第十一章多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM发病率约为1/1O万，低于西方二E业发达国家(约4/10万)。发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。
[病因和发病机制]
病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herPesvirus-8,HHV-8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。细胞因子白介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。
[病理生理和临床表现]
(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏
1.骨骼破坏
骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达1L-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。
骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨，下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊
柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。
2.髓外浸润
①器官肿大：如淋巴结、肾和肝脾肿大。②神经损害：胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为POEMS综合征。③髓外骨髓瘤：孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。④浆细胞白血病：系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2.0×109/L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。
(二)骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin,M蛋白)引起的全身紊乱
1.感染
是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
2.高黏滞综合征
血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状
动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。
3.出血倾向
鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子珊的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。
4.淀粉样变性和雷诺现象
少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔鲜样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。
(三)肾功能损害
为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：①游离轻链(本周蛋白)被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿，以至少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管。
[实验室和其他检查]
(一)血象
贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状(缗钱状叠迭)，可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快。晚
期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。
(二)骨髓
异常浆细胞大于10%，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(2～3个核)，核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体(Russel小体)或大小不等的空泡(mott Cdl)。核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列。自骨压痛处穿刺，可提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+,80%的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。
(三)血液生化检查
1.单株免疫球蛋白血症的检查
(1)蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。
(2)固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：①IgG型骨髓瘤约占52%,IgA型占21%，轻链型骨髓瘤约占15%。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。②伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是κ链即为λ链。③约1%的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链(γ、α及μ是诊断重链病的重要证据。
(3)血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。
2.血钙、磷测定
因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。
3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白
β2微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。均可用于评估肿瘤负荷及预后。
4.C-反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH)
LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。
5.尿和肾功能
90%患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白(Bence Jones Protein)。本周蛋白的特点：①由游离轻κ链或λ链构成，分子量小，可在尿中大量排出。②当尿液逐渐加温至45～60C时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至60℃以下，又出现沉淀。③尿蛋白电泳时出现浓集区带。
(四)X线检查
骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、脑骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。
为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盂造影检查。
(五)99m锝-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)γ骨显像
可较X线提前3～6个月显示骨病变。
[诊断与鉴别诊断]
诊断MM主要指标为：①骨髓中浆细胞＞30%；②活组织检查证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG＞35g/L，IgA＞20g/L或尿中本-周蛋白＞1g/24h。次要指标为：①骨髓中浆细胞10%～30%；②血清中有M蛋白，但未达上述标准；③出现溶骨性病变；④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标①和②的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。
MM须与下列病症鉴别
(一)MM以外的其他浆细胞病(plasma cell dyscrasia)
1.巨球蛋白血症
因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为烤M，无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。
2.意义未明的单株免疫球蛋白血症(MGUs)
单株免疫球蛋白一般少于109/L，且历经数年而无变化，既无骨骼病变，骨髓中浆细胞不增多。血清解微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。
3.继发性单株免疫球蛋白增多症
偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。
4.重链病
免疫电泳发现γ、α或μ拼重链。
5.原发性淀粉样变性
病理组织学检查时刚果红染色阳性。
(二)反应性浆细胞增多症
可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过15%且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。
(三)引起骨痛和骨质破坏的疾病
如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。
确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统(ISS)进行分期(表6-11-1)，为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。
表6-11-1国际分期系统(International Staging System, ISS)
[治疗]
对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤(Smoldering myeloma)即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤(indolent myeloma)虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平(IgG ＜70g/L，IgA＜50 g/L)，但并无临床症状和进展者，均可不治疗，但如果疾病进展及有症状的患者(symptomatic patient with
progressive disease)则需要治疗。
(一)化学治疗
初治病例可选用MPT方案(表6-11-2)，其中沙利度胺(反应停)有抑制新生血管生长的作用。VAD方案不含烷化剂，适用于MPT无效者。难治性病例，可使用DT-PACE方案，也可选用蛋白酶体抑制药Bortezomib(Velcade，万坷)和三氧化二砷。
表6-11-2骨髓瘤常用联合治疗方案
(二)骨质破坏的治疗
二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。
(三)自身造血干细胞移植
化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一般多采用大剂量美法仑(140～200mg/m2)治疗，如有条件可采用大剂量(20Gy)放射性核素153 Sm(153钐)内照射。如能进行纯化的自身CD34+细胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因造血干细胞移植。为控制移植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去T细胞处理。
[预后]
国际分期系统(ISS)与生存有密切关系。
(谢毅)
多发性骨髓瘤的临床表现 *导读：多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma，简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。…… MM起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。MM 的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。 症状： (一)MM瘤细胞浸润表现 1.骨痛、骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2.贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，出血症状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。 3.肝、脾、淋巴结和肾脏浸润肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。 4.其他症状部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、
复视、失明、视力减退。 (二)骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状 1.继发感染感染多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也可见。 2.肾功能损害50%-70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。 3.高粘滞综合征约为2%-5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于IgM型MM。 4.淀粉样变发生率为5%-10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。 (三)浆细胞性白血病符合外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于15×109/L，则为浆细胞白血病。 体征：Ⅱ、Ⅲ期病人见贫血貌，睑结膜苍白，有或无淋巴结肿大，心率增快，肝脾轻、中度肿大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位压痛，或骨局部触及骨肿块，或有病理性骨折，伴出血可见皮肤瘀点瘀斑，伴肺部感染时，常有湿啰音。 常见并发症：主要有肺炎、泌尿系感染、败血症、肾功能衰竭、病理性骨折。
多发性骨髓瘤（MM） 定义：多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。临床表现 多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。 1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。 3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。 4.神经系统症状 神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。 5.多发性骨髓瘤多见细菌感染 亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。 6.肾功能损害 50%～70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。 7.高黏滞综合征 可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。 8.淀粉样变 常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。 初始诊断检查 所有患者的初始诊断检查应包括病史、体检以及以下基线血液和生化检查，以便区分症状性和无症状性MM：完整的血细胞计数（CBC）（带分类计数和血小板计数）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐、血清电解质、血钙、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白。BUN和肌酐升高提示肾功能减退，而LDH水平有助于评估肿瘤细胞负荷。β2微球蛋白水平可反映肿块情况，现在被认为是评估肿瘤负荷的标准指标。 大部分患者存在血清蛋白，伴或不伴相关尿蛋白。 为评估骨髓浆细胞浸润情况，建议行骨髓穿刺检查或活检以定量和/或定性了解骨髓浆细胞异常情况。为评估溶骨性病变情况，建议行全面的骨骼影像学检查。 诊断分类 初步将患者分为冒烟型（无症状）骨髓瘤或活动性(有症状)骨髓瘤。 国际骨髓瘤工作组（IMWG）商定的冒烟型（无症状性）患者标准包括低浓度M蛋白（≥30g/L）和/或骨髓浆细胞浸润≥10%；但并无无贫血、肾功能衰竭、高钙血症或骨病变。 冒烟型（无症状性）骨髓瘤 冒烟型（无症状性）骨髓瘤为无症状及无器官或组织受损的病程阶段。Durie-SalmonI期骨髓瘤患者伴低M蛋白、无明显贫血、高钙血症及骨疾病，应属此类。无症状性冒烟型MM患者在未治疗情况下常呈慢性病程持续很多年。 有症状骨髓瘤 血/尿M蛋白：无血、尿M蛋白量的限制，大多数病例IgG>30g/L或IgA>25g/L或24h尿轻链>1g，但有些有症状MM患者低于此水平
多发性骨髓瘤临床表现的相关知识
多发性骨髓瘤临床表现的相关知识 多发性骨髓瘤（MM）系肿瘤性浆细胞在骨髓中多灶性恶性增生所致的一种疾病。全身骨骼均可受累，造血活跃的部位如椎骨、肋骨、颅骨、骨盆，股骨、锁骨和肩胛骨是最易受累的部位。因肿瘤性浆细胞在骨髓中增殖，临床上出现溶骨性损害、骨痛、病理性骨折、高钙血症和贫血；M蛋白的分泌使正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，容易发生细菌感染；尿内出现本周蛋白，肾功能受损。我国骨髓瘤发病率约为1／l0万，低于西方工业发达国家（约4／l0万），并有逐年增加的趋势。发病年龄大多在50——60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。 病因和发病机制 病因尚不明确。有人认为人类八型疱疹病毒（HHV-8）参与了骨髓瘤的发生。认为骨髓瘤细胞起源于8记忆细胞或幼浆细胞。近年研究发现骨髓瘤有e7C基因重组，部分有高水平的N-ras蛋白质表达。被激活的癌基因蛋白产物可能促使一株浆细胞无节制地增殖。白介素6（IL-6）是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子，进展性骨髓瘤患者髓中IL-6异常升高，提示以IL_6为中心的细胞因子网络失调可引起骨髓瘤细胞增生。现认为IL-6是骨髓瘤细胞的生长因子，IL-6促进骨髓瘤细胞增生，抑制瘤细胞凋亡。 临床表现
（一）骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现 1.骨骼破坏因基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松或甚至溶骨性破坏。骨痛常为早期主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后骤然剧痛者有病理性骨折可能，多发生在肋骨、锁骨。下胸椎和上腰椎可出现压缩性骨折可导致截瘫或神经根损害。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润骨骼时，可引起局部肿块，多见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。少数病例仅有单个呈囊状或肥皂泡样的骨骼损害，称为孤立性浆细胞瘤。 2.髓外浸润：尸解证实70％患者有髓外骨髓瘤细胞浸润，病程越长浸润越剧。 （1）脾、淋巴结及肾脏等器官肿大，40％患者有肝大，半数有脾大。 （2）脑膜浸润可致颅神经瘫痪，但较少见。约3％～5％可出现多发性神经病变，出现双侧对称进行性远端感觉与运动障碍。同时有多发性神经病变（p01yneuropathy），器官巨大症（or- ganomegaly），内分泌病变（endocrinopathy），M蛋白和皮肤病变（skin change）者称之为P0- EMS综合征。
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订完整版） 摘要 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1,2]，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现
MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1[3]） 对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准 综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南[4]，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。三、
分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。 鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的 异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。 MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中， Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主
血液系统肿瘤 概述 骨髓中的浆细胞恶变的疾病。 多发性骨髓瘤是怎样一种疾病呢？在恶性血液病之中，骨髓瘤是与老年化及免疫能力关系最为密切的疾病。近年来，随着社会老龄化，骨髓瘤的发病人数正在急剧上升，其年龄和性别的死亡率的峰值，也有向高龄化移动的趋势。 过去，骨髓瘤曾是男性居多，最近男女差别已基本消失。 要注意因抗感染能力低下的问题。 恶变的机理和过程：骨髓中的浆细胞具有制造抗体的重要机能，即能产生对抗感染，增加抵抗力的免疫球蛋白。当浆细胞恶变为骨髓瘤细胞时，瘤细胞会无限制地恶性增殖，并破坏骨质，发展成为骨髓瘤。 因病变同时可在身体的各个部位发生，所以称为多发性骨髓瘤。 一般情况下，浆细胞可制造出数种免疫球蛋白。但一经恶变，在血液或尿液中，能大量发现单一种类的免疫球蛋白，即骨髓瘤蛋白，也就是M蛋白，从而导致正常免疫球蛋白减少，进而对感染的抵抗力下降，易发生肺炎等感染。 骨髓瘤的种类：根据骨髓瘤细胞的增殖方式，可分为四种类型：①单发病灶型（仅形成一个病灶）。②多发病灶型（限局在几个地方增殖的类型）。③弥漫增殖型（广泛扩大增殖的类型）。④混合型（弥漫增殖型加多发病灶型）。 以上这些类型对治疗效果及预后来说，均有各自的特征。而且由于形成肿瘤的类型和变为浆细胞白血病的类型等的不同，其病理状态也多种多样，加之M蛋白的种类的不一，预后也必然有所差别。 自觉症状 腰椎、胸椎和背部的骨痛是其特征。 症状 本病突出的特点是全身持续性骨痛，这是因为全身各处的骨骼受到破坏的缘故。尤其以胸部、背部和腰部的骨痛最显著。而且身体活动时，也可明显疼痛；有些天骨痛，有些天似乎不痛，没有规律，且程度不同。 由于种瘤压迫不同部位的神经，可引起视力障碍或手足活动受限、手足麻木等。而骨髓的正常造血功能障碍，可发生全身倦怠、头晕目眩、呼吸困难和因感染所致的发热，以及发生出血倾向等。如骨髓瘤造成肾损害时，可发生食欲不振、浮肿等。
多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM）为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年为40岁以上，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。在诊治中应予足够重视。常见症状：骨痛，骨骼变形，病理骨折，贫血，出血，肝脾，淋巴结，肾脏病变，神经系统症状，感染，肾功能损害，高粘滞综合征，淀粉样变。 1疾病病因 病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表达有关。也可能与一些细胞因子有关，IL-6为多发性骨髓瘤的生长因子。 2临床表现 MM的临床表现除贫血、感染、出血血液病的常见临床表现外，可有骨痛（重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒症）、高凝状态或静脉血栓等其它临床表现。 临床上MM的误诊率高达40-50%，引起误诊的常见临床表现如下： 一、感染 由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性；白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。 故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。 二、骨髓瘤骨病 骨痛和溶骨性骨质破坏是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。 由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折，可造成的机械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难恢复行走，极大地影响患者的生存质量。 也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。 局限于一个部位的孤立性浆细胞瘤较少见，最终可演变为多发性骨髓瘤。 X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。对疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。 患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。 故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。 常见影像学检查对MM患者的综合诊断价值依次为：PET-CT>MRI(核磁共振) >CT>X线检查。 三、骨髓瘤肾病 肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症，为本病致死的主要原因之一。 国外研究发现，MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。
临床表现：发病年龄大多在50～60岁之间。临床表现如下： 1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸官的浸润与破坏所引起临床表现：（1）骨痛：骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生。骨髓瘤细胞可产生白介素Ⅰ、淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子等；这些因子激活主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后骤然剧痛者有自发性骨折可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎上腰椎。多处助骨或脊柱骨可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞显著浸润骨骼时，可引起局部大小不一肿块，多见于红骨髓部位如肋骨、锁骨、胸骨及颅骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠结节者为本病特征。极少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。（2）髓外浸润：以肝、脾、淋巴结和肾脏为多见。病程长者，机会更多。孤立性骨髓瘤也见于软组织，如口腔及呼吸道等。（3）神经症状：以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫为多见，其次为神经根损害。 2.血浆蛋白异常引起的临床表现：（1）感染：容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。（2）高粘滞性综合征：症状有头昏、眩晕，眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。 3.出血倾向：以鼻衄和牙龈出血为多见，皮肤紫癜也可发生。出血原因有：①除血小板减少外，M蛋白包在血小板表面，影响血小板功能； ②凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ活性；⑧血管壁因素，高球蛋白血症和淀粉样变对血管壁也有损伤。 4.肾功能损害：常为本病重要表现之一。临床表现有蛋白尿、管型尿甚至肾功能衰竭，为仅次于感染的致死原因。 5.其他少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经以及其他内脏。
多发性骨髓瘤的病理变化及临床症状 最突出的病变为骨髓内大量浆细胞增生，可占骨髓内细胞总数的15％～90％。瘤细胞多聚集成堆，有些像成熟的浆细胞，有些分化不成熟，具有不同程度的异型性。有些细胞体积大，有2或3个核，并有瘤巨细胞形成。电镜下可见骨髓瘤细胞胞浆内有高度发达的粗面内质网 最突出的病变为骨髓内大量浆细胞增生，可占骨髓内细胞总数的15％～90％。瘤细胞多聚集成堆，有些像成熟的浆细胞，有些分化不成熟，具有不同程度的异型性。有些细胞体积大，有2或3个核，并有瘤巨细胞形成。电镜下可见骨髓瘤细胞胞浆内有高度发达的粗面内质网，其池内常充满无定形物质（免疫球蛋白）。多发性骨髓瘤病变为多发性，常引起多处骨组织破坏，可累及骨骼系统的任何部位，以脊柱、肋骨、颅骨最多见，盆骨、股骨、锁骨和肩胛骨次之。瘤组织在骨髓腔内形成灰红色结节。瘤细胞产生破骨细胞活化因子，激活破骨细胞使骨质溶解吸收。瘤细胞首先侵蚀骨松质，逐渐破坏骨皮质。X线片上可见骨质缺损，受累的骨组织可发生自发性骨折或脊柱塌陷。瘤组织广泛增生可引起骨质疏松。晚期，瘤细胞可浸润至软组织，并可侵犯脾、肝、肾、肺和淋巴结等。在约半数以上的病人骨髓瘤侵犯肾，引起骨髓瘤肾病。肾体积正常或轻度肿大，色苍白，晚期因肾间质纤维化体积缩小。镜下见肾间质内有多数异常的浆细胞和慢性炎性细胞浸润。肾远曲小管和集合管内有蛋白管型，有些均匀红染，有些呈分层状或颗粒状，内含免疫球蛋白、κ或λ轻链、白蛋白等。管型周围有巨噬细胞形成的多核巨细胞环绕。肾小管上皮细胞常萎缩、坏死。由于骨组织破坏，血钙增高，可引起肾组织内转移性钙化。继发感染可引起肾盂肾炎。临床病理联 系多发性骨髓瘤起病缓慢，早期多无明显症状。骨髓瘤细胞破坏骨组织可引起骨痛、骨质疏松和病理性骨折；破坏骨髓内造血组织可引起贫血、白细胞减少和血小板减少。瘤细胞产生的异常免疫球蛋白影响凝血因子和血小板功能，导致凝血障碍。加之血小板减少，病人常有出血倾向。骨髓瘤细胞产生的Ig过多及Ig聚合可使血液粘度增高，引起血粘度过高综合征，表现为紫癜、视网膜出血、出血时间延长等。血粘度过高影响血液循环引起组织缺氧，以脑、眼、肾、肢端最明显，可引起头昏、眩晕、意识障碍等神经症状。肾损伤可引起肾功能不全。由于异常的免疫球蛋白明显增多，正常的免疫球蛋白减少，病人免疫功能降低，容易并发感染，常发生肺炎和肾盂肾炎。感染和肾功能衰竭是造成死亡的主要原因。
多发性骨髓瘤的护理
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多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multipｌｅｍyeｌｏma,ＭＭ)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年为40岁以上,但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高,患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。在诊治中应予足够重视。常见症状：骨痛,骨骼变形,病理骨折，贫血,出血，肝脾，淋巴结，肾脏病变，神经系统症状，感染，肾功能损害,高粘滞综合征，淀粉样变。 1疾病病因 病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C－MYC、N-RAS或K-RAＳ或H-RAS等癌基因高表达有关。也可能与一些细胞因子有关,IＬ-6为多发性骨髓瘤的生长因子。 2临床表现 MM的临床表现除贫血、感染、出血血液病的常见临床表现外,可有骨痛(重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒症)、高凝状态或静脉血栓等其它临床表现。 临床上MM的误诊率高达40-50%,引起误诊的常见临床表现如下: 一、感染 由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性;白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能,故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染,女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。 故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗,应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。 二、骨髓瘤骨病 骨痛和溶骨性骨质破坏是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。 由于本病患者常有严重骨质疏松,常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折,可造成的机械性压迫引起神经系统症状,严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗,患者也很难恢复行走,极大地影响患者的生存质量。 也可出现骨骼肿物,瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。 局限于一个部位的孤立性浆细胞瘤较少见，最终可演变为多发性骨髓瘤。 X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨,也可见于四肢骨。典型表现为以下三种:①穿凿样溶骨性病变,为多发性类圆形透亮区,为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折,最常见于下胸椎及上腰椎,也见于肋骨等处。对疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。患者可因骨痛或腰腿痛不予重视,或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。 故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。 常见影像学检查对MＭ患者的综合诊断价值依次为:PET-CT>MＲI（核磁共振) >ＣT>Ｘ线检查。 三、骨髓瘤肾病 肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见,其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症,为本病致死的主要原因之一。 国外研究发现,MＭ肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管－间质病变严重,故患者临床上很少出现高血压。
骨髓瘤晚期死亡前的征兆 多发性骨髓瘤也是临床上常见的肿瘤疾病，专家说很多患者起病都是比较缓慢的，长期没有任何症状，但是如果发现了症状之后，平均只有三年存活期，严重危害人类身体健康。那么骨髓瘤晚期死亡前的征兆?多发性骨髓瘤晚期症状有哪些? 多发性骨髓瘤晚期症状一： 高血钙广泛的溶骨性病变，可引起血钙和尿钙增高，表现为厌食、恶心、多尿、烦渴、烦躁、心律失常，甚至昏迷。 多发性骨髓瘤晚期症状二： 骨骼病变骨髓瘤细胞浸润，并分泌破骨细胞激活因子，可导致溶骨性损害，2/3以上患者，以骨痛为主要的首发症状，常见于胸部及腰背部，随活动而加重。受累的骨骼局部可隆起，按之有弹性或声响，易发生病理性骨折，引起神经根或脊髓压迫。 多发性骨髓瘤晚期症状三： 肾脏损害由于大量单克隆免疫球蛋白轻链沉积于肾小管内、高粘滞血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润以及合并肾盂肾炎等因素，50%患者在诊断时已存在“骨髓瘤肾病”，可表现为蛋白尿、肾病综合症，但多不伴高血压。骨髓瘤肾病和高血钙，是造成肾功能不全和尿毒症的主要原因，脱水可加剧肾功能损害。 多发性骨髓瘤晚期症状四： 贫血和出血骨髓内骨髓瘤细胞增殖，正常造血功能被抑制，可导致全血细胞减少。同时，由于肾功能不全、促红细胞生成素减少、继发感染、M-蛋白引起高粘血症所致血浆容量增加等多种因素，几乎所有患者均有不同程度的贫血。血小板生成减少、M-蛋白对血小板与凝血系统功能的干扰、血管壁淀粉样变等均可能是出血的重要原因，患者多表现为粘膜和皮下出血，晚期可有内脏和颅内出血。 多发性骨髓瘤晚期症状五： 感染M-蛋白不具有正常的免疫活性，故正常免疫球蛋白减少，加之中性粒细胞生成减少，患者易发生感染。多发性骨髓瘤晚期的症状常见肺炎球菌及其它
多发性骨髓瘤晚期的症状主要有以下几点： (一)肾脏损害 因为大量单克隆免疫球蛋白轻链沉积于肾小管内、高粘滞血症和淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润还有合并肾盂肾炎等因素，50%病人在诊断时已存在“骨髓瘤肾病”，可现象为蛋白尿和肾病综合症，但多不伴高血压。骨髓瘤肾病和高血钙，是带来肾功能不全和尿毒症的常常原因，脱水可加剧肾功能损害是多发性骨髓瘤的晚期症状。 (二)多发性骨髓瘤晚期的病症—高血钙 广泛的溶骨性病变，可导致血钙与尿钙增高，现象为厌食、恶心和多尿、烦渴、烦躁、心律失常，乃至昏迷是多发性骨髓瘤晚期症状。 (三)骨骼病变 骨髓瘤细胞浸润，并分泌破骨细胞激活因子，可诱发溶骨性损害，2/3上面病人，多发性骨髓瘤的主要症状很复杂，常常见于胸部及腰背部，随活动而加重。受累的骨骼局部可隆起，按之有弹性或声响，易察觉病理性骨折，导致神经根或者脊髓压迫。 (四)贫血和出血 骨髓内骨髓瘤细胞增殖，正常造血功能被抑制，会诱发全血细胞减少。同时，因为肾功能不全、促红细胞生成素减少和继发感染、M-蛋白引起高粘血症所致血浆容量增加等多种因素，几乎所有病人均有不一样程度的贫血。 血小板生成减少、M-蛋白对血小板与凝血系统功能的干扰、血管壁淀粉样变等均可能是出血的重要原因，患者多现象是粘膜和皮下出血，晚期可有内脏和颅内出血。
四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。 五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。 六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔…… 七、和你在一起只是我不想给任何人机会。
多发性骨髓瘤的并发症有哪些 *导读：大家都知道多发性骨髓瘤这种病肉眼上是看不出的，所以一旦身体不适去医院检查，医生说是多发性骨髓瘤的时候，患…… 大家都知道多发性骨髓瘤这种病肉眼上是看不出的，所以一旦身体不适去医院检查，医生说是多发性骨髓瘤的时候，患者都很担心，部分患者对多发性骨髓瘤病情还不是很理解，多发性骨髓瘤这种疾病对患者的身体危害是很大的，下面我们就看下多发性骨髓瘤的并发症有哪些。 *多发性骨髓瘤的并发症有哪些： 骨痛骨痛是本病的主要症状之一。疼痛程度轻重不一，早期常是轻度的、暂时的，随着病程进展可以变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧，常提示发生了病理性骨折。80例(64.0)以骨痛为主诉，骨痛部位以腰骶部最常见(28.0)，其次为胸肋骨(27.0)，四肢长骨较少(9.0)，少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数(90～93)患者在全病程中都会有不同程度的骨痛症状，但确有少数患者始终无骨痛。 除骨痛、病理骨折外，还可出现骨骼肿物，瘤细胞自骨髓向外浸润，侵及骨皮质、骨膜及邻近组织，形成肿块。在多发性骨髓瘤，这种骨骼肿块常为多发性，常见部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、鼻骨、下颌骨及其他部位。与孤立性浆细胞瘤不同的是，
其病变不仅是多发的，而且骨髓早已受侵犯，并有大量单克隆免疫球蛋白的分泌。 贫血及出血倾向贫血是本病另一常见临床表现。绝大多数(90)患者都在病程中出现程度不一的贫血，其中部分(10.4)患者是以贫血症状为主诉而就诊。贫血程度不一，一般病程早期较轻、晚期较重，血红蛋白可降到50g/L。造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润，排挤了造血组织，影响了造血功能。此外，肾功不全、反复感染、营养不良等因素也会造成或加重贫血。 多发性骨髓瘤的并发症就为患者介绍到这了，我们希望多发性骨髓瘤患者认识到自身病情给自己的危害，及时做好自身病情的治疗，千万别让自己的疾病威胁到自身健康，导致后期的不可治疗。最后祝广大多发性骨髓瘤患者早日恢复健康。
多发性骨髓瘤骨病诊治指南 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。 一、多发性骨髓瘤骨病概述 多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。 二、多发性骨髓瘤骨病临床表现 多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 通信作者：马军，Email：mjun@https://www.doczj.com/doc/762433402.html,；邱录贵，Email：drqiu99@https://www.doczj.com/doc/762433402.html,
本课件介绍了多发性骨髓瘤的鉴别诊断，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，可以很好地掌握多发性骨髓瘤的鉴别诊断。 一、概述 多发性骨髓瘤临床表现多种多样，因此误诊率很高。国内对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达69.1%。 多发性骨髓瘤不同的临床表现均应有相应的鉴别诊断。如不明原因贫血、反应性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstr?m）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS 综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。 多发性骨髓瘤的变异型有两种： ■孤立性浆细胞瘤(Solitary plasmacytoma)ν 影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。 ■髓外浆细胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)ν 髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证实是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X 线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。 男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何 鉴别？ 二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断 1. 骨痛和病理性骨折 骨质损害是MM 特征性的临床表现之一，大约75%的MM患者在诊断时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病
变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎所有的患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。 许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出现骨质损害。 ■病例资料 患者半年前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR 90mm/h，?2微球蛋白3.6ug/ml。 6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞, 粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少, 浆细胞占78.5％。 腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。 入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。 下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。 用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。结果见下图。
心理护理及健康教育对多发性骨髓瘤（MM）患者治疗的影响分析 发表时间：2017-12-26T13:46:30.217Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年7月第13期作者：马雨佳 [导读] 可明显改善多发性骨髓瘤患者不良心理状况，促使多发性骨髓瘤患者的疾病康复，具有重要的应用意义。 苏州大学附属第一医院血液科江苏苏州 215006 【摘要】目的探讨和分析心理护理及健康教育对多发性骨髓瘤患者治疗的影响。方法选取2013年11月至2016年11月期间在我院接受临床治疗的38例多发性骨髓瘤患者作为研究对象，按照随机数字法分为两组，每组分别有19例患者，对对照组患者进行常规护理，对实验组患者进行常规护理加心理护理及健康教育，分析两组患者的效果。结果实验组患者的抑郁例数、生活自理例数、按时复诊治疗例数、病情好转例数与对照组患者相比较，组间差异明显（P＜0.05）。结论应用心理护理及健康教育对多发性骨髓瘤患者的效果较好。 【关键词】心理护理；健康教育；多发性骨髓瘤；治疗 多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性的单克隆浆细胞出现异常增生的恶性疾病，多数多发性骨髓瘤患者的年龄比较大，并发症比较多，因此，给予多发性骨髓瘤患者有效的护理干预十分重要[1-2]。本文对于心理护理及健康教育对多发性骨髓瘤（MM）患者治疗的影响进行一定的研究与探讨，研究结果报道如下。 1 研究对象与方法 1.1 研究对象 本研究选取2013年11月至2016年11月期间于我院就诊和接受治疗的38例多发性骨髓瘤患者，为所有患者编号1～38，然后使用随机数字法将所38例患者随机分为实验组和对照组，每组各有19例患者。对照组中，有12例男性患者，有7例女性患者，患者的年龄为45～77岁，平均年龄为（50.22±1.29）岁；实验组中，有13例男性患者，有6例女性患者，患者的年龄为44～78岁，平均年龄为（50.18±1.33）岁。所有纳入的多发性骨髓瘤患者及患者家属均知情同意本研究内容，自愿参与本次研究并已签署知情同意书。实验组患者和对照组患者的性别占比、平均年龄、文化程度、平均病程、所患有疾病的类型与病情的程度等因素都不存在比较大的差异，P＞0.05，差异均不具有统计学意义，可进行对比。 1.2 方法 对对照组多发性骨髓瘤患者实施常规护理。对实验组多发性骨髓瘤患者实施常规护理加健康教育与心理护理，健康教育的方法为，对多发性骨髓瘤患者进行多发性骨髓瘤的疾病特征、预后及相关并发症的预防等健康教育，对患者的日常生活进行一定的指导护理，使患者保持良好的饮食习惯，并于患者化疗的间歇期有效指导其进行适宜的运动等，心理护理的方法为，采用行为治疗、支持疏导治疗、集体治疗、合理的情绪改善治疗等治疗方式，有效改善多发性骨髓瘤患者的悲观、恐惧、抑郁、焦虑等不良心理，促使患者保持积极的态度对待治疗。 1.3 评估标准 评价与分析实验组和对照组多发性骨髓瘤患者护理前后的抑郁例数、生活自理例数，以及两组多发性骨髓瘤患者的间隙期感染例数、按时复诊治疗例数、病情好转例数。 1.4 统计学方法 使用统计学SPSS 17.0软件包对相关实验数据进行统计分析，研究主要是应用描述性的统计学分析方法，计量资料使用均数±标准差（`x±s）描述，数据比较应用t检验方法，计数资料使用χ2检验方法，P＜0.05时，表示差异存在统计学意义。 2 结果 2.1 两组多发性骨髓瘤患者护理前后的抑郁例数、生活自理例数比较 护理之前，实验组多发性骨髓瘤患者的抑郁例数、生活自理例数与对照组多发性骨髓瘤患者对比，组间的差异不明显（P＞0.05），不具有统计学上的意义，护理之后，两组多发性骨髓瘤患者的抑郁、生活自理情况均得到明显改善，且实验组多发性骨髓瘤患者护理后的抑郁例数、生活自理例数与对照组多发性骨髓瘤患者对比，组间的差异明显（P＜0.05），具有统计学上的意义，详细情况见表1。 表1 实验组和对照组患者护理前后的抑郁例数、生活自理例数比较 注：*表示与对照组相比较，P＜0.05，组间差异具有统计学意义 2.2 两组多发性骨髓瘤患者的间隙期感染例数、按时复诊治疗例数、病情好转例数比较 实验组多发性骨髓瘤患者的间隙期感染例数与对照组多发性骨髓瘤患者对比，组间的差异不明显（P＞0.05），不具有统计学上的意义，实验组多发性骨髓瘤患者的按时复诊治疗例数、病情好转例数与对照组多发性骨髓瘤患者对比，组间的差异明显（P＜0.05），具有统计学上的意义，详细情况见表2。 表2 实验组和对照组患者的间隙期感染例数、按时复诊治疗例数、病情好转例数比较 注：*表示与对照组相比较，P＜0.05，组间差异具有统计学意义 3 讨论 多发性骨髓瘤（MM）是临床治疗中的一种恶性疾病，患者的并发症常常比较多，还有可能会导致患者出现贫血、骨髓的破坏、免疫功
多发性骨髓瘤发病机制及其与MIP―1α关系的研究进展 多发性骨髓瘤（MM）是一种来源于B细胞系常见的 恶性血液疾病，在所有肿瘤中的发病率为1%，在血液肿瘤 中占10%[1]。其特征是异常浆细胞在骨髓内恶性增殖，使人体发生骨髓功能衰竭和溶骨性破坏，还能生产出大量单克隆免疫球蛋白，出现本周蛋白尿，引起肾损害、免疫异常、出血、贫血、骨痛等症[2]。而多数MM患者都伴有高钙血症、骨质疏松、病理性骨折等病变，即多发性骨髓瘤骨病（MBD）。机体内骨骼系统是由破骨细胞（OC）和成骨细胞（OG）相 互作用达到动态平衡维持的。成骨细胞、破骨细胞、MM细胞等可表达并分泌出成骨细胞抑制因子和破骨细胞活化因子，它们共同作用促使MBD发生。巨噬细胞炎症蛋白（MIP）是一种由MM细胞产生的，能促使骨保护素水平下降，破骨细胞代谢增加的活化因子，可分为MIP-1α、MIP-1β两种。MIP-1α不但具有活化破骨细胞功能，同时还能抑制成骨细胞。本文将对MBD的发病机制及其与MIP-1α的关系研究进展作一综述。 1 多发性骨髓瘤骨病（MBD）的发病机制 破骨细胞溶解吸收衰老的骨质，成骨细胞介导新骨的生成，这一过程形成了骨组织的新陈代谢。MBD是体内骨组织
新陈代谢障碍，骨溶解吸收增加，生成障碍所引发的病症。 1.1 骨破坏亢进 1.1.1 细胞核因子κB受体激活因子（RANK）/配基（RANKL）系统RANK主要表达在成熟破骨细胞和其前体细胞表面。RANKL是其唯一配对的受体，主要由OB、骨髓基质细胞、激活的T细胞等产生，是肿瘤坏死因子超家族成员之一。RANKL是破骨细胞刺激因子，并作用于成熟的破骨细胞。RANK和RANKL结合，破骨细胞表面的RANK活化，使破骨细胞的分化明显增快，OC激活增强，抑制凋亡作用增加，从而导致OC数量明显增多，功能增强。MM细胞机能由直接与骨髓基质细胞接触，诱导产生RANKL，也可以由MM细胞自身产生RANKL。实验研究证实：正常人骨髓浆细胞不表达RANKL或表达很弱，而MM患者RANKL的表达则很容易检测到。即常人的RANKL表达远远低于MM患者.而溶骨破坏程度与RANKL表达呈正相关关系。 1.1.2 保骨素（OPG） OPG由破骨细胞分泌，能够拮抗RANKL，通过阻止破骨细胞发育，阻止骨溶解吸收，起到保护骨组织的作用。MM 细胞能够大量产生syndecan-1分子，通过OPG肝素结合区，使OPG进入浆细胞，被溶酶体降解；还能直接作用于基质细胞，抑制OPG的产生。通过实验证明小鼠OPG的表达过度会引起成熟OC减少和严重骨硬化。相反，OPG不表达将引