临床不合理用药实例分析
发表时间：2017-04-10T16:01:08.577Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第3期作者：臧会敏1 陈胜男1 冯国旗1 孟丽伟2
[导读] 药物具有两重性，合理使用可以防病治病，不合理使用则可致病，甚至致命。
1桐柏第三医院河南南阳 474750；2郑州陇海医院河南郑州 450004
摘要：目的为促进规范并合理用药，确保临床和患者用药安全有效，减少或避免药源性事件及不良反应。方法日常调剂工作和月处方点评及随机抽查临床患者出院病历，发现不合理用药处方/病历医嘱，采用文献与药品说明书循证，药学专业人员讨论一致认定，并由中选出较典型的几例逐一分析。结果不断提高并规范合理用药水平。结论合理、规范用药任重道远，需要医、药、护专业技术人员共同努力，并提高合理用药认识，强化处方、医嘱责任，全面了解每一药物的详细信息，尤其是多种药物联合使用时，要充分考虑其适应证、禁忌、用法、用量、不良反应、注意事项等，并结合临床、患者个体情况，慎重、精准选用药物。
关键词：处方医嘱用药不合理分析
药物具有两重性，合理使用可以防病治病，不合理使用则可致病，甚至致命。全面了解药品信息，对于合理用药，确保临床、患者用药安全、有效至关重要。这里，我们对日常所见几例不合理用药的处方/病历医嘱简析，以促进临床规范用药、合理用药、安全用药。
1 重复用药
典型处方1患者，女性，50岁；诊断：流行性感冒。
处方用药：感冒灵颗粒10g×9袋，用法：1袋，tid.po；维C银翘片24片，用法：3片，tid.po
典型处方2患者，女性，32岁；诊断：急性咽喉炎。
处方用药：对乙酰氨基酚片0.3g×24片，用法：0.3g，tid.po；三九感冒灵颗粒10g×9袋，用法：10g，tid.po；蒲地兰消炎口服液10ml×12支，用法：20ml，tid.po
用药分析：感冒灵（999）颗粒（华润三九医药股份有限公司）【成份】三叉苦、金盏银盘、野菊花、岗梅、咖啡因、对乙酰氨基酚（每袋10g含0.2g）、马来酸氯苯那敏、薄荷油；【功能主治】解热镇痛。用于感冒引起的头痛，发热，鼻塞，流涕，咽痛；【药物相互作用】与其他解热镇痛药并用，有增加肾毒性的危险，如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用。
蒲地兰消炎口服液（济川药业集团有限公司）【成份】蒲公英、苦地丁、板蓝根、黄芩；【功能主治】清热解毒，消肿利咽。用于疖肿、腮腺炎、咽炎、扁桃体炎。
维C银翘片（贵州百灵企业集团制药股份有限公司）【成份】山银花、连翘、荆芥、淡豆豉、淡竹叶、牛蒡子、芦根、桔梗、甘草、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、维生素C、薄荷素油；【规格】每片含维生素C49.5毫克、对乙酰氨基酚105毫克、马来酸氯苯那敏1.05毫克；【功能主治】疏风解表，清热解毒。用于外感风热所致的流行性感冒，症见发热、头痛、咳嗽、口干、咽喉疼痛等。
对乙酰氨基酚片说明书（天津市健生制药有限公司）【注意事项】不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）；【适应证】用于普通感冒或流行性感冒引起的发热，也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
不同品牌的感冒药，成份重叠的较多，若几种感冒药同时服用，容易造成成份重叠，药量过大。如上述维C银翘片与对乙酰氨基酚片，或感冒灵颗粒与维C银翘片等2种或3种感冒药同时服用，则易造成对乙酰氨基酚和氯苯那敏等药物过量，严重的可导致肝、肾功能损害等副作用[1]。
2 药物剂型选择不妥
典型处方患者，男性，25岁；诊断：结膜炎。
处方用药：地塞米松注射液5mg×10支，用法：5mg/次，2次/日，滴眼。
用药分析：滴眼液浓度为5ml：1.25mg，而注射液为1ml：5mg，大剂量可引起眼睑肿胀[2]。
药物剂型是为适应诊断、治疗或预防疾病的需要而制备的不同给药形式，是临床使用的最终形式。剂型亦是药物的传递体，将药物输送到体内发挥疗效。一般来说，一种药物可以制备多种剂型，给药途径不同可能产生不同的疗效，降低或避免不良反应。合理用药应根据药物的性质、不同的治疗目的选择合理的药物剂型与给药方式。
简单的说，上述二药是同一种主药的两种不同剂型，不同的剂型就有不同的用途。地塞米松磷酸钠注射液为针剂，制备过程较严格，药检要经过澄明度、热原等检验。注射液主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗；而滴眼液为滴眼剂，药检要经过澄明度、pH值、渗透压、黏度等检验等，主要用于虹膜睫状体炎、虹膜炎、角膜炎、过敏性结膜炎、眼睑炎、泪囊炎等[2]。严格来说，后者的制备工艺，成本都相对于前者要高一些。注射剂主要用于全身性疾病，而滴眼剂则主用于局部眼疾。
3 药物选择不当
典型病例1 患者女性，59岁；诊断：脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能2级、Ⅱ型糖尿病糖尿病性周围神经病变、高血压病、慢性支气管炎、慢性胃炎、骨质疏松、椎动脉型颈椎病、脂肪肝。
医嘱用药：1.注射用血塞通400mg+胰岛素注射液4U+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/日；2.乳酸左氧沙星氯化钠注射液250ml （0.5g）静脉滴注，1次/日等药物。
用药分析：药物选择不当。患者本身有Ⅱ型糖尿病，并周围神经病变，浙江医药股份有限公司新昌制药厂生产的乳酸左氧沙星氯化钠注射液药品说明书【注意事项】“本品可引起外周神经病变，血糖紊乱，肝毒性”（患者诊断亦有脂肪肝）。多文献报道，喹诺酮类药物的不良反应有“肝毒性”、“心脏毒性”和“干扰糖代谢”[3]等。此外，注射用血塞通与胰岛素注射液混合静脉滴注，也存在医疗风险。胰岛素注射液为B级高危药品，注射用血塞通（中药注射剂）为C级高危药品[4]，特别是哈尔滨珍宝制药有限公司生产的注射用血塞通说明书【注意事项】“本品应单独使用，严禁与其他药品混合配伍。如确需要联合使用其他药品时，应谨慎考虑用药间隔以及药物相互作用等问题”。