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个案服务套表

Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-

个案封面

档案去向：(若无特殊如转介等情况不须填写）

个案服务档案目录个案编号：___________

负责社工：___________

个案服务记录汇总表

个案编号：___________开案日期：___________跟进社工：___________

服务对象咨询记录表

个案对象信息表

个案服务计划表

个案服务记录表

个案编号：跟进社工：

填表社工：______________日期：______________

个案结案报告

个案服务协议书

________________先生 / 小姐：

根据您/您子女的需求，现安排________社工为您/您子女提供个案服务。

为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集您/您子女的数据、服务纪录及进度。

1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务；

2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请或

提供更适切的服务；

3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务；

4、所有记录将会于服务完结后保存三年，以供负责社工在工作上使用；

5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；

6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于

查阅或更改数据之查询，可致电：0750—7227988查询。

负责社工：___________ 服务使用者/监护人：___________日期：___________ 日期：___________机构/项目负责人：___________

日期：___________

个案与辅导服务满意度反馈表

为了可以为您提供更适切的服务，希望能得到您宝贵的建议，请在您认为合适的选项上打钩。谢谢您的配合！

服务对象签

名：

______________ 日期：______________

1、辅导让我了解到了我的需求。

5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 非常同意同意不确定不同意非常不同意 2、我对这次个案工作中得到的帮助感到满意。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 非常同意同意不确定不同意非常不同意 3、社工给我提供的信息对我来说很有帮助。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 非常同意同意不确定不同意非常不同意 4、我所得到的服务让我能更有效地处理自己的事情。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 非常同意同意不确定不同意非常不同意 5、未来如果出现类似的状况，我可以比之前更好地去应对。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 非常同意同意不确定不同意非常不同意 6、社工带给我的安全感让我更放心向他/她倾诉。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 非常同意同意不确定不同意非常不同意 7、社工尝试理解我遭遇的困境。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 一直都有经常有时很少从来没有 8、社工对我的态度很真诚。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 一直都有经常有时很少从来没有 9、社工对我表示尊重。 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 一直都有经常有时很少从来没有 10、我可以信任我的社工。

5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 一直都有经常有时很少从来没有 11、总的来说，我对我得到的服务感到满意。

5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

非常同意

同意

不确定

不同意

非常不同意

个案服务回访表

填表社工：______________日期：______________

个案服务记录表

个案服务记录表表5-1 个案编号立案日期接案社工一. 案主背景 1、基本资料姓名性别年龄籍贯婚姻状况联系电话职业学历联系地址个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个案记录表 Revised on November 25, 2020

个案编号( ) ### 个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

个案服务记录表

个案服务记录表个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介转介服务填写此项： | 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 | _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ （二）介入策略 ? 表5-1

个案工作服务记录卡(案例参考)

此案例只写了开头和结尾部分，供大家作记录参考个案工作服务记录卡案例：“勿忧” --------------胰腺炎患者个案工作一、个案服务对象背景资料姓名：档案编号：性别：女床号：年龄：26 何病住院：胰腺炎现居地：上海电话：籍贯：上海居沪年期：26 婚姻状况（未婚/已婚/离婚/分居/同居/）：未婚结婚年期：宗教信仰：（有/无）无政治面貌：团员文化程度：中专职业：无遇紧急情况：可联络电话：关系：家人资料：（请在不同住的家人姓名旁加上“#”）二、初次会谈记录初次会谈摘要案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：接案日期：2002.3.28 案主呈报困难：对医院有恐惧感，对疾病无奈，身边又无家属陪护，感到孤寂。问题性质：身边无家属照顾案主/其家人对现状之描述：生病住院后我想通了很多事情，可是现在却无能为力。亲属、朋友工作都很忙，只能在下班后陪我一会儿。我从小就对医院有恐惧感，我很想早点出院。工作员评估及建议：案主需要药铺人来陪护以排除住院的恐惧和孤寂。案主生病后对生活有了重新认识，急切想进入社会生活，对现状很焦急，需要个案辅导。案主同意之服务计划： 1．帮助案主消除对医院的恐惧感，使其安心疗养。 2．缓解案主对其自身现状的焦虑，鼓励案主倾诉，使其清晰认识自己的需求。

3．帮助案主认识过去导致疾病的不良生活方式，提供相关资料并与案主共同讨论制定出院康复计划。 4．使案主建立重新家兔社会生活的信心。初次辅导详细记录案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：会谈序次：第1次会谈会谈日期：2002.3.28 会谈时间：10：00—11：30 参与会谈者：工作员（社工）、案主案主问题性质：对医院恐惧，住院后感到孤独工作员反思与计划：本次会谈比较成功，在第一次会谈中就与案主建立了良好的关系，案主自身也比较主动，这有利于工作的进一步开展。分析原因有：1。进入案主所在病房时，发现只有案主一人身边没有人陪护。我先与其他病人、病人家属打招呼后，才主动与案主交谈，案主对我的角色非常信任，并理解和感激我对她的关心；2。这个病房的病人和家属都是女性，且年龄最大的不超过50岁，交流比较亲切、方便，整个病房的氛围也让人感

个案服务记录表

个案服务记录表内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

个案服务记录表个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 表5-1

个案服务记录表

个案编号立案日期接案社工一. 案主背景个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介转介服务填写此项：转介人姓名：__________________ 工作单位及职务：电话号码：地址：主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划：（一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 三、计划实施过程

社会工作个案记录表

社会工作个案记录表 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

社会工作个案记录表会谈纲要一．确立会谈目的 1.尽快与案主建立专业关系，以便更容易进行下一步计划。更好服务于案主 2.由于案主有重的的轻生念头，把此案按照紧急情况进行处理，迅速介入 3.避免问题的产生，案主有自杀倾向。在会谈中要防止案主自杀情况的产生。 4.恢付案主社会行动能力，社会交往能力，使其自力更生。二．介绍自己及机构

工作者向案主介绍自己是什么类型机构，以及来这里的目的，能够为案主提供哪些服务，可以帮助到案主找到解决问题的方法。最核心所在介绍一下本机构的服务范围。三.了解案主问题案主赵女士在面对丈夫死亡的事情时，心里有许多愧疚。健康状况发生改变，伴有轻微抑郁，且有轻生念头。 4.使用技巧 1.建立关系技巧积极倾听技巧：认真倾听案主的话语，并给予语言、肢体，表情的回应。同理沟通技巧：工作者要处在案主的背景中去考虑问题。真诚沟通技巧：让案主感受到你的真诚，给她以亲切感。 2.面谈技巧支持性技巧：专注、倾听、同理心、鼓励引领性技巧：澄清、对焦、摘要、面质影响性技巧：提供信息、自我披露、建议、忠告、对质 5.评估案主是由家人介绍过来的，是在赵某同意的前提下做完此次咨询，所以应该是主动地而非被迫。案主的主要问题案主赵女士在面对丈夫死亡的事情时，心里有许多愧疚。健康状况发生改变，伴有轻微抑郁，且有轻生念头。案主的家人社会工作者帮助案主尽快从伤心、自抑郁中走出来，以避免出现自杀的行为，此刻由于求助者已有自杀倾向，情况危急。机构应利用社区资源来保证求助者的安全，并由社会工作者介入，但前提是社会工作者必须愿意接受这个案件。社会工作者通过利用专业知识和技巧，帮助案主。 6.干预最终达到消除案主心里的顾虑，同时解决按住轻声的行为。 7.与案主约定下次见面的时间

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心理咨询心理辅导个案记录表

三、个案阶段评估表如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；

（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到（）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

个案服务记录表教学内容

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个案工作服务记录套表

XXXX社会工作服务中心个案资料所在中心：_________________________ 社工姓名：_________________________ 档案编号：_________________________ 开案日期：_________________________ 结案日期：_________________________ 转介情况（如有多位社工接手，请填写）：

个案存档清单备注：请根据实际情况对存档表格和附件的名称进行增减或修改。

个案－接案记录表一、个案基本信息姓名：年龄：性别：编号：地址：电话：接触日期：接触形式：面谈家访电话联络二、个案来源 01民政局 04医疗服务单位 07家人/亲属/ 朋友 10自我申请 02社区居委会 05其它非政府机构 08工作员主动接触 11其它(请注明) 03老年协会 06其它政府部门 09中心内同工三、案主背景简述四、案主问题简述（1）呈现问题 01经济问题 04情绪困扰 07身体健康 10其它(请注明) 02人际关系 05行为问题 08自我照顾 03生活适应 06虐老问题 09居住问题（2）问题简述五、案主健康情况六、案主家庭、经济、社交等方面情况七、个案评估八、已提供的服务社工签署﹕日期﹕ 督导签署﹕日期﹕

接受服务同意书服务使用指引为保障服务使用者权益，保证服务质素，透过该指引协助服务使用者明晰申请、接受和退出服务之程序。申请服务 1、凡符合本机构岗位社工服务范围内的居民（包括本机构民政、残联、妇联以及学校等岗位中合约规定的服务对象范围）皆可申请本机构社工服务。 2、负责社工应对有需要的社区居民、个案转介及主动求助者作适时处理：在一般情况下，社工应于五个工作日内与服务对象作初步的跟进及安排；情况紧急时，社工应于一个工作日内便采取适当的危机干预措施。 3、机构应定期开展个案回顾，确保每一个个案服务都能有效及合适地推展，确保服务质量。 4、若负责社工离职，机构应安排另一位社工继续跟进有需要的个案，确保服务得以延续。接受服务及保密机制 1、凡服务对象同意接受服务，填写服务登记表，便可参加本机构相应岗位服务提供的活动或接受个案服务；并可随时自愿退出服务。 2、您在申请/ 接受本机构服务时，本机构社工会解释收集个人资料的目的。