第三十二章肝脏疾病
【考纲要求】
1．肝脓肿：细菌性肝脓肿鉴别诊断及外科治疗原则。
2．肝癌：①临床表现；②原发性肝癌的诊断；③原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断；
④手术适应证。
【考点纵览】
1．肝脓肿致病菌常为厌氧菌与需氧菌混合感染，在细菌培养结果未报告前，可据此选用抗生素。
2．具有慢性肝炎、肝硬化病史，出现持续性肝区痛、肝肿大应警惕原发性肝癌，应做AFP、B超、CT检查有助于肝癌诊断。
3． AFP对原发性肝癌诊断有相对专一性。选择性动脉造影是对小肝癌定性、定位诊断最好的检查方法。B超经济、方便，是常用的非侵入性检查。
【历年考题点津】
1．原发性肝癌最主要的转移部位是
A．肺
B．肝内播散
C．骨
D．左锁骨上淋巴结
E．脑
答案：B
2．对有明显黄疸及腹水的肝癌病人，不应选用的治疗是
A．全身化学治疗
B．介入治疗
C．肿瘤局部注射无水酒精
D．肿瘤局部放射治疗
E．免疫治疗＋中医中药
答案：D
3．对肝癌的临床诊断最具特异性的是
A．肝区疼痛
B．进行性肝大，质硬
C．恶病质
D．梗阻性黄疸
E．肺部转移病灶
答案：B
4．细菌性肝脓肿的主要治疗是
A．抗生素治疗
B．穿刺抽脓，脓腔注入抗生素
C．切开引流
D．理疗
E．内引流术
答案：C
5．肝癌的临床表现中，提示属晚期的表现是
A．腹胀、乏力
B．肝区疼痛
C．食欲不振
D．肝区肿块
E．体重下降
答案：D
6．男性，68岁，肝右叶巨大肿瘤，腹水征阳性，血清生化检查：白蛋白20g/L，总胆红素60μmol/L，血管造影示：门静脉右支闭塞。最适合的治疗方法为
A．扩大肝右叶切除术
B．肝动脉结扎术
C．全身化疗
D．肝动脉内抗癌药持续注入法
E．放射疗法
答案：D
试题点评：肝癌的治疗方法选择。
7．细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途经是
A．肝动脉
B．胆道
C．门静脉
D．外伤伤口
E．淋巴系统
答案：B
(8～9题共用备选答案）
A．补体结合试验阳性
B．甲胎蛋白阳性
C．右上腹绞痛及黄疸
D．穿刺抽出棕褐色脓液
E．突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大
8．细菌性肝脓肿的特点是
答案：E
9．阿米巴肝脓肿的特点是
答案：D
第三十三章门静脉高压症
【考纲要求】
1．解剖与病理生理：①肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环的通路；②门静脉高压症的主要合并症。
2．门静脉高压症手术治疗的目的和种类。
【考点纵览】
1．门-腔静脉之间存在四个交通支，最重要的为胃底、食管下段交通支。
2．门静脉高压症的主要并发症为脾大、脾功能亢进、交通支扩张、腹水。
【历年考题点津】
1．门静脉高压症手术的主要目的是
A．治疗腹水
B．改善肝功能
C．预防和控制食管、胃底曲张静脉出血
D．治疗肝性脑病
E．去除门静脉高压症的病因
答案：C
2．门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是
A．提高抵抗力
B．预防肝功能衰竭
C．预防肝癌
D．预防上消化道出血
E．减少腹水
答案：D
3．肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是
A．腹水
B．脾肿大，脾功能亢进
C．腹壁静脉曲张
D．食管下段、胃底静脉曲张
E．黄疸
答案：D
4．门静脉高压症的主要原因是
A．门静脉主干先天性畸形
B．肝静脉血栓形成、狭窄
C．肝段下腔静脉阻塞
D．肝硬化
E．各种原因致脾静脉血流量过大
答案：D
5．门静脉高压症的治疗，错误的是
A．下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病
B．食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血 C．内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术
D．食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗
E．静滴垂体后叶素可以降低门静脉压
答案：C
6．最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是
A．腹水
B．门静脉增宽
C．脾大
D．痔核形成
E．食管静脉曲张
答案：E
7．贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括
A．胃冠状静脉
B．胃短静脉
C．胃网膜右静脉
D．胃后静脉
E．左膈下静脉
答案：C
第三十四章胆道疾病
【考纲要求】
1．解剖：①胆囊与肝外胆管的解剖；②胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖。
2．胆道疾病检查法：①B型超声；②CT;③ERCP;④口服胆囊造影；⑤PTC和PTCD;⑥MRI 和 MRCP;⑦核素检查；⑧术中和术后胆道镜。
3．胆囊结石：①临床表现；②诊断要点；③胆囊切除术适应证。
4．急性胆囊炎：①临床表现；②急诊手术适应证。
5．肝外胆管结石的临床表现。
6．急性梗阻性化脓性胆管炎：①病因；②临床表现；③治疗原则。
7．胆道蛔虫的临床表现。
8．胆管癌的临床表现。
【考点纵览】
1．胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
2．胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。
3．胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。
4．B超检查为胆道疾病首选方法。
5．X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。
6．PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。
7．ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。
8．胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。
9．胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。
10．肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。
11．急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。
12．经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。
13． AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。
14．胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。
15．胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。
【历年考题点津】
（1～4题共用题干）
男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容。体温37.2℃，呼吸28次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（＋），移动性浊音（±），WBC
12×109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400（温氏法正常值32U)。
1．应该考虑以下的初步诊断，除了
A．胃十二指肠溃疡穿孔
B．急性胆囊炎
C．急性肠梗阻
D．急性胰腺炎
E．急性胃肠炎
答案：E
试题点评：急性胃肠炎不应出现上腹肌紧张，反跳痛（＋）。
2．排除该项诊断的最主要根据是
A．患者有持续腹痛
B．尿淀粉酶轻度升高
C．上腹部存在肌紧张反跳痛
D．患者体温轻度高
E．患者有腹胀
答案：C
3．为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了
A．急诊B超检查
B．立位腹平片检查
C．血淀粉酶检查
D．诊断性腹腔穿刺检查
E．急诊上消化道钡餐检查
答案：D
试题点评：腹胀禁忌行诊断性腹穿。
4．早期处理中错误的是
A．使用抗生素
B．为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mg
C．安放胃肠减压管
D．为监测尿量，安放导尿管
E．静脉输液
答案：B
试题点评：诊断未明确前，应用止痛剂可能掩盖病情。
5．急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是
A．大量使用有效抗生素
B．应用升压药物
C．补充血容量
D．解除胆道梗阻，通畅引流
E．纠正水、电解质平衡紊乱
答案：D
6．胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为 A．术后8天
B．术后10天
C．术后12天
D．术后14天
E．术后18天
答案：D
7．以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是
A．急性憩室炎
B．急性出血性胰腺炎
C．急性胆管炎
D．十二指肠憩室
E．胃溃疡
答案：C
8．胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的是
A．胆总管有扩张
B．曾有梗阻性黄疸史
C．胆囊水肿
D．术中胆管造影示胆管结石
E．胆总管触到结石
答案：C
9．下列需要急行胆道减压的疾病是
A．急性胆囊炎
B．胆囊结石
C．肝内胆管结石
D．急性梗阻性化脓性胆管炎
E．胆囊结石嵌顿
答案：D
10．有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是
A．呕吐蛔虫史
B．疼痛呈间歇性发作
C．伴恶心、呕吐
D．发病12～24小时前出现较明显黄疸
E．严重时可出现急性胆管炎
答案：D
11．黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是 A．急性胆囊炎
B．慢性胆囊炎、胆囊积水
C．胆囊颈部结石嵌顿
D．中下段胆管癌
E．胆总管下段结石
答案：D
12．以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是
A．急性憩室炎
B．急性出血性胰腺炎
C．急性胆管炎
D．急性胆囊炎
E．先天性胆管扩张症
答案：C
13．引起急性胆囊炎的常见病因是
A．胆道蛔虫进入胆囊
B．胆囊息肉继发感染
C．胆囊结石堵塞胆囊管
D．胰腺炎致胰液反流
E．胆总管下端梗阻
答案：C
14．有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是
A．呕吐蛔虫史
B．疼痛呈间歇性发作
C．伴恶心、呕吐
D．发病前12～24小时出现较明显黄疸
E．严重时可出现急性胆管炎
答案：D
15．女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是
A．静脉胆道造影
B．核素扫描
C．经皮肝穿刺胆道造影
D．十二指肠低张造影
E．腹腔动脉造影
答案：C
试题点评：胆管扩张，行经皮肝穿刺胆道造影可进一步明确黄疸的诊断和鉴别诊断。
16．女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为
A．急性胃炎
B．急性胆囊炎
C．胆道蛔虫症
D．急性肝脓肿
E．急性胰腺炎
答案：C
试题点评：据典型的临床表现可诊断本病。
17．女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐3小时来院急诊。体温37℃，右上腹轻压痛，Murphy征（-）。既往检查胆囊内有小结石。对该病人首先考虑胆囊结石合并
A．急性胆囊炎
B．急性胆管炎
C．急性胆绞痛
D．急性胰腺炎
E．急性胃炎
答案：C
18．急性胆囊炎最严重的并发症是
A．细菌性肝脓肿
B．胆囊积脓
C．胆囊坏疽穿孔
D．并发急性胰腺炎
E．胆囊十二指肠内瘘
答案：C
19．临床上壶腹癌最重要的症状是
A．黄疸
B．上腹疼及腰背疼
C．寒战、发热
D．消化道症状
E．贫血、消瘦
答案：A
20．急性胆道感染常见的严重并发症不包括
A．急性胰腺炎
B．硬化性胆管炎
C．胆道出血
D．感染性休克
D．肝脓肿
答案：B
21．急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗是
A．输液、输血
B．抗生素
C．纠正酸中毒
D．营养支持
E．急诊胆道减压手术
答案：E
22．女,45岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40℃，脉搏120次／分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为
A．大剂量抗生素治疗感染后择期手术
B．全胃肠外营养后手术
C．立即手术
D．积极抗休克同时及早手术
E．应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术
答案：D
试题点评：患者腹痛、发热、黄疸三联征考虑肝外胆管感染，而感染最常见的病因为结石梗阻，目前存在休克，因此治疗宜积极抗休克同时及早手术解除梗阻。
23．女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆绞痛发作3次，B超示胆囊结石5枚，直径1～2cm，首选的治疗方法是
A．胆囊切除
B．溶石治疗
C．体外震波碎石治疗
D．抗感染治疗
E．排石治疗
答案：A
试题点评：胆囊切除是治疗胆囊结石首选的方法。
24．关于胆囊结石描述，错误的是
A．胆囊结石均有症状
B．进食油腻食物后症状加重
C．大的单发结石不易发生嵌顿
D．结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎
E．胆绞痛向右肩部放射
答案：A
25．治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是
A．胆囊造口术
B．胆囊切除术
C．胆总管切开、T管引流术
D．胆管空肠吻合术
E．胆囊空肠吻合术
答案：C
26．男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是
A．急性胆囊炎
B．胆总管结石
C．胆道蛔虫病
D．急性胰腺炎
E．急性胃炎
答案：C
试题点评：据典型的临床表现可诊断本病。
(27～29题共用题干)
女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年。近3天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。 27．该病人首选检查方法是
A． B超
B． CT
C． MRI
D． PTC
E． ERCP
答案：A
试题点评：患者临床表现考虑为急性胆管炎，首选的检查为A。
28．该病最可能的原因是
A．肿瘤
B．结石
C．蛔虫
D．炎性狭窄
E．先天畸形
答案：B
29．若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治疗措施是
A．纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
B．给予有效足量抗生素
C．应用肾上腺皮质激素
D．紧急手术解除胆道梗阻并减压
E．使用多巴胺等药物维持血压
答案：D
试题点评：患者出现休克症状，应抗休克治疗的同时紧急手术解除梗阻减压。
第三十五章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
【历年考题点津】
（1～4题共用备选答案）
A．食管静脉曲张破裂出血
B．急性胃炎出血
C．反流性食管炎出血
D．食管贲门粘膜撕裂综合征
E．消化性溃疡出血
引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是
1．男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，1周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日2～4次。
答案：E
试题点评：患者右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸考虑为消化性溃疡。
2．女性，64岁，进硬食后，突然呕血800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP
13/6.5kPa(90/50mmHg)，既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。
答案：A
试题点评：患者有肝病史，同时有肝功能不良的表现，现出现上消化道大出血，首先考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂所致。
3．女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，1周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便2次。
答案：B
试题点评：患者曾有服用阿司匹林病史，无其他可致消化道出血的疾病和诱因，因此考虑为药物所致急性胃炎出血。
4．男性52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近2天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。
答案：C
试题点评：患者既往有食道裂孔疝，有反流性食管炎的症状，因此选C。
5．明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是
A．三腔管压迫试验
B． B型超声检查
C．纤维内窥镜检查
D．选择性腹腔动脉造影检查
E． X线钡餐造影检查
答案：D
6．外科急诊不适合作内镜检查的是
A．上消化道出血
B．下消化道出血
C．梗阻性黄疸
D．上消化道异物
E．多种炎性急腹痛
答案：E
7．上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于
A．出血的速度和量
B．出血部位的高低
C．病变的性质
D．凝血机制
E．胃肠蠕动情况
答案：A
第三十六章胰腺疾病
【考纲要求】
1．急性胰腺炎：①临床表现；②诊断方法；③局部并发症；④外科治疗的适应证。
2．胰头癌与壶腹癌的临床表现。
3．胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤的临床表现和诊断。
【考点纵览】
1．腹痛是胰腺炎的主要症状，根据病理分型不同，腹膜刺激征有轻重之分，重症病人可有腰部、脐周蓝色斑改变。
2．血、尿淀粉酶测定对诊断急性胰腺炎有重要意义。腹穿液淀粉酶测定，如明显升高具有诊断意义。
3．胰腺炎局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿和假性胰腺囊肿。
4．诊断胰岛素瘤的重要依据是Whipple三联征。
【历年考题点津】
1．在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是
A．暴饮暴食
B．酗酒
C．胆道结石病
D．胃肠炎
E．甲状旁腺功能亢进
答案：C
2．下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳的是
A． Whipple三联征
B．血胰岛素测定
C．术前B超检查
D．选择性动脉造影
E． CT核磁共振成像
答案：C
(3～6题共用题干)
男，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，体检腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次／分
3．最可能的诊断是
A．急性胆囊炎
B．急性胃炎
C．急性肠梗阻
D．急性胰腺炎
E．急性胆管炎
答案：D
试题点评：饮酒后出现中上腹痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，腰腹部出现蓝棕色斑可诊断为D。
4．下列检查应首先选择
A．血、尿常规
B．尿淀粉酶测定
C．胸腹部X线平片
D．血清淀粉酶测定
E．腹部B型超声检查
答案：D
试题点评：急性胰腺炎最广泛应用的诊断方法为血清淀粉酶测定。
5．对诊断困难者应进一步采取
A．剖腹探查
B． ERCP检查
C．抗感染治疗下严密观察
D．抗休克治疗
E．腹腔穿刺
答案：E
试题点评：诊断性穿刺偶尔用于诊断，穿刺液呈血性混浊，淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义。 6．在诊断尚未确立之前，不应采用的是
A．禁食、胃肠减压
B．吗啡类止痛药
C．胰酶抑制剂
D．体液补充
E．营养支持
答案：B
试题点评：在诊断未确立前，应用止痛镇静药物可能掩盖病情。
7．男，65岁，进行性黄疸3个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦显著。查体：慢性消耗性面容。皮肤、巩膜黄染。腹平坦，脐右上方深压痛，未及块物，Courvoisier 征阳性。首先考虑的诊断是
A．慢性胆囊炎
B．胆石症
C．原发性肝癌
D．胃癌
E．胰头癌
答案：E
试题点评：据进行性无痛性黄疸，中上腹持续性胀感，消瘦的表现考虑为胰头癌。
8．男，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已37个小时。曾有胆结石史。体检：呼吸24次／分，体温38.9℃，血压90/75mmHg。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109/L，中性粒细胞89%。为确定诊断，最有价值的检查是
A．测定血淀粉酶
B．测定尿淀粉酶
C．腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶
D．腹部超声检查
E．腹部X线检查
答案：C
试题点评：据餐后出现上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀，曾有胆结石史，巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109/L，中性粒细胞
89%，初步考虑为急性胰腺炎，腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶有诊断意义。
(9～10题共用题干)
男,45岁,急性胰腺炎,静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后,腹痛、腹胀加重,体温再度升高。
9．此时应紧急选择最有诊断意义的检查是
A．血白细胞计数＋分类
B．腹部平片了解有无肠麻痹
C． CT检查注意是否发生胰腺坏死
D．腹腔穿刺检测渗出液淀粉酶含量
E．检查血脂肪酶了解胰腺炎病情变化
答案：C
试题点评：在急性胰腺炎患者的保守治疗过程中，临床症状加重，应考虑有无胰腺坏死的可能，诊断一旦明确，应紧急手术，因此选择C。
10．若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施是
A．加用甲硝唑静脉点滴
B．甲硝唑和广谱抗生素腹腔灌洗
C．急诊行剖腹外引流手术
D．急诊行剖腹内引流手术
E．西药静脉点滴+中药胃管内滴注
答案：C
试题点评：腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时说明有继发感染，应行手术外引流术。
11．男，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U(Somogyi)，血压80/50mmHg，脉搏 120次／分，最可能的诊断为
A．急性肝功能衰竭
B．急性胰腺炎
C．急性心肌梗死
D．急性胃炎
E．急性肝炎
答案：B
试题点评：据腹痛、呕吐、腹胀的临床症状，结合血淀粉酶明显升高，可诊断本病。
12．胰岛素瘤来源于胰腺
A． A细胞
B． B细胞
C． G细胞
D． D细胞
E． D1细胞
答案：B
13．急性胰腺炎诊断中，不正确的是
A．血清淀粉酶在发病后3～12小时开始升高
B．血清淀粉酶在发病后24～48小时达到高峰
C．血清淀粉酶值高于128 Winslow单位
D．血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比
E．尿淀粉酶在发病12～24小时后开始上升
答案：D
第三十七章周围血管疾病
【考纲要求】
1．血栓闭塞性脉管炎（Bucrger病）：①病因和病理；②临床表现和分期；③诊断；④治疗。
2．动脉瘤：①诊断；②治疗。
3．下肢静脉疾病：①下肢静脉解剖和生理；②单纯性下肢静脉曲张；③下肢深静脉血栓形成。
【考点纵览】
单纯性下肢静脉曲张因先天性静脉壁和静脉瓣膜薄弱，腹内压增高和深静脉血栓等因素造成。
【历年考题点津】
1．处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是
A．穿弹力袜或用弹力绷带
B．硬化剂注射和压迫疗法
C．高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉
D．内科药物治疗
E．仅行静脉瓣膜修复术
答案：C
2．男，58岁，因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6小时就诊。既往有多年房颤病史。最可能的诊断是
A．血管闭塞性脉管炎
B．动脉硬化性闭塞症
C．动脉栓塞
D．雷诺氏病
E．深静脉血栓形成
答案：C
试题点评：慢性房颤史，下肢疼痛，发凉，苍白，首先考虑动脉栓塞。
3．广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为
A．下肢溃疡
B．肺栓塞
C．下肢浅静脉曲张
D．伴动脉痉挛、肢体缺血
E．腔静脉阻塞
答案：B
4．血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是
A．患肢萎缩
B．足部及小腿酸痛
C．间歇性跛行
D．持续性静息痛
E．肢端青紫
答案：C
第三十八章泌尿系统损伤
【考纲要求】
1．肾损伤：①病因病理；②临床表现；③诊断；④治疗。
2．球部尿道损伤：①病因病理；②临床表现；③诊断；④治疗。
3．后尿道损伤：①病因病理；②临床表现；③诊断；④治疗。
【考点纵览】
1．肾损伤病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。
2．肾损伤主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。
3．肾损伤治疗：绝对卧床休息2～4周，密切观察，定时测量血压、脉搏。注意腰、腹部肿块范围有无增大，尿液颜色的深浅。应用广谱抗生素，使用止痛镇静剂和止血药物。休克无改善、血尿加重、腰腹部包块增大者应行探查术。
4．骑跨伤是前尿道损伤的主要原因。
5．尿道球部损伤病理类型、挫伤、裂伤和完全断裂。
6．球部损伤表现：尿道出血、疼痛、排尿困难、荫囊肿胀尿外渗。
7．后尿道损伤的主要原因是骨盆骨折。
8．后尿道损伤表现：休克、下腹部疼痛、排尿困难、尿道滴血、尿外渗及血肿。
【历年考题点津】
1．球部尿道损伤后最有特征性的症状是
A．初始血尿
B．终末血尿
C．全程血尿
D．尿道溢血
E．会荫部肿痛
答案：D
2．一30岁男性建筑工人，不慎从约3米高处跌下，骑跨于铁栏杆上，伤后尿道流血，会荫皮肤青紫肿痛，此伤员最大的可能是
A．膀胱破裂
B．前列腺尿道损伤
C．膜尿道损伤
D．球尿道损伤
E．荫茎部尿道损伤
答案：D
试题点评：骑跨伤后尿道流血，应考虑D。
3．男，25岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3小时。检查：神志清晰，体温37℃，血压80/60mmHg，脉率120次／分。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20×109/L。尿镜检红细胞20/HP，正确的急救处理是
A．大剂量抗菌药物治疗
B．输血、输液
C．密切观察
D．纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查
E．应用25％甘露醇静注，密切观察尿液的改变
答案：D
试题点评：患者外伤后出现休克表现，尿内大量红细胞，考虑肾严重损伤，因此应纠正休克
的同时，考虑立即剖腹探查。
4．青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会荫部肿胀，导尿管不能插入膀胱损伤的部位应是
A．膀胱
B．肛门直肠
C．后尿道
D．尿道球部
E．荫茎部尿道
答案：C
试题点评：骨盆骨折易发生后尿道损伤。
5．骑跨式外伤最易损伤尿道是
A．荫茎部
B．球部
C．膜部
D．前列腺部
E．膜上部
答案：B
6．男，32岁，3小时前从5米高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+/HP。最可能的诊断是
A．肾挫伤
B．肾部分裂伤
C．肾全层裂伤
D．肾蒂断裂
E．肾蒂伤伴输尿管损伤
答案：A
试题点评：受伤部位及伤后轻微的临床症状考虑本病。
7．一病人于3小时前从2米高处跌下，左腰部撞击伤，无昏迷，血压正常，左腰部疼痛伴轻压痛，无包块,尿常规RBC 5～10个／HP，最可能的诊断是
A．肾挫伤
B．肾部分裂伤
C．肾全层裂伤
D．肾蒂断裂
E．输尿管损伤
答案：A
试题点评：受伤部位及伤后轻微的临床症状考虑本病。
第三十九章泌尿、男生殖系统结核
【考纲要求】
肾结核：①病理；②临床表现；③诊断；④治疗。
【考点纵览】
1．结核的主要病理改变为溃疡、干酪样坏死、纤维化。
2．最早临床表现是尿频，随病情进展出现尿急、尿痛、血尿、脓尿。
3．尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。
4．肾结核时泌尿系统造影改变：虫蚀样破坏、空洞形成、狭窄、甚至不显影。
5．肾结核一线药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。
6．膀胱扩大术的前提是结核已治愈、尿道无狭窄。
【历年考题点津】
1．对诊断肾结核最有意义的检查项目是
A．尿路平片
B．肾图
C． B超
D．静脉尿路造影
E．膀胱镜检
答案：D
2．病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状最常发生此种情况的泌尿系疾病是
A．肾肿瘤
B．鹿角型肾结石
C．肾损伤
D．泌尿系结核
E．肾积水
答案：D
(3～4题共用备选答案）
A．抗结核治疗
B．病灶清除术
C．肾部分切除术
D．肾切除术
E．肾造瘘
3．一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作
答案：D
4．一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应先作：
答案：E
(5～6题共用题干)
女性，32岁，进行性膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
5．尿液检查对诊断有决定性意义的是
A．血尿
B．脓尿
C．尿普通细菌培养
D．尿沉渣找结核杆菌
E．尿细胞学检查
答案：D
试题点评：据明显的膀胱刺激症状，经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热诊断为泌尿系结核，尿沉渣找到结核杆菌可确诊。
6．为了解患肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是
A． B超
B．静脉尿路造影
C．逆行肾盂造影
D．CT
E．MRI
答案：B
7．决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依靠
A．膀胱刺激症状的程度
B．血尿程度
C．尿中是否找到结核杆菌
D．膀胱镜检查所见
E．静脉尿路造影或逆行肾孟造影所见
答案：E
(8～9题共用备选答案）
A．抗结核治疗
B．病灶清除术
C．肾部分切除术
D．肾切除术
E．肾造瘘
8．一侧肾结核，上肾盏有虫蚀样改变，应采用
答案：C
9．一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应做
答案：D
10．决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依据
A．膀胱刺激症状
B．血尿程度
C．尿中找到结核杆菌
D．膀胱镜检查所见
E．静脉尿路造影或逆行肾盂造影
答案：E
第四十章泌尿系统梗阻
【考纲要求】
1．概论：①病因；②病理生理。
2．肾积水：①诊断；②治疗。
3．良性前列腺增生症：①病理；②临床表现；③诊断；④鉴别诊断；⑤治疗。
4．急性尿潴留：①病因；②治疗。
【考点纵览】
1．梗阻的基本病理改变是梗阻以上尿路扩张，肾实质受压变薄、萎缩。
2．治疗原则是解除梗阻，尽量保存肾功能。
3．尿频是前列腺增生的早期症状，进行性排尿困难是主要症状。
4．良性前列腺增生的手术途径：①经尿道前列腺切除术；②耻骨上经膀胱前列腺切除术；
③耻骨后前列腺切除术；④经会荫前列腺切除术。
5．急性尿潴留的治疗原则：解除病因，恢复排尿。导尿是急性尿潴留时最常用的方法。
【历年考题点津】
1．良性前列腺增生症最早出现的症状往往是
A．尿频
B．排尿困难
C．血尿
D．尿痛
E．尿急
答案：A
2．老年男性急性尿潴留常见的病因是
A．前列腺增生
B．尿道结石
C．尿道外伤
D．膀胱异物
E．尿道肿瘤
答案：A
3．急性尿潴留病因中，属于机械性梗阻的是
A．腰麻和肛管直肠术后
B．外伤性高位截瘫
C．使用药物阿托品、普鲁苯辛后
D．腹泻或长期使用利尿剂
E．尿道结石
答案：E
(4～5题共用题干)
男，68岁，饮酒后不能自行排尿5小时急诊住院，体检见耻骨上包块，有轻压痛。
4．该患者最可能的病因是
A．前列腺增生
B．尿道狭窄
C．膀胱肿瘤
D．尿道结石
E．神经性膀胱
答案：A
试题点评：老年男性，饮酒后不能自行排尿，体检见耻骨上包块，有轻压痛为急性尿潴留，原因最可能为A。
5．要确诊病因，最简便的影像学检查是
A． CT
B． MRI
C． B超
D． KUB
E．膀胱造影检查
答案：C
6．急性尿潴留病因中，属于非机械性梗阻的是
A．尿道结石
B．外伤性高位截瘫
C．尿道断裂
D．尿道肿瘤
E．前列腺增生
答案：B
第四十一章尿石症
【考纲要求】
1．概述：①影响成石因素；②尿路结石成分及性质；③病理生理。
2．上尿路结石：①临床表现；②诊断和鉴别诊断；③治疗。
3．膀胱结石：①临床表现；②诊断；③治疗。
【考点纵览】
1．形成结石的主要因素：形成结石的盐类呈超饱和状态，抑制晶体形成物质不足，核基质的存在。
2．上尿路结石以草酸钙多见，下尿路结石以磷酸盐常见。
3．结石引起的病理生理改变为梗阻、感染、黏膜损害。
4．肾、输尿管结石主要表现：与活动有关的疼痛和血尿。
5．小于0.6cm结石，光滑、无尿路梗阻无感染、纯尿酸及胱氨酸结石，可保守治疗。
【历年考题点津】
1．上尿路结石成分主要是
A．磷酸镁铵
B．尿酸铵
C．草酸钙
D．胱氨酸
E．磷酸钙
答案：C
2．右肾绞痛伴有血尿，进一步检查，应先进行
A．膀胧镜
B．静脉尿路造影
C． X线平片
D．尿找肿瘤细胞
E． CT
答案：C
(3～5题共用备选答案）
A．全程肉眼血尿
B．终末血尿伴尿频
C．初始血尿
D．镜下血尿
E．血红蛋白尿
3．泌尿系肿瘤血尿特点是
答案：A
4．泌尿系结石血尿特点是
答案：D
5．泌尿系结核血尿特点是
答案：B
6．男，45岁，阵发性右腹绞痛1天，伴恶心呕吐，无发热，腹痛发作时向右下腹放射伴尿频、尿痛等症状，查体腹软，右下腹有压痛，无反跳痛，膀胱区不胀，血WBC正常，尿常规WBC
O～1个／HP， RBC 7～10/HP。最可能的诊断是
A．阑尾炎
B．肾肿瘤
C．肾结石
糖尿病与肝脏的关系 目前的高脂血症、探讨胰岛素抵抗、体重指数与2型糖尿病脂肪肝(DFL)的关系。方法对2型糖尿病合并脂肪肝的患者进行身高、体重、空腹血糖(FBG)、血脂(TG、TC、HDL、LDL)、血浆胰岛素(FINS)测定,计算胰岛素敏感指数(ISI)、体重指数(BMI),同时检查是否合并其他的糖尿病慢性并发症,并与2型糖尿病非脂肪肝患者进行比较。结果2型糖尿病合并脂肪肝组与未并发脂肪肝组相比TG、TC、LDL、FINS、FBG、BMI均升高,HDL、ISI降低(P<0.05或P<0.01)。结论2型糖尿病合并脂肪肝患者存在脂代谢紊乱、胰岛素抵抗及超重,而且大血管的并发症发生率较高。对2型糖尿病尽可能防止高胰岛素血症,控制血糖,维持正常血脂,减少胰岛素抵抗(IR),对预防和减少2型糖尿病脂肪肝的发生具有重要意义。 ：对68例糖尿病患者进行血脂化验室检测及肝脏超声,对56例脂肪肝患者进行糖耐量试验,两项结果对照比较。结论:4%～46%的脂肪肝患者合并有糖尿病;近乎50%糖尿病患者有脂肪肝;约30%～70%的糖尿病患者可有无症状性的肝肿大和轻度的肝酶异常。T2DM易合并脂肪肝,约75%的患者两病共存。 脂肪肝虽然在早期基本没有什麽症状,但肝细胞中长期堆积的大量脂肪会导致肝细胞的损伤,坏死,造成脂肪性肝炎。储存了大量脂肪的肝细胞其解毒代谢糖脂的能力均下降,由于其糖脂代谢能力下降可加重糖尿病及血脂紊乱的程度。脂肪肝可以是糖尿病的后果,根据近年来的文献，肥胖、2型糖尿病、脂肪肝的关系进行了综述。 脂肪肝患者81％存在超重或肥胖，44％有2型糖尿病。与肥胖、胰岛素反抗有着密切关系，是近年来代谢性疾病的热点领域之一。、2型糖尿病、脂肪肝的关系研究进展做一回。 瘦素与2型糖尿病的关系 1瘦素与胰岛素反抗 胰岛素反抗是2型糖尿病的重要特征之一。IR机体组织对胰岛素的反应下降，即一定量胰岛素产生的生物学效应低于正常水平，糖耐量减退或糖尿病、高胰岛素血症、高血压、肥胖、高脂血症等的共同发病基础。瘦素缺乏和高瘦素血症均可导致IR。高瘦素血症与IR的因果关系尚不清楚，可以从以下几方面进行推测。IR导致高瘦素血症。IR患者长期的高胰岛素血症刺激了Ob基因的过度表达，进而使血中瘦素升高，产生高瘦素血症。高瘦素血症导致IR。这为多数学者所认可，进一步的解释是胰岛素对脂代谢的作用是促进脂肪合成和抑制脂肪分解，而瘦素对脂肪的分解作用本身就造成了胰岛素反抗；瘦素对体内糖代谢的主要器官肝脏、肌肉、脂肪组织等有特异性，导致具有高瘦素血症的肥胖个体胰岛素反抗；瘦素还可抑制胰岛素在脂肪细胞中的多种代谢作用，包括葡萄糖转运、脂肪分解、糖原合成等，间接地加重胰岛素反抗。互为因果。生理情况下，胰岛素刺激瘦素分泌，瘦素则可抑制胰岛素分泌，在胰岛素与瘦素之间存在着一个双向的反馈环。一旦这种平衡遭到破坏，胰岛素对瘦素的敏感性降低，则可导致IR，IR可进一步引起高瘦素血症。也有学者认为瘦素不是引起IR的主要原因。
肝脏疾病患者的护理试题及答案 一、A1型题 1．与原发性肝癌发生关系最密切的疾病是 A．甲型肝炎B．乙型肝炎C．肝脓肿D．中毒性肝炎E．肝棘球蚴病 2．原发性肝癌的主要相关因素是 A．胆道感染B．肝炎后肝硬化C．血吸虫性肝硬化 D．酒精性肝硬化E．肝脏良性肿瘤 3．肝癌最常见的转移途径是 A．肝内血行转移B．肝外血行转移C．直接蔓延 D．淋巴转移E．种植转移 4．按组织学分类，在我国原发性肝癌哪种类型最常见 A．肝细胞型B．肝管细胞型C．混合型D．弥漫性E．巨块型 5．肝叶切除术后避免过早活动的目的是 A．保存体力B．减少能量消耗C．利于肝细胞再生 D．利于有效引流E．避免肝断面出血 6．下列对诊断早期原发性肝癌最有价值的检查是 A．甲胎蛋白检查B．血沉检查C．碱性磷酸酶测定 D．谷氨转肽酶测定E．X线检查 7．原发性肝癌普查常首选 A．CT B．AFP C．MRI D．AKP E．B超 8．肝癌定位检查中首选的方法是 A．B超B．CT C．AFP测定 D．选择性腹腔动脉造影E．肝穿刺针吸细胞学检查 9．诊断小肝癌和微小肝癌最佳的方法是 A．CT B．AFP C．MRI D．肝血管造影E．B超 10．原发性肝癌病人常见并发症是 A．高蛋白、高脂肪、高维生素饮食B．适量输血、血浆或白蛋白 C．术前3d口服肠道不吸收抗生素D．术前晚、术晨清洁灌肠 E．配血宜鲜血与库存血各半 11．肝癌术前护理哪项是错误的 A．高蛋白高脂肪高维生素饮食B．适量输血血浆或白蛋白 C．术前3天口服肠道不吸收抗生素D．术前晚术晨清洁灌肠 E．配血宜鲜血与库血各半 12．肝癌病人术前护理不正确的是 A．给予维生素K B．适量输血和白蛋白C．便秘者给肥皂水灌肠 D．全面检查肝功能和凝血功能E．术前3d口服肠道不吸收抗菌药 13．肝脏手术后最严重的并发症是 A．出血B．肺部感染C．腹腔感染D．胆汁性腹膜炎E．腹水 二、A2型题 14．男性，65岁，肝癌肝叶切除术后第1天，患者感腹痛.心慌.气促.出冷汗，血压90／≤60mmH9，首先应考虑为 A．胆汁性腹膜炎 B．肠梗阻 C．肝断面出血 D．膈下脓肿 E．阑尾炎 15．男性，60岁，诊断为原发性肝癌，行肝叶切除术后第3天，出现嗜睡.烦躁不安.黄疽.少尿等，应考虑 A．胆汁性腹膜炎 B．膈下脓肿 C．肝性脑病 D．内出血 E．休克 16．患者，男性，36岁，患肝硬化l0年，近半月来出现肝增大，持续肝区疼痛不能忍受人院。查体：明显消瘦，腹部彭隆，移动性浊音(+)，肝大质硬，表面凹凸不平。考虑并发 A．上消化道出血 B．电解质紊乱和酸中毒 C．原发性肝癌
肝脏疾病病人的护理 肝脏疾病包括以下几类： 一、各种病原体感染。包括病毒、细菌、寄生虫等感染。如最常见的病毒性肝炎；还有如细菌感染引起的肝脓肿、肝结核，寄生虫感染引起的肝吸虫病、阿米巴肝脓肿等等。 二、肝脏占位性疾病。如，各种良恶性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝血管瘤、肝内胆管结石。 三、代谢障碍引起的肝脏疾病。如脂肪肝。 四、酒精性肝病。这是由于过度饮酒引起的以肝细胞损害为主的肝病，严重的可发展为脂肪肝、肝硬化。 五、药物以及其他原因引起的中毒性肝病。 六、自身免疫性肝病。比如，红斑狼疮引起的肝炎。 七、先天性或遗传性肝病。比如，主要以黄疸为表现的Gilbert综合征，就是一种先天性肝病。其他如多发性肝囊肿、海绵状肝血管瘤等等。 八、肝硬化。它是各种原因长期损害肝脏后，肝脏病的晚期表现。比如肝炎后肝硬化、血吸虫病后肝硬化、酒精性肝硬化、淤血性肝硬化（多见于慢性心功能衰竭）、原发性胆汁性肝硬化等等。 原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。 一、病因及发病机制 原发性肝癌的病因尚未明确。目前认为其发生可能与以下因素有关。1.病毒性肝炎乙型肝炎、丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病有关。2.肝硬化。3.黄曲霉毒素黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有很强的致癌作用。 4.饮用水污染。5.其他因素某些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物，硒缺乏、遗传因素、嗜酒也是肝癌的重要危险因素，华支睾吸虫感染可引起胆管细胞癌。原发性肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移使癌细胞扩散。其中，肝内血行转移最早、最常见，肝外血行转移最常见转移到肺，其次为肾上腺、骨、肾、脑。 二、临床表现： 1.肝区疼痛： 2.肝大呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，有不同程度的压痛。 3.肝硬化征象肝癌伴有门静脉高压时可有脾大、脾功能亢进，腹水，侧支循环的建立和开放等表现。 4.黄疸晚期可出现，因肝细胞损害、癌肿压迫或侵蚀肝门附近的胆管，或癌组.织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 5.恶性肿瘤的全身表现病人可出现食欲减退、腹胀、食欲不振、乏力、进行性消瘦、发热等。由于癌肿本身代谢异常，可引起低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等，称伴癌综合征。 6.转移灶表现肝癌可向肺、骨、胸腔等处转移。肺或胸腔转移，以咯血、气短为主要症状。骨转移局部有压痛或神经受压症状。脑转移则有头痛、呕吐等表现和神经定位性体征 7.并发（1）上消化道出血：出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓引起的门静脉高压所致食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血，一旦血管破裂，则表现为呕血和黑便。晚期病人还可因为胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而发生广泛出血。（2）肝性脑病：通常发生在肝癌的终末期，约1／3病人因肝性脑病死亡。（3）肝癌结节破裂出血：约10%的病人死于肝癌结节破裂出血。破裂可局限于肝包膜下，表现为局部疼痛；如肝包膜下出血迅速增多则形成压痛性包块；也可破入腹腔引起急性腹膜炎。（4）
RBP4与肝脏疾病的关系 he Relationship between RBP4 and Liver Disease 关键词：RBP4；肝脏疾病；脂肪因子 Key Words: RBP4, Liver Disease, adipocyte factors 摘要：肝脏的养护已成为健康管理中一个重要的课题，不健康的生活与饮食习惯给肝脏带来了极大的危害，本文从RBP4的生物学特性来研究其与肝脏疾病的发生、发展与预后的相关性，具有很好的指导价值。 Abstract: The maintenance of liver has been an improtant topic of health management, theunhealthy habits of life and diet bring huge hazard to liver. And this paper is to study thepertinence of RBP-4 and the ocurrence, development, and prognosis of liver disease from the biological characteristics of RBP-4. And this kind of study has great significance. 脂肪组织能分泌多种脂肪因子，如瘦素（leptin）、抵抗素（resistin）、RBP-4、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、脂联素（adiponectin）、心血管活性肽（apelin）、网膜素（omentin）等[1－2]。其中，瘦素、抵抗素、、RBP-4、TNF-α、IL-6能致胰岛素抵抗，而脂联素、心血管活性肽、网膜素能改善胰岛素抵抗。本文着重介绍RBP-4的生物学特性及其与肝脏疾病的关系。 Adipose tissue can secrete several kinds of adipocyte factors, such as leptin, resistin, RBP-4, tumor necrosis factor-α，TNF-α, interleukin-6，IL-6, adiponectin, apelin, omentin, RBP-4、TNF-α、IL-6, etc[1－2]. Among these, leptin, resistin, RBP-4, TNF-α, IL-6 can cause insulin resistance, but adiponectin, apelin, and omentin can improve insulinresistance. This paper is focused on introducing biological characteristics of RBP-4, and it’s relationship with liver disease. 1 RBP4的生物学特性 RBP4是视黄醇类结合蛋白家族中的一员，由184个氨基酸残基和3个二硫键组成，有1个位点能特异结合1分子全反式视黄醇，相对分子质量为21 000，编码基因位于lOq，mRNA全长为941 bq。 RBP4主要在肝细胞粗面内质网合成，约15％～30％在脂肪组织合成，其广泛分布于血液、脑脊液、尿液及其他体液中，约20％储存于脂肪组织[3－4]，正常人血清含量为25～70 mg/L，半衰期仅为3～12h。 RBP4在维生素A储存、代谢和转运到周围靶器官的过程中发挥重要作用。维生素A在肝中以视黄酰
肝脏疾病 1、阿米巴原虫是沿何途径进入肝内形成阿米巴肝脓肿的【E】 A、肝静脉 B、肝动脉 C、胆道 D、淋巴道 E、门静脉属支 2、原发性肝癌早期转移途径为【D】 A、肺内转移 B、淋巴转移 C、直接浸润转移 D、肝内进行转移 E、骨转移 3、对疑有早期原发性肝癌的患者，应首先用哪一种方法检查较好【B】 A、同位素肝扫描 B、血清甲胎蛋白动态观察检查 C、肝区超声波检查 D、血清γˉ谷氨酰转肽酶 E、选择性肝动脉造影 4、肝癌血行肝外转移最多见于【D】 A、肾 B、胰 C、脑 D、肺 E、胃 5、下列哪些情况适宜作穿刺检查【D】 A、肝管细胞癌 B、继发性肝癌 C、肝包囊虫病 D、阿米巴肝脓肿 E、肝细胞癌
6、细菌性肝脓肿最常见的原因【E】 A、坏疽性阑尾炎 B、溃疡性结肠炎 C、细菌性心内膜炎 D、胃十二指肠溃疡穿孔 E、胆道感染 7、左右半肝划分的标志为【E】 A、镰状韧带 B、门静脉 C、肝总管 D、下腔静脉右缘至胆囊中部 E、下腔静脉左缘至胆囊中部 8、细菌性肝脓肿中等大小，主要治疗措施为【E】 A、全身应用抗生素 B、输血，应用抗生素 C、穿刺抽脓，应用抗生素 D、全身支持疗法，应用抗生素 E、手术切开引流 9、原发性肝癌主要应鉴别的疾病是【A】 A、肝硬变 B、慢性肝炎 C、肝内胆管结石 D、多囊肝 E、肝肉瘤 10、目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主【C】 A、放射疗法 B、化学疗法 C、手术切除 D、中医中药 E、免疫疗法 11、Couinaud分段法将肝脏分为8段，其中尾状叶在【A】 A、Ⅰ段 B、Ⅱ段 C、Ⅲ段 D、Ⅴ段 E、Ⅷ段 12、包在肝脏格利森纤维鞘内的管道有【D】 A、门静脉，肝静脉，肝胆管
#讲座与综述# 肝星状细胞及其与肝脏疾病的关系 徐丹,卢大雷 作者单位:475000 河南省开封市医学科学研究所;475000 河南省开封市医用细胞生物学实验室 =关键词> 肝星状细胞;肝脏疾病;关系 =中图分类号> R 32912+8 =文献标识码> A =文章编号> 1674-3296(2010)06-0124-02 肝星状细胞(H SC)是细胞外基质(EC M )的主要来源细 胞,分为静止和活化2种类型[1] 。随着细胞学、分子生物学等基础医学科学的发展和应用,人们对H SC 的研究和认识不断深入,发现其在肝脏疾病中发挥着重要作用。本文就H S C 的生物学特性、活化及其调控以及H SC 与肝脏疾病的关系做一综述。 1 肝星状细胞的生物学特性 1.1 HSC 性质及功能 H SC 位于肝窦内皮细胞(SEC )和肝细胞之间的窦间隙狄氏腔内,其数量占肝脏细胞总数的15%,占肝脏间质细胞的1/3[2]。正常情况下HSC 表现为富含维生素A 脂滴的静止状态,其主要功能:储存脂肪,以供给肝细胞能量;代谢和贮存维生素A;通过其纤长突起的收缩功能调节肝窦内微循环,从而影响着肝脏的血流分布和门静脉压力;合成和分泌胶原及糖蛋白、蛋白多糖等基质成分;合成基质金属蛋白酶(MMP )及其组织抑制剂(T I M P);表达细胞因子及受体。1.2 H SC 生物学特性 肝脏损伤后,HSC 则激活成为肌成纤维样细胞-活化型,其生物学特征主要表现为:胞体增大,胞突伸展,胞质中脂滴消失,维生素A 含量减少;细胞大量增生,并且向肝损伤部位迁徙;表达A 2平滑肌蛋白,为活化型H SC 的标志;具有收缩功能,活化的H SC 合成内皮素增加,引起H SC 收缩,导致肝内微循环收缩和肝窦血管阻力升高;EC M 分泌增多,活化的H SC 是ECM 生产的主要来源;分泌多种细胞因子,表达多种受体,对化学因子刺激的敏感性增加;表达结蛋白、波形蛋白及神经胶原酸性纤维蛋白;释放MM P 及TI MP 。2 肝星状细胞的活化及调控 2.1 H SC 活化 在1995年由德国的G ress ner 提出了H SC 激活的/三步模式0。炎症前期:由各种病因导致肝实质细胞损伤,产生多种细胞因子,通过旁分泌作用于H SC ,从而促使HSC 大量增殖;炎症期:活化的库普弗细胞、巨噬细胞及血小板释放多种细胞因子(TGF 2A 、TGF 2B )和血小板衍生生长因子(PD GF)等,进一步刺激HSC 增殖并向肌成纤维细胞(M FB)转化[3],其中PDGF 是最强的促进H SC 增殖的刺激因子;炎症后期:激活后的HSC 产生大量的细胞因子和生长因子并通过旁分泌和自分泌作用,进一步刺激未激活转化的HSC 转变为M FB 并合成EC M 。这时即使去除致病因子,肝纤维化仍可继续发展。 2.2 H SC 活化的调控 2.2.1 PDGF:目前认为PD GF 具有明显的促有丝分裂和刺激胶原及纤维连接蛋白合成的作用。H SC 既是PDGF 的产生细胞,又是PDGF 作用的靶细胞。而PDGF 是H SC 最强的有丝分裂原,能够强烈刺激HSC 的活化、分裂和增殖。 2.2.2 转化生长因子(TGF 2B 1):TGF 2B 1具有强烈的促HSC 合成EC M 作用,TGF 2B 1还可刺激HSC 的PD GF 受体的表达,增强PDGF 的作用;TGF 2B 1亦可通过抑制MMP 合成而抑制EC M 的降解。 2.2.3 肿瘤坏死因子2A (TNF 2A ):T NF 2A 能促进HSC 的激活,刺激EC M 合成并分泌多种细胞因子作用。另外,TNF 2A 通过增加H SC 中蛋白水解酶抑制物的合成,还可抑制EC M 的降解。Andus 等研究表明:T NF 2A 对活化的H S C 的增殖和凋亡均起到抑制作用,可能是慢性肝损伤时活化的H SC 寿命延长的内在机制。 2.2.4 胰岛素样生长因子21(I GF 21):I GF 21是一种细胞上类似胰岛素原的多肽促分裂原,能刺激H SC 的活化和增殖,通过对细胞外信号调节激酶和磷脂酰肌醇232激酶的激活,增加胶 原的合成[4] 。 除此之外细胞因子白介素26、白介素21、瘦素等也对HSC 的活化有调节作用。总之,H SC 活化过程是自分泌或旁分泌多种细胞因子协同作用的结果,但这些不同因素可能通过相似的细胞内途径发挥作用。3 肝星状细胞与肝脏疾病 3.1 脂肪性肝炎 脂肪性肝病主要表现为肝实质细胞的脂质过度沉积。现有证据表明,肝星状细胞内脂质的量、脂滴类型和其表面脂蛋白受体的改变与H SC 的活化和增殖有关[5]。F raser 等研究表明,酒精性肝损伤在脂肪肝早期阶段,肝组织炎症、坏死不明显或缺乏时HSC 即已激活。 非酒精脂肪肝一般需在脂肪性肝炎的基础上才能发展为肝硬化,即按传统的细胞变性坏死-炎症-纤维增生模式发展,提示非酒精性脂肪性肝炎是非酒精性脂肪肝发生肝硬化的必经阶段。但是研究发现,少数非酒精性脂肪肝患者在无明显肝组织炎症和肝细胞坏死的情况下发生肝纤维化,这可能是脂肪肝对肝细胞损伤本身即是H SC 和EC M 增多的启动因素[6]。3.2 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病,其病理表现为免疫功能紊乱、特异性免疫反应增强、自身免疫反应明显、肝纤维化以及病毒浸润。有报道显示,在慢性乙型肝炎肝纤维化时,由于乙型肝炎病毒的直接作用和其介导的免疫病理导致库普弗细胞的大量浸润,肝细胞碎片激活库普弗细胞使其分泌TGF 2B 1、TGF 2B 1进一步激活H SC 和其他间质细胞导致的大量分泌[7]。 3.3 肝硬化 在我国,肝硬化主要由HBV 感染或酒精性肝病所致,最近发现由于肝病引起肠道菌群失调,内毒素吸收增多,可改变星状细胞Toll 样受体4,增强转化生长因子激活星状细胞的活性,有利于肝纤维组织增生。乙型肝炎病毒X 蛋白也可以直接或通过激活细胞因子而激活星状细胞,刺激纤维组织增生[8]。 3.4 肝癌 肝细胞肝癌(HCC)发生的过程中常伴有明显的
肝疾病 Liver disease 今天我们讲授的内容是肝疾病Liver disease，这一章按教学大纲的要求讲授肝脓肿liver absecss和原发性肝癌primary liver cancer两个疾病，肝脓肿也只讲细菌性肝脓肿Bacterial liver absecss。需要大家掌握的内容是肝脓肿和原发性肝癌的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。在讲这两个疾病之前我们有必要了解肝脏的解剖和生理。 一. Dissection and physiology 肝脏是人体内最大的实质性脏器，重约1500g,约占成人的1/36。大部位于右上腹部,呈一不规则的楔形,右侧钝厚而左侧扁窄。膈面呈凸型，大部分与膈肌相贴附，脏面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲,以及右侧肾和肾上腺相毗邻. 肝脏的膈面和前面分别由左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带使其与膈肌及前腹壁固定adjoining organ and ligment 肝胃韧带和肝十二肠韧带,后者包含有门静脉、肝动脉、胆总管淋巴和神经,又称肝蒂. 门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏脏面横沟各自分出左、右侧的支杆,称第一肝门first porta of liver.第二肝门是三条主要的肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉.second porta of liver. 肝还有小部分血液经数枝肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，又称第三肝门。肝门部胆管癌须尾叶切除时必须解剖出第一和第三肝门。 以起止胆囊窝中部向上与下腔静脉左侧的正中裂为界catell线 .将肝脏分为左右两瓣,左半又分为左内、外叶,右侧分为右前叶、右后叶和尾状叶,左外叶和右后叶又分上下两段.
怎么治疗肝脏疾病 肝脏是我们的身体以代谢为主要的一个器官，在我们的身体中有去氧化，分泌蛋白质等效果，但是一旦我们的肝脏出现疾病，我们的身体就会导致一些肝脏疾病的出现，甚至严重一定还会使患者丧命，有的人使用药物缓解肝脏的疾病，但是药物的治疗也不是长久之计那么一些肝脏的疾病怎么解决呢？ 1、要按时就餐因为胃一到吃饭的时间就会自动分泌胃酸，如果这时没有食物给消化的话就会造成胃的黏膜受损，长期的话就会出现反酸水、胃炎、溃疡等症状。所以三餐一定要按时，如果因工作不能正常就餐的话，三餐时间到了，也应该吃点东西填充一下胃，例如牛奶、面包、水果之类的。更不能说长时间不进食，然后突然暴吃暴喝，那样的话肯定死得很快。 2、要吃新鲜有营养的食物不要见到东西就让嘴里塞！特别
是女孩子，什么东西都吃，不管对身体好不好。那些垃圾食物，象饼干、糖果、话梅、烧烤、腌制等等的食物，最好是不要吃，怎么区分垃圾食品和新鲜有营养的食品，那些放得很久都不会坏的就越垃圾，相反，那些越容易坏的食物就越有营养，象新鲜的水果蔬菜、肉类等食物。 3、肠胃不好的人怎么办？按照上面所说的外，还可以多喝酸奶，象光明牛奶的“e+乳酸菌牛奶”是非常好的，因为其中的乳酸菌可以促进食物的消化和吸收。另外，可以补充富含维生素B族的食物，如糙米、小米、蔬菜水果等食物，它们也可以起到很好的帮助。 4、补充优质蛋白质因为人体的细胞是由蛋白质构成的，胃的细胞也一样，胃的细胞是7天更换一次，只要蛋白质足够，任何胃病，一般不用三个月都可以恢复正常。 1、所有肝脏疾病病人均应禁食酒类饮料。 肝脏疾病对于我们自身的影响非常大，护理好自己的肝脏问题，才能有利于全身机能的协调运转，同时多吃一些有利于肝脏
肝脏疾病超声诊断试题 科室：___________ ：_________ 得分：_________ 一，填空题：(每空1.5分；14题；共21分) 肝脏主要位于（），是上腹部最大的器官，分为（）和（），（）两叶。肝由肝组织和管道系统组成，管道系统分为（）和（）。门脉系统指（），（）和（），三者被格利森鞘包裹，在肝外走行一致。门静脉和肝静脉走行呈（）。门静脉主干是由（）和（）汇合而成。 左肝、中肝、右肝静脉汇入（）。最有利于肝脏扫查的呼吸阶段是（）。 二、选择题： (每空1.5分；40题；共60分) 1. 肝血管纹理减少最常见于： A．肝硬化 B.门静脉梗阻性疾病 C．布加氏综合症 D.急性重症肝炎 2. 哪些器官的检查应首选超声检查（USG）： A、肝脏弥散性病变 B、骨折后愈合情况 C、胃炎 D、肺炎性假瘤 3、门静脉系统扩可能由于：Ⅰ—右心衰竭Ⅱ—肝硬变Ⅲ—二尖瓣狭窄A Ⅰ，ⅡⅡ，ⅢⅠ，ⅢⅠ，Ⅱ，Ⅲ 4. 肝门三结构是： A肝动脉、肝静脉和肝门 B门静脉、肝动脉和胆总管 C脾静脉、门静脉和肝静脉 D胆总管、胆囊管和左右肝管 5、肝静脉血汇入下列何结构： A门静脉 B肝 C下腔静脉 D胃静脉 6、肝细胞性黄疸可能的原因是：Ⅰ—肝炎Ⅱ—胰头肿瘤Ⅲ—胆总管阻塞Ⅳ—肝硬化 AⅠ，Ⅱ，Ⅲ BⅠ，Ⅳ CⅡ，Ⅲ DⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ 7、位于肠系膜上静脉后及门静脉主干下的结构是： A左肾静脉 B胰头 C肝尾状叶 D胰尾
8、声像图上，门静脉与肝静脉的区别是： A门静脉左支矢状段与胆囊之间 B门静脉左支横段与下腔静脉之间 C肝右静脉与胆囊之间 D肝左静脉与肝中静脉之间 9、儿童的肝硬化可能是由于下列何种疾病引起： A肾胚胎瘤 B进行性豆状核变性 C神经母细胞瘤 D克隆病 10、肝脏的含液性病变包括： A肝脏良恶性囊性肿瘤 B先天性多囊肝、各种潴留性囊肿及肝血管病变所致的囊状扩 C感染性（细菌性及阿米巴性）肝脓肿及寄生虫性肝囊肿 D外伤性肝血肿 B、C、D都对 A、B、C、D都对 11、肝脏的含液性病变在声像图上表现为：Ⅰ—边界清晰Ⅱ—部呈无回声或有细弱光点Ⅲ—其后壁和后方回声呈增强效应 AⅠ，Ⅱ BⅡ CⅠ，Ⅲ DⅠ EⅠ，Ⅱ，Ⅲ 12、下列关于多囊肝的描述错误的是： A多囊肝为先天性疾病，多见于儿童，亦可见于中、老年人 B常有遗传性及家族史 C常伴有其他脏器的多囊性改变，如肾脏、脾脏、胰腺 D约50％的病人伴有胰腺的多囊性改变E囊肿的大小可为数毫米至数厘米囊肿边界清晰，彼此互不连通 13、关于低回声型肝癌声像图描述正确的是： A低回声型肝癌多呈圆形，轮廓尚清晰 B无后壁回声，仅后方回声轻度增强C部回声近无回声，有少许光点 D一周后复查常有明显改变 E、A、B、C、D均正确 F、A、B、C均正确 14、肝脏的实性病变包括： A.肝脏良恶性肿瘤、血肿机化、纤维瘢痕及寄生虫病（泡状棘球蚴）） B.肝脓肿炎性反应期 C.炎性假瘤、局限性脂肪肝 D.非特异性肉芽肿、肝结核 E.A、B、C、D均正确 F.A、C、D均正确 15、关于肝良性实质性肿瘤的描述错误的是： A.包括肝细胞腺瘤、胆管腺瘤、血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤、错构瘤、粘液瘤等等 B.除肝细胞腺瘤外，其他良性肝肿瘤少见 C.肝血管瘤包括肝毛细血管瘤和海绵状肝血管瘤 D.肝海绵状血管瘤为混合回声病灶，实质性杂乱无章的不均匀强回
肝病与消化道的关系 肝与脾胃关系密切，随着肝病的发生、加重，消化方面会有不同的反应，这种变化就像肝病的天气预报，可以帮助患者了解疾病的情况。 急性肝炎发作时，多为湿热蕴结、阻遏气机，不仅肝的疏泻功能严重失调，脾胃亦会因气机停滞、湿热阻遏而表现为厌食、恶心、呕吐、小便黄赤、黄疸等。热偏重者，多兼油腻、心烦、口干赤；湿偏重者，多伴胸闷痞满、身体困重、口粘而淡、大便粘滞不爽、苔厚腻；伴食滞不消者，呕恶酸腐；肝胆气逆者，呕吐苦水。肝病久治不愈，其病势缠绵，反复波动，病情就会转入慢性期，其湿热之邪渐轻，止气受损渐重，正虚邪恋就成为这一阶段的主要病理特点。患者多以食欲差、腹胀、便溏、乏力等脾虚症状为主。湿热之邪未尽者，仍会兼夹口干、呕恶、溲赤、反复黄疸；瘀血阻络偏重者，面多晦滞瘀暗、胁痛如刺，掌上布有蜘蛛痣、肝掌，舌质紫暗、兼有瘀点瘀斑；阴虚型兼腰膝酸软、心烦不寐、潮热盗汗、舌红少苔。 其中食少、乏力的程度往往与精神状态一致，与肝病病情反复同步；吃得较多、食后稍舒、大便尚可，则往往精神振作，气力稍佳；反之食少、胃脘痞满、大便溏泻，则神困气乏，各种不适蜂拥而至。随着肝病的加重、蔓延，厌食、腹胀、腹水，逐渐成为主症，肝病渐渐表现为脾肾不足为主。由此可见，消化功能与肝病病情关系十分密切，可谓：肝病类型真不少，消化功能晴雨表。 中国肝病防治中心温馨提示：如果一旦发现了不是的症状，一定要抓紧时间去医院做相应的检查，来确定肝病的病情是否恶化，及时控制病情。如果在肝病的问题上有任何疑问可以通过在线咨询我们的专业团队或者拨打全国免费电话400 611 1368 原文地址：https://www.doczj.com/doc/757168878.html,/html/201212/5290.html
一、肝脏病的分类：（按病变性质分） 1、肝脏肿大的疾病：巴氏杆菌病、各种中毒病 2、肝脏坏死的疾病：组织滴虫病、巴氏杆菌病、结核病、单核细胞增多症 3、肝脏脂肪变性：脂肪肝出血症、法氏囊炎、鸡白痢 4、肝脏硬化：腹水综合征、黄曲霉菌素中毒、痢特灵中毒 5、肝脏肿瘤：马立克病、淋巴细胞白血病、网状内皮增殖症 6、肝周炎：大肠杆菌病 7、肝脏出血：热应激、脂肪肝出血、包涵体肝炎 8、尿酸盐沉积：各种原因引起的痛风
二、肝脏病的分类（按病因分） 1、病毒性肝病：马立克病、禽流感、法氏囊炎、包涵体肝炎、淋巴细胞白血病、大肝大脾症、单核细胞增多症 2、细菌性肝病：大肠杆菌病、巴氏杆菌病、沙门氏菌病（白痢、伤寒、副伤寒）、弧菌性肝炎、螺旋体病、链球菌病、曲霉菌病、结核病、绿脓杆菌病、丹毒、伪结核病、副大肠杆菌病、葡萄菌病、 3、营养代谢病及管理过失：脂肪肝出血综合征、脂肪肝肾综合征、生物素缺乏、痛风、腹水、胆碱缺乏、泛酸缺乏、维生素A缺乏、硒缺乏、维生素B2缺乏、热应激 4、寄生虫病：组织滴虫病、住白细胞原虫病 5、中毒性疾病：黄曲霉菌素中毒、痢特灵中毒、喹乙醇中毒、一氧化碳气体中毒、氨气中毒、磺胺类药物中毒、感冒通中毒、有机磷中毒、硫酸铜中毒、
棉籽饼中毒、菜籽饼中毒 三、肝脏病的诊断思路 1、以发病年龄为线索 尽管许多疾病都可引起肝脏的病理变化，但是不同年龄的常发病却差别很大，如同样是脂肪变性，发生在7～14日龄，鸡白痢沙门氏菌病的可能性较大，发生在21～42日龄则传染性法氏囊炎的可能性就 非常大，发生于35～56日龄的鸡应考虑包涵体肝炎，发生在产蛋鸡则代谢障碍引起的脂肪肝出血综合征可能性就大；同样是肿瘤，发生于10～20周龄时，马立克病的可能性就较大，而发生于24～40周龄时，应主要考虑淋巴细胞白血病。 2、以发病率、死亡率高低为线索 同样是肝脏肿瘤性疾病，马立克病的死亡率较高，一般由5%～80%，而淋巴细胞白血病却很少超过5%。
第三十二章肝脏疾病 【考纲要求】 1．肝脓肿：细菌性肝脓肿鉴别诊断及外科治疗原则。 2．肝癌：①临床表现；②原发性肝癌的诊断；③原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断； ④手术适应证。 【考点纵览】 1．肝脓肿致病菌常为厌氧菌与需氧菌混合感染，在细菌培养结果未报告前，可据此选用抗生素。 2．具有慢性肝炎、肝硬化病史，出现持续性肝区痛、肝肿大应警惕原发性肝癌，应做AFP、B超、CT检查有助于肝癌诊断。 3． AFP对原发性肝癌诊断有相对专一性。选择性动脉造影是对小肝癌定性、定位诊断最好的检查方法。B超经济、方便，是常用的非侵入性检查。 【历年考题点津】 1．原发性肝癌最主要的转移部位是 A．肺 B．肝内播散 C．骨 D．左锁骨上淋巴结 E．脑 答案：B 2．对有明显黄疸及腹水的肝癌病人，不应选用的治疗是 A．全身化学治疗 B．介入治疗 C．肿瘤局部注射无水酒精 D．肿瘤局部放射治疗 E．免疫治疗＋中医中药 答案：D 3．对肝癌的临床诊断最具特异性的是 A．肝区疼痛 B．进行性肝大，质硬 C．恶病质 D．梗阻性黄疸 E．肺部转移病灶 答案：B 4．细菌性肝脓肿的主要治疗是 A．抗生素治疗 B．穿刺抽脓，脓腔注入抗生素 C．切开引流 D．理疗 E．内引流术 答案：C 5．肝癌的临床表现中，提示属晚期的表现是 A．腹胀、乏力 B．肝区疼痛
C．食欲不振 D．肝区肿块 E．体重下降 答案：D 6．男性，68岁，肝右叶巨大肿瘤，腹水征阳性，血清生化检查：白蛋白20g/L，总胆红素60μmol/L，血管造影示：门静脉右支闭塞。最适合的治疗方法为 A．扩大肝右叶切除术 B．肝动脉结扎术 C．全身化疗 D．肝动脉内抗癌药持续注入法 E．放射疗法 答案：D 试题点评：肝癌的治疗方法选择。 7．细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途经是 A．肝动脉 B．胆道 C．门静脉 D．外伤伤口 E．淋巴系统 答案：B (8～9题共用备选答案） A．补体结合试验阳性 B．甲胎蛋白阳性 C．右上腹绞痛及黄疸 D．穿刺抽出棕褐色脓液 E．突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大 8．细菌性肝脓肿的特点是 答案：E 9．阿米巴肝脓肿的特点是 答案：D 第三十三章门静脉高压症 【考纲要求】 1．解剖与病理生理：①肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环的通路；②门静脉高压症的主要合并症。 2．门静脉高压症手术治疗的目的和种类。 【考点纵览】 1．门-腔静脉之间存在四个交通支，最重要的为胃底、食管下段交通支。 2．门静脉高压症的主要并发症为脾大、脾功能亢进、交通支扩张、腹水。 【历年考题点津】 1．门静脉高压症手术的主要目的是 A．治疗腹水 B．改善肝功能 C．预防和控制食管、胃底曲张静脉出血 D．治疗肝性脑病
肝硬化 发病机制： 我国乙型病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因 西方国家，酒精中毒所致饿肝硬化更常见 机制：假小叶形成 临床表现： 1、肝功能减退： 出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血，常有不同程度 的贫血。 内分泌灭活雌激素功能减退：雌激素水平增高、蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝 掌。 2、门脉高压： 脾肿大——三系细胞减少，脾功能亢进 侧支循环建立——食管和胃底静脉曲张是肝硬化特征性表现。 腹水——是失代偿期肝硬化最突出的临床表现。 当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，可查出移动性浊音。 并发症： 上消化道出血——最常见 肝性脑病——最严重的并发症，最常见的死亡原因。 自发性腹膜炎 功能性肾衰竭 原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱——低钾低氯性代谢性碱中毒 辅助检查： 肝功能：ALT（GW）谷丙转氨酶增高显著，AST（GOT）谷草转氨酶 腹水检查：一般为漏出液，并发自发性腹膜炎时，白细胞增多常在500*106/L以上，以中性粒细胞为主；如果并发结核性腹膜炎，则以淋巴细胞为主。 钡餐：试管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状、串珠样充盈缺损。 肝穿刺组织活检：假小叶形成，确诊肝硬化。 治疗： 利尿剂：首选螺内酯 抽腹水加输注清蛋白 并发症治疗： 自发性腹膜炎：加强支持治疗和抗生素应用。首选氨苄青霉素。 门脉高压症 引起此病最主要的原因是肝硬化 肝前型、肝内型、肝后型，肝内型我国最常见。 肝脏Glisson（格林森）纤维鞘包裹管道：门静脉、肝动脉、肝胆管 门静脉主干是由：肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。 脾静脉的血流约占门静脉的20%。 注：若试管静脉曲张但未破裂出血，则不需急诊手术。
肝病诊断思路 肝脏疾病按照主要受累组织的不同，分为肝细胞源性、胆管源性、血管源性等； 按照就诊模式可分 1、为黄疸（或其他胆汁淤积表现，如瘙痒）为主诉 2、肝功能异常为主诉 3、肝（脾）肿大为主诉。 其中肝功能异常如果以 1、转氨酶升高为主，我们多考虑肝细胞源性损伤因子，如病毒性肝炎、自身免性肝炎、遗传性肝病中的肝豆状核变性和糖原累积症等； 2、γ谷氨酰基转移酶（GGT）或碱性磷酸酶升高为主，我们常称为胆汁淤积性肝损伤。 常用肝脏生化试验的临床评价：氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、胆红素、白蛋白、血浆凝血酶原时间。 一.氨基转移酶程度划分有利于鉴别诊断，在肝细胞损害为主性的急性肝损害中,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因
诊断范围 轻度(＜5×ULN) 中度(＜10×ULN)：病毒性、NASH、NNASH 重度(＞15×ULN)：病毒性、缺血性、急性药物或毒物诱导性、其他病毒感染、急性布-加综合征、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等。 二ALP、GGT
排除生理因素以及骨骼疾病，ALP明显升高提示肝胆疾病 1.GGT和ALP同时显著升高，说明ALP 升高来源于肝胆疾病 2.血清ALP明显升高帮助识别胆汁淤积相关疾病 3.血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病 4.单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要综合分析
三.血清胆红素 1.测定标本应避免光线照射 2.TB不是评价肝功能异常的敏感指标， 3.TB升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大 4.肝细胞功能严重低下会导致以DB为主的高胆红素血症 5.TB水平进行性升高提示病情加重或预后不良 6.高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生化指标和影像学检查综合分析 三、白蛋白 1、血浆含量最多的蛋白质，肝脏是唯一合成部位 2、半衰期较长，约为20天，每天约4%被降解 3、任何时间的血清白蛋白水平反映了此时该蛋白质合成与降解的速度及其分布容量。 四、凝血酶原时间
肝脏疾病知识点归纳 肝硬化 肝硬化（hepatic cirrhosis）是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。 （一）病因 肝硬化病因很多，在国内主要见于乙型病毒型肝病患者，在国外主要是慢性酒精中毒引起。 1.慢性病毒感染主要为乙型、丙型或丁型肝炎病毒重叠感染；经过慢性肝炎阶段演变而来。 2.慢性酒精中毒长期大量饮酒；乙醇及其中间代谢产物（乙醛等）的毒性作用及炎症反应引发酒精性肝病，进一步发展为肝硬化。 3.非酒精性脂肪性肝炎随着肥胖等危险因素的增加，非酒精性脂肪性肝炎成为仅次于上述两种病因引起肝硬化的主要原因。 4.中毒性肝硬化长期或反复地接触某些化学物质或长期使用某些药物，可产生中毒性或药物性肝炎，最终可演变为肝硬化。 5.长期胆汁淤积长期持续肝内、外胆管阻塞引起原发性或继发性胆汁淤积性肝硬化。 6.循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等可导致肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和纤维组织增生，演变为肝硬化。 7.遗传和代谢性疾病遗传和代谢性因素，致某些物质代谢障碍而沉积于肝脏，如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson病）等。 8.免疫紊乱自身免疫功能异常反应导致自身免疫性肝病，如原发胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎，最终演变成为肝硬化。 9.血吸虫病。 10.营养障碍。 11.原因不明亦称为隐源性肝硬化。 （二）临床表现 1.代偿期 可隐匿起病，早期以乏力、食欲缺乏为突出表现，可伴有恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等非特异性表现，类似慢性肝炎，鉴别诊断需依赖肝脏病理。 2.失代偿期 表现为肝功能减退和门脉高压症。 （1）肝功能减退的临床表现： ①全身症状及体征：乏力，精神不振，黄疸、面色晦暗，体重减轻，肌肉萎缩，肢体水肿等； ②消化系统症状：易出现食欲减退、腹胀、腹泻、腹痛等； ③出血倾向和贫血：常出现鼻黏膜及牙龈出血； ④内分泌功能紊乱：可出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌形成，男性患者常出现睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育，女性患者有月经失调、闭经、不孕等。糖尿病风险增大，容易出现低血糖表现。 （2）门脉高压症：脾大、侧支循环建立和开放、腹水是门脉高压症的三大临床表现。 ①脾大：脾脏因长期淤血而大，多为轻、中度肿大，消化道出血后可暂时性缩小。脾大伴有血细胞减少，称为脾功能亢进。 ②侧支循环建立和开放：临床上有三支重要的侧支循环开放，即食管和胃底静脉、腹壁静脉、痔静脉。食管和胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现。
临床营养学讲座 人体化工厂——肝脏 一、认识肝脏 肝脏是人体中最大的腺体。约三斤左右，是由无数的肝小叶组成的。每一个小叶是由无数的肝细胞组成。肝细胞是负责肝脏生理功能的基本单位，不论是分解毒素、制造胆汁、营养素的合成与贮存、激素的分泌、对病毒的防御等等都是由肝细胞来完成的。没有肝细胞，人体就无法生活。谷丙转氨酶升高时，肝细胞会大量坏死，我们会感到疲惫不堪，营养素进不来，毒排不出去。你到肝病病房里看看，肝病的人脸色都不好看，就是因为毒素无法排泄出去。 肝小叶之间有毛细胆管和肝血窦。毛细胆管是胆汁排出的通道。肝细胞制造出胆汁，经过毛细胆管，汇集流入总胆管，储存在胆囊里。所以肝胆是不分家的，人们常说肝胆相照、荣辱与共。肝细胞从肝血窦内摄取营养物质，排泄废物，肝血窦内有许多肝巨噬细胞，吞噬血液中的细菌病毒和衰老的红细胞。 二、肝脏的生理特点 人体的各部位都有神经，唯有肝脏没有神经，所以当它生病时，我们感觉不到疼痛，许多人的肝功能已经大大的受损，而他自己却感觉不到。唯有等到它坏到75%的程度后，已经伤害到肝外面的肝黏膜后，才会感觉到疼痛，因为那里有痛觉神经，但这时你可能已是肝硬化或肝癌了。肝脏平常只用它的1/5或更少的部分工作，因此肝脏受损3/5—4/5时，你也许仍不会察觉。 血液流过胃肠，最先到达的就是肝脏，所以，肝脏是第一个收到营养物质的器官。如果有毒物、酒精及有害的细菌进入人体内，肝脏也是第一个受到攻击的组织器官，所以肝脏也是最易损害的器管。因此，肝脏是最需要营养物质来保护的器管。 在人体所有的器管中，肝脏的再生能力是最强的。肝脏即使被切除70%，在加大改善饮食和加强营养的情况下，仍可再生95%。但器管再生能力再强，也经不住人们对它的过度损害。如有的人几乎天天饮酒、夜夜迷色、抽烟不断、肉食不绝，劳累的肝脏再也经不住这样的折腾了。因为无论怎样修复，也赶不上不断损害的速度。先是脂肪肝、后是肝硬化、肝腹水，一天比一天严重，直至肝功能完全失灵为止。 三、肝脏的生理功能 肝脏是人体最活跃的一个器管。它每一秒钟都在进行无数的生化反应。是身体的工业部，是身体的化学大师。人称人体化工厂。大家都知道，化工厂是专门制造和加工化学物质的工厂，人体由于有相当大一部分的化学物质是在肝脏内制造的。如合成、分解、代谢、贮存、加工、输送、分泌等。因此，把肝脏称作体内最大的化工厂，是再合适不过了。 1、分解毒素 肝的最大功能是解毒。由于生态环境的破坏，使我们呼进入大量的毒素，饮食结构的不合理，滥用药物，使我们吃进了大量的毒素。大量的毒素进入体外，肝脏就发挥它解毒的功能。它默默无闻地尽全力化有毒为无毒。所以肝脏的工作量最大，也最累。容易使肝的解毒功能下降，解毒功能下降时，容易发生食物中毒的现象，得过肝炎的人，医生总说，不能在外面乱吃，不要乱吃药，就是这个缘故。 2、制造胆汁 肝细胞制造的胆汁，是消化脂肪所必不可少的物质，每当食物中含大量脂肪时，胆汁库——胆囊就开始排出胆汁，进入小肠中，帮助消化酶分解脂肪。如果肝脏有病，脂肪类代谢出现障碍，这一机能失常，脂肪就会堆积在肝脏里面发生脂肪肝，妨碍肝脏的正常功能。 当肝胆发生毛病，胆汁分泌不足时，脂肪无法消化，将会在食物表面形成薄层而阻碍了酶的作用，使得蛋白质和碳水化合物的消化也受到影响，这就是肝胆有毛病时，我们看到食物感到油腻、不想吃的原因。 肝脏分泌胆汁，帮助脂肪的消化吸收，脂溶性维生素A、D、E、 K只能溶解在油里，不溶解在水中，如果肝脏出了毛病，则这些维生素的吸收就会出现不足的现象而发生某些维生素缺乏症。 3、萃取合成 我们知道，身体每天离不开食物，食物中的各种营养要素，除去水和无机盐不需要再加工制造以外，其他各种要素如糖、脂肪、蛋白质、维生素等等，都要在肝脏里再加工、改造，这个过程就是复杂的生物化学变化的过程。食物中的蛋白质被分解成氨基酸以后，被带入肝脏，重新加以改造、合成。产生了新