心血管内科护理常规
第一节循环系统一般护理常规
第二节循环系统疾病监护常规第三节心力衰竭护理常规一、慢性心力衰竭
二、急性心力衰竭
第四节心律失常护理常规第五节心脏瓣膜病护理常规
第六节冠心病护理常规
第七节原发性高血压护理常规
第八节病毒性心肌炎护理常规
第九节心肌疾病护理常规
一、扩张型心肌病
二、肥厚型心肌病
第十节感染性心内膜炎护理常规
一、亚急性感染性心内膜炎二、急性感染性心内膜炎
第十一节心包炎护理常规一、急性心包炎
二、收窄性心包炎
第十二节主动脉夹层护理常规
第十三节心血管介入性诊疗护理常规一、经皮穿刺球囊二尖瓣成形术护理常规二、心导管射频消融术的护理常规三、冠状动脉造影术的护理常规
四、经皮穿刺冠状动脉支架植入术的护理常规五、先心病介入术的护理常规
六、人工心脏起搏器的护理常规
七、主动脉夹层术后的护理常规
第一节循环系统一般护理常规
1(按内科一般护理常规护理。 2(根据患者病情给予相应体位如平卧位、半坐卧位、端坐卧位，合理安排活动与休息，
避免一切不良刺激。
3(遵医嘱给予营养平衡的健康膳食，避免暴饮暴食，吃八分饱。
4(指导患者保持大便通畅，排便时切勿过度用力，便秘时及时处理。
5(根据患者病情给予氧气吸入。
6(根据患者病情或遵医嘱调整输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应。
7(应用洋地黄制剂者，每次用药前测脉率、心率与心律。观察疗效和中毒表现(如倦
怠、食欲缺乏、恶心、呕吐、脉搏缓慢<60次/分、室性心律失常、黄视或绿视等)。发现中
毒表现，立即停药，并报告医生处理。
8(心律失常患者测脉率、心率时，至少计数1分钟。对心动过速、过缓、节律不规则及时报告医师。
9(注意观察患者的病情变化，如胸痛、胸闷、心悸、气促、水肿、发绀、咳嗽、咳痰、咯血等症状及生命体征变化。发现异常，及时报告医师。
10(常规备用并熟悉各种抢救用物与药品。如氧气、心电监护仪、处颤仪、吸痰器、呼吸机和各种抢救药品。
11(做好患者的心理护理。
12(做好患者的出院指导:急救药的使用、出院带药的用法、膳食的基本原则、运动的强度及复诊。
第二节循环系统疾病监护常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(向患者介绍监护的意义和仪器使用过程中的注意事项。
3(遵医嘱进行心电、血压、呼吸等监测，随时记录异常心电、血压、呼吸变化，必要时记录全导联心电图。及时准确地向医师报告病情动态。
4(及时记录患者病情变化。
5(针对不同病种分别执行其护理常规。
6(做好消毒隔离工作，预防医院感染。
第三节心力衰竭护理常规
一、慢性心力衰竭
(一)、病因
1、长期心脏负荷过重
(1)前负荷过重:可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多(甲状腺功能亢进、慢性贫血、妊娠)引起。
(2)后负荷过重:见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。
2、心肌损害各种原发心血管疾病所致心力衰竭。
3、心室舒张充盈受限如缩窄性心包炎、肥厚性心肌病。
(二)、临床表现
1、早期表现初期可无症状，或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐量减低等。
2、左心衰竭主要表现为肺循环淤血
(1)呼吸困难最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解;最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿;晚期出现端坐呼吸。
(2)咳嗽干咳或咳出大量带泡沫和血丝的痰。
(3)疲乏无力心排出量减少，肌体供血不足，且组织缺氧，代谢废物堆积，股病人容易疲倦。
(4)发绀主要为中心性发绀。
体征:左心室增大为主伴左心房扩大。心尖搏动增强且向左下移位。可有窦性心动过速、奔马律和交替脉。肺底部可问及湿性啰音，也可有干啰音和哮鸣音。
3、右心衰竭主要表现为体循环淤血。
症状为食欲减退、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。
体征:
(1)水肿:早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，重者以足背、内踝和胫前明显，长期卧床的病人以腰背部和骶尾部明显。严重的右心衰竭病人可出现全身水肿，并伴有胸腔积液、腹部和阴囊水肿。
(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性。
(3)肝脏肿大和压痛。
(4)发绀。
4、全心衰竭病人同时有左心衰竭和右心衰竭的表现。但当右心衰竭后，肺淤血的临床表现可减轻。
二、急性心力衰竭
(一)、病因
急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等。
(二)临床表现
重度呼吸困难，频率30—40次/分，咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰，病人常极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂，双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快，两肺布满湿罗音和哮鸣音，心尖区可闻及舒张期奔马律。
潜在并发症:心源性休克、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成。
三、心力衰竭护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(患者急性期卧床休息，取舒适的半座、端坐卧位。缓解期鼓励患者做动态运动，重度心衰患者可在床边小坐，其他不同程度的心衰患者可每日多次步行，每次3~5分钟。
3(给予低盐、低脂饮食，重度心衰患者限制入水量。
4(遵医嘱严格控制输液速度。
5(遵医嘱记录患者24小时出入水量、尿量及尿相对密度。每日称体重以早期
发现液体潴留。利尿过程中，注意低钾、低钠的表现。
6(根据患者病情给予持续低流量或高流量吸氧。
7(遵医嘱进行心电和生命体征监测。严密观察病情变化并做好记录。
8(患者急性肺水肿时，配合医师进行紧急抢救。
9(根据心衰的诱因，针对性地做好出院指导。
第四节心律失常护理常规
心律失常各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常导致心脏的节律和频
率的改变，称为心律失常。
一、窦性心律失常
(一)窦性心动过速成人窦性心律在100—150次/分(一般不超过160次)，称
窦性心动过速。大多属心理现象。常见原因为:吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动，在某些疾病时也可发生(发热、贫血、甲亢等)。其心电图特征为:窦性p波规律出现，频率>100次/分，p-p间期<0.6秒。大多不需要特殊治疗。
(二)窦性心动过缓成人窦性心律<60次/分(一般为每分钟40—60次)，称为窦性心动过缓。多位迷走神经张力增高所致，见于健康的青年人、运动员、老年人;病理情况下可见于颅内压增高、器质性心脏病、洋地黄过量、心肌炎等。其心电图特征为:窦性p波规律出现，频率<60次/分, p-p间期>1秒。窦性心动过缓一般无症状也不需要治疗;病理性心动过缓应针对病因采取相应治疗措施。
(三)窦性心律不齐窦性心律在60—100次/分，快慢不规则称为窦性心律不齐。心电图特征为:窦性P波，p-p(或R-R)间期长短不一，相差>0.12秒以上。
二、期前收缩
(一)病因
期前收缩是异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心律失常。过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、进食咖啡、器质性心脏病、电解质紊乱等可引起期前收缩，可偶尔出现或频繁出现。
(二)临床表现
偶发性期前收缩大多无症状，可有心悸或感到一次心跳加重或有心跳暂停感。频发期前收缩使心排出量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。脉搏检查可有脉搏不齐、或脉搏短绌。
心电图主要特征:
1.房性期前收缩提早出现P’波，其形态与窦性P波不同;P’-R间期?0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇。
2(房室交界性期前收缩 QRS波群提前出现，其形态与窦性心律相同;QRS波群前或中或后有逆行的P’波(P’-R间期<0.12秒，R-P’间期<0.20秒)，期前收缩后的代偿间歇大多完全。
3(室性期前收缩 QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限>0.12秒，其前无相关的P波;T波常与QRS波群的主波方向相反;期前收缩后有完全代偿间歇。
三、阵发性心动过速
(一)病因
1(阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的正常人，也可见于各种心脏病病人，如冠心病、高血压、风心病、甲亢、洋地黄中毒等病人。
2(阵发性室性心动过速多见于器质性心脏病病人，如冠心病，特别是心肌梗死。
(二)临床表现
1(阵发性室上性心动过速突发停止，持续数分钟至数小时或数天不等。发作时有心悸、胸闷、乏力、头痛等。心脏听诊心率快而规则，常达150—250次/分。心电图主要特征:连续3次或以上快而规则的房性或交界区性期前收缩(QRS波群形态正常)，频率每分钟在150—250次，P波不易分辨。
2(阵发性室性心动过速由于快速心率及心房、心室收缩不协调而导致心排出量降低，血流动力学明显障碍，心肌缺血，可出现呼吸困难、心绞痛、血压下降和晕厥。心脏听诊心率增快，心律可有轻度不齐，第一心音强弱不一。心电图主要特征:连续3次或以上室性期前收缩(QRS波群宽大畸形，>0.12秒，T波常与QRS波群主波方向相反)，心室率100—250次/分，节律可略不规则。
四、颤动
(一)心房颤动
1(病因常发生于器质性心脏病病人，如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心力衰竭、心肌病等。
2.临床表现心室率不快者，病人仅有心悸、气促、心前区不适等;心室率极快者(>150次/分),可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。心脏听诊时心律绝对不规则、第一心音强弱不一致，脉搏亦快慢不均、强弱不等，发生脉搏短绌现象。持久性房颤，易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。心电图主要特征:窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的基线波动(f波)。频率350—600次/分，QRS波群形态正常，R-R间期完全不规则，心室率极不规则，通常在100-160次/分。
(二)心室颤动
1(病因常见于急性心肌梗死，洋地黄中毒、严重低血钾、心脏手术、电击伤等也可引起。
2(临床表现室颤一旦发生，表现为意识丧失、发绀、抽搐，体检心音消失;脉搏触不到，继而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。心电图改变:QRS波群与T波消失，呈形状、频率、振幅高低各异、完全无规则的波浪状曲线。
五、房室传导阻滞
(一)病因多见于器质性心脏病，如冠心病、心肌炎、心肌病、原发性高血压、电解质紊乱、药物中毒等，偶见于迷走神经张力过高者。
(二)临床表现
1(第一度房室传导阻滞:多无自觉症状。心电图主要特征:P-R间期>0.20秒，无QRS波群脱落。
2(第二度房室传导阻滞:第二度?型(文氏型房室传导阻滞)病人常有心悸和心搏脱落感;第二度?型(莫氏?型)病人心室率较慢时，可有心悸、头晕、气急、乏力等症状，脉搏可不规则或慢而规则。心电图主要特征:文氏型房室传导阻滞的特征为:P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，之后P-R间期又恢复以前时限，如此周而复始;莫氏?型的特征为P-R间期固定(正常或延长)，每隔1、2或3个P波后有QRS波群脱落。
3(第三度房室传导阻滞:如心率30—50次/分，则病人心跳缓慢，脉率慢而规则，出现心力衰竭和脑供血不全表现，可有心悸、头昏、乏力的感觉，当心率<20次/分，可引起阿-斯综合征，甚至心跳暂停。心电图主要特征:心房和心室独立活动，P波与QRS波群完全脱离关系，P-P距离和R-R距离各自相等，心室率慢于心房率。
六、心律失常护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(遵医嘱进行心电监测，即时记录异常图形，必要时记录全导联心电图。
3(患者出现恶性心律失常，如多发多源室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收缩、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(R-on-T)短暂性或持续性心动过速、严重心动过缓(心率<45次/分)、高度房室传导阻滞、窦性停搏等立即报告医师，并备好抢救药物和用物，及时进行抢救。
第五节心脏瓣膜病护理常规
一、病因
1、风湿热引起的瓣膜病便，即风湿性心脏病，是链球菌感染后继发的自身免疫性疾病，主要引起瓣膜的进行性纤维化，增厚，甚至发生钙化。
2、感染性心内膜炎，常见于细菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毁损。
3、缺血性心脏病，多见于心肌梗塞后，由于瓣膜乳头肌缺血坏死，或发生断裂，导致二尖瓣关闭不全。
4、瓣膜退行性病变，多见于老年人，瓣膜发生纤维化，钙化的改变，近年有增加趋势。
5、先天性的瓣膜畸形，瓣膜的先天畸形多种多样，可以是缺如、狭窄、闭锁、裂缺等等。
6、其它如肿瘤侵犯、外伤等也可以导致瓣膜病变。
二、常见临床类型临床表现
(一)二尖瓣狭窄劳力性呼吸困难为最常出现的早起症状，伴有咳嗽、咯血，随着瓣膜口狭窄加重，出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可致急性肺水肿，此时咳大量粉红色泡沫痰。因心律失常(尤其是房颤)可致心悸。因心功能减退，心排出量减少可致乏力、疲劳。右心衰竭时，可因肠道淤血和体循环淤血，出现食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿。体检:在心尖区可触及舒张期震颤;心尖部可闻及舒张
期隆隆样杂音是最重要的体征;心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音;肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂;此外，尚可出现面颊
紫红;口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。
(二)二尖瓣关闭不全轻者可无症状，较重者出现疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等左心功能不全的表现，后期可出现右心功能不全的表现。体检:心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征;心尖搏动增强并向左下移位;第一心音减弱;肺动脉瓣区第二心音亢进。
(三)主动脉瓣关闭不全早期因心排出量增加、病人常诉心悸，头部强烈震动感，亦可出现心绞痛，病情发展到最后可发生全心衰竭。体检:第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音，颈动脉搏动明显，脉压增大而产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音等。
(四)主动脉瓣狭窄因左心室排出量显著降低，是冠状动脉及脑的血流量减少，可出现心绞痛、眩晕、昏厥甚至猝死。当左心功能不全时，出现疲乏、劳力性呼吸困难。体检:主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区触及收缩期震颤。
(五)联合瓣膜病同时具有两个或两个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病，风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全较常见。
三、心脏瓣膜病护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(患着风湿活跃或有心力衰竭时卧床休息。加强皮肤及关节的护理，注意保暖，防寒、防湿。
3(给患者高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食，心力衰竭合并水肿者限制钠盐和入水量。
4(指导患者正确服药(如:抗风湿、护胃制剂及肾上腺皮质激素等)，观察其不良反应。
5(严密观察患者病情变化，观察呼吸困难、咳嗽、咯血、心绞痛等症状，注意有无脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢的栓塞症状，发现异常及时报告医师。
6(出院时指导患者系统治疗及用药，预防感染
第六节冠心病护理常规
一、心绞痛护理常规
(一)、病因
冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和痉挛是心绞痛发生的最主要原因。劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭是其发生的诱因。
(二)临床表现
1(症状发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛的特点。
(1)疼痛部位:一胸骨体中段或上段之后常见，其次为心前区，可波及约手掌大小范围，可放射至左肩、左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指，向上可放射至颈、咽部和下颌部。老年人疼痛部位可不典型。
(2)持续时间:躲在3—5分钟内，很少超过15分钟。
(3)疼痛性质:压迫性、发闷、紧缩性或烧灼感，病人可因疼痛而停止原来的活动。
(4)诱发因素:多于体力劳动时或情绪激动、饱餐、受冷、吸烟、心动过速等情况而诱发。
2(体征发作是大多无特殊体征，或有面色苍白、冷汗、心率增快、暂时性血压升高等。疾病时心电图检查可见心肌缺血性改变ST段压低>0.1mV，T波低平或倒置，缓解期可无任何表现。
(三)心绞痛护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(给予患者低盐饮食。
3(心绞痛发作时或心电图提示心肌严重缺血或冠脉造影提示有严重狭窄时患者应卧床休息。
4(密切观察患者的疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状、心电图的变化、面色、肢体温度及血压等。
5(了解心绞痛发作的诱因，以指导解除诱因、预防复发。
6(指导患者随身携带和正确使用硝酸甘油等急救药品。
二、急性心肌梗死护理常规
(一)、病因
在冠状动脉严重狭窄的基础上，心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达一小时以上，即可发生急性心肌梗死。
(二)临床表现
1.先兆表现约半数病人发病数日或数周有新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸闷、心悸、发作时伴恶心、呕吐、大汗、血压波动、心律失常等症状。
2.主要表现
(1)疼痛:为最早出现、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，难以忍受，伴有烦躁、大汗、恐惧、濒死感，多雾明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效，多数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。
(2)心源性休克:疼痛时血压可下降，如疼痛缓解时，收缩压<80mmHg，同时病人烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常见于心肌梗死后数小时至一周内发生。
(3)心律失常:发生于75%—95%的病人，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。多发生于病后1—2天，而以24小时内发生率最高，也最危险。
(4)胃肠道症状:可有恶心、呕吐、上腹胀痛、严重者可有呃逆。
(5)发热:与发病24—48小时起有发热，体温38?左右，多在一周内恢复正常。
3.体征心率增快或变慢，心尖部可闻及舒张期奔马律，心音减低，血压下降，有左心衰竭和休克的相应指针。
(三)急性心肌梗死护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(保持安静、舒适的环境，避免患者情绪波动及一切不良刺激。
3(患者绝对卧床休息1~3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间适当延长。预防卧床并发症。
4(遵医嘱给予患者低脂、易消化的流质、半流质或软食，少食多餐。
5(预防便秘。
6(高流量吸氧。
7(严密监测患者生命体征和心电示波的变化，并做好记录。警惕心律失常、心源性休克、心力衰竭等并发症的发生。
8(建立静脉通道，保持给药途径通畅。遵医嘱给予镇静、止痛、扩血管、降低心肌耗氧量、抗心律失常、溶栓、抗凝等治疗。
9(遵医嘱记录24小时出入水量、尿量及尿相对密度。
10(病情平稳1~2周后，指导患者进行康复锻炼。
第七节原发性高血压护理常规
一、病因
可能的发病因素有:遗传因素、年龄增大、脑力活动过度紧张、环境因素、摄入钠盐较多及体重超重等。
二、临床表现
(一)一般表现
头晕、头痛、耳鸣、眼花、乏力、失眠等，有时有心悸和心前区不适感。
(二)并发症
血压持续性升高，可导致脑、心、肾、眼底等靶器官受损的表现。
1.脑血管意外长期血压升高使血管硬化，在此基础上可发生脑动脉血栓形成和微笑动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。
2.心力衰竭长期血压升高使左心室后负荷加重，心肌肥厚与扩大，逐渐进展可出现心力衰竭。长期血压升高有利于动脉粥样硬化的形成而发生冠心病。
3(肾衰竭长期血压升高使肾小动脉硬化，肾实质缺血。可出现蛋白尿、肾功能损害。
4，视网膜改变视网膜动脉狭窄、出血、渗出。
5.血管疾病夹层动脉瘤、症状性动脉疾病。
三、原发性高血压护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(给予低盐、低脂饮食，肥胖者限制热量。多摄入含钾、钙的食物。
3(监测血压，掌握血压波动的特点及用药后血压的变化。密切观察患者病情变化，若出现高血压急进重危的表现，及时配合医师紧急处理。
4(高血压病出现心、脑、肾、血管并发症时按相应的护理常规护理。
5(出院指导:稳定的情绪、规律的生活、饮食指导、用药指导、定期复查。
第八节病毒性心肌炎护理常规
一、病因
病因以引起肠道和呼吸道感染的各种病毒最常见，如:柯萨奇病毒A和B、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和疱疹病毒，尤其是柯萨奇病毒B。病毒直接侵犯心
肌，造成心肌细胞溶解。免疫反应同时存在，在病变的晚期，免疫反应成为造成心肌损伤的主要因素。二、临床表现
1.病前1—4周有呼吸道或胃肠道感染病史，轻者可无症状，多数病人疲乏、胸闷、心悸、心前区隐痛等心肌受累表现，与体温不成正比的心动过速等;重症者可发生严重心率失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。
2.有关检查心脏扩大，第一心音低钝，心尖区可闻及舒张期奔马律，有交替脉。血清心肌酶增高，病毒中和抗体效价测定恢复期较急性期增高4倍。
三、病毒性心肌炎护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(指导患者注意身心休息，预防呼吸道感染。
3(给予患者高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免过饱。
4(遵医嘱及时准确的给药，观察用药后的效果及副作用。
5(严密观察患者病情变化，出现心力衰竭或心律失常时按相应护理常规护理。
6(指导患者避免精神紧张和剧烈运动，注意劳逸结合，可进行适量体育锻炼，提高和增强机体抗病能力。
第九节心肌疾病护理常规
一、扩张型心肌病
(一)病因病因尚不完全清楚，除家族遗传因素外、近年认为病毒感染是其重要原因。此外，酒精中毒、抗肿瘤药物、代谢异常等因素亦可引起本病。
(二)临床表现起病缓慢，早起病人可有心脏扩大，但多无明显症状。当病人有明显气急甚至端坐呼吸、浮肿、肝大等充血性心力衰竭的表现时才被诊断。常合并各种心律失常如期前收缩、心房颤动、传导阻滞等，晚期病人常发生室速甚至室颤，可导致猝死。此外，可见心、脑、肾等器官的栓塞现象。主要体征为心浊音界向两侧扩大及左、右心衰竭的体征。75%的病人可听到第三或第四心音奔马律。
二、肥厚型心肌病
(一)病因约1/3有明显家族史，常染色体显性遗传病。
(二)临床表现部分病人可无完全自觉症状，茵猝死或在体检中才被发现。非梗阻性肥厚型心肌病的病人的临床表现类似扩张型心肌病。梗阻性肥厚性心肌病病人可有劳累性呼吸困难、心悸、乏力、头晕、晕厥、甚至猝死。突然站立、运动、应用硝酸脂类药物等均可使外周阻力降低，加重左心室流出道梗阻，结果导致上述症状加重。部分病人茵肥厚性心肌病耗氧增多而致心绞痛，但用硝酸甘油和休息多不能缓解。主要体征有心脏轻度增大。部分病人可在胸骨左缘或心尖部听到收缩中、晚期粗糙的吹风样杂音，屏气、剧烈运动、含服硝酸甘油时，此杂音可增强。心尖部可闻及第四心音。
三、心肌疾病护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(指导患者注意身心休息，预防呼吸道感染。
3(给予患者易消化饮食，避免过饱。
4(使用洋地黄类药物时，特别注意有无洋地黄中毒表现。
5(严密观察患者病情变化，出现心力衰竭或心律失常时按相应护理常规护理。
6(指导患者避免精神紧张和剧烈运动，以防猝死。
第十节感染性心内膜炎护理常规
一、亚急性感染性心内膜炎
(一)病因主要发生于器质性心脏病，首先为风湿性心瓣膜病(尤其是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全)，其次为先天性心血管病如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉夹层等。此外，心脏手术、心脏有创检查术后感染心内膜炎比例上升。
(二)临床表现
1(全身性感染的表现起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振、面色苍白、体重减轻等非特异性症状。弛张性低热，体温多在37.5—39?之间，午后和晚上较高，伴寒战和盗汗。头痛、背痛、肌肉关节痛亦常见。
2.心脏受累表现绝大多数(60%)病人有病理性杂音，杂音性质的改变仍为本病特征性表现，与赘生物的生长和分裂、脱落有关，但并不多见。腱索断裂或瓣叶穿孔是迅速出现新杂音的重要因素。主要的并发症是充血性心力衰竭。
3.周围体征多为非特异性，包括瘀点、指(趾)甲下出血，Osler结节、Janeways结节、杵状指(趾)
4(栓塞多见于病程后期，但在约1/3的病人中是首发症状。
5.其他贫血较为常见。
二、急性感染性心内膜炎
(一)病因主要由金黄色葡萄球菌引起，少数有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流
感杆菌所致。病原菌多来自皮肤、肌肉或肺等部位的活动性感染灶，细菌量大，毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力，故病程短，未经治疗的急性病人几乎均在4周内死亡。
(二)临床表现常有急性化脓性感染、近期手术、外伤、产褥热、器械检查史。呈爆发性败血症过程，起病急骤，进展迅速，有高热、寒战、呼吸急促等毒血症症状，常述头痛、背痛、肌肉关节痛。突发心力衰竭常见，心脏原无杂音，起病后可出现杂音，或原有杂音轻，二发病后短期内杂音性质迅速变为高调粗糙。
三、感染性心内膜炎护理常规
1(按循环系统疾病一般护理常规护理。
2(给患者高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食。
3(遵医嘱正确采集血标本，在使用抗生素前连续3次采集血标本或高热时采集血标本做培养和药敏试验。合理使用抗生素。
4(严密监测患者生命体征和贫血情况，注意有无脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢的栓塞症状，发现异常及时报告医师。
5(高热者按高热护理常规护理。
第十一节心包炎护理常规
一、急性心包炎
(一)病因
1(感染性有病毒、细菌(如结核杆菌)、真菌、寄生虫、立克次体等感染引起。
2.非感染性常见的有急性非特异性心包炎，自身免疫性(如风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、肿瘤性、内分泌及代谢性(如尿毒症、通风)心包炎，心肌梗死后综合症，外伤性、放射性心包炎等。
(二)临床表现
1.症状急性心包炎常见症状为心前区痛和呼吸困难。
(1)心前区痛多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，缓慢进展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛可能不明显。疼痛可位于心前区，性质呈尖锐性，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重;疼痛也可为压榨痛，位于胸骨后。
(2)呼吸困难是渗液性心包炎最突出的症状，可能与肺、之气管受压或肺淤血有关。严重时可有端坐呼吸，伴身体前倾、呼吸浅快、面色苍白、发绀等。也可因压迫气管、食管二产生干咳、嘶哑、吞咽困难等。
(3)其他症状如发热、出汗、乏力、烦躁不安等。
2.纤维蛋白性心包炎体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。
3.渗液性心包炎体征心尖搏动减弱或消失;心浊音界向两侧扩大，皆为绝对浊音区;心率快，心音低而遥远。大量心包积液可使收缩压下降，二舒张压变化不大，股脉压减小;可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。
4.心脏压塞急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血、奇脉等。
二、收窄性心包炎
(一)病因在我国，仍以结核性心包炎最常见，其次为非特异性心包炎，少数为化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、外伤性心包炎等。
(二)临床表现起病缓慢，心包缩窄的表现多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。
1(症状早期为劳累后呼吸困难，随着腹水的出现及增加，或合并胸腔积液时，休息时也可出现呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。由于静脉淤血，可有上腹胀满或疼痛、食欲不振
等。
2(体征心浊音界正常或稍增大，心尖搏动减弱或消失，心率快、心音减低，可触及奇脉。约有半数病人可在胸骨左缘第3—4肋间听到心包叩击音。此外心脏受压的表现有颈静脉怒张、肝大、腹水、胸腔积液、下肢浮肿等体征。
三、心包炎护理常规
1(按循环系统疾病护理常规护理。
2(给患者高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食，水肿者限制钠盐摄入。
3(遵医嘱测量体重、腹围与下肢周径，记录出入水量。
4(密切观察患者有无心包填塞症状(如:面色苍白、发绀、脉搏快或出现奇脉，呼吸急促，颈静脉怒张，动脉压下降，脉压差变小，心音遥远或减弱等)，备好心包穿刺用物。
5(心包穿刺后患者卧床休息，注意血压、脉搏的变化。
第十二节主动脉夹层护理常规
一、病因
主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉壁内不规则的剥离病变，主动脉腔内血液通过内膜的破口进入动脉中层而形成的血肿。一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离;二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。多见于40,70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。
二、临床表现
主要取决于病变范围、累及主动脉分支的程度以及是否合并主动脉瓣关闭不全和向外溃破及其部位。
(1)胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。
(2)休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。
(3)胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。
(4)精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。
(5)肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。
内科护理常规 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
内科护理常规 基本概念： 1、热情接待病人，做好入院介绍，并立即通知医生，对重危者交接后积极抢救处理。 2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保 持室温在18℃-22℃，湿度50%-70% 3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧 位，病情轻者可适当活动。 4、新病人入院应立即测体温、脉搏、呼吸一日二次，连续二天，以后一日 一次。体温℃以上者3次/日，体温不升或38℃以上者4次/日，39℃以 上者6次/日，体温正常二天后1次/日。 5、新病人入院时测体重、血压一次，以后每周一次。不能测体重时，分别 用“平车”或“卧床”表示。入院当天评估病人跌倒/坠床、压疮、ADL评分， 病情变化、护理级别更改或手术后应及时修改。 6、责任护士采集主、客观资料，完成护理记录单，并对病人进行入院介 绍。 7、新病人入院后按医嘱留送大小便标本及其它化验检查，每日记录大便次 数，观察色、量、性状。三天以上无大便者应作通便处理，大便异常者， 应及时留取标本送检。 8、按病情及等级护理要求定时巡视病房，密切观察病情，有变化者应及时 与医生联系，按病情正确记录尿量或出入量。 9、遵医嘱安排病人饮食，并做好标记。
10、做好晨晚间护理，做好病人头发、皮肤护理。新病人入院时做好病人的 清洁卫生护理。 11、认真执行交接班制度，做到书面和床头交班相结合。按病情及护理问题 认真实施护理措施，及时评价护理效果。 12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。 13、了解病人的心理、生理、社会文化及精神的需求，向病人介绍有关疾病 知识和做好心理疏导，严格执行保护性医疗制度，避免一切医源性刺激。 14、所有病人出院前做好出院指导。
肾内科病人的护理常规 一、肾内科病人一般护理常规 二、急性肾小球肾炎病人护理常规 三、急进性肾小球肾炎病人护理常规 四、慢性肾小球肾炎病人护理常规 五、肾病综合征病人护理常规 六、尿路感染病人护理常规 七、急性肾功能衰竭病人护理常规 八、慢性肾功能衰竭病人护理常规 九、血液透析病人护理常规 十、腹膜透析病人护理常规 一、肾内科病人一般护理常规 1、病室应安静、舒适，整齐清洁，空气新鲜，阳光充足，病室内温度宜22～24℃，湿度50～60%。 2、疾病急性发作期应卧床休息。当四肢水肿严重时，应抬高肢体20～30°，待症状消失、尿常规检查基本正常后可逐步增加活动量。 3、饮食护理：根据病情可给予低盐、低脂、优质低蛋白、低磷、高维生素易消化饮食。 4、病情观察：监测生命体征的变化，尤其是病人血压的变化；定期测量体重，观察水肿的部位、特点、程度，详细记录24h尿量，必要时记录24h出入量。观察并记录尿液的颜色、性状、尿量及排尿时有无尿频、尿急、尿痛等情况。 5、正确指导病人留置各类标本和检查。如：尿常规、尿细胞学、尿筛选、尿培养、肾脏和膀胱B超、肾盂造影等。 6、用药护理：观察药物的疗效及可能出现的副作用。使用激素和免疫抑制剂时，应特别交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。长期使用利尿剂可出现电解质紊乱。大剂量冲击疗法时，病人的免疫力及机体的防御能力受到很大抑制，应对病人实行保护性隔离，防止继发感染。
7、做好基础护理，满足病人基本需要。严重水肿者应避免肌内注射，静脉穿刺拔针后按压穿刺部位时间稍长，并注意严格无菌操作。保持口腔清洁，每天可用温盐水漱口2～3次。 8、心理护理：关心病人，指导其避免疾病、病程、经济、压力等各方面原因导致精神紧张、焦虑、抑郁等，消除不良心理。 9、健康教育：病人出院后应避免过度劳累，饮食要规律，少食腌渍食物，做好个人卫生。定期到医院复查，不适随诊。 1、执行泌尿系统疾病病人一般护理常规。 2、急性期应绝对卧床休息4～6周。病情稳定后可做一些轻体力活动，避免劳累和剧烈活动，待完全康复后才能恢复正常的体力劳动。 3、饮食护理：急性期应严格限制盐的摄入，一般＜3g/d，对于特别严重病人应完全禁盐。每日进水量为不显性失水量（约500ml）加上24h尿量，进水量的控制应本着宁多勿少的原则。当出现氮质血症时，应限制蛋白质的摄入，以优质动物蛋白为主。 4、观察尿液的颜色、性状、水肿的部位、特点、程度，详细记录24h尿量，必要时记录24h出入量。 5、临床症状的护理： （1) 血尿的护理：观察并记录尿液性状及尿量，指导病人正确留置尿标本，勤换衣裤，做好个人卫生。 （2）水肿的护理：观察水肿的部位和性状，抬高患肢促进血液回流，做好皮肤护理。 （3）高血压的护理：监测血压变化，及时处理。卧床休息，避免情绪波动。 6、用药护理：遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂时，应观察药物疗效、副作用及监测电解质。 7、皮肤护理：保护好水肿的皮肤, 协助病人做好全身皮肤粘膜的清洁。对于水肿较严重的病人应避免着紧身衣服，卧床休息时宜抬高下肢，指导病人经常变换体位，用软垫支撑受压部位，并适当予以按摩。 8、肾穿刺活检术前、后护理。 9、心理护理：耐心进行有关卫生知识宣教，多关心、巡视病人，使病人心理稳定，积极配合治疗与护理。 三、急进性肾小球肾炎病人护理常规 1、执行泌尿系统疾病病人一般护理常规。
心血管内科护理常规测试试题 一．单选题（总共25题） (1)护士给病人应用地高辛前应首先评估：（A） A.一分钟心率 B.24小时尿量 C.心电图变化 D.心功能状况 E.水肿程度 (2).心力衰竭患者饮食应采用（B ） A．低盐低蛋白易消化饮食B．低盐高蛋白高维生素易消化饮食 C.低胆固醇低动物脂肪饮食 D．低盐少渣易消化饮食 E．以上都不是 (3).服用洋地黄后，病人将白墙看成黄墙何故（E ） A．心衰好转征象 B．血钠过高 C.血钾过低 D．血镁过低 E．洋地黄中毒 (4) 高血压危象紧急处理的关键是（C ） A绝对卧床休息 B降低颅内压C迅速降低血压至安全范围 D给予吸氧 E限制钠盐摄入 (5).急性心肌梗死发病4小时-12小时的患者，在饮食上应注意：（ C ）A．少食多餐 B．按病人喜好配餐 C．少量流质饮食 D．多吃鸡蛋 E．禁食 (7). 典型心肌梗塞与典型心绞痛患者在症状上的最大区别是：（B ） A.疼痛的性质 B.疼痛的持续时间 C.疼痛的部位 D.疼痛的放射部位 E.伴随症状 (8). 应用硝酸甘油缓解心绞痛，正确的护理是：（C ） A.药物用温开水送服 B.药物置口中，立即咽下 C.舌下含化，药物被唾液溶解使吸收减少 D.嚼服 （9）．射频消融术的备皮处是（ C ） A 两侧腋窝 B左侧胸部，左侧颈部和左侧腋窝 C 两侧腹股沟和两侧颈胸部 D 右侧胸部，两侧腹股沟 (10).急性心肌梗死患者应绝对卧床休息至少达：（E ） A.24h B.48h C.1-3天 D.2周 E.12h (11).对急性心肌梗塞病人，护士所采取的护理措施哪项不正确：（D ）
慢性呼吸衰竭护理常规 【评估】 1．呼吸衰竭的程度、类型。 2．神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。 3．心理状态。 【症状护理】 1．呼吸困难的护理，及时给予合理的氧疗。 2．咳嗽、咳痰的护理 （1）危重病人定时翻身拍背，协助排痰，给予无力咳痰的病人吸痰。 （2）如建立人工气道要加强气道湿化，根据医嘱给予气道内滴药。滴药后及时吸痰。 3．睡眠障碍的护理：出现烦躁不安、睡眠昼夜颠倒者，应注警惕病人出现了呼吸衰竭早期症状的表现。 4．肺性脑病的护理 （1）观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤粘膜、球结膜、尿量的变化。 （2）保持皮肤、口腔的清洁。医学教育网搜集整理 （3）危重病人取半卧位。定时翻身拍背，协助排痰。备好吸痰器和抢救物品。 （4）病情危重者需建立人工气道。 【一般护理】 1．提供安静、整洁、舒适的环境。 2．急性发作时，护理人员应保持镇静，减轻病人焦虑。缓解期病人进行呼吸运动和适当身体活动。根据身体情况，让患者做到自我照顾和正常的社会活动。 3．给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。少量多餐。 4．密切观察呼吸衰竭的程度及血压、脉搏、尿量和神志。 5．根据医嘱给予合理氧疗。 6．严格限制探视，防止交叉感染。 【健康指导】 1．指导病人缩唇腹式呼吸，改善通气。 2．预防呼吸道感染，避免着凉。 3．戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 4．饮食采取少量多餐。进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食。 5．坚持适当的室外活动，进行力所能及的体育锻炼，增强自身体质。可采取人工被动免疫，来增强机体免疫力。 心律失常护理常规 按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】 1.了解心律失常发生的原因。 2. 监测心电图，判断心律失常的类型。 3.观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。 【症状护理】 1.用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。
消化内科护
理
目录 1. 危重病人护理常规 2. 内科一般护理常规 3 消化内科疾病一般护理常规 4.胃炎护理常规 5.消化性溃疡护理常规 6.上消化道出血护理常规 7.急性胰腺炎护理常规 8.胆囊炎、胆石症急性发作护理常规 9.溃疡性结肠炎护理常规 10.肝硬化护理常规 11.肝性脑病护理常规 12..消化道肿瘤化疗护理常规 13.内镜下胃肠道息肉摘除术护理 14.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）护理
15.胃镜检查护理常规 16.肠镜检查护理常规 17.食管癌支架置入术护理 18. 腹腔穿刺术护理 19.胃肠减压护理常规 一、危重病人护理常规 1. 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 2. 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3. 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 4. 卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌 物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏， 必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状 态。 5. 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出 血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察； 配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 &遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养 的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 10. 基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物
一、内科一般护理常规 1.病室环境 (1)病室环境清洁、舒适、安静、保持室内空气新鲜。 (2)根据病症性质，室内温湿度适宜。 2.根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。 3.入院介绍 (1)介绍主管医师、护士，并通知医师。 (2)介绍病区环境及设施的使用方法。 (3)介绍作息时间及相关制度。 4.生命体征监测，做好护理记录。 (1)测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 (2)新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸两次，连续三日。 (3)若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。 (4)若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (5)体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (6)危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 5.每日记录大便次数1次。 6.每周测体重、血压各1次，或遵医嘱执行。 7.协助医师完成各项检查。 8.遵医嘱执行分级护理。 9.定时巡视病房，做好护理记录。 (1)严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。 (2)注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。 (3)及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。 10.加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 11.根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。 12.遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 13.遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 14.预防院内交叉感染 (1)严格执行消毒隔离制度。 (2)做好病床单位的始末消毒处理。
心内科护理专科理论考试试题 一、单选题（每题 1 分，共 80 分） 1.心跳呼吸骤停紧急处理原则中哪项是错误的（ A ） A. 首先必须心电图确诊 B.迅速有效的人工呼吸 C.立即进行有效的胸外按压 D.立即建立静脉通道 E.根据情况选用合适药物，使心脏复苏 2.某高血压病患者，病程10 年，血压水平为 165/105 mmHg ，伴有左室肥大，心功能Ⅲ级，曾有过短暂性脑缺血发作， 属于 ( E ) A. 高血压2 级，中度危险 B.高血压 2 级，高度危险 C. 高血压 3 级，高度危险 D.高血压 3 级，中度危险 E.高血压 2 级，极高危险 3.我国采用国际统一标准，血压达下列哪项可诊断为高血压( B ) A. 收缩压＞ 130 mmHg 和舒张压＞ 85 mmHg B. 收缩压≥ 140 mmHg 和 (或 )舒张压≥ 90 mmHg C.收缩压＞ 140 mmHg 和 ( 或 )舒张压＞ 90 mmHg D. 收缩压≥ 160 mmHg 和 (或 ) 舒张压≥ 90 mmHg E. 收缩压≥ 130 mmHg 和舒张压≥ 85 mmHg 4. 对“冠心病” 诊断最有价值的检查 是( E ) A. 胸透 B.心脏平片 C.心电图 D.超声心动图 E.选择性冠状动脉造影 5.典型心绞痛发作错误的是 ( B ) A. 体力活动是常见诱因 B.部位在胸骨中上段，界线清楚 C.疼痛可放射至左肩 D. 为压榨性疼痛 E.通常持续3～ 5 min 6.诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是( C ) A. 休息时心电图 B.24 h 动态心电图 C.心电图运动负荷试验 D.超声心动图 E.心脏 CT 检查 7.急性心梗患者心电监护示室颤应行（ D ） A. 口对口人工呼吸 B. 气管插管 C. 心外按压 D.非同步直流电除颤 E.同步直流电除颤 8.能够确诊感染性心内膜炎的检查是( E ) A. 超声心动图 B.X 线检查 C.免疫学检查 D.心电图 E.血培养 9.确诊主动脉夹层最可靠、安全的首选方法是（ E ） A. 心电图 B.DSA C. 选择性动脉造影 D.经胸超声心动图 E.MRI 或 CT 10.主动脉夹层最常见的临床表现是（ A ） A. 突发剧烈胸痛 B.休克 C.头痛 D.昏迷 E.无脉症 11.最安全有效恢复心肌再灌注的方法是（ A ） A. 在发病12 小时内进行紧急经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 及支架术 B.在发病 24 小时内进行紧急经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 及支架术 C.在发病 12 小时内进行紧急溶栓术 D. 在发病 24 小时内进行紧急溶栓术
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
专科护理内科护理学复 习 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
《内科护理学》 一、单项选择题 (1～3题共用题干)患者，女性，35岁，咳嗽l周，近两日咯血数次，每次咯血量不等，最多一次达300ml，体检：左侧肺上部呼吸音减弱，病人精神紧张。 1、该病人目前最主要的护理诊断是（） A、气体交换受损 B、有感染的危险 C、有窒息的危险 D、清理呼吸道无效 E、体液过多 2、该病人突然出现咯血不畅、表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、大汗淋漓，进而意识突然丧失，护士应首先考虑病人发生了（） A、休克 B、左心衰 C、哮喘 D、窒息 E、呼吸衰竭 3、这时护士应首先采取的措施为（） A、立即给予病人头高足低位 B、迅速用负压机械吸引吸出血块 C、判断病人昏迷程度 D、给予高流量吸氧 E、开放静脉通路 4、夜间阵发性呼吸困难主要见于哪种疾病的病人（） A、支气管哮喘 B、COPD C、慢性心功能不全 D、心脏神经官能症 E、心肌梗死 5、病人体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起呼吸困难、心悸等症状，说明此时病人心功能处于（） A、代偿期 B、Ⅰ级 C、II级 D、III级 E、Ⅳ级 6、高血压病最常见的死亡原因是（） A、尿毒症 B、高血压危象 C、心力衰竭 D、合并冠心病 E、脑血管意外 7、患者，女性，45岁，风湿性心脏病，心衰，用地高辛及氢氯噻嗪治疗5天，气促加重，心电图示出现室性早搏二联律。下列治疗哪项错误（）
A、加用血管扩张剂 B、加用呋塞米 C、加用利多卡因 D、补钾 E、停用地高辛 8、上消化道出血患者的饮食护理，下列哪项不妥（） A、溃疡伴小量出血可给予牛奶等流质 B、严重呕血者要暂时禁食8~12小时 C、消化性溃疡患者应常规禁食 D、胃底静脉曲张破裂者要常规禁食 E、大便隐血试验阳性者可不禁食 9、肝硬化大量腹水患者的护理，下列哪项不妥（） A、半卧位 B、低盐饮食 C、尽量补液 D、皮肤护理 E、定期测腹围 (10～11题共用题干)王某，暴饮暴食后突然出现腹正中剧烈燹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐胃内容物，查体：体温38.5℃，痛苦面容，腹邵肌紧张，压痛(+)，反跳痛(～)。 10、该患者需要进行的最重要的检查是（） A、血常规 B、血、尿淀粉酶 C、腹平片 D．B超 E、CT 11、该患者存在的最主要的护理诊断是（） A、疼痛：腹痛：与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关 B、体温过高：与胰腺的炎症过程有关 C、PC：休克 D、有体液不足的危险：与呕吐有关 E、恐惧：与剧烈腹痛有关 12、下列哪项检查对肾盂肾炎诊断最有意义（） A、颗粒管型 B、大量红细胞 C、蜡样管型 D、白细胞管型 E、尿蛋白++ 13、尿毒症因氮质潴留，引起的最早表现是（） A、恶心、呕吐 B、咳嗽胸痛 C、高钾血症 D、谵妄、抽搐 E、尿毒症性心包炎
神经内科常见疾病护理常规 2012.9 1.内科疾病一般护理常规 2.神经系统疾病一般护理常规 3.脑梗死护理常规 4.脑出血护理常规 5.蛛网膜下腔出血护理常规 6.癫痫护理常规 7.急性脊髓炎护理常规 8.多发性硬化症护理常规 9.重症肌无力护理常规 10.急性炎症性脱髓鞘性多神经根病护理常规 11.帕金森病（又称震颤麻痹）护理常规 12.脑炎护理常规 13.低钾性周围性瘫护理常规 14.椎基底动脉供血不足的护理常规 15.面神经炎的护理常规 16.危重患者护理常规
内科疾病一般护理常规 1、对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以便明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。 2、保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室定期通风，湿式清扫地面，温湿度适宜。 3、遵医嘱给予分级护理。 4、遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。给危重患者喂食或鼻饲。给予禁食、高热、昏迷、危重患者口腔护理，2次／日。 5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息。 6、准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。 7、做好晨晚间护理，保持床单位整洁和干燥。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，防止压疮发生。 8、入院后，测量体温、脉搏、呼吸，无异常者，1次／日。评估大便，1次／日；3天未解大便者应做相应的处理；测量血压、体重每周1次，记录于体温单上。 9、密切观察患者的生命体征与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。 10、保持急救物品及药品的完好。
目录 第二章专科护理常规 第三节心血管科护理常规 一、心科疾病一般护理常规 【评估和观察要点】 1.病史：患病及诊治经过、目前状况、相关病史、心理社会状况及生活史。 2.身体评估：一般状态（包括生命体征、面容及表情、体位、营养状况等）、皮肤黏膜、肺部检查、心脏血管检查、腹部检查。 3.实验室及其他检查：血液检查、心电图检查、动态血压监测、心脏影像学检查、心导管术和血管造影。 ■修订【护理问题及相关因素】 1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。 2.活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。 3.心排出量减少：与心脏前负荷改变，心肌收缩力降低，心动过速有关。 4.疼痛：与心肌缺血坏死有关。 5.焦虑：与健康状况和角色功能改变，损伤性检查有关。 【护理措施】 1.注意观察血压、心率、心律变化和洋地黄制剂的副作用，严格遵
守给药时间，并督促患者按时服药。扩血管药物严格调节用量，监测血压变化。抗凝药物注意观察患者精神状态，观察皮肤黏膜有无出血点。 2.根据患者病情决定体温、脉搏、呼吸、血压测量次数、异常脉搏应测一分钟。 3.根据患者呼吸困难程度及发生的原因选择正确的给氧方式。 4.按照医嘱要求，指导患者避免刺激性食物，不宜过饱，少食多餐。 5．做好心理护理，消除患者不必要的精神负担，与家属一起鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，降低交感神经兴奋性，减轻呼吸困难。 6.制定病人活动目标和计划，循序渐进增加活动量。在活动耐力可及的围，协助和指导病人生活自理。 【健康指导】 1向患者及家属宣传有关心血管疾病的防治与急救知识。 2.鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 3.根据疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。 患者应该按时遵医嘱用药，定期随访。 二、慢性心力衰竭护理常规 【评估和观察要点】 1.一般状态：评估呼吸状况，脉搏快慢、节律，意识与精神状况以及是否采取半卧位或端坐位。 2.心肺：两肺是否有湿罗音或哮鸣音，心脏是否扩大，心率是否加快。
第二章心脏内科护理常规 (59) 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理 (59) 第二节心肌梗死护理 (61) 第三节心力衰竭护理 (63) 第四节心律失常护理 (65) 第五节电生理检查射频消融术护理 (67) 第六节原发性高血压护理 (69) 第七节经皮冠状动脉造影/介入治疗护理 (73) 第八节人工心脏起搏治疗护理 (76) 第九节心包穿刺引流护理 (78) 第十节感染性心内膜炎护理 (79) 第二章心脏内科护理常规 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心脏病。是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起冠状动脉血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血、缺氧或坏死性损害。 主要包括五种分型：无症状型冠心病（隐匿型冠心病）、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。 一、护理措施 （一）活动和休息根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。心绞痛发作时应立即停止一切活动，视环境可采
用坐位或卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；急性心肌梗死 患者应绝对卧床休息1～3天，并落实患者生活护理。 （二）镇静和止痛症状发作时患者多感到紧张、焦虑，甚至 濒死感；护士应主动及时听取患者主诉，给予患者安抚和心理支持，指导患者放松、缓解和消除紧张情绪；必要时遵医嘱予镇静止 痛剂。 （三）吸氧患者憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入（2～ 3L/min），以改善心肌缺氧，缓解疼痛。 （四）使用硝酸酯制剂时注意避光，严密监测患者血压、心 率等变化；控制静脉输液速度，防止不良反应（面部潮红、头晕、搏动性头疼、心动过速、低血压、晕厥）的发生。 （五）抗凝治疗坚持长期服用抗血小板药物（拜阿司匹林、波立维等）；使用前注意病人有无出血病史、消化性溃疡或 肝功能不全等；使用过程中注意监测凝血指标，定期采血化验； 教会病人自我观察有无牙龈出血、皮下出血、血尿等出血倾向； 听取患者主诉，并根据情况给予相应处理。 （六）保持大便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。 （七）健康指导 1. 调整生活节奏，减轻身心压力。焦虑抑郁患者可以咨询心理医生。 2. 避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等冠心病诱发因素。
心内科常见护理诊断及措施 护理诊断护理措施 1、疼痛1、休息与运动：疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。 相关因素：2、观察 心肌缺血、缺氧。（ 1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等； （ 2）有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 3、心理护理： （ 1）安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 （ 2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况 5、吸氧：必要时遵医嘱吸氧。 2、恐惧1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 相关因素：2、设法减少清除诱发因素： ⑴胸闷不适、胸痛、⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 濒死感。⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 ⑵因病房病友病重⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 或死亡。⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 ⑶病室环境陌生 / 监3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 护、抢救设备。4、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱给予药物。 3、焦虑1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 相关因素：2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： ⑴身体和心理上的⑴允许病人说话、呻吟。 异常感觉。⑵及时缓解病人疼痛。 ⑵环境和日常生活⑶提供表达情感的机会。 发生改变。⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 ⑶社会经济状况的3、指导病人作缓慢深呼吸。 影响。4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4、自理缺陷相关因1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 素：2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 ⑴疼痛不适。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 ⑵活动无耐力。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。 ⑶医疗受限。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 5、活动无耐力 1. 活动过程中监测：病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min 后仍未恢复，血压相关因素：有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 ⑴疼痛 / 不适。2、活动安排：在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： ⑵与心排血量下降①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 有关②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 ⑶虑弱 / 疲劳。③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 ⑷强制性活动受限。④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 ⑸心律失常。⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
第24章内科疾病护理常规 第一节内科疾病一般护理常规 1病人入院后由接诊护士根据病情安排床位，及时通知医生，协助体检，新入院病人建立护理病历，并做好入院介绍。 2新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸，以后每天测量4次，连续3天；体温正常者改为每天1次；体温超过37.5℃的病人每天测量4次；体温超过39℃者，每4小时测量1次，持续观察72小时。 3按医嘱给予饮食，指导病人按需进食，危重病人必要时给予鼻饲饮食。 4动态观察病情变化，认真听取病人主诉，注意观察分泌物、排泄物的变化以及药物作用、不良反应。 5新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。 6每日记录粪便次数1次，便秘病人，遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理；每周测体重1次，并记录在体温单上。 7准确、及时执行医嘱，确保各项治疗计划落实。 8根据病人病情及生活自理能力的不同，给予分级护理，落实基础护理，危重病人做好重症护理，预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生，做好安全防护。 1．开展健康教育，针对病人及家属需求进行健康指导，如疾病防治、饮食及用药指导、心理护理等。 第二节呼吸系统疾病护理常规 一、呼吸系统疾病一般护理 1按内科疾病病人的一般护理。 2休息与体位：重症病人应绝对卧床休息，轻症或恢复期可适当活动。 3饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多饮水。 4遵医嘱给予氧气吸入，注意观察氧疗效果， 5保持呼吸道通畅，指导病人正确咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。机械通气病人做好气道管理。 6严密观察神志、生命体征变化，如出现呼吸困难加重、剧烈胸痛、意识障碍咯血等应立即通知医生并配合抢救。
一．内科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。 2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。水肿出现的部位、程度、范围。 3、活动耐力。 4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。 【护理问题】 1、心输出量减少与心排血量降低有关 2、活动无耐力与机体氧供应失调有关 3、舒适的改变与疼痛有关 4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关 5、体液过多与水钠潴留有关 6、焦虑: 与担心预后较差，对死亡的恐惧有关 7、知识缺乏:与信息来源受限有关 【护理措施】 1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。 2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。 3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30~50％酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。 4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高4位、侧卧位元等，病情轻者鼓励其适当活动。 6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。
7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。 8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。 9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。 10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药护理常规护理。 11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。 12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。 13、做心理护理。 14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。 【健康教育】 1、宣传有关防治与急救知识 2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因 3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。 4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。 5、按时服药，定期复查。
内科一般常规护理 1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍 病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。 3、根据患者的情况，做有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一 定了解，以积极配合。 4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史， 做好记录。并通知医生。 5、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37.5℃以上者改为每日4 次，体温39℃以上者改为每4小时一次。或遵医嘱执行，每日记录两便次数一次。每周测体重一次，或遵医嘱执行。 6、需书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。 7、按医嘱执行分级护理。 8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。 9、重危患者按医嘱执行特别护理者，应制定护理计划、认真实施、做好特护记录，并床头 交接班。 10、经常巡视。及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。 11、严密观察患者的神智、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师、并积极配合抢救。 12、按医嘱给予饮食、掌握饮食宜忌。并指导患者执行。 13、按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定，注意观察服药后的效果及反应。并向患者做好与药物有关知识的宣教，以取得配合。 14、严格执行消毒隔度制度，预防院内交叉感染。做好床单位的终末消毒处理。 15、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。 肺胀 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种疾病。临床以胸中胀满，痰涎壅盛，喘咳上气，动后尤显，甚者面色、唇色发绀，心慌浮肿为主症。病位在涉及心、脾、肾。多由于久病废虚，感受外邪引发病。临床辨证分为寒饮束肺、痰湿壅肺、痰热郁肺、痰蒙心窍、肺肾气虚证。西医学中慢性气管炎、肺气肿、肺源性心脏病等有上述表现可参照本病护理。 一、按内科一般护理常规。 二、病室空气清新，避免烟尘等刺激性气味，寒饮束肺和肺肾气虚应保暖防寒；痰热郁肺者室温宜凉爽，痰湿壅肺者，室内湿度偏低些。 三．重症患者应卧床休息，胸闷喘息取半坐位，注意预防褥疮护理，病情缓解会或轻症可适当活动，逐渐增加活动量，不宜过劳。 四、重症患者做好口腔及皮肤护理、浮肿者应记录出入量。 五、鼓励患者咳嗽、排痰，必要时体位引流。 六、密切观察神智、体温、脉搏、呼吸、血压、喘息、浮肿、咳嗽、咯痰、舌象、面色、出汗、四肢、二便等变化。 若见以下情况，应立即报告医师，医护写作处理：