针灸科疑难病病例讨论 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
病例讨论记录表
时间：2018.6.10
地点：医生办公室
参加人员：xxxxxxxxxxxxx
病例报告人：xxxxxxxx
病例简史：
xxxx，女，69岁，因“腰及双膝关节疼痛不适2年余，加重10余天”于2018年6
月20日08时19分由门诊拟“腰腿痛”收住入院。入院检查：腰椎生理曲度存在，腰部功能活动轻度受限，L3/4、4/5、L5/S1棘间及两旁压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验右（-），左（-），加强试验右（-），屈颈试验（-），仰卧挺腹试验（+），4字征右（-），右膝关节周围压痛(+)，浮髌试验（±），双膝腱反射（++），双跟腱反射（++）。相关检查：2018.06.16阜阳市第四人民医院腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。入院时中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、双膝骨性关节炎 3、高血压2级（很高危）4、慢性胃炎。治疗上予以中成药予以丹参注射液活血化瘀；予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗，治疗一疗程后，患者症状改善不明显。
发言人：
xxx住院医师：患者为老年女性，2年前劳累后出现腰痛，同时伴有双膝关节疼痛不适，腰部转侧不利，俯仰受限，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限，
休息后缓解，重体力劳动时疼痛加重，曾到当地诊所予对症治疗，症状未见明显缓解。病情时轻时重。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。故中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症。
xxxx主治医师：回顾患者病史，劳累后出现腰痛，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。从中医角度分析腰部过度负重劳累，必伤腰部经络气血，致腰部经络气血受损，气行不通，血瘀阻滞，气血运行不畅，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，故腰疼如刺、痛有定处而拒按；入夜寒甚，血运更缓，瘀阻尤甚，而痛亦遂重。故证型考虑为气滞血瘀夹湿，治疗上仍以活血化瘀祛湿，通络止痛。
xxxxx副主任医师：综合患者病史、病程、治疗过程及临床表现，诊断并无异议。但根据患者体质、情绪、精神、睡眠情况都能影响目前疗效。故同意原方案治疗。
总结意见：
目前诊断考虑为：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、双膝骨性关节炎 3、高血压2级（很高危）4、慢性胃炎。
处理：
1.维持原方案不变。
2.疏导患者焦虑情绪，并嘱咐患者注意防寒保暖、正确锻炼腰部等宣传教育。
医师：xxxx
护理疑难病例讨论 陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2。癌症病人的疼痛护理
3．颅内压增高的症状、处理及护理 4。病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展5．病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 ６.病人是深静脉血栓的高发人群,如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号:１０8 姓名：陆金发性别：男住院号:2０184264 年龄：68岁 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力１月 入院诊断:1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移２.肺部感染3。胸腔积液?既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折"病史1月余，有麻醉药物过敏史 入院查体：体温3６。7℃脉搏1１６次／分呼吸20次/分血压１00／60mmHｇ指脉氧：98% 神清,精神一般,全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm 的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PIＣＣ导管,固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液,右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿.左侧肢体肌力１级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中;大脑镰下脑疝？ 治疗：１。二级护理，软食,监测脉氧。 2。给予“氨溴索"止咳化痰,“头孢唑肟"抗感染,“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。
Morse：８5分braden：13 分DVT：21 分NRS:3分Glａｓgｏｗ:14分 09-17：查血示:血小板计数3９*10^９/L，白细胞计数12。60*10^９/L，超敏C 反应蛋白１90。0mｇ/L;白蛋白2４。９g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃,升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09—19：患者Glaｓｇｏｗ评分８分，查体：血压：110/70mｍHg。指脉氧：8９％，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2。０mm，对光反射迟钝,压眶反射存在，心率90次/分;给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗,家属要求出院，予以办理出院。 病史介绍结束,请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。 讨论内容： 1。PＩCC置管并发症的预防及处理 周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等, 每班做好交接班，查看导管的固定、外露导管的长度、局部皮肤情况、询问病人的主诉、怀疑有静脉血栓要每班测量臂围，做好冲封管,每次使用前抽回血查看导管的畅通情况,按规定时间定期维护,注意无菌原则，特殊情况要及时维护（敷贴卷边、穿刺点有渗血渗液等) 顾丽娜护师：如果抽不到回血或推注有阻力,要考虑是否是导管堵塞还是导管异位，可以拍片区别。如果是导管堵塞可以用尿激酶溶栓治疗. 陈玉荣主管护师:如果发生体外导管断裂,要妥善固定外露导管，寻求护士帮助。除了关注导管穿刺部位的感染，也要关注导管相关性感染，长期留置导管的病
2016年三季度康复科护理病历讨论记录 时间：2016年7月19日17：00 地点：医生办公室 主持人：（主管护师） 主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论 记录人： 参加人员：主管护师： 护师： 内容记录： 主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。 责任护士汇报病史： 1.简要病史： 患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。 入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。 2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS评分：8分。 3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。 4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆
囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。 5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd），镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。 6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。 主持人：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。 护士：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。 护士：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.遵医嘱给予物理因
肾脏内科疑难病例讨论记录 时间：2016年地点：肾脏内科9楼示教室主持人：周艳日期：2月25号 参加人员李亚娜任丽娟马文王兰李琳瑾王晓桐 缺席人员杨静郭雅萍韩丽霞赵春苗董晓娟马喜宁 1.基本资料： 姓名：寇爱叶性别：女床号：45床年龄： 60岁入院日期： 2016.2.22 住院号：10011578 诊断：1.慢性肾功能衰竭 2.肺炎 3.冻伤 2.简要病史：患者主因全身乏力伴大小便失禁3天余，以“多脏器功能衰竭”为诊断收入ICU，于2月22日15：08由ICU转入我科，转入时查体T39.2℃，P117次/分，R21次/分，BP100/60mmHg,患者老年痴呆，神志时而清楚，时而模糊，自诉头晕，咳嗽，咳痰伴胸闷，全身乏力，双下肢膝关节处冻伤，伴双下肢疼痛，膝关节处可见水泡，呈淡黄色清凉液体，伴皮肤缺如。患者否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。化验检查肌酐219.10mmol/L，白蛋白31.3g/L，K+ 3.82mmol/L，白细胞11.45x109/L，血红蛋白77g/L，血小板397x109/L，听诊双肺可闻及湿啰音。 3.讨论分析的重点、难点： 1 掌握慢性肾功能衰竭的概念及肺炎的护理。 2 根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。 3 掌握冻疮的皮肤护理，总结护理过程中的不足，提高危重患者的护理水平。
4.讨论记录： 周艳护士长：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的措施。 任丽娟：目前患者存在的护理疑难问题 1 体液过多：与急性肾功能衰竭所致肾小球滤过功能受损，水分控制不严有关。 2 体温过高：与致病菌引起肺部感染有关，双下肢冻疮有关 3 清理呼吸道无效：与肺部炎症，痰液粘稠有关 4 气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠引起呼吸面积减少有关。 5营养失调：低于机体需要量，与贫血，食欲下降有关。 6活动无耐力：与贫血，水，电解质和酸碱平衡紊乱有关。 7皮肤完整性受损：与冻疮加重及创面感染有关。 王兰：根据病人再补充以下几点护理问题 8 自理能力丧失：与老年痴呆有关。 9潜在并发症：心力衰竭，多脏器功能衰竭 李亚娜：我觉得还应该再补充两点护理问题 10躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬、活动障碍有关 11知识缺乏：缺乏疾病的治疗和自我护理知识 周艳护士长：大家提出的护理问题很好，也很全面，但是根据病人的病情我们护理过程中有侧重点，要解决病人急需要解决的问题，这里我根据大家提出的护理问题提出几下几点重点护理问题。1 体液过多2 体温过高3 清理呼吸道无效4 气体交换受损5营养失调 6活动无耐力 7皮肤完整性受损现在我们讨论一下护理措施
病例讨论 时间：年月日 08:30 地点：内科办公室 参加人员：主任医师、主治医师、住院医师 主持人：主任医师 病历报告：住院医师 发言记录： 黄住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”于2018年3月5日入院。患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。PE：T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 127/78 mmHg，舌红，苔黄腻，脉滑数。全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，HR 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。Murphy’s（—），麦氏点（－），肠鸣音正常，移动性浊音（－）。枕墙距：0cm，胸廓活动度：5.0cm，改良Schober’s试验：13.5cm，骶髂关节按压试验：（-），前指地距：左侧 48cm，右侧 49cm，右侧“4”字试验（+），直腿抬高试验（—），左侧未见异常。脊椎叩击痛（-）。四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。全身无水肿。生理征存，病理征未引出。入院后辅助检查：2018年3月5日血常规示：WBC 1.58×10^9/l，N% 11.40%，N 0.18×10^9/l，RBC 2.16×10^12/l，HGB 71g/l，PLT 101.0×10^9/l；2018年3月7日凝血功能示：FIB 5.75g/L；血生化示：CPR 139.18mg/L，IgG 19.63g/L，IgG 19.63g/L，IgA 7.45 g/L；2018年3月9日血常规示：WBC 1.28×10^9/l，N% 28.90%，N 0.37×10^9/l，RBC 2.07×10^12/l，HGB 66g/l，PLT 106.00×10^9/l；急诊生化示：GLU 11.94 mmol/L，Ca 1.88mmol/L；2018年3月12日血常规示：WBC3.61×10^9/l，N% 17.40%，N 0.63×10^9/l，RBC 2.61×10^12/l，HGB 83g/l，PLT 94×10^9/l；2018年3月15日血常规示：WBC5.58×10^9/l，N% 25.30%，N 1.41×10^9/l，RBC 2.72×10^12/l，HGB 89g/l，PLT51×10^9/l；血生化示：CPR27.94mg/L；HLA-B27-DNA 阳性；抗SSA 阳性；超声示：肝脏光点较密至密集，前列腺稍大并钙化斑，左室舒张功能减退；目前患者目前红细胞、血小板仍较低，考虑药源性引起、血液系统疾病及自身免疫性疾病可能，建议进一步完善相关检查以明确诊断。 周住院医师：患者因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”入院。患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
2017-03-18,15:00 疑难病例讨论记录 讨论日期：2017-03-18,14:00 主持人：XXX主任医师 参加人员：XXX主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师、实习医师多名。 讨论意见： XXX住院医师汇报病历：患者老年男性，主因“……”入院。 XXX住院医师：本病例特点：（1）患者老年男性。发病2年。（2）既往情况…（3）入院 病情…（4）入院后辅检（CT或MRI等）…。综合患者病史、症状、体征、辅检，患者入院诊 断为腰椎间盘突出症，入院后予…治疗，现患者…， XXX主治医师：患者年老体虚，病程长，中医分析患者肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，肝藏血，肾藏精，肝肾亏虚精血生化乏源，筋骨失养，不荣则痛。四诊合参，本病属祖国医学“腰痛”之“肝肾亏虚证”，不荣则肢体发凉，中医治宜补益肝肾通络止痛，治疗予……，并予……理疗等治疗。 XXX副主任医师：引经据典及相关鉴别诊断 XXX主任医师：同意以上各位医师的发言。该患者诊断明确，目前诊断：中医诊断：腰痛（肝肾亏虚），西医诊断：腰椎间盘突出症。患者病位在腰，与肾及足太阳、足少阴、任、督、带等经脉密切相关；腰为肾之府，赖肾之精气以濡养，故肾病可致腰痛。由于人体足三阳、足 三阴、任、督、带等经脉均经过腰部，因此腰痛尚与上述经络病变有关。其中与足少阴肾经、 足太阳膀胱经以及督、带脉关系尤密。因为足少阴肾经脉，贯脊，属肾络膀胱；足太阳膀胱经 之脉，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱，其支者，从腰中下夹脊贯臀；督脉贯脊上行；带 脉起于季肋，绕身一周。若外感寒湿，湿热或瘀血内阻，经脉气血运行不利以及内伤及肾，均 可发生腰痛。张景岳说“凡病腰痛者，多由真阴不足……其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之 二三耳。”说明腰痛虽有虚实，但虚多实少。
第91期沙龙病例讨论 患者陆某某，男性，80岁，上海人,住院号:150045。 入院日期：2015年 3月4 日 入院诊断：帕金森病原发性高血压病3级（极高危） 2型糖尿病多发性脑梗死 主诉：因“右上肢体震颤、活动不利二年”入院。 现病史：2013年10月17日患者在家中休息时突然感觉左上侧肢体乏力，伴震颤，当时患者神清，无口齿不清，无头晕头痛，无大小便不能控制，无恶心呕吐，无四肢抽搐，当时未在意，今年来病情加重，写字越来越小，2014年8月由家属送至华东医院就诊，急诊头颅MRI示“脑梗，脑白质变性”，予“银杏达莫”“脑复康”等活血化瘀对症治疗后效果不佳，今日来我院就诊，门诊拟“脑梗死恢复期”收入院。 既往史：患者有高血压史20年，血压最高达200/100mmHg，平时规则服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪、贝那普利”，血压波动于130-140/80-90mmHg。糖尿病病史十余年，予以胰岛素治疗，血糖控制良好。 入院体检：T：36.6℃、P：78次/分R：20次/分BP：130/80mmHg。神志清楚，口齿清楚，对答切题，反应迟钝，面具脸，营养良好，发育正常，查体部分合作，平床入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发花白。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，无外耳道分泌物，乳突无压痛。鼻道畅，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。左侧鼻唇沟浅，口角无歪斜，伸舌居中，口唇不绀，牙龈无肿胀出血，粘膜完整，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，颈动脉搏动存在，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－），气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常，无胸壁静脉曲张，肋间隙正常。两侧呼吸运动对称，语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外侧0.5cm处。HR78次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。桡动脉搏动78次/分，规则，双足背动脉搏动存在，无水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等异常周围血管征。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，Murphy’s征（—），麦氏点压痛（－），肝肋下浊音界（—），肝肾区叩痛（—），移动性浊音（—），肠鸣音3次/分，未及胃振水音。直肠指检未扪及肿块。脊柱正常生理弯曲存在，无偏曲，各棘突无压痛。双
康复医学医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员：医疗护理院感等职能部门 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱： 及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者； 收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、关心。
（4）病历、治疗单： 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整； 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理： 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时； 整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生； 安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。 3. 每周1次读书报告会，由副主任负责安排。 4. 每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。 5. 每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。 6. 每周1次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。 7.常规检查1 每周1～５上午8:00、下午2:00对全体员工考勤并记录,由科室主任助理负责。 8.常规检查2 每周6～７上午8:00、下午2:00对上班员工考勤并记录，由住院总医师负责。 9.常规检查３每周５下午4:00或每周一至周日任意一个晚上抽查在岗情况,重点检查有无脱岗并记录,由副主任,护士长,治疗师管理小组长和治疗师长负责。 （二）月常规保障机制 主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求： 1时间每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。
护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量
病例讨论记录表 时间：2018.6.10 地点：医生办公室 参加人员：xxxxxxxxxxxxx 病例报告人：xxxxxxxx 病例简史： xxxx ，女，69 岁，因“腰及双膝关节疼痛不适 2 年余， 加重10 余天”于2018 年6 月20 日08 时19 分由门诊拟“腰 腿痛”收住入院。入院检查：腰椎生理曲度存在，腰部功能 活动轻度受限，L3/4 、4/5 、L5/S1 棘间及两旁压痛（+），叩 击痛（+），直腿抬高试验右（- ），左（- ），加强试验右（- ），屈颈试验（- ），仰卧挺腹试验（+），4 字征右（- ），右膝关 节周围压痛(+) ，浮髌试验（±），双膝腱反射（+ +），双跟 腱反射（++）。相关检查：2018.06.16 阜阳市第四人民医院 腰椎MR示：1. 腰2/ 至5 椎体骨质增生； 2. 腰椎3/4 、4/5 、腰5/ 骶1 椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎 伴关节腔积液。入院时中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西 医诊断：1、腰椎间盘突出症 2 、双膝骨性关节炎 3 、高血
压2级（很高危）4、慢性胃炎。治疗上予以中成药予以丹 参注射液活血化瘀；予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗，治疗一疗程后，患者症状改善不明显。 发言人： xxx住院医师：患者为老年女性，2年前劳累后出现腰痛，同时伴有双膝关节疼痛不适，腰部转侧不利，俯仰受限，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限，休 息后缓解，重体力劳动时疼痛加重，曾到当地诊所予对症治 疗，症状未见明显缓解。病情时轻时重。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生； 2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。 故中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症。 xxxx主治医师：回顾患者病史，劳累后出现腰痛，腰 痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限。腰椎 MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生； 2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。从中医角度分析腰部过度负重劳累，必伤 腰部经络气血，致腰部经络气血受损，气行不通，血瘀阻滞，气血运行不畅，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，故腰疼如刺、痛有定处而拒按；入夜寒甚，血运更缓，瘀阻尤甚，而痛亦 遂重。故证型考虑为气滞血瘀夹湿，治疗上仍以活血化瘀祛
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈
利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号： 姓名：性别：年龄：诊断： 入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日 主持者：记录者： 病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者： 病情摘要：任护士王若涵： 患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病； 患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应
用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次） 提出以下护理问题及措施： 一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
2012年第二季度疑难病例讨论记录 时间：2012年6月20日 地点：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师）参加人员： 患者姓名：刘玉萍性别：女年龄：40岁病历号：0120656 诊断：项痹 讨论记录： 主管护师王桂燕：今天我们针对项痹病人6床刘玉萍进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高项痹病人的护理。现在请管床护士周敏汇报病例。 管床护士周敏汇报病史： 患者，刘玉萍，女，40岁。因“颈肩部疼痛伴上肢麻木1月”于2012年6月10日入我科。入院诊断：项痹病查体：T36.5C P82次/分R20次/分BP120/70mmHg。神清合作，颈肩部压痛，双上肢麻木，活动不利，颈部僵硬，，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧，属风寒痹阻型。入院后治疗：给予丹参活血化瘀，针刺运动、艾灸更对症治疗。今天是入院第11天，患者诉肩背部疼痛，双上肢仍有麻木，饮食二便调。 主管护师王桂燕：患者目前存在的护理诊断有哪些？ 护士周敏： 1.疼痛与颈椎间盘突出压迫神经有关 2.焦虑 3.知识缺乏
主管护师王桂燕：针对疼痛有哪些护理措施？ 护师李坪：因患者属风寒痹阻型，所以起居应注意保暖，避免空调温度过低，加强局部保暖，避免在阴冷潮湿环境中运动及生活，运动要适量，避免过度疲劳。 观察疼痛及麻木情况，用手掌搓热后放于颈部及大椎穴，用艾条灸大椎、风池、足三里穴，以缓解疼痛。 主管护师王桂燕：针对焦虑，有哪些护理措施？ 护士卫芳：因疼痛和双上肢麻木，患者担心预后，所以容易出现焦虑。首先关心体贴患者，使其心情舒畅。情绪易激动者，减少情绪激动的刺激，掌握自我调控能力。易心烦、焦虑，应介绍有关疾病知识和治疗成功经验，以增强其信心。 主管护师王桂燕：针对知识缺乏有哪些护理措施？ 护士卫芳： 1.饮食宜偏温性，忌生冷，如葛根、狗肝菜、干姜、樱桃等。 2.中药汤剂宜温服，观察药后效果及反应。用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情 护士周敏： 1. 注意纠正日常生活、工作、休息时头颈的不良姿势保持颈部平直。 2.选择正确的睡眠体位和适当的枕头。 3.加强体育锻炼，增强体质。 4.不宜从事高空作业。 5.有高血压病史者坚持服药，定期测量血压。
x 疑难病例讨论记录 时间： 地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名： 床号： 诊断： 病情摘要： 患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1 月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。 予头抱唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM 抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。 更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。 讨论目的： 对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要： XXX :该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；2、各项操作严格无菌操作；3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 XXX :临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固
定，同时做好宣教，防止导管滑脱。 XXX :对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。 XXX :该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。 XXX :该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结: 护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求： 1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价