老年人用药原则

第三次课
老年人用药原则


老年药物代谢动力学
?? 概念：简称老年药动学，描述老年机体对药物
的作用(吸收、分布、代谢和排泄)，反映血药
浓度升降的时间过程和特征。
※在药动学的所有过程中都有增龄变化，可直接
影响老年人的血药浓度。
老年药物代谢动力学特点—吸收
?? 吸收(absorption)——指药物从用药部位透入血管内
进入血液循环的过程。
?? 结论：老年人胃肠黏膜逐渐萎缩、蠕动减慢、供血减
少和胃酸缺乏，但对药物吸收(被动运转吸收的药物)
影响较小
?? ①葡萄糖、维生素B1、钙和铁：
?? 为主动转运吸收药物，年龄↑→吸收↓
?? 原因：主要与药物吸收所需载体和酶的活性↓有关
老年药物代谢动力学特点—吸收
?? ②弱酸性药物：
?? 原因：
?? 胃——胃酸↓→弱酸性药物解离↑，胃吸收速率↓，
但胃排空↓，药物停留时间相对↑，药物吸收时间↑
?? 小肠——小肠蠕动↓，药物吸收↑→抵消了小肠供血
和单位吸收面积降低所致的药物吸收减少
※大多数药物(被动运转吸收的药物)在吸收上老年人和
成年人相比无明显差异
老年药物代谢动力学特点—分布
?? 分布(distribution)——指药物随血液循环不断透过
血管壁转运到各器官组织的过程
?? 1．机体成分的改变对药物分布的影响
?? 水溶性药物：
?? 肌肉和实质器官萎缩、细胞内液↓→总液体量↓10～15
％，致水溶性药物(如地高辛、吗啡)分布容积↓，血药
浓度↑，起效可能比预期快，药物作用和不良反应↑
老年药物代谢动力学特点—分布
?? 1．机体成分的改变对药物分布的影响
?? 脂溶性药物：
?? 激素↓和体力↓，脂肪组织↑10～20％，致脂溶性药物
(如利多卡因、胺碘酮)分布容积↑，用药后血药浓度暂
时偏低，达到稳态浓度的时间比预期要晚，但久用易
发生蓄积中毒
老年药物代谢动力学特点—分布
?? 2．蛋白结合率
?? 酸性药物易与白蛋白结合
?? 肝脏蛋白合成能力↓，血浆白蛋白浓度↓10～20％，
若应用白蛋白结合率高的药物(如华法林)时，结合
的药物↓，游离的药物↑，药效和不良反应↑。
老年药物代谢动力学特点—分布
?? 2．蛋白结合率
?? 碱性药物则与a1-糖蛋白结合
?? 血浆a1-糖蛋白则随增龄而升高或不变，应用普萘洛尔
等碱性药物时，结合的药物↑，游离的药物↓，药效可
能↓，这可能部分弥补因肝功能减退对普萘洛尔灭活减
少所致的血药浓度↑。
老年药物代谢动力学特点—代谢
?? 代谢(metabolism)——指药物在体内的化学变化过程。
?? 药物代谢主要器官：肝脏
?? 影响肝脏药物代谢的三大因素（影响结果）：
?? 肝血流量——

重要影响
?? Ⅰ期反应(氧化、还原、降解)——重要影响
?? Ⅱ期反应(乙酰化、葡糖醛酸化)——无明显作用
※肝动脉和门脉血流量随增龄↓40～45％。肝脏提取
率高的药物其生物利用度低——肝脏首关效应
老年药物代谢动力学特点—代谢
例如：利多卡因（为首关效应大的药物）：
1. 肝摄取率70％，口服游离药物量少→静脉给药才有效
2. 肝血流量↓可使首关效应大的药物灭活↓，生物利用度↑
3. 门腔静脉分流术后或充血性心衰时,肝血流量↓↓，血中
利多卡因清除↓↓，其作用↑，ADR↑
※药物可能影响肝血流量→影响药物清除率
1. 高血糖素和苯巴比妥↑肝血流量
2. 普萘洛尔使肝血流量↓33％
3. 若同时用，普萘洛尔使利多卡因的清除率↓50％，
易发生不良反应。
老年药物代谢动力学特点—排泄
?? 排泄(excretion)——指药物在体内以原形或其代谢产
物通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。
?? 排泄的重要器官:肾脏(大多数药物)
?? 肾脏：是增龄性变化最明显的器官
1. 肾单位在30岁后随增龄↓
2. 肾血流量从40岁后年↓1.5～1.9％
3. 肾单位和肾血流减少又导致GFR↓，30岁后年↓1％
4. >20岁，肾小管功能开始↓，年均↓0.5％
老年药物代谢动力学特点—排泄
?? 临床意义：
1. 因肾小球和肾小管功能↓，使经肾排泄的药物(如
地高辛、氨基糖苷类)排泄↓，易蓄积中毒。
2. 老年人骨骼肌萎缩，内生肌酐↓，即使肾功能↓，
血清肌酐浓度仍可在正常范围内，因此老年人血
清肌酐浓度正常并不代表GFR正常。
3. 老年人使用经肾脏排泄的药物时，必须根据肌酐
清除率(Ccr)进行调整，女性再乘0.85。
老年药物代谢动力学特点—排泄
?? 治疗指数——治疗浓度与中毒浓度之比
?? 调整药物用量影响因素
1. 药物的治疗指数
2. 经肾脏排泄量
?? 意义：
1. 以原形排泄而治疗指数小的药物(如地高辛)必须减
量和(或)延长间隔时间
2. 而治疗指数大的药物(如β内酰胺类抗生素)老年人
一般无需减量，但应监测肾功能。
老年药物效应动力学特点
—①【对多数药物的敏感性增加】
?? 老年药物效应动力学——简称老年药效学，它描述
药物对老年机体的作用(增龄对其影响目前了解少)
?? ①【对多数药物的敏感性增加】
※老人应用此类药物成年人剂量可致过量和毒性作
用，而小剂量、低血药浓度可获得满意疗效。
老年药物效应动力学特点
—①【对多数药物的敏感性增加】
?? 1.中枢神经系统药物
?? 脑萎缩、脑血流量↓和高级神经功能减↓
1. 对中枢镇静、镇痛药/抗精神、抑郁药/抗帕
金森病药敏感性↑
2. 尤其在缺氧和发热时更明显
老年药物

效应动力学特点
—①【对多数药物的敏感性增加】
?? 2．心血管药物
1. 因冠状动脉和心肌老化、心脏储备功能↓，对负性
肌力药物(如维拉帕米)敏感性↑。
2. 因心脏传导系统退行性变，对负性传导药物(如地
高辛)敏感性↑
老年药物效应动力学特点
—①【对多数药物的敏感性增加】
3．抗凝药物
1. 对华法林敏感性↑，用量随增龄↓，主要与药效学因
素有关，白蛋白↓也可能是原因之一
2. 老年人应用肝素后出血发生率增加，尤其是老年女
性，其原因不明
3. 老年人使用抗凝药物应避免与抗血小板药合用
老年药物效应动力学特点
—①【对多数药物的敏感性增加】
4．影响内环境的药物
※老年人内环境稳定性↓
① 应用降压药可引起直立性低血压
② 使用氯丙嗪、苯二氮革类可致低温症
③ 给予降糖药可发生低血糖症
④ 应用抗胆碱能药可出现便秘和尿潴留
⑤ 使用利尿药容易发生电解质紊乱、低血容量及血尿
酸升高等代谢改变
老年药物效应动力学特点
—②【对少数药物的敏感性降低】
?? 心脏β受体数目↓或亲和力↓，对β受体激动药和阻滞
药的敏感性↓，↑或↓心率的作用↓。
1. 如老年人静滴异丙肾，HR↑25次/分钟所需剂量为年
轻人的5倍。
2. 老年人迷走神经对心脏控制作用↓，用阿托品↑HR作
用(4～5次/分钟)不如成人明显(20～25次/分钟)。
?? ※临床应用时不能盲目增量，因增量只会增加不良反
应，不会增加疗效
老年药物效应动力学特点
—③【对药物的耐受性降低】
?? 老年人对单一或少数几种药物合用有较好的耐受性，
而对多药合用的耐受性明显降低，表现为不良反应增
加。因此，临床用药时应尽可能减少用药。老年人对
上述敏感性增加的药物耐受性降低，用药时应减量，
并加强监测。
老年药物效应动力学特点
—④【用药依从性差】
?? 依从性——指患者对医嘱执行的程度。
?? 老年人因记忆力↓、反应↓、对药物不了解或一知半
解，忽视了按医嘱服药的重要性，约60％老人不能按
医嘱服药，表现为漏服、多服或错服，从而影响药物
疗效或导致ADR发生。
※简化用药方案、标记醒目、交代清楚是提高依从性、
获得成功治疗的关键。
老年药物不良反应特点
?? ADR——指药物在正常用量、用法情况下所出现的与
治疗目的无关的有害反应，包括药物不良反应、毒性
作用、过敏反应及继发反应等。
?? 老年ADR十分常见，但容易忽视，其原因之一是对其
特点缺乏了解。
老年药物不良反应特点
—【病因特点】
1.老年人具有ADR的危险因素
?? 多药合用是ADR最重要危险因素，其次是女性、低体
重、肝

或肾功能减退，再次是多病共存、依从性降低
等，这些因素均使老人易发ADR
2.老年药动学改变
① 老人肝肾功能↓，药物代谢、排泄↓，t1/2↑，ADR↑
② 老人白蛋白↓，结合药物↓，游离药物↑，ADR↑
老年药物不良反应特点
—【病因特点】
?? 3.老年药效学改变
?? 因内环境稳定功能↓等，对多数药物的敏感性↑，易
发ADR
?? 4.药物一疾病相互作用
①多病共存，药物可致疾病恶化或功能异常。
②老年痴呆用抗胆碱能药/利尿药可致神志模糊/谵妄
③慢性肾功能不全用非甾体抗炎药/氨基糖苷类/造影
剂可诱发急性肾衰
老年药物不良反应特点
—【病因特点】
?? 5．药物一药物相互作用
?? 多药合用，药物之间相互作用↑。
①两种药物发生药物之间相互作用几率为6％
②5种为50％
③8种为100％
④例如：阿司匹林与华法林合用，前者可使后者从白
蛋白中置换出来，增加抗凝作用，导致出血
※并非所有药物相互作用都能导致ADR，但潜在危险性↑
老年药物不良反应特点
—【临床特点】
?? 1.发生率高
A.ADR发生率常比成人高3倍以上
B.老年女性高于男性
C.年龄愈大，ADR发生率愈高
D.用药愈多，ADR发生率愈高
老年药物不良反应特点
—【临床特点】
?? 2.程度重
?? 10～20％老人入院由ADR所致，而成人仅3％
?? 用降压药可因直立性低血压而发生跌倒→导致骨折、
硬膜下血肿→并发坠积性肺炎、肺栓塞→死亡
?? 用负性传导药物可因完全性AVB致阿斯综合征
※老年人ADR可使病情急转直下,甚至不可挽救
老年药物不良反应特点
—【临床特点】
?? 3.表现特殊
①与成人相似
②更常见的特有症状：精神错乱、跌倒、晕厥、大小
便失禁、便秘、运动失调等老年
③特殊表现多见高龄、体弱老人，且与老年病常见症
状相似，易误(漏)诊
④引起跌倒药物：利尿药、扩血管药、抗抑郁药、导
泻药、镇静药等
老年药物不良反应特点
—【临床特点】
?? 3.表现特殊
⑤ 致老年人精神错乱药物：抗胆碱能药、抗抑郁药、抗精神病
药、抗癫痫药、洋地黄类、抗帕金森病药、糖皮质激素、镇
静药、茶碱、鸦片类等
⑥ 致老年人大便失禁：导泻药、抗生素及铁剂
⑦ 致小便失禁药物：镇静药、利尿药、茶碱、抗胆碱能药、阿
片类、钙拮抗药等
?? 4.死亡率高
?? 老年人只占总人口的10％，但占ADR致死病例的50％，老年人
ADR死亡率高，是ADR的主要受害者
老年药物不良反应特点
—【诊断要点】
1. 老年人ADR一般是常见而易处理，但易被忽视。
2. 对老年人ADR的诊断主要是一个认识问题
3. 若老年人在用药过程中出现任何新的症状，首先应考
虑ADR可能，其次

是疾病本身的恶化
老年药物不良反应特点
—【诊断要点】
?? ADR的诊断标准包括：
①具有ADR的危险因素
②用药后出现相应的不良反应
③减量或停药后症状消失
※因衰老与ADR关系复杂，确诊后应进一步分析，ADR是
药动学改变，药效学上差异，药物一疾病间相互作
用，药物之间相互作用，这对ADR防治很有帮助。
老年药物不良反应特点
—【处理要点】
1.停药
A.多在数天～3周内恢复
B.多药使用，难以区分时，若病情稳定就停用全部药
物；病情不允许时，先停用可能性最大的药物，再
逐步停用剩余的药物，并使用作用类似而不同种类
的药物替代
C.在ADR消失后，重新制定治疗方案
老年药物不良反应特点
—【处理要点】
2.使用拮抗药
A.肝素过量可用鱼精蛋白锌，
B.鸦片类药，镇静药中毒可用纳络酮，
C.地高辛过量可用特异性抗体、考来烯胺和补充钾镁。
3.对症支持治疗 ——适应中、重度患者
①补液、利尿加速药物的排泄
②维持生命体征
呼吸抑制者→呼吸兴奋药
严重心动过缓者→临时起搏器
老年人的用药原则
?? 老年人由于各组织器官的增龄性变化，导致药动学
和药效学的相应变化，使老年人ADR发生率高、危
害大，因而老年人用药原则与成年人有明显不同。
老年人的用药原则
1、【受益原则】
临床上如何执行受益原则?
①要有明确的适应证
②要求用药的受益／风险比值>1
?? 对于老年人有心律失常，但如无器质性心脏病又无
血流动力学障碍者，则发生心源性猝死的可能性很
小，故此类患者应尽可能不用或少用抗心律失常药。
③选择疗效确切而不良反应小的药物
?? 对于老年人G-杆菌感染，应选三代头孢或喹诺酮类
抗生素，避免使用氨基糖苷类抗生素
老年人的用药原则
2、【五种药物原则】
内容——即同时用药不能>5种
目的——避免过多药物合用导致ADR发生率太高
依据——数目愈多→ADR发生率愈高
1. 同时使用≤5种药物ADR发生率为4％
2. >5种为27.3％
如何执行五种药物原则?
①了解药物治疗的局限性③选一箭双雕的药物
②抓主要矛盾，选主要药物④重视非药物疗法
老年人的用药原则
3、【小剂量原则】
① 老年人个体差异大，有效剂量可相差数～十几倍，只
能采取小剂量原则
② 80％老人ADR是药动学方面原因所致，具剂量依赖
性，从小量开始，缓慢增量，多数ADR可避免
③ 这一原则是强调老年人用药时要减少剂量，不要完全
按药厂推荐的剂量使用
④ 没有老人剂量的药物，可据年龄、健康状态、体重、
肝肾功能、治疗指数和蛋白结合率等因素进行考虑
⑤ 老年人的小剂量原则并非是始终如

一的小剂量，可以
是开始小剂量，也可以是维持治疗的小剂量，主要与
药物的类型有关
老年人的用药原则
3、【小剂量原则】
⑥ 需要使用首次负荷量的药物(如利多卡因、胺碘酮等)，为了确保
药物迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要
体现在维持量上
⑦ 大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药
阶段，即“低起点，慢增量"，开始用药就从小剂量(成年人剂量的
1/5～1/4)开始，密切观察，缓慢增量
⑧ 应以获得最大疗效和最小不良反应为准则，去探索每位老年人的
最佳剂量
老年人的用药原则
4、【择时原则】
1. 择时原则是根据疾病、药动学和药效学的昼夜节律，
选择最合适的用药时间进行治疗，以达到提高疗效和
减少不良反应的目的。
2. 如抗心绞痛药物的应用要求其有效时间能覆盖心绞痛
发作的高峰时段
?? 变异型心绞痛多在0:00～6:00发作，主张睡前服用
长效钙拮抗药，也可在睡前或半夜服用短效钙拮抗
药，但要注意与次晨用药的时间分开
老年人的用药原则
4、【择时原则】
3. 氢氯噻嗪的肾脏排Na+/K+比值在上午最高，早晨用药
不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生
4. 铁剂最大吸收率位于19:00，因此在中、晚餐后用药较
为合理。早餐后用阿司匹林的tl/2长、血药浓度高、疗
效好。
老年人的用药原则
5、【暂停原则】
1. 用药时要随时警惕ADR可能。一旦发生，暂停用药是
最简单、最有效的处理措施
2. 老年人用药期间应密切观察，一旦发生任何新的症
状，应考虑ADR或病情进展，前者停药，后者加药
3. 当怀疑ADR时,减量或停药后症状好转或消失可诊断
ADR。待ADR消失后,重新制定治疗方案。
老年人的用药原则
?? 6、【及时停药原则】
?? 用药时间长短，应视病种和病情而定
?? ①立即停药：感染性疾病病情好转、体温正常3～5天即可停
抗生素药，一些镇痛等对症治疗的药物，也可在症状消失后
停药
?? ②疗程结束时停药：如抑郁症、甲状腺功能亢进症、癫痫等
疾病在相应的药物治疗后症状消失，为了避免病情复发，需
要继续巩固治疗一段时间，待疗程结束时停药或逐渐减量、
停药
?? ③长期用药：高血压病、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲
状腺功能减退等疾病在药物治疗后，病情得到控制，还需长
期用药，甚至终生用药，否则病情会复发。
※凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药