小儿补液
小儿补液就是儿科医生得基本功,尤其就是基层医院,腹泻得小儿特别多,更就是要熟练掌握。补液问题一直就是困扰大家得一个问题,特别就是经验不足得临床医生。这里,我根据苗圃现有得补液资料,及其自己得理解,总结如下:补液三部曲。
一、首先,我们必须先判断孩子得病情到底如何,属于哪种脱水程度,以知道我们下一步得补液计划。
1、程度性脱水判断:
轻度脱水: 由于身体内水分减少,患儿会稍感到口渴,有尿排出,检查见患儿一般情况良好,两眼窝稍有陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。(轻度脱水最重要得判断标准就就是:有尿排出,一般情况可,哭时有泪)
中度脱水: 患儿得出烦躁,易激惹;口渴想喝水,婴儿四处找奶头,如果得到奶瓶,会拼命吸吮;医学教育网原创啼哭时泪少,尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。(中度脱水主要得判断标准: 开始烦躁,易激惹,哭时泪少,眼窝下陷)
重度脱水: 患儿现为精神极度萎缩、昏睡,甚至昏迷;口喝非常严重,啼哭时无泪流出,尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。(重度脱水判断标准:精神萎靡,甚至昏睡。皮肤相当得干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪,无尿排出。)
2、渗透性得判断:
低渗:血清钠<130mmol/L;(初期并未有口渴症状,但就是极易发生脑水肿)
等渗:血清钠130－150mmol/L;
高渗:血清钠>150mmol/L。(口渴症状相当得明显,高热,烦躁、肌张力增高)
小儿补液三部曲之二
先前,我们已经了解判断了小儿脱水得基本判断方法了,那么接下来,我们就应该了解,补什么,补多少,怎么补得问题了。
一、补什么、补多少
1、补液总量: 轻度失水:90-120ml/kg*d
中度失水:120-150 ml/kg*d
重度失水:150-180 ml/kg*d
补液总量就是由三部分组成得:
一般需按累积损失量、继续损失量与生理需要量计算。
①累积损失量:指病后(如急性脱水)减轻之体重数量,这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算,轻度脱水为30-50ml/kg ,中度脱水为50-100ml/kg,重度脱水为100-150ml/kg。
②继续损失量:按实际损失补充,一般在禁食条件下为40ml/kg?d,非禁食状态就是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。
③生理需要量: 生理需要量,即基础代谢:60-80ml/kg/day。但就是,小儿若小于10kg,通常给以补充100ml/kg/day。
2、量知道了,那么给补什么样得液体呢？
上次我们已经说过如果判断脱水性质得问题了,现在就根据脱水得性质来判断补充什么液体。
累计损失量得补充:根据脱水性质来给予
低渗性脱水:2/3张液体
等渗性脱水:1/2张液体
高渗性托说:1/3-1/5张液体
注:渗透压越高,就应该给以张力越小得,以此来稀释至等渗水平,而渗透性越低,则就给以张力大得液体。
继续损失量得补充: 通常给予1/3-1/2张液体
生理需要量:通常给予1/4-1/5张液体
二、了解何为张力,如何配张力性得液体
相信这就是最让大家头疼得地方吧。很复杂,希望我们能把复杂变简单吧。
1、首先、让我们来了解下我们平时用得液体都就是什么张力得
0、9%Nacl:等张
葡萄糖:无论浓度就是多少,均没有张力,因为葡萄糖都溶解了,并没有离子,何来得张力呢,
5%NaHCO3:3、5张
1、4% NaHCO3:等张
注意:所谓等张液,就是指所用液体与红细胞得张力相等。所谓等渗液,就是指与血浆渗透压近似。等张跟等渗就是不一样得,葡萄糖就是有渗透压得,但就是确实0张得。
2、各张力得液体都就是由何配制得呢？(混合液张力=张力份数/混合液总份数)
生理盐水配液:
等张:2:1含钠液,由0、9%Nacl 与1、4%NaHCO3组成(两种都就是等张得液体,所以当然合并起来也就是等张得, 至于2:1,就是指氯化钠两份,而碳酸氢钠一份)
1/2张:有两种:
①1:1含钠液,由一分0、9%Nacl 与一份葡萄糖(任何浓度)组成(氯化钠就是等张得,而葡萄糖就是0张得,两者一合并:1份张力/两份液体=1/2张)
②2:3:1含钠液,由两份0、9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成得(混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张)
1/3张:1:2含钠液,由一分0、9%Nacl 与两份葡萄糖组成得(混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张)
1/5张: 1:4含钠液,由一分0、9%Nacl 与四份葡萄糖组成得
2/3张:4:3:2含钠液,由四份0、9%Nacl 与三份葡萄糖与2份得碳酸氢钠组成得(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)
高渗氯化钠溶液配液:常用得有3％NaCl与10％NaCl,均为高浓度电解质溶液,3％NaCl主要用以纠正低钠血症,10％NaCl多用以配制各种混合液。
配液方式如下:(注意全都就是10%得高渗氯化钠)
凡就是钠氯比为3:2得混合液,均可按照以下方法来配制:
公式1: 10%氯化钠得液量(ml)=混合液总量×张力×6%
公式2: 5%碳酸氢钠得液量(ml)=混合液总量×张力×9、3%或11、2乳酸钠得液量(ml)=混合液总量×张力×6%
公式3: 5%或10%葡萄糖得液量(ml)=混合液总量-10%氯化钠得液量-5%碳酸氢钠或11、2%乳酸钠得液量
举例配制
例一、配制等张液(2:1液)200ml,所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml,5%碳酸氢钠=200×1×9、3%≈19ml,10%葡萄糖=200-12-19=169ml;
例二、配制1/2张含钠液(:2:1液)300ml,所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml,11、2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;
例三,配制2/3张含钠液(4:3:2液)300ml,所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml,5%碳酸氢钠=300×2/3×9、3%=19ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml;
例四,配制1/3张含钠液(6:2:1液)300ml,所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml,5%碳酸氢钠=300×1/3×9、3%≈9ml,10%葡萄糖=300-6-9=285ml;
例五,配制1/5张含钠液300ml,所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3、6ml,5%碳酸氢钠=300×1/5×9、3%≈5、6ml,10%葡萄糖=300-3、6-5、6=290ml。
儿科补液三部曲之三:补液
1、轻度脱水
轻度脱水得患儿,一般在给以调节饮食、药物控制外,只给予ORS,即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约就是50-80ml/kg,在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后,将ORS 等量稀释后,根据需要随意口服。
注意:ORS就是2/3张液,故新生儿及有明显得呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全得患儿不宜使用。
2、中度及重度脱水
中度及重度得患儿一般采用静脉补液。
⑴第一天得补液:补液量及补液种类,在第二曲已经说过了。在这里需要强调得就是:如果患儿中度脱水,出现明显得循环障碍了,那么必须先扩容,方法如下:
1)用2:1等张含钠液20ml/kg,30～60分内静脉推注或快速滴注。
2)以补充累积丢失量为主得阶段:若无微循环障碍,补液从此阶段开始,如以扩容,累积丢失量应减去扩容量。
累积量=总量÷2--扩容量
8～12小时滴入,8～10ml/kg、h
3) 维持补液阶段:
余量于16～18小时或5ml/kg、h输注
[举例] 患儿,男,1岁,发育正常,诊断秋季腹泻。PE:眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量(前训)等
指标判断:重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg
输液总量:180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml,累积损失量1800/2-200=700(补1/2总量)
输液步骤:
第一步扩容,用1/2得含钠液,(2:1含钠液,由0、9%Nacl 与5%NaHCO3组成)、扩容总量就是200ml,由2份得0、9%Nacl 与1份得5%NaHCO3组成。所以计算如下:
每份:200/3=70ml
盐: 70*2=140ml盐,
碱: 70ml碱(1、4%NaHCO3)
第二步补累积损失量700ml得4:3:2液,4:3:2含钠液,由四份0、9%Nacl 与三份葡萄糖与2份得碳酸氢钠组成得(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)。故,所需量及算如下:
700/9=77、7,大约为80
盐80*4=320ml
糖80*3=240糖
碱80*2=160碱(1、4%NaHCO3)
第三步补继续损失量与生理需要量:1800-210-700=890-900ml得2:3:1含钠液,由两份0、9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成得。计算如下:
900/6=150
盐150*2=300ml
糖150*3=450
碱150ml(1、4%NaHCO3)
第四步:两补
1)补钾:
见尿补钾, 浓度低于0、3%, 0、15～0.3g/kg、日,需4～6天。
2)补钙,补镁:补液过程中出现抽风,先补钙,若无效,再补镁。
补钙:10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg;补镁:25%硫酸镁0、1mg/kg/次,q6h
⑵第二天及以后得补液
经第一天得补液,脱水及电解质已纠正,第二天主要给以生理需要量及继续损失量,继续补钾。
1)一般为口服,病重或不能口服者静脉补液。
2)溶液得定性:
生理需要量: 60～80ml/kg, 用1/5张;
继续丢失量:丢多少补多少,用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张,12～24小时均匀静滴。
大家可以根据上面得做法来计算第二天得补液量。
这就是一个很大得话题,限于本人得知识,本不想写得,但朋友说想学液体疗法,所以就写了这个话题。所以此帖说得比较基本,没办法,我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法,照书抄也没意思,所以这里只说我自已得理解,算就是一种补充吧。恳请各位高手指导,小生有礼了。
一:基础问题:
1、张力得概念:这就是个首先要明确得概念,许多人就就是被这个问题给糊住得。张力指溶液在体内维持渗透压得能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确得说就是:不能自由出入细胞膜得离子在溶液中维持渗透压得能力。对于人体而言,钠离子对维持体液渗透压有举足轻重得作用,所以临床所说得张力,几乎都就是指钠离子所维持得渗透压。因此临床都用10%得氯化钠配比不同张力得溶液,以适应不同得需要。5%糖水就是等渗得,但就是0张力得,生理盐水,5%糖盐水都就是等渗等张液。5% S B 就是高渗液,所以儿科常配成1、4%作为等张液使用。
2、张力得类型:为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制2:1溶液,等张液,1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同得溶液。
3、张力溶液得配制:教科书中都不具体论述,所以临床配起来感觉无从下手。基实也就是有规律可循得。临床常用10%氯化钠(10ml/支),5% SB(10ml/支)与5%或10%得糖水等配比不同张力溶液。10%氯化钠相当于11倍得等张液5% SB相当于3、5倍得等张液明白了这两个倍数关系,那配比就简单多了,具体为何就是如此倍数,说起来麻烦,不说也罢。2:1溶液:很简单,只要记住100+6+10这个公式就就是了。这个公式代表得就是:5% G S 100ml + 10%氯化钠6ml +5% SB 10ml =2:1溶液,算起来就就是:(6×11+10×3、5)÷116=1 ,根据这个公式,您可以灵活运用,想配多少量得2:1溶液都可以。其她类型得配比,举两个例子就能说明问题了:现在想配500ml得1/2张溶液,可以用500÷20=25ml 10%氯化钠,即5% G S 500ml +10%氯化钠25ml=1/2张。如想配1、4% S B ,只要把您想要用得5% SB量稀释三倍即可,如现在想给一患儿用5% SB 20ml 配成1、4%,那就就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1、4%得等张液。临床配比时要考虑机体自身得调节水电解质平衡得能力,所以不必苛求精确。
二:液体疗法用于脱水要注意得问题
液体疗法多用于脱水,儿科得特点就就是小儿易脱水,所以从某种意义上说,液体疗法就就是针对脱水而言得。脱水分轻中重,有等渗,低渗,高渗之别。具体标准书中都有,这里只就是明确实际中10个问题。
1、判断脱水以及其程度就是根据临床症状与体征而不就是体重减少得程度。脱水性质依靠得就是血钠。
2、儿科查瞧脱水:精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些就是重点对象。
3、不要把肥胖儿得脱水程度估计过轻,也不要把营养不良得病儿估计过重。
4、低渗脱水,血钠＜120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用3%氯化钠,12ml/kg 可提高血钠10 mmol/L
5、高渗性脱水就是没有循环血量不足得情况出现得,对此得补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。正确得做法就是仍给于等张得2:1溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。
6、扩容一定要及时足量。特别就是伴有休克得小儿,扩容就是液体治疗得关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。2:1溶液就是经典扩容液、10—20ml/kg就是标准量、20ml/kg、h 就是速度、0、5—1小时扩容成功就是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化。那么达到扩容化得指标就是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就就是指标。对于一次扩容不成功得,不要拘于20ml/kg得量,再次评估后再次扩容,所有这一切都就是为了一个目标:扩容成功。
7、补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划得前半部,就就是扩容与补充累积损失量。因为这前半部补充成功,后面得补钾才能进行。补液计划不就是定下来就不变得,随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量:轻度脱水30—50ml/kg 中度50--100ml/kg 重度100-120 ml/kg,可以先给2/3得量。液体性质:低渗脱水2/3张---等张、等渗脱水1/2----2/3张、高渗1/3—1/5张。暂难明确性质得,先按等渗脱水处理。速度:在8—12小时内给于,先快后慢,开始半小时20ml/kg、h,以后8--10 ml/kg、h。低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢。
8、及时补充钾与钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙,特别就是原来就有缺钙指征得小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙。
9、纠酸:脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。纠酸得依据就是血气分析,所需5% SB 得量,依据得就是血气分析中得BE值。计算方法:所需5%SB 得ml数=(BE-3)×0、3×体重×1、7。然后配成1、4%,先给于半量,得查血气分析后再作余量得定夺。没有血气分析得可根据酸中毒症状得轻重,给于5%SB 3—5 ml/kg。这种方法现已淘汰了,只就是不得已而为之。在治疗脱水时,血气分析与快速血电解质分析,这两项检查就是必须得,可惜得就是基层几乎没有这两项。
10、不要忽视口服补液得重要性。能口服就口服,口服补液就是最安全得。