第二十四章 急性心力衰竭
一、单项选择
1、急性左心衰主要表现为
A、体循环充血
B、肺循环充血
C、颈静脉怒张
D、双下肢浮肿
E、刺激性干咳
2、下列哪种疾病可诱发急性右心衰
A、风湿性心脏病二尖瓣窄
B、缩窄性心包炎
C、慢性阻塞性肺疾病晚期
D、肺动脉干栓塞
E、严重的心律失常
3、右心衰竭的主要表现是：
A、肺水肿
B、体循环充血
C、心律失常
D、咳粉红色泡沫痰
E、呼气性呼吸困难
4、下面说法正确的是：
A、急性右心衰比左心衰更加常见
B、利尿药只能用于右心衰治疗
C、急性左心衰可长期应用高浓度氧疗
D、前负荷严重不足时，不可应用硝普钠
E、正性肌力药物的效应与剂量无关
5、多巴胺作用的量效关系：
A、1～5μg/kg/min兴奋α1受体
B、5～15μg/kg/min兴奋β1受体和β2受体
C、>15μg/kg/min多巴胺受体和β1受体
D、20μg/kg/min才能兴奋多巴胺受体
E、与剂量无关
二、多项选择
1、关于磷酸双酯酶III抑制剂下面哪些是正确的
A、可使心肌细胞内Ca2+增加，可使血管平滑肌细胞内Ca2+减少
B、 可使心肌细胞内Ca2+减少，可使血管平滑肌细胞内Ca2+增加
C、可以增加心肌收缩力，同时还可以扩张动、静脉血管
D、? 具有心肌正力性作用，同时增加心脏的后负荷
E、 具有心肌正力性作用，同时增加肺循环阻力
2、急性左心衰竭应与下列哪种疾病鉴别：
A、急性肺感染
B、非心源性肺水肿
C、慢性阻塞性肺疾病
D、支气管哮喘
E、心包填塞
3、．下列哪些药物可以用于急性心衰的治疗
A、多巴酚丁胺
B、西地兰
C、米力农
D、吗啡
E、硝普钠
4、在急性心衰时下面哪些改变是正确的：
A、心排血量下降
B、心率先降后升
C、心脏指数下降
D、心室舒张末期容积增大
E、肺毛细血管压上升
5、右心衰竭应于哪些疾病鉴别
A、心包填塞
B、肝硬化
C、哮喘持续状态
D、肾疾病
E、周期性水肿
6、磷酸双酯酶III抑制剂适用于：
A、低心排综合征伴左心室充盈压明显升高
B、体外循环后左心室功能不全
C、非心脏手术时发生左心室功能不全
D、急性心肌梗死伴心力衰竭
E、慢性充血性心力衰竭
7、急性心衰时最基本的血流动力学改变是：
A、心排出量减少引起的低灌注状态
B、肺毛细血管通透性增加引起的肺水肿
C、肺毛细血管压升高导致的肺充血
D、血压下降引起的休克
E、心室顺
应性降低而引起的外周充血
8、急性左心衰竭临床表现有：
A、心慌、呼吸急促、呼吸困难
B、双肺听诊湿罗音
C、颈静脉注射怒张
D、双下肢浮肿
E、肝脾肿大
9、下列哪些是右心衰竭的症状与体征：
A、颈静脉怒张
B、肝脾肿大
C、双下肢浮肿
D、心慌、心动过速
E、刺激性干咳
10、下面正确的说法是：
A、利尿药是纠正心衰时肺水肿或外周水肿的基本药物
B、正性肌力药物可以增加心肌收缩力
C、正性肌力药物也增加心肌耗氧量
D、吗啡可用于治疗急性左心衰
E、血管紧张素转换酶抑制剂现成为治疗心衰的首选药物
三、简答题
1、常见的引起急性心功能衰竭病因有哪些？
2、急性心功能衰竭有何表现？
3、急性左心功能衰竭急救措施有哪些？
4、急性心力衰竭血流动力学有何改变？
5、使用血管收缩药要注意哪些问题？
6、多巴胺的量效关系及对血流动力学的影响有哪些？
7、磷双酯酶抑制药的作用机制与适应症是什么？
8、临床上常见的影响心室功能的因素有哪些？
9、临床上常用的心衰分类方法有哪些？
10、临床上常见的影响利尿药的效果的因素有哪些？
四、论述题
1、试述急性心衰的诊断与鉴别诊断。
2、试述急性心衰的具体治疗方法。
答案
一、1 B 2 D 3 B 4 D 5 B
二、1 A C 2 A B C D 3 A B C D E 4 A C D E 5 A B D E 6 A B C D E
7 A C 8 A B 9 A B C 10 A B C D E
三、简答题
1、㈠心脏性病因：心脏瓣膜病变、心肌病变、冠状血管病变、心律失常及心包病变。
㈡非心脏性病因：高血压、肺部病变、大血管畸型、输血输液过多及代谢亢进必疾病。
2、⑴心脏：主要有心慌、心动过速或过缓以及心律的改变。⑵肺充血：病人主要表现为急性肺水肿的症状，为急性左心衰竭。⑶外周充血：这是全心或右心衰竭的征象。CVP、周围静脉压升高、末梢紫绀、颈静脉怒张、淤血、肝肿大及外周浮肿。长时间肝脏淤血可出现肝功能改变。⑷原发病的症状和体征。
3、⑴病人半卧位 ⑵高流量吸氧 ⑶吗啡镇静、减弱交感神经冲动 ⑷快速利尿 ⑸正压通气⑹使用血管 ⑺使用强心剂扩张剂 ⑻使用氨茶碱 ⑼心室辅助装置。
4、⑴降低的有：心博量／心排血量、射血分数、心脏指数及心室舒张期顺应性。
⑵升高或加快的有：心率 、心室收缩末期容积、舒张末期容积、心室舒出张末压、左房压、肺毛细血管压及心肌耗氧量。
5、⑴必须有足够的前负荷，否则加重病情恶化；⑵进行必要的血流动力学监测；⑶当利尿药或正性肌力药物左室充盈压已经下降至正常时，
使用血管扩张药可以使血压下降并反射性引起心率增快；⑷心肌收缩力正常而舒张期顺应性下降引发的肺充血者，使用血管扩张药反而导致低血压。
6、
剂量
作用受体
血流动力改变
1～5μg/kg/min
多巴胺受体 β1受体＋
内脏、肾血流↑↑SV↑
5～15μg/kg/min
β1受体+ + β2受体＋
SV↑↑CO↑↑HR↑↑
>15μg/kg/min
α1受体+ +
SVR↑↑CO↓↓肾血流↓
7、使心肌细胞内 cAMP水平和Ca2＋升高，而使血管平滑肌细胞内Ca2＋减少，所以即可以增强心肌收缩性，同时可以扩张血管。适用征：①低心排综合征伴左心室充盈压明显升高；②体外循环后左心室功能不全；③非心脏手术时发生左心室功能不全；④急性心肌梗死伴心力衰竭；⑤慢性充血性心力衰竭等。
8、⑴心肌收缩力减弱：如各种心肌病变及围术期的缺氧及麻醉药的心肌抑制等；⑵心脏负荷增加：包括前负荷及后负荷增加；⑶心律和心率的影响：心率过慢或过快；⑷心室顺应性：主要是舒张期顺应性降低；⑸心脏各部分的功能协调障碍：如房室不能同步收缩。
9、⑴根据病情急缓分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；⑵低排血量或高排血量心力衰竭：凡心力衰竭伴有心排血量明显减少者，称为低排血量心力衰竭，凡心力衰竭伴有心排血量增多者称为高排血量心力衰竭；⑶根据心衰发生的部位不同分为左、右或全心衰竭。
10、⑴肾血流量是否减少；⑵血氯是否过低；⑶继发性醛固酮是否增加；⑷是否存在其它疾病，如肝硬化、或应激反应亢进，或肾上腺皮质功能不全等。
四、论述题
1、⑴确立诊断：从病史、体征及实验室检查确立是否有急性心衰及心衰的部位和程度。⑵病因诊断：明确导致心力衰竭的基础病因和诱因。⑶鉴别诊断：左心衰与下列情况鉴别：非心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、急性肺感染、肺栓塞反复发用及肥胖症等。右心衰与下列情况鉴别：心包疾病、肾疾病、肝硬化、周期性水肿及周围静脉疾病等。⑷临床监测及化验室检查：a生化检查包括血常规、电解质及肝肾功能等；b心电图及超声；c血流动力学检查，包括MAP、CVP、RVP、PAWP、RAEDP、PAP、PVR及SI、CI、SiO2、SVRI等；d心血管造影。
2、）㈠减轻心脏负荷：⑴利尿：作用：降低心脏前负荷，缓解体循环和肺循环充血，同时纠正由代偿机制造成的水、钠潴留。首选药物：呋塞米（速尿）。用药指征：体循环或肺肺循环充血，同时伴有外周低灌注的心衰病人。⑵血管扩张药：机制：扩张小动脉→降低心脏后负荷→增加心排出量；扩张小静脉→降低心脏前负荷→减少回心血量；心排出量增加和回心血量减少→肺毛细血管压下降
。常用药物：硝酸甘油、硝普钠、肼肽嗪、血管紧张素转换酶抑制剂。注意事项：A、必须有足够的前负荷，否则加重病情恶化；B、进行必要的血流动力学监测；C、当利尿药或正性肌力药物左室充盈压已经下降至正常时，使用血管扩张药可以使血压下降并反射性引起心率增快；D、心肌收缩力正常而舒张期顺应性下降引发的肺充血者，使用血管扩张药反而导致低血压。
㈡增加心肌收缩力：临床上主要应用具有正性肌力作用的药物，这类药物可以增强心肌的收缩力、增加心排血量，并降低肺毛细血管压。因此，可以应用于肺充血及(或)外周低灌流的心力衰竭病人。临床主要药物有：a多巴胺、多巴酚丁胺及肾上腺素类：这类的作用与药剂量有关，因此，要根据需要选择不同剂量。b磷双酯酶抑制药，代表药氨利酮、米力浓；c洋地黄，代表药地高辛和西地兰。
㈢其他治疗措施：⑴吗啡：①周围血管扩张②轻微的正性肌力作用③中枢镇静作用。⑵氧治疗：短期内高流量、高浓度氧疗，但长期应维持FiO2＜60%。