ICU-常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT ）
洼田饮水试验（GCS 评分12分以上适用）：
1级（优） 5秒内能顺利将30ml 水1次饮下，无呛咳 2级（良） 5秒内能顺利将30ml 水分2次饮下，无呛咳 3级（中）
大于5秒将30ml 水1次饮下，但有呛咳
指标
描述
评分
面部表情
未观察到肌肉紧张
自然、放松 0 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2 体动
不动（并不表示不存在疼痛）
无体动 0
缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注
保护性体动 1 拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不
遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安 2
肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估
对被动的运动不作抵抗 放松 0 对被动运动做抵抗
紧张和肌肉紧张 1 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应（气管插管患者）
无警报发生，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气 0 警报自动停止
咳嗽但是耐受 1 不同步；机械通气阻断，频繁报警
对抗呼吸机 2
或发声（拔管后的患者）
用正常腔调讲话或不发声
正常腔调讲话或不发声 0 叹息，呻吟 叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣
喊叫，吸泣 2
总分0-8分
4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽
皮肤评分表（Braden）
评分标准
感知：对压力所致不舒适状况的反应能力1分（完全受限：由于意
识水平下降或用镇静药
后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激
无反应）
2分（非常受限：对疼
痛有反应，但只能用呻
吟或烦躁不安表示，不
能用语言表达不适或
痛觉能力受损）1/2体
表面积
3分（轻微受限：对
指令性语言有反应，
但不能总用语言表
达不舒适或有1-2个
肢体感受疼痛或不
舒适的能力受损）
4分（无损害：对
指令性语言有反
应，无感受受损）
潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度1分（持续潮湿：每次移
动或翻动病人时几乎总
是看到皮肤被分泌物尿
液等浸湿）
2分（非常潮湿：皮肤
频繁受潮，床单至少每
班更换一次）
3分（偶尔潮湿：皮
肤偶尔潮湿，要求额
外更换床单大约每
日一次）
4分（罕见潮湿：
皮肤通常是干
的，床单按常规
时间更换）
活动能力：身体活动的程度1分（卧床：被限制在床
上）
2分（坐椅子：步行活
动严重受限，或不能步
行活动，不能耐受自身
的体重和/或必须借助
椅子或轮椅活动）
3分（偶尔步行：白
天偶尔步行但距离
非常段，需借助辅助
设施或独立行走。大
部分时间在床上或
椅子里）
4分（经常步行：
室外步行至少每
日2次，室内步行
至少每2h一次，
（在白天清醒期
间））
移动能力：改变和控制体位的能力1分（完全不能移动：在
没有人帮助的情况下，
病人完全不能改变身体
或四肢的位置）
2分（非常受限：偶尔
能轻微改变身体或四
肢的位置，但不能经常
改变或独立的改变体
位）
3分（轻微受限：尽
管只是轻微改变身
体或四肢位置，但可
经常移动且独立进
行）
4分（不受限：可
独立进行主要的
体位改变，且经
常随意改变）
营养：通过摄取食物的方1分（非常差：1从未吃
过完整一餐，2罕见每餐
所吃食物〉1/3所供食
2分（可能不足：1罕见
吃完一餐，2一般仅吃
所供食物的1/2,3蛋白
3分（充足：大多数
时间所吃食物〉1/2
所供食物，2每日所
4分（良好：1每
餐均能吃完或基
本吃完，2从不少
式物，3每天吃2餐或蛋白
质很少的食物，4摄取水
分较少或未将汤类列入
食谱作为日常补充，5
禁食和/或一直和清流
质或静脉补液5天）质摄入仅包括每日3人
份肉类或日常量，4偶
尔吃加餐或接受较少
量的流质饮食或管饲
饮食）
吃蛋白质共达4人
份，3偶尔少吃一餐，
但常常会加餐，4在
鼻饲或TPN期间能满
足大部分营养需求）
吃一餐，3每天通
常吃〉或=4人份
肉类，4不要求加
餐）
摩擦和剪切力1分（存在问题：1需要
协助才能移动病人，2
移动病人时皮肤予床单
表面没有完全托起会产
生摩擦力，3病人坐在床
上或椅子时经常出现向
下滑动，3肌肉痉挛、收
缩或躁动不安时会产生
持续存在的摩擦力）
2分（潜在问题：1很费
力的移动病人会增加
摩擦，2移动病人期间，
皮肤有可能有某种程
度上的滑动去抵抗床
单、椅子、约束带或其
它装置所产生的阻力，
3在床上或椅子中大部
分时间能保持良好的
体位，但偶尔有向下滑
动）
3分（不存在问题：1
在床上或椅子里能
够独立移动，2移动
期间有足够的肌力
完全抬举身体及肢
体，3在床上和椅子
里的所有时间内都
能保持良好的体位）
备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。
住院患者意外脱管评分表
导管分类导管名称分值Ⅰ类导管气管插管\气管切开套管 3
脑室引流管 3
动脉置管 3
胸腔引流管 3
T型管 3 Ⅱ类导管深静脉置管（CVC） 2
引流管接负压引流（VSD） 2
造瘘管 2
腹腔引流管 2
伤口引流管 2
盆腔引流管 2
宫腔引流管 2 Ⅲ类导管导尿管 1
胃管\胃肠减压管 1 意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷3
意识障碍伴躁动4精神状态焦虑、恐惧、抑郁 2
烦躁 3 年龄7岁以下 2
70岁以上 2 疼痛重度或剧烈疼痛（≥7分） 2
沟通语言沟通障碍/不配合 2
其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病 2
说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变动者及时评估。
2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒/坠床危险因子评估表
评估内容危险因子分数跌倒/坠床史
最近1年内有不明原因的跌倒/坠床史 1
有癫痫史 1
意识/精神状态意识正常或深昏迷0 偶尔或持续意识障碍 1 主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感 1
视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等 1
活动障碍活动能力
活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力0
有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助 1 行为
行为正常或卧床无法自行活动者0
行为异常 1 排泄
可自行处理或卧床完全由他人处理0
如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁 1
年龄
75周岁＞N≥65周岁 1
N≥75周岁 2 体位性低血压有 1 特殊治疗有：手术、有创检查治疗 1
特殊用药：镇静催眠、抗精神病、抗癫痫、抗过敏、降血压、降血糖、阿片类止痛药、抗帕金森等未使用此类药物或卧床无法自行活动者0 24小时内使用任何一种及以上特殊药物 1
家人或其他人陪伴无 1 特殊疾病患者有此类疾病但卧床无法获得者0
癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、
2
预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性
晕厥症状的疾病
压疮评分标准
完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分感觉
持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分潮湿
卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分活动
完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分移动
非常差1分可能不足2分适当3分良好4分营养
摩擦和剪切力已有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分
评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。
痰液粘稠度分级
项目\分度Ⅰ度（稀薄）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性质稀痰较Ⅰ度粘稠明显粘稠
颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳出不易咳出
吸痰后玻璃管内壁滞留情况无易被冲洗
大量滞留，不易冲净，吸痰
管常因负压过大而塌陷
补加湿化液的时间
及量
2ml/2-3h 4ml/1h 4-8ml/0.5h
心电监护导联
3导：负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第4肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。
5导：右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第1肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第1肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平；
左下（LL）：左锁骨中线剑突水平；
胸导（C）:胸骨左缘第4肋间。
RASS镇静程度评估表
+4 有攻击性有暴力行为
+3 非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2 躁动焦虑身体激烈运动，无法配合呼吸机
+1 不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0 清醒平静清醒自然状态
-1 昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过10秒
-2 轻度镇静无法维持清醒超过10秒
-3 中度镇静对声音有反应
-4 重度镇静对身体刺激有反应
-5 昏迷对声音及身体刺激都无反应
GCS评分
运动评分（M）6分语言反应（V）5分睁眼反应（E）4分
6 主动运动
5 刺痛定位 5 正确回答
4 刺痛躲避 4 不正确回答 4 自动睁眼
3 刺痛肢体屈展 3 答非所问 3 呼唤睁眼
2 刺痛肢体伸展 2 只能发音 2 刺痛睁眼
1 不能运动 1 不能言语 1 不睁眼
GCS评分= M + V + E
瞳孔的观察：
在自然光线下：瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm。
病理情况下：瞳孔直径＜2mm为瞳孔缩小，＜1mm为针尖样瞳孔。瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态
失禁皮炎分级
分级描述
Ⅰ级肛周皮肤潮湿发红有瘙痒
Ⅱ级肛周皮肤有破溃渗液
Ⅲ级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮加重。
自理能力评分
日常活动项目独立部分帮助需极大帮助完全依赖进食10 5 0 0
洗澡 5 0 0 0
修饰 5 0 0 0
穿衣10 5 0 0 控制大便10 5（偶尔失禁）0（失禁）0
控制小便10 5（偶尔失禁）0（失禁）0
用厕10 5 0 0 床椅转移15 10 5 0
平地行走45米15 10 5（需轮椅）0 上下楼梯10 5 0 0
自理能力等级等级划分标准需要照顾程度
重度依赖总分≤40分全部需他人照护
中度依赖总分41~60分大部分需他人照护
轻度依赖总分61~99分少部分需他照护
无需依赖总分100分无需他人照护
静脉炎分级标准
美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版
级别临床分级标准
0 没有症状
1 输液部位发红，伴有或不伴有疼痛
2 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿
3 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物，可触及条索状静脉
4 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度＞2.5cm，有脓液流出
机体活动能力分度
分度临床表现
0 完全能独立，可自由活动
1 需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅）
2 需要他人的帮助、监护和教育
3 既需要有人帮助，也需要设备和器械
4 完全不能独立，不能参加活动
如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级
0级完全瘫痪，肌力完全丧失
1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动
2级可移动位置，但不能抬起
3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力
4级能做抵抗阻力运动，但肌力减弱
5级正常肌力
水肿分度
分度临床表现
轻度水肿仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。
中度水肿全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复缓慢，体重增加10%以上。
重度水肿全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。
患肢肿胀分度
分度表现
0度无肿胀
Ⅰ度较正常皮肤肿胀，但皮纹存在
Ⅱ度皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱
Ⅲ度出现张力性水疱
描述性评估方法（DPIS）
适用于老年和低教育患者。
脸谱法（Faces）
适用于不同文化背景的患者。特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。
数字评估法（NRS）
适用于不同年龄、不同文化背景的患者。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛
易致跌倒药品目录
药物分类序号药品名称易跌倒原因
一、抗精神病药1 奥氮平片产生锥体外反应、迟发型运动障
碍、抗胆碱作用、认知障碍、直立
性低血压和镇静等不良反应。
2 氟哌啶醇注射液
二、抗癫痫药3 丙戊酸钠片具有镇静，引起嗜睡、眩晕等作用，
且癫痫病本身就具有很高的跌倒
风险。
4 拉莫三嗪片
5 卡马西平
三、镇静催眠药
6 苯巴比妥钠注射液
嗜睡、晕眩、精神混乱、认知受损、
运动失调及反应时间延缓。
7 地西泮片
8 地西泮注射液
9 阿普唑仑片
10 咪达唑仑注射液
四、抗过敏药11 马来酸氯苯那敏影响患者的情绪、反应速度、注意
力、警觉性、活动力，且引起嗜睡，
老年人还可能会发生认知障碍。
12 盐酸异丙嗪注射液
五、阿片类止痛药13 盐酸布桂嗪针
降低警觉心、影响认知功能、镇静
作用、肌肉松弛、眩晕。
14 盐酸哌替定注射液
15 盐酸吗啡注射液
16 盐酸曲马多缓释片
17 芬太尼
六、骨骼肌松弛药18 维库溴铵呼吸抑制、低血压、肌无力。
儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表
19 苯磺顺阿曲库铵 七、抗帕金森药
20
盐酸苯海索 姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、
运动障碍等。
21 甲磺酸溴隐亭片 22 多巴丝肼 23 盐酸普拉克索片
八、降血糖药
24
二甲双胍
低血糖症状、眩晕
25 阿卡波糖 26 格列吡嗪 27 格列齐特 28 胰岛素(普通) 29 甘精胰岛素注射液
九、降血压药
30 贝那普利 低血压、姿势性低血压、减少脑部血流灌注、肌肉无力、眩晕。
31 苯磺酸氨氯地平 32 厄贝沙坦 33 富马酸比索洛尔片
34 美托洛尔 35
卡托普利 36 硝苯地平 37 硝普钠 38 缬沙坦 39 盐酸乌拉地尔 40 阿替洛尔 41 盐酸普萘洛尔 42 盐酸艾司洛尔注射液
十、抗胆碱药
43
硫酸阿托品片 低血压、姿势性低血压、散瞳、镇静、嗜睡、神志不清、精神混乱、
幻觉。 44 硫酸阿托品 45
654-Ⅱ
项目
分值 年龄<1岁 2 年龄1--4岁
4
备注：
1、14周岁以下患者使用该表
2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者
年龄>4岁
2 活动障碍、肢体偏瘫 4 头晕、眩晕、体位性低血压 4 意识障碍 4 视力障碍
4 特殊药物:24h 内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛剂等中任何一种药物 4
年龄相关（周岁） 评分 ● 10-30 0 ● 31-40 1 ● 41-50 2 ● 51-60 3 ● 61-70 4 ● > 70 5
体重指数(BMI)体重（kg ）/身高（m ）2
体型 评分 ● 体重不足 ＜18.5 0 ● 体重适中 18.5～22.9 1 ● 超重 23.0～24.9 2 ● 肥胖 25.0～29.9 3 ● 过度肥胖 > 30 4
运动能力 评分 ● 能走动 0 ● 运动受限（需要辅助工具） 1 ● 运动严重受限（需他人协助） 2 ● 轮椅 3 ● 完全卧床 4 特殊风险种类
口服避孕药： 评分 ● 20-35岁 1 ● >35 岁 2 ● 激素替代治疗 2 ● 怀孕及产褥期 3
● 易栓症 4
创伤风险种类评分评分项目（仅限术前）
●头部创伤 1 ●胸部创伤 1 ●脊柱损伤 2 ●盆腔损伤 3 ●下肢损伤 4 外科干预：仅对一项合适的外科干预评分●小手术<30分钟 1 ●择期大型手术 2 ●急诊大手术 3 ●胸部手术 3 ●妇科手术 3 ●泌尿外科手术 3 ●神经外科手术 3 ●骨科手术（腰部以下） 4
现有的高风险疾病评分●溃疡性肠炎 1 ●红血球增多症 2 ●静脉曲张 3 ●慢性心脏疾病 3 ●急性心肌梗塞 4 ●恶性肿瘤（活性） 5 ●脑血管意外 6 ●DVT病史7 评估结果判断
评分风险分类≤10 低危
11-14 中危
≥15 高危
深静脉血栓危险因素评估:
ICU 常用各类评分 一.Braden压疮评分 注：评分范围6-24分，轻度危险：15-18分；中度危险13-14分；高度危险：10-12分；极度危险≦9分。
二.Morse跌倒危险因素评估量表
高危险防止跌倒措施： 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 1.在床头卡上做明显标记 2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。 3.告知家属应有专人陪护患者。 4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。 5. 加强对患者夜间巡视。 6.将两侧四个床档抬起。 7.必要时限制患者活动，适当约束。 三.SAS镇静和躁动评分 注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分
注：其中2～4分镇静满意,，5～6分镇静过度。 四.疼痛评分 1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。 程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。 2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）
ICU 常 用 各 类 评 分 Braden 压疮评分表 轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分 Morse 跌倒危险因素评估量表 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束
Braden 评分表
住院患者导管滑脱危险度评估表 洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）： Riker镇静和躁动评分SAS
ICU程序化镇痛镇静流程
格拉斯哥昏迷评分(GCS) 轻度昏迷：14----13分。中度昏迷：12-----9分。重度昏迷：8-----3分。 正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 言语障碍病人如何评分？ 言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。 气管切开或气管插管的病人如何评分？ 气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写 疼痛定位评分时要注意什么？ 采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。 Ramsay镇静评分（Ramsay Sadation Scale）
I C U常用评分系统
ICU的评分系统 重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。 ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。 一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分： 此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：即慢性健康评分。APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。 二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system） 是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。 三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分 Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。 四、SOFA（sepsis related organ failure assessment）全身性感染相关性器官功能衰竭评分 1994年欧洲重症医学会提出，强调早期、动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分。 五、LODS(logistic organ dysfunction system)器官功能障碍逻辑性评价系统 1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过logistic回归筛选，权重经过logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。 六、特定器官功能障碍评分 是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。
重症监护疼痛观察工具法（CPOT 指标描述评分未观察到肌肉紧张自然、放松0面部表情表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2 不动（并不表示不存在疼痛）无体动0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻 体动求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 猛烈摆动，不遵从 指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张通过被 对被动的运动不作抵抗放松0： 动的弯曲和伸展上 对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1肢来评估 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1 （气管插管患者） 2不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机 或发声（拔管后的 用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0 叹息，呻吟叹息，呻吟1 患者） 2喊叫，吸泣喊叫，吸泣 总分 0-8 分 洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上适用）：
1级7（优）5秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 2级（良）5秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳 3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 4级7（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于 5 秒不能将 30ml 水全部咽
皮肤评分表（ Braden） 评分标准 感知：对压力 1 分（完全受限：由于意识 2 分（非常受限：对疼痛 3 分（轻微受限：对指 4 分（无损害：对指所致不舒适状水平下降或用镇静药后或有反应，但只能用呻吟或令性语言有反应，但令性语言有反应，况的反应能力体表大部分痛觉能力受限烦躁不安表示，不能用语不能总用语言表达不无感受受损）所致对疼痛刺激无反应）言表达不适或痛觉能力舒适或有 1-2 个肢体 受损） 1/2 体表面积感受疼痛或不舒适的 能力受损） 潮湿：皮肤暴露 1 分（持续潮湿：每次移动 2 分（非常潮湿：皮肤频 3 分（偶尔潮湿：皮肤 4 分（罕见潮湿：皮于潮湿中的程或翻动病人时几乎总是看繁受潮，床单至少每班更偶尔潮湿，要求额外肤通常是干的，床度到皮肤被分泌物尿液等浸换一次）更换床单大约每日一单按常规时间更湿）次）换） 活动能力：身体 1 分（卧床：被限制在床 2 分（坐椅子：步行活动 3 分（偶尔步行：白天 4 分（经常步行：室活动的程度上）严重受限，或不能步行活偶尔步行但距离非常外步行至少每日 2 动，不能耐受自身的体重段，需借助辅助设施次，室内步行至少 和/ 或必须借助椅子或轮或独立行走。大部分每 2h—次， 椅活动）时间在床上或椅子（在白天清醒期 移动能力：改变 1 分（完全不能移动：在没 2 分（非常受限：偶尔 里）间）） 能 3 分（轻微受限：尽管 4 分（不受限：可独 和控制体位的有人帮助的情况下，病人轻微改变身体或四肢的只是轻微改变身体或立进行主要的体能力完全不能改变身体或四肢位置，但不能经常改变或四肢位置，但可经常位改变，且经常随的位置）独立的改变体位）移动且独立进行）意改变） 营养：通过摄取 1 分（非常差： 1 从未吃过2 分（可能不足： 1 罕见吃 3 分（充足：大多数时 4 分（良好：1 每餐食物的方式完整一餐， 2 罕见每餐所完一餐， 2—般仅吃所供间所吃食物〉 1/2 所供均能吃完或基本吃食物〉 1/3 所供食物， 3食物的 1/2,3 蛋白质摄入食物， 2 每日所吃蛋吃完， 2 从不少吃 每天吃 2 餐或蛋白质很少仅包括每日 3 人份肉类或白质共达 4 人份， 3一餐， 3 每天通常 的食物， 4 摄取水分较少日常量， 4 偶尔吃加餐或偶尔少吃一餐，但常吃〉或 =4 人份肉 或未将汤类列入食谱作为接受较少量的流质饮食常会加餐， 4 在鼻饲类，4 不要求加餐） 日常补充， 5 禁食和 / 或一或管饲饮食）或期间能满足大 TPN 直和清流质或静脉补液 5部分营养需求）
一、ICU镇静镇痛 1，镇痛 危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。 （1）阿片类止痛剂 需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。 定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。 用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。 血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。 间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。 吗啡、芬太尼药效比较 吗啡芬太尼 负荷量5~15mg 50~150ug 持续量1~6mg/h 30~100ug/h 起效10~20min 1~2min 持续4h 1h （2）非阿片类止痛剂 NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。 NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。 2，镇静 镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。 用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。 需要快速苏醒时首选异丙酚。 咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48~72小时其苏醒和拔管时间无法预测。 间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。 逐渐减少剂量或每日中断给药。 持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。 镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。 常用镇静药物比较 安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量0.1~0.2mg/kg 0.04mg/kg 0.025~0.1mg/kg 0.25~1mg/kg 间隔3~4h 6~12h 1~4h 轻度镇静0.03~0.04mg/kg/h 1~3mg/kg/h 深度镇静0.06~0.15mg/kg/h 3~6mg/kg/h 起效1~3min 5~15min 1~2min <1min 唤醒不定<10min 3，谵妄 首选氟哌啶醇。 应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常） 二、ICU常用评分 1、格拉斯哥昏迷评分(GCS)
镇静、躁动评分(SAS) 分值描述定义 7 危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插 管 5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令 3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静对疼痛刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运 动 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS） 疼痛等级 评 分 临床表现 无痛0 无痛 轻度疼痛（不影响睡眠） 1 --3 安静平卧不 痛，翻身、咳嗽、 深呼吸时疼痛 1分：翻身时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛（入眠浅） 4 --6 安静平卧时 有疼痛，影响睡 眠 4分：间歇疼痛 5分：持续疼痛 6分：疼痛较重 重度疼痛（睡眠严重受扰） 7 --10 辗转不安、 无法入睡、全身 大汗、无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，无 法入睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛
面部表情量表法适用于交流困难，如 儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。 压疮危险因素Braden评分 分中度危险， 12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 伤；13～15为轻度损伤。﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9 注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。
I C U常用各类评分
ICU 常用各类评分 Braden压疮评分表 评分范围6—23分 轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse跌倒危险因素评估量表 Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ告知家属应有专人陪护患者
Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施 Braden 评分表
住院患者导管滑脱危险度评估表 洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：
Riker镇静和躁动评分 SAS 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程
记录方式为E___V___M___， 字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11。 轻度昏迷：14----13分。 中度昏迷：12-----9分。重度昏迷：8-----3分。 正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GCS 评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS 评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 言语障碍病人如何评分？ 言语障碍病人言语反应无法测，用D 代替评分。如E4VDM6。D 是言语障碍 (dysphasia)的缩写。也有人用a 代替评分。如E4VaM6。a 是失语(aphasia)的缩写。 气管切开或气管插管的病人如何评分？
ICU的评分系统 重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。 ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。 一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分： 此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：即慢性健康评分。APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。 二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system） 是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。 三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分 Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。 四、SOFA（sepsis related organ failure assessment）全身性感染相关性器官功能衰竭评分 1994年欧洲重症医学会提出，强调早期、动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分。 五、LODS(logistic organ dysfunction system)器官功能障碍逻辑性评价系统 1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过logistic回归筛选，权重经过logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。 六、特定器官功能障碍评分 是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。 熟练掌握ICU的评分系统，不仅可以识别高危患者，指导治疗，而且可以评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，促进ICU病房医疗质量持续改进。
ICU最新常用评分系统
一、ICU镇静镇痛 1，镇痛 危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。 （1）阿片类止痛剂 需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。 定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。 用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。 血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。 间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。 吗啡、芬太尼药效比较 吗啡芬太尼 负荷量5~15mg 50~150ug 持续量1~6mg/h 30~100ug/h 起效10~20min 1~2min 持续4h 1h （2）非阿片类止痛剂 NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。 NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。 2，镇静 镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。 用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。 需要快速苏醒时首选异丙酚。 咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48~72小时其苏醒和拔管时间无法预测。 间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。 逐渐减少剂量或每日中断给药。 持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。 镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。 常用镇静药物比较 安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量0.1~0.2mg/kg 0.04mg/kg 0.025~0.1mg/kg 0.25~1mg/kg 间隔3~4h 6~12h 1~4h 轻度镇静0.03~0.04mg/kg/h 1~3mg/kg/h 深度镇静0.06~0.15mg/kg/h 3~6mg/kg/h 起效1~3min 5~15min 1~2min <1min 唤醒不定<10min 3，谵妄 首选氟哌啶醇。 应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常） 二、ICU常用评分 1、格拉斯哥昏迷评分(GCS)
APACHE II 评分 01 APACHE II 评分方法 组成： (1) 急性生理评分（acute physiology score ，APS） (2) 年龄（age points） (3) 慢性健康状况（chronic health points） 数据采集 ? 急性生理数据采自进入ICU后第一个24小时。 ? 生理数据应取最差值。 急性生理评分 Acute Physiology Score (APS)
在没有血气分析时可以使用血清碳酸氢根替代： 注意： ? 器官功能不全或免疫抑制必须在发病前。 ? 免疫抑制：(1)免疫治疗（免疫抑制剂，化疗，放疗，长程，大剂量激素）；(2)严重影响免疫功能疾病（如恶性淋巴瘤，白血病，AIDS）。 ? 肝功能不全：(1)活检证实肝硬化；(2)门脉高压；(3) 门脉高压导致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性脑病病史。 ? 心血管功能不全：纽约心脏协会分级IV级。 ? 呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾发现慢性缺氧，二氧化碳潴留，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压；(3)呼吸机依赖。 ? 肾功能不全：慢性透析。 APACHE II 评分=急性生理评分+年龄计分+慢性健康状况计分 解释： ? 最低：0 ?最高：71 ? 评分增加伴随增高的院内死亡风险。 2 计算预期死亡率 死亡率（R）=医院内死亡风险 急诊手术后： ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+ 0.603 +（诊断类型权重）其他： ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+（诊断类型权重）
镇静、躁动评分(SAS) 根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分； 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足 疼痛分级数字评估法（NRS）
重受扰）大汗、无法忍受8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 面部表情量表法适用于交流困难，如 儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。 压疮危险因素Braden评分 评分内容 评分及依据 1分2分3分4分 感觉完全丧失严重丧失 轻度丧 失 未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿 偶尔潮 湿 很少发生 潮湿 活动卧床不起局限于床上 偶可步 行 经常步行移动能力完全不能严重限制 轻度限 制 不受限 营养 差：禁食 或少量流食 不足（鼻饲 或TPN） 一般良好摩擦力和剪 切力 有潜在危险无 总分 总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛
格拉斯哥昏迷评分(GCS) GCS积分=E+V+M；总分3～15分，﹤8者为重度颅脑损伤；9～12为中度损伤；13～15为轻度损伤。﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9 注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。 急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ） APACHE Ⅱ主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。总分值为0～71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
ICU-常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT ） 洼田饮水试验（GCS 评分12分以上适用）： 1级（优） 5秒内能顺利将30ml 水1次饮下，无呛咳 2级（良） 5秒内能顺利将30ml 水分2次饮下，无呛咳 3级（中） 大于5秒将30ml 水1次饮下，但有呛咳 指标 描述 评分 面部表情 未观察到肌肉紧张 自然、放松 0 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2 体动 不动（并不表示不存在疼痛） 无体动 0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 保护性体动 1 拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不 遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安 2 肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估 对被动的运动不作抵抗 放松 0 对被动运动做抵抗 紧张和肌肉紧张 1 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应（气管插管患者） 无警报发生，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气 0 警报自动停止 咳嗽但是耐受 1 不同步；机械通气阻断，频繁报警 对抗呼吸机 2 或发声（拔管后的患者） 用正常腔调讲话或不发声 正常腔调讲话或不发声 0 叹息，呻吟 叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣 喊叫，吸泣 2 总分0-8分
4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽 皮肤评分表（Braden） 评分标准 感知：对压力所致不舒适状况的反应能力1分（完全受限：由于意 识水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激 无反应） 2分（非常受限：对疼 痛有反应，但只能用呻 吟或烦躁不安表示，不 能用语言表达不适或 痛觉能力受损）1/2体 表面积 3分（轻微受限：对 指令性语言有反应， 但不能总用语言表 达不舒适或有1-2个 肢体感受疼痛或不 舒适的能力受损） 4分（无损害：对 指令性语言有反 应，无感受受损） 潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度1分（持续潮湿：每次移 动或翻动病人时几乎总 是看到皮肤被分泌物尿 液等浸湿） 2分（非常潮湿：皮肤 频繁受潮，床单至少每 班更换一次） 3分（偶尔潮湿：皮 肤偶尔潮湿，要求额 外更换床单大约每 日一次） 4分（罕见潮湿： 皮肤通常是干 的，床单按常规 时间更换） 活动能力：身体活动的程度1分（卧床：被限制在床 上） 2分（坐椅子：步行活 动严重受限，或不能步 行活动，不能耐受自身 的体重和/或必须借助 椅子或轮椅活动） 3分（偶尔步行：白 天偶尔步行但距离 非常段，需借助辅助 设施或独立行走。大 部分时间在床上或 椅子里） 4分（经常步行： 室外步行至少每 日2次，室内步行 至少每2h一次， （在白天清醒期 间）） 移动能力：改变和控制体位的能力1分（完全不能移动：在 没有人帮助的情况下， 病人完全不能改变身体 或四肢的位置） 2分（非常受限：偶尔 能轻微改变身体或四 肢的位置，但不能经常 改变或独立的改变体 位） 3分（轻微受限：尽 管只是轻微改变身 体或四肢位置，但可 经常移动且独立进 行） 4分（不受限：可 独立进行主要的 体位改变，且经 常随意改变） 营养：通过摄取食物的方1分（非常差：1从未吃 过完整一餐，2罕见每餐 所吃食物〉1/3所供食 2分（可能不足：1罕见 吃完一餐，2一般仅吃 所供食物的1/2,3蛋白 3分（充足：大多数 时间所吃食物〉1/2 所供食物，2每日所 4分（良好：1每 餐均能吃完或基 本吃完，2从不少
ICU 常用各类评分一.Braden压疮评分 极度危险≦9分。 Braden 具体评分方法
二.Morse跌倒危险因素评估量表
高危险防止跌倒措施： 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 1.在床头卡上做明显标记 2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。 3.告知家属应有专人陪护患者。 4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。 5. 加强对患者夜间巡视。 6.将两侧四个床档抬起。 7.必要时限制患者活动，适当约束。 三.SAS镇静和躁动评分 注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分
1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 深睡状态，无任何反应 注：其中2～4分镇静满意,，5～6分镇静过度。 四.疼痛评分 1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。 程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。 2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）
ICU 常用各类评分一、Bradｅｎ压疮评分 极度危险≦9分。
二.Morse跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施: 除一般及标准护理措施外,还应包括以下措施: 1.在床头卡上做明显标记 2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房、 3。告知家属应有专人陪护患者、 4. 通知医生患者得高危情况进行有针对性得治疗。 5. 加强对患者夜间巡视。 6、将两侧四个床档抬起。 ７。必要时限制患者活动,适当约束、 标准护理措施
跌倒／ 提供足够得灯光,清除病房、床旁及通道障碍 坠床 保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施(淋雨时有人陪伴) 将日常物品放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫器,放于可及处 指导患者渐进坐起、渐进下床得方法 专人陪住,患者活动时有人陪伴 穿舒适得鞋及衣裤 三.ＳAS镇静与躁动评分 分值描述 7 危险躁动拉拽气管内插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员, 在床上辗转挣扎 ６非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管 5 躁动焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静 4 安静合作安静,容易唤醒,服从指令 3 镇静嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅即入睡 ２非常镇静对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动 1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令 注:恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床５秒钟 Ｒamsay镇静评分 分值描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合,有定向力、安静 ３病人对指令有反应 4 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 深睡状态,无任何反应 注:其中2~4分镇静满意,,5～６分镇静过度。 四.疼痛评分 1、数字评分法(Numeｒｉcａl ratｉng ｓｃale,NRＳ)用０～10得数字代表不同程度得疼痛,0为无痛,１0为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度得数字。 ?
---------------------考试---------------------------学资学习网---------------------押题------------------------------ ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表65743 CPOT疼痛评分 CPOT：0-8，>=3 就有意义
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表65743 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) 镇静目标–白天RASS 0 to -2，夜间 -1 to -3
65743 ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表 谵妄评估(CAM-ICU) 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。 表五. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)
评价指小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻）是否有波动MAA）或昏迷评分GCSA小时镇静评分的听觉测试病人个画面的回忆准确度AS1AS）得分多少？（如AS的视觉测试是”时点头或捏手示意。你能用锤子砸烂一颗钉子吗 4. 2.海里有鱼吗 3.一磅比两磅重吗举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头） 2. 65743
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ>Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 ﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件) EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分<5分，大多数不需住院治疗； 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大。 评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。 SAPSⅡ简化急性生理评分（软件） 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量
ICU 镇静镇痛 1，镇痛危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。 （1）阿片类止痛剂需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。定期或持续输入阿片类药物优于“按需” （PCA），PCA 应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。 用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。 吗啡、芬太尼药效比较 吗啡芬太尼 负荷量5~15mg50~150ug 持续量1~6mg/h30~100ug/h 起效10~20min1~2min 持续4h 1h 2）非阿片类止痛剂 NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。 NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。 2，镇静镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。需要快速苏醒时首选异丙酚。 咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48~72 小时其苏醒和拔管时间无法预测。间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。 逐渐减少剂量或每日中断给药。 持续输入异丙酚48 小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。镇静，镇痛大剂量或持续7 天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。 常用镇静药物比较 安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚 负荷量~kg kg~kg ~1mg/kg 间隔3~4h6~12h 1~4h 轻度镇静~kg/h 1~3mg/kg/h 深度镇静~kg/h 3~6mg/kg/h 起效1~3min5~15min 1~2min <1min 唤醒不定<10min 3，谵妄 首选氟哌啶醇。 应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失 常） ICU 常用评分 1、格拉斯哥昏迷评分（GCS）
□ □ □ □ □ □ □ □ 指标 一、Braden Scale 压疮评分表 描述 分数 未观察到肌肉紧张 放松：0 分 二、 Richmond 躁动 - 镇静等级 (RASS) 标 1.面部表情 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1 分 出现以上所有表情并双眼紧闭 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 痛苦貌：2 分 无活动：0 分 准 三、 CAM-ICU 意识评 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1 分 估 2.身体运动 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻 击工作人员 焦躁不安：2 分 被动运动时无阻力 放松：0 分 四、疼痛评估量表 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时有阻力 紧张僵硬：1 分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 人机同步（针对气管插管） 呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机报警可自动停止 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常 叹气或呻吟 哭泣或呜咽 （三）术后疼痛评分法 注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效 （四）疼痛行为列表（ BPS 评分） 五、格拉斯哥昏迷量表（ GCS ） 非常紧张僵硬：2 分 呼吸机耐受：0 分 咳嗽单可耐受：1 分 呼吸机对抗：2 分 说话语调正常：0 分 叹气或呻吟：1 分 哭泣或呜咽：2 分 (一)面部表情评分法（FRS ） 斜线阴影标示疼痛部位 （二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表 COPT ） 分值 描 述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 项 目 睁眼反应 运动反应 试 验 自发 言语刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 口令 疼痛刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 患者反应 自己睁眼 大声向患者提问时患者睁眼 捏患者时能睁眼 捏患者时不睁眼 能执行简单命令 捏痛时患者拨开医生的手 捏痛时患者撤出被捏的手 捏痛时患者身体呈去皮质强直 评 分 4 3 2 1 6 5 4 3 实得分 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 分值 描 述 面部表情 1 放松 2 部分紧张 3 完全紧张 4 扭曲 上肢运动 1 无活动 2 部分弯曲 3 手指、上肢完全弯曲 4 完全回缩 （上肢屈曲、内收内旋；下肢 伸直，内收内旋，踝折屈曲） 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋； 腕指屈曲，下肢去皮质强直同） 2 通气依从性 1 完全能耐受 （插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受 3 对抗呼吸肌 4 不能控制通气 言语反应 疼痛刺激 言语 捏痛时患者毫无反应 能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月 1 5 发声 1 无疼痛相关发声 （非插管） 2 呻吟≤3 次/min 且每次持续≤3s 3 呻吟＞3 次/min 或每次持续＞3s 4 咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱 怨 疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0 无痛 1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6 中度疼痛（睡眠受影响） 7-10 重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛性质 刀割痛酸胀痛 闷胀痛 撕扯痛 压榨痛 牵拉痛 烧灼痛 □针刺痛 电击痛 切割痛 暴裂痛 绞痛 □其他________________________