直接动静脉穿刺行血液透析方法探讨
任缅红，黄钦荣
（江汉大学附属医院人工肾室，湖北武汉430015）
摘要：目的：探讨直接动静脉穿刺建立血管通路在血液透析中应用的效果．方法：对1993年2月至2003年12月我院32例急慢性肾功衰患者直接动静脉穿刺透析1603例次，一般选取桡动脉，要求穿刺者有熟练穿刺技术，减轻患者痛苦.结果：总成功率98.3%，穿刺失败3例次，发生局部血肿3例次，流量可达180~300mL/ min,透析后肌酐、尿素氮均下降60%以上,脱水量可达预期目标．结论:直接动静脉穿刺简单、经济,抢救及时,可迅速挽救患者的生命,也可避免肾移植患者术前造瘘、术后闭瘘两次手术,减轻患者痛苦,与置管术相比,危险性小．
关键词：直接动静脉穿刺；血管通路；血液透析
中图分类号：R459.5文献标识码：A文章编号：1673-0143(2004)04-0056-02
血管通路是将血液从体内引出，经过血液净化治疗后，再返回体内的通道．它是进行血液透析（HD）的必要条件，是HD患者需逾越的第一道屏障，也是透析患者赖以生存的生命线．1993年2月~2003年12月我院人工肾室对32例无内瘘的急、慢性肾功衰患者，采用内瘘针行直接动静脉穿刺，建立血管通路行血液透析（或血液灌流）1603例次，效果满意．现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料
我院32例患者中，男19例、女13例，年龄17~80岁，平均（50±10）岁，临床诊断：慢性肾功衰15例；急性肾功衰10例，其中毒物、药物急性中毒4例，高钾血症3例，急性肾小管坏死3例；术后6例，其中胆管癌术后1例，胃癌术后3例，结肠癌术后2例；多个器官衰竭1例．1.2材料
B．Braun公司16G穿刺针．JMS公司16G 穿刺针.
1.3方法
一般选取桡动脉，较表浅.肱动脉深，不易掌握进针方向，如因穿刺失败或压迫欠妥，则易造成上臂血肿，继而影响静脉血流，导致组织水肿，使上臂肿胀，肘关节活动受限．而水肿、心衰病人足背动脉细，血流量难以保证．穿刺时，病人平卧，穿刺侧上肢充分暴露，尽量使腕部处于一条平行线上．术者采用16G穿刺针，消毒皮肤后，左手摸准动脉搏动最明显处，轻轻压住，将其固定，右手持针，针尖斜面与皮肤成20度~30度，刺入皮肤，当针头斜面完全进入皮肤后，沿动脉走行略深于静脉向前推进，由浅入深，见回血即停止进针，固定针头，透析结束后即拔除穿刺针，先用无菌纱布块覆盖，再用力压迫止血5~10min,用弹性绷带加压包扎60~ 120min．
2结果
(1)从表1可以看出桡动脉穿刺成功率高，流
表1不同部位穿刺行HD的效果
穿刺点桡动脉肱动脉足背动脉
有效次数1589311
血流量（mL/min）200~300200180~250
量可以充分保证．静脉回路可以选择同侧前臂的正中静脉、头静脉、贵要静脉或双下肢大隐静脉．国内有报导直接动静脉穿刺首选足背动脉，但我们通过实践认识到足背动脉穿刺血流量不
第32卷第4期2004年12月
江汉大学学报(自然科学版)
Journal of Jianghan University(Natural Sciences)
Vol.32No.4
Dec.,2004
收稿日期：2004－05－06作者简介：任缅红(1972
2004年第4期任缅红，等：直接动静脉穿刺行血液透析方法探讨57
足，而桡动脉穿刺成功，血流量可充分保证．我院HD患者直接动静脉穿刺建立血管通路行血液透析，最长一例达2年7个月，穿刺299次．另一例糖尿病合并高血压、中风患者不愿意接受造瘘手术，行直接动脉穿刺近2年，至今仍在我院继续透析，可以说明直接动静脉穿刺与深静脉置管术、造瘘术相比，有具体的可操作性和其不可忽视的优点．
(2)本组一次穿刺成功率98.3%，穿刺失败3例次，系患者上肢高度浮肿，桡动脉搏动细弱，发生局部血肿3例次，立即拔针用弹性绷带固定加压包扎4h,用冰袋冷敷，止血良好．
(3)本组并发症为发生假性动脉瘤3例，注意保护未发生破裂及感染、穿刺点愈合良好．
(4)本组血流量达180~300mL/min，透析后肌酐、尿毒氮均下降60%以上，脱水量达到预期目标．
3讨论
直接动脉穿刺，对患者血管损伤较小，32例患者中有9例患者成功接受了肾移植手术，存活率100%．其中透析时间最长的一例，长达2年7个月，与造瘘者做肾移植手术相比较，直接动静脉穿刺，避免了透析前血管造瘘，肾移植术后瘘道闭合两次手术，减轻了患者的痛苦，减少经济负担，同时也避免造瘘后早期并发症，如血栓、感染、出血和远期并发症，如血管阻塞，静脉窃血综合症，以及术后血液动力学的改变，加重心脏负担，引起心衰等．
直接动静脉穿刺与深静脉置管术相比，置管术中有疼痛，误伤动脉及皮下血肿等缺点.而长期留置导管又有感染、血管狭窄、闭塞、血流量不足以及活动受限等缺陷．直接动静脉穿刺可避免这一系列的问题，既经济方便，且危险性小．直接动静脉穿刺，在抢救危重病员时速度快、操作简便，对患者日常生活影响小等优点，是建立临时血液透析通路的一种快速有效方法．我们抢救毒鼠强中毒2例、药物中毒2例、高钾血症3例，多个器官衰竭1例均抢救成功．手术后由于创面大，失血多而引起急性肾功衰患者，胆管癌术后1例透析2次，胃癌术后1例透析5次后恢复．
国内血液透析采用动静脉穿刺技术报导较少,与内瘘穿刺相比，此项技术要求高，难度大，但急性毒物或药物中毒、高钾血症等危重患者，病情危急，分秒必争，直接动静脉穿刺，简单经济，抢救及时，可迅速挽救患者的生命；一些术后患者，由于手术创伤面积大，出血较多，引起急性肾功能衰竭，而患者病情危重不能耐受深静脉置管术，直接动静脉穿刺，可迅速改善患者症状．慢性肾功衰准备肾移植的患者，直接动静脉穿刺避免了术前造瘘，术后闭瘘两次手术，减轻了患者的痛苦．而有些造瘘后的患者，内瘘闭塞后需重新造瘘，直接动静脉穿刺可以使患者继续进行血液透析，不耽误治疗．一些年老体弱，有心衰、高血压、糖尿病等合并症的慢性肾功能衰竭患者，不能耐受手术，直接动静脉穿刺，也成为他们的首选．
在直接动静脉穿刺中同时须注意以下几点：
(1)要求术者有熟练的穿刺技术，减少病人疼痛，且严格无菌技术操作，防止感染发生．
(2)动脉穿刺部位的选择：一般选取桡动脉，如果一侧穿刺失败应选另一侧，反复在一侧穿刺，刺激局部组织血管，可导致痉挛，难以成功，且易损伤组织．也不能固定在某一点反复穿刺，以免形成瘢痕、硬结，导致穿刺困难．
(3)动脉血流量欠佳时，可旋转针柄，调整针尖的位置达最佳流量时再固定．
(4)动脉直接穿刺行血液透析时，穿刺侧上肢严格制动，对神志不清或烦躁不安不能合作者，需专人看护．
(5)拔针后，用无菌纱布压迫穿刺点5~ 10min，用弹性绷带加压固定压迫60~120min,然后可逐步放松绷带，嘱家属或患者24h，特别是4h内随时观察穿刺处情况，防止绷带滑脱导致大出血，皮下血肿，影响下次穿刺，甚至有生命危险．
参考文献：
[1]侯淡君.动静脉穿刺致皮下血肿的预防及处理[J].实用
护理杂志，2001，17（11）：17.
[2]王质刚.血液净化学(第2版)[M].北京:北京科学技术出
版社，2003.
血液透析患者的穿刺体会 菏泽市中医医院肾病科房巧梅 对于慢性肾功能衰竭尿毒症患者来说，比较理想的治疗方法是肾移植，但由于各种条件限制，目前只有约10％患者靠透析延长、维持生命。目前透析方式有2种：长期血液透析（HD）和不卧床持续腹膜透析。鉴于种种原因，90％以上的患者都选择了血液透析，而建立血管通路是进行HD的首先条件。因此患者入院后一般建议患者手术造瘘以便于穿刺，未造瘘者只能选择动静脉直刺，大静脉置管。通过一年多的摸索与学习，现将穿刺心得体会总结如下 1.2 通过附表我们可以看出內瘘穿刺成功率最高，血流量最好，但有些患者鉴于各种原因拒绝造瘘或血管条件太差等原因不能造瘘，而只能选择动-静脉直刺或静-静脉直刺，但动脉直刺患者疼痛较明显，成功率相对较低，而静脉直刺血流量又相对较低，所以我们要根据患者情况、血管条件综合考虑，选择最有效于透析的穿刺血管。 2 內瘘应具备的条件及日常养护 2.1 內瘘是指动-静脉在皮下吻合建立的血管通道，其应具备的条件：1）每分钟能有100~300ml的血流量。2）开发利用连接、解脱方便。3）对循环系统没有负担。4）不容易闭塞，能多次使用。5）不容易破裂出血。6）对运动、洗澡等日常生活无妨碍。 2.2 在日常生活中，嘱患者做适当的肢体运动，但不要进行过重体力活动。以防造瘘侧肢体受损伤。睡眠时，避免向造瘘侧侧卧，禁止在患侧肢体采血、注射及测血压，不要穿过紧的衣服，以防內瘘阻塞给患者带来痛苦。 3 操作方法及注意事项 3.1穿刺针的选择及进针方法多选用16号穿刺针或穿刺套管针，在血管的正上方进针，皮下浅行不低于0.5~1cm。动脉穿刺进针角度在30~40o角，见血红有搏动，顺进针达2cm 长度。对水肿、肥胖患者，则进针角度要大些，但过大则易穿透对面血管壁，小则成功率低，所以操作者需要有一定的临床穿刺经验，掌握好分寸。 3.2 掌握解剖特点要有整体认识，对血管的分布做到心中有数，哪里好穿刺哪里；对血管的走行、深浅、血流量进行判断，选择粗直、弹性好，避开关节、静脉窦，不易滑动，易于固定的血管。动脉一般选桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉，一般多选桡动脉，因足背动脉较浅、细且皮厚；肱动脉周围组织松，不易固定，皱折上1~2cm穿刺最好，但易形成血肿；股动脉不便穿刺，且不能静脉回血用，压力大，易出血。 3.3 穿刺原则稳、准、狠，熟练的技术、丰富的经验是穿刺成功的关键。尤其是动脉、深静脉穿刺一般疼痛较剧，对神志清醒患者除需做好解释工作，让患者配合，护士更要有过硬的操作技术，以提高穿刺成功率，减少患者的痛苦。 3.4 在进针时，要严格无菌操作，选好穿刺部位，以穿刺点为中心环行消毒，直径5cm。管口接抽好肝素盐水的注射器，针尖刺入皮肤后，回抽针栓见回血后再进针0.5cm左右，回抽顺利即可固定。內瘘一般需4~6周
血液透析操作流程 物品准备→开机自检→安装管路及透析器→密闭式管路预冲→建立体外循环→血液透析→密闭式回血 操作步骤（费森机型） 1.物品准备 血液透析器、血液透析管路、生理盐水、无菌治疗巾、穿刺针、碘伏、棉签等消毒物品、创可贴、肝素、胶布、止血带、一次性手套、透析液等。 2、开机自检 （1）打开水处理机器电源，启动制水模式。（查三个罐子时间为当前北京时间） （2）检查透析机电源线连接是否正常。 （3）检查A、B液包装、浓度、有效期。 （4）打开机器电源开关，连接A、B液，进入自检程序。 注意：严禁在机器自检过程中，安装管路。否则会影响机器顺利自检、影响治疗过程中各种监测数据的准确性。 3、安装血液透析器、管路 （1）根据医嘱和机器类型选择透析器和透析管路。 （2）检查生理盐水、一次性使用物品（血液透析器和管路）的包装、型号、有效日期。 （3）按照无菌原则进行操作。 （4）安装流程：安装透析器，静脉端朝上→安装管路（取出管路前，
检查所有接头并拧紧，所有夹子处于打开状态），先取动脉管路，动脉管路病人连接端(起始端）连接生理盐水→安装血泵管→动脉管路透析器连接端（末端）连接透析器→再取出静脉管路，静脉管路透析器连接端（起始端）连接透析器→静脉管路病人连接端（末端）连接动静脉管路连接管（盖好帽子）。 注意：①按照体外循环的血流方向，依次安装，②所有安装步骤一次完成，所有监测安装到位，如动、静脉压力监测、静脉壶下段管路放入安全阀内；③严禁同时拿出动、静脉管路，挂在手腕上。 4、体外循环系统预冲（排气、冲洗） （1）启动血泵，以100ml/min排气。 （2）排净透析器膜内气体后，安装透析液旁路，按液体流向安装，与血流方向相反。 （3）将透析器翻转180°，静脉端向下。 （4）以200—300ml/min冲洗，使用液体不少于800ml。 注意：①预冲过程中，所有管路上的给液口（动脉管路泵前的侧支管、肝素给液口）随液体充满一个管路，夹闭一个，并盖好保护帽（不含动静脉壶开口）。②膜内排气时，透析器所有旁路开口不得打开，要使用无菌帽保护，避免暴露于空气中。 5、建立体外循环（上机） 查对姓名、年龄、机号→血管通路准备→设置血泵流速<100ml/min→连接动脉端→打开血泵→连接静脉端→开始透析治疗→测量生命体征→记录透析机参数
动静脉内瘘的护理常规 Prepared on 22 November 2020
动静脉内瘘的护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。
※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2.对瘘管进行评估：
血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理 【摘要】对7例需长期实施血液透析的病人行肱动脉头静脉吻合术的高位动静脉内瘘穿刺，根据内瘘特点采用相应的穿刺方法及护理。结果7例病人的高位动静脉内瘘在使用过程中无一例因穿刺及护理不当造成堵塞、皮下血肿，血流量均能满足透析的需求。 【关键词】血液透析;高位动静脉内瘘;穿刺技巧;护理 血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。常用部位为桡动脉头静脉途径。我院2009年3月—2010年6月对7例因多次前臂动静脉内瘘堵塞造成内瘘无法利用的尿毒症病人，选择上臂行肱动脉头静脉吻合术(高位动静脉内瘘)建立血管通路，使透析治疗顺利进行，同时有针对性地研究高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理，取得良好的效果。现报告如下。 1资料及方法 1.1临床资料 2009年3月—2010年6月我院以高位动静脉内瘘行血液透析的病人7例，其中男4例，女3 例;年龄35岁～68岁，平均52岁;原发病为慢性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例;一般每周透析2次或3次，每次4.0 h～4.5 h。本组病人均选择上臂肘部行肱动脉头静脉吻合，双上肢血管条件相似时，选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对病人生活的干扰。手术后2 d～25 d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。 1.2高位动静脉内瘘穿刺方法 1.2.1穿刺血管的选择 选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。国内也有一些经验表明，对血管条件好、动脉直径2 mm以上、吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。 1.2.2穿刺点的选择 动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm以上(最少应>5 cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法有3种。①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的病人。②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的病人。
动静脉内瘘的穿刺技巧及临床护理要点 发表时间：2016-04-19T14:28:20.583Z 来源：《医师在线》2015年12月第24期供稿作者：孔华萍 [导读] 江苏省泰州市中西医结合医院血透室 225300 动静脉内瘘是血液透析患者维持有效透析的基础，也是目前临床上血液透析患者能够长期使用的稳定的血管通路[1]。 孔华萍江苏省泰州市中西医结合医院血透室 225300 【摘要】目的：研究并分析动静脉内瘘的穿刺技巧及临床护理要点。方法：收集血液透析患者共56例，患者均行动静脉内瘘穿刺，对患者的临床资料进行回顾性分析，总结穿刺技巧和护理要点。结果：56例患者经动静脉内瘘穿刺护理，54例血流量充足，能顺利完成透析，2例发生内瘘闭塞，其发生率为3.6%（2/56）。结论：在血液透析患者的护理过程中，护理人员应熟练掌握穿刺技巧和临床护理要点，并指导患者学习正确的护理和监测方法，从而能够有效降低内瘘闭塞等并发症的出现率，并延长内瘘使用的寿命，值得推广应用。 【关键字】血液透析穿刺技巧动静脉内瘘护理要点 动静脉内瘘是血液透析患者维持有效透析的基础，也是目前临床上血液透析患者能够长期使用的稳定的血管通路[1]。而在建立动静脉内瘘时，如果穿刺技术不成熟，那么将可能造成血管狭窄、内瘘血流量不足、出血或渗血、形成血栓、出现动脉瘤、穿刺困难等并发症，反而会加重患者的痛苦[2]。动静脉内瘘对于血液透析患者来说具有十分重要的意义，可以说是维持患者生命的重要保证[3]。在本次研究中，对行动静脉内瘘穿刺的血液透析患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在总结穿刺技巧和护理要点。现报道如下： 1 一般资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年11月至2014年12月期间，我院收治的血液透析患者共56例，其中，男31例，女25例；年龄在18岁-78岁之间，平均年龄为（42.2±10.5）岁；内瘘使用时间为4个月-8年，平均病程为（3.4±0.7）年。原发疾病包括：30例慢性肾小球肾炎患者，12例糖尿病肾病患者，11例糖尿病肾病患者，3例梗阻性肾病患者。患者每周进行2次-3次血液透析治疗，时间为8小时-12小时。 1.2 方法 1.2.1 穿刺技巧。在穿刺前，应对内瘘进行检查和评估，观察患者的皮肤是否存在感染或破损，瘘管是否存在狭窄，吻合口是否存在震颤，从而及时发现患者存在的问题。在确定瘘管通畅后，再对穿刺点进行选择，通常动脉穿刺点应与内瘘吻合口距离大约5cm以上，而静脉穿刺点应与动脉穿刺点距离8cm以上，以提高透析质量。在整个穿刺过程中，严格执行无菌操作。 穿刺时，应根据患者的实际年纪、血管条件对穿刺方法和进针角度进行确定。由于部分老年患者的血管较脆、皮肤的弹性较差，因此应使用斜穿法进行穿刺；而针对年轻患者，由于皮肤的弹性较好，肌肉的紧张度较高，因此针头应与皮肤呈30°-40°角，并快速进针，从而降低对患者血管壁和皮肤的损伤。为了避免穿刺点出现渗血、假性动脉瘤或血肿，应经常对穿刺点进行更换，可使用绳梯式穿刺法，将进针点从上到下逐渐移动，并反复循环，从而帮助血管壁的均匀扩张和修复。在穿刺后压迫止血时应注意压迫的时间、力度和位置，以能够扪及震颤、不渗血和听到血管杂音为标准，压迫的时间通常应在30分钟以内。 也可对患者使用动静脉内瘘钝针扣眼穿刺法：同样要对患者的内瘘通畅情况先进行评估，。护理人员每次穿刺时都用相同的进针角度、进针点和进针深度，在重复8次-10次后，形成皮下隧道，然后改用钝针，将血痂作为穿刺进针的标识，在穿刺前剔除血痂后将钝针的针尖朝上缓慢进针，并顺着皮下隧道将针头轻轻捻转并进入血管，使用无菌敷贴将其固定牢固。这种方法既能有效地防止内瘘血管瘤形成，又能减少穿刺点出血, 还能降低患者的穿刺疼痛程度。 穿刺失败的处理:一旦动脉穿刺失败，患者的血管将出现血肿。这时护理人员应确认内瘘针是否在血管内，如果血肿较小，可略微加压保护穿刺处，并将血液迅速引入血路管当中，从而降低血管中的压力。在此基础上，严密观察血肿，若血肿不再增大，那么可继续治疗；如果血肿增大，那么应立即拔针，并在穿刺点的远心端进行重新穿刺，同时对原穿刺点进行严密观察，查看是否还存在渗血。针对较大的血肿，护理人员应立即按压，并使用胶布进行固定，冰袋冷敷8小时，在24小时后再使用50%硫酸镁进行热敷和芦荟外敷，每次30分钟，每日2次；或者使用喜辽妥软膏对血肿处进行外敷，每日3次。 1.2.2 临床护理要点如下。 1.2.2.1 术前护理。在行动静脉内瘘手术之前，护理人员应尽量避免在患者术侧肢体进行动脉或静脉穿刺。此外，应保持患者的皮肤清洁，尽量不要造成皮肤破损，以防术后感染的出现。 1.2.2.2 术后护理。患者动静脉内瘘术后24小时可做手指运动，3天即可进行早期功能锻炼；每天进行握拳运动，一次15分钟，每天3-4次，每次10-15分钟。术后5-7天开始进行强化护理，以促进内瘘早日成熟[4]。在包扎伤口时，注意松紧适度，避免瘘口受到压迫，禁止在患侧进行输液或血压测量。护理人员应对内瘘的血管震颤、杂音、伤口是否渗血、是否存在分泌物、是否红肿等进行严密观察，并定时换药。 1.2.2.3 并发症护理。值得注意的是，内瘘闭塞是动静脉内瘘主要的并发症之一，除手术原因外，与患者自身血管条件差、高凝、低血压、休克、使用促红素、反复定点穿刺损伤血管内膜，压迫止血不当等原因有关。我们科室内瘘闭塞的是两位女患者，一位在家劳动出汗后未补充水分，另一位是冬天套袖套压迫了内瘘，都没有重视导致内瘘闭塞，所以，患者的健康宣教很重要，我们科安排了专门的护士对患者进行护理指导，要求每位患者都能自述内瘘功能的判断方法，以及如何维护内瘘功能等日常注意事项。一旦出现内瘘摸其无震颤,听其无猫喘,并有疼痛感,应立即就医,通过早期溶栓或能避免内瘘闭塞.。两位患者因超过24小时采取内瘘修补术后重建血管通路。 2 结果 56例患者经动静脉内瘘穿刺护理，54例血流量充足，能顺利完成透析，2例发生内瘘闭塞，其发生率为3.6%（2/56）. 3 讨论 对于血液透析患者来说，动静脉内瘘是其生存的基础和前提，是患者进行顺利治疗的基础和保证。但是如果在建立瘘管时出现护理不当、操作失误等情况，就可能造成患者的动静脉内瘘闭塞或者损伤血管壁[5]。因此在穿刺时，应注意穿刺的技巧，并配合有效的护理措施。护理人员还应该指导患者进行自我监测，嘱咐患者一旦发现瘘管出血、疼痛、感染应立即告知医生进行对症处理。禁止患者在造瘘的侧肢体上进行血压测量、抽血、输液、静脉注射等。此外，应要求患者穿着宽松衣物，穿刺手臂不能受压和负重，在透析前对瘘侧的皮肤
?讲座? 如何选择血液透析的抗凝治疗方案 孙雪峰 中图分类号：Ｒ３１８．１６ 文献标识码：Ａ 作者单位： １００８５３ 北京，解放军总医院 全军肾脏病研究所暨重点实验室 血液透析仍然是慢性肾功能不全患者的主要治疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下需要抗凝治疗；但在我国血液透析抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标准化治疗方案。血液透析抗凝治疗的目的在于：①维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；②预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；③防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。因此，合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液透析治疗质量的重要环节。那么。如何选择血液透析的抗凝治疗方案？ １ 正确评价血液透析患者的凝血状态 尿毒症患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态，易于血栓形成；另一方面尿毒症患者又因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。因此，尿毒症患者实施血液透析治疗时首先应正确评价血液透析患者的凝血状态，才能合理应用抗凝剂。对于需要实施血液透析的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、Ｄ－双聚体、纤维蛋白原定量以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段１＋２、凝血酶－抗凝血酶Ⅲ复合物和纤维蛋白肽Ａ的检测。此外，还需评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。２ 合理选择抗凝药物 临床上应用于血液透析的抗凝药物主要包括：①肝素和低分子肝素，用于增强凝血抑制因子活性；②阿加曲班等直接抑制凝血因子活性；③枸橼酸钠螯合血液中钙离子而阻断凝血反应；④抗血小板药物。各种抗凝药物因其药理作用机制和特点，各自的适应证有所不同。 ２．１ 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险； 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、Ｄ－双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物。 ２．２ 对于临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为血液透析的抗凝药物。 ２．３ 对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝药物。 ２．４ 对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管疾病发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给与抗血小板药物作为基础抗凝治疗。２．５ 对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国际标准化比值较低、血浆Ｄ－双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在５０％以上，推荐每天给与低分子肝素作为基础抗凝治疗。 ２．６ 需要说明的问题：①无论肝素还是低分子肝素本身都不具备抗凝作用，肝素和低分子肝素都是通过作为辅助因子增强抗凝血酶Ⅲ的作用而发挥抗凝作用。因此，对于原发性或继发性抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于５０％的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。此时，推荐选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物。②无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，尽管低分子肝素的发生风险降低。因此，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素。此时推荐选择阿加曲
血液透析常规肝素抗凝法 1、肝素生理盐水浸泡透析器和血路管：血液透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500mL+肝素1250—1875IU）浸泡和循环15-20分钟。 2、持续给药法 ⑴体内首剂肝素：于血透开始前5-15分钟，肝素2000IU（50IU/kg 即0.4mg/kg）从内瘘静脉端一次推注。 ⑵维持给药：肝素500-2000 IU/h从内瘘动脉端持续滴注。 ⑶必要时监测有关凝血试验，并酌情调整剂量，使凝血学指标维持在相应的目标范围。 ⑷血透结束前30-60分钟停止使用肝素。 3、间歇给药法 ⑴体内首剂肝素：于透析开始前5-15分钟，从内瘘静脉端一次推注肝素4000IU（75IU/kg） ⑵维持用药：病情稳定的维持性血透患者，维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。 下列情况应酌情减少肝素剂量：①基础的凝血指标显著延长，血小板功能减退；②短时间透析，主要指间歇肝素给药法。 4、停止给药时机：血透患者肝素的半衰期为0.5-2小时，平均50分钟。假设寒素的半衰期为1小时，某一时间的WBPTT为135秒（基础值为85秒），WBPTT延长50秒，1小时后肝素血浓度下降50%、此时WBPTT延长25秒，延长值也为1小时前的1/2。同理，设肝素
半衰期为1小时，血透期间及血透结束WBPTT的目标值分别为比基础延长80℅和40℅，则应于血透结束前1小时停药。
小剂量肝素抗凝法 适用于低、中危出血倾向时。 1、肝素生理盐水浸泡透析器和血路管，同常规肝素抗凝法。 2、给药方法：维持用药尽可能采用持续肝素输注法。 ⑴测定基础WBPTT或ACT； ⑵首次剂量750IU； ⑶3分钟后重复WBPTT或ACT ⑷如WBPTT或ACT末延长至基础值的140℅，则追加相应剂量肝素； ⑸开始透析，肝素追加剂量为600IU/h； ⑹每30分钟监测WBPTT或ACT； ⑺调整肝素输注速度，以维持WBPTT或ACT在基础值的140℅； ⑻血透结束前不需要停药。 使用肝素出现出血并发症：可用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时再给予原剂量的1/2.
动静脉内瘘穿刺点渗血的处理方法及预防 首先分析，维持性血液透析患者行动静脉内瘘穿刺时，易引起穿刺部位渗血的原因较多： （1）内瘘穿刺针头管径斜面较粗大，局部创面大，长期反复频繁穿刺，使血管壁受损，弹性减弱，形成硬结瘢痕 （2）血液透析中抗凝剂的使用对尿毒症患者血小板产生影响，对凝血机制产生干扰，使血液不易凝固。 （3）穿刺时进针角度不当。 （4）穿刺后血流量不足，反复调整穿刺针位置，致使穿刺处皮肤破损扩大。 （5）老年患者动脉粥样硬化，血管弹性差，皮肤松弛。 （6）因胶布过敏引起的皮肤瘙痒、挠抓溃烂等等。 （7）长时间使用区域穿刺法。 （8）穿刺技术不强。 （9）固定方法不妥。动静脉内瘘穿刺后，胶布未能牢牢固定，导致针柄松动、滑脱、穿刺针未能与皮肤贴合。当患者出现体位改变后，针头滑脱。造成渗血或大出血。 对上述原因我们采取相应措施： （1）透析结束24 小时后，对穿刺部位进行热敷，并在穿刺针眼周围涂抹喜辽妥软膏，促进针眼愈合，保护血管。
（2）对透析过程反复发生穿刺部位渗血的患者适当调整抗凝剂的使用剂量。或将肝素改为低分子量肝素 （3）对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者，在血管上方，针头 与皮肤成30°?40快速进针，减少对皮肤及血管壁的损伤，经常更换穿刺部位. （4）指导患者使用握力球进行锻炼，增加内瘘血管流量，保证充足的血流量。 （5）老年患者皮肤弹性差、血管脆、易滑动采用斜穿法 （6）使用抗过敏药物并予以局部涂抹皮质激素类药膏，缓解皮肤瘙痒。 （7）建议使用绳梯式穿刺法避免纽扣式穿刺。 （8）增强穿刺技术,提高穿刺成功率。穿刺过程中,避免反复穿刺。 穿刺针一般选用16G不锈钢硅化穿刺针，管径较粗，同一针眼反复穿刺可使穿刺部位皮肤损坏扩大,造成透析时血液自穿剩针周围渗出,因此尽量做到一针见血。 （9）加压回定穿刺成功后,固定穿刺针时,将针头两侧的皮肤向内侧拉紧,以减少穿刺针与皮肤之间的空隙,使穿刺针与皮肤紧密的合, 并用创可帖覆盖。 （10）加强巡视，上机后护30分钟或 1 小时巡视一次,巡视时发
自体动静脉内瘘的使用及护理常规 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮 助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧 手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿 胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压， 及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到 震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 ※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 ※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15 分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度 扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、 变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可 采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：
2020年血液透析常规肝素抗凝 法（课件） 血液透析常规肝素抗凝法 １、肝素生理盐水浸泡透析器和血路管:血液透析开始前先以肝素生理盐水(生理盐水５０0ｍL+肝素125０—187５IU）浸泡和循环15－20分钟。 2、持续给药法 ⑴体内首剂肝素：于血透开始前５-１５分钟,肝素２000IU(50ＩU／ｋg即0。４mｇ/kg)从内瘘静脉端一次推注。 ⑵维持给药:肝素500－２0０0 IＵ/h从内瘘动脉端持续滴注。 ⑶必要时监测有关凝血试验，并酌情调整剂量,使凝血学指标维持在相应的目标范围. ⑷血透结束前30-60分钟停止使用肝素。 3、间歇给药法 ⑴体内首剂肝素：于透析开始前5-15分钟,从内瘘静脉端一次推注肝素4０0０IＵ（75IU/kg） ⑵维持用药：病情稳定的维持性血透患者，维持用药常可
每０.5-1小时推注肝素500－1５００IU. 下列情况应酌情减少肝素剂量:①基础的凝血指标显著延长,血小板功能减退;②短时间透析，主要指间歇肝素给药法。 ４、停止给药时机：血透患者肝素的半衰期为０。5-2小时，平均50分钟。假设寒素的半衰期为1小时，某一时间的WBＰTT为135秒（基础值为85秒)，WBPTT延长5０秒，1小时后肝素血浓度下降50％、此时WBＰTT延长25秒，延长值也为1小时前的1/2。同理,设肝素半衰期为1小时，血透期间及血透结束WＢＰTT的目标值分别为比基础延长80℅和４0℅,则应于血透结束前１小时停药。......感谢聆听 小剂量肝素抗凝法 适用于低、中危出血倾向时。 1、肝素生理盐水浸泡透析器和血路管，同常规肝素抗凝法。 2、给药方法：维持用药尽可能采用持续肝素输注法. ⑴测定基础ＷBPTT或ACT； ⑵首次剂量7５０IU； ⑶3分钟后重复WBＰＴＴ或ACT ⑷如WＢPTT或ACT末延长至基础值的140℅，则追加相应剂量肝素； ⑸开始透析，肝素追加剂量为６０0IＵ/h；
血液透析操作流程
血液透析的操作流程 一、物品准备：血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 二、护理治疗前应核对A、B浓缩透析液浓度、有效期，检查A、B透析液连接。 三、检查透析机电源线连接是否正常。 1、检查透析机电源线连接是否正常。 2、打开机器电源总开关。 3、按照要求进行机器自检。 4、血液透析器和管路的安装。 （1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 （2）查看有效日期、型号。 （3）按照无菌原则进行操作。 （4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 四、启动透析机血泵80-100ml/min。用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端一透析器一静脉端，不得逆行预冲。
五、将泵速调整至200-300ml/min，连接透析液接头与透析器旁边，排净透析器透析液室（膜外）气体。 六、生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水冲量达到后在进行。 七、推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下，不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 八、建立体外循环 1、动静脉内瘘穿刺 （1）检查血管通路：有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动。 （2）选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 （3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 （4）采取阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉、在穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3厘米以上、动静脉穿刺点的距离10厘米以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。 2、中心静脉留置导管连接
血液透析操作流程Revised on November 25, 2020
血液透析操作流程 物品准备→开机自检→安装管路及透析器→密闭式管路预冲→建立体外循环→血液透析→密闭式回血 操作步骤（费森机型） 1.物品准备 血液透析器、血液透析管路、生理盐水、无菌治疗巾、穿刺针、碘伏、棉签等消毒物品、创可贴、肝素、胶布、止血带、一次性手套、透析液等。 2、开机自检 （1）打开水处理机器电源，启动制水模式。（查三个罐子时间为当前北京时间） （2）检查透析机电源线连接是否正常。 （3）检查A、B液包装、浓度、有效期。 （4）打开机器电源开关，连接A、B液，进入自检程序。 注意：严禁在机器自检过程中，安装管路。否则会影响机器顺利自检、影响治疗过程中各种监测数据的准确性。 3、安装血液透析器、管路 （1）根据医嘱和机器类型选择透析器和透析管路。 （2）检查生理盐水、一次性使用物品（血液透析器和管路）的包装、型号、有效日期。 （3）按照无菌原则进行操作。
（4）安装流程：安装透析器，静脉端朝上→安装管路（取出管路前，检查所有接头并拧紧，所有夹子处于打开状态），先取动脉管路，动脉管路病人连接端(起始端）连接生理盐水→安装血泵管→动脉管路透析器连接端（末端）连接透析器→再取出静脉管路，静脉管路透析器连接端（起始端）连接透析器→静脉管路病人连接端（末端）连接动静脉管路连接管（盖好帽子）。 注意：①按照体外循环的血流方向，依次安装，②所有安装步骤一次完成，所有监测安装到位，如动、静脉压力监测、静脉壶下段管路放入安全阀内；③严禁同时拿出动、静脉管路，挂在手腕上。4、体外循环系统预冲（排气、冲洗） （1）启动血泵，以100ml/min排气。 （2）排净透析器膜内气体后，安装透析液旁路，按液体流向安装，与血流方向相反。 （3）将透析器翻转180°，静脉端向下。 （4）以200—300ml/min冲洗，使用液体不少于800ml。 注意：①预冲过程中，所有管路上的给液口（动脉管路泵前的侧支管、肝素给液口）随液体充满一个管路，夹闭一个，并盖好保护帽（不含动静脉壶开口）。②膜内排气时，透析器所有旁路开口不得打开，要使用无菌帽保护，避免暴露于空气中。 5、建立体外循环（上机）
缓解动静脉内瘘穿刺疼痛的方法与技巧 动静脉内瘘是目前维持血液透析最常用的一种血管通路，在长期的使用穿刺中，给患者带来 的疼痛体验不同程度地增加了患者的紧张焦虑心理。因此如何减轻动静脉内瘘穿刺技术给患 者带来的痛苦，并使其操作更加完善，一直是我们努力探索总结和反复实践的一项重要工作 内容。减轻疼痛技术不仅客观上减轻病人的痛苦，取得病人的信任，而且能提高工作人员的 穿刺技能，延长内瘘的使用寿命，增加透析效果。缓解疼痛情感上能降低患者不愉快的程度，有利于提高患者透析治疗的依从性。 本文就我院减轻动静脉穿刺给患者带来的疼痛的经验及方法介绍如下： 1穿刺前准备 透析工作者认真细致的工作态度加上与患者的良性沟通能很大程度上取得病人的信任，对减 轻穿刺带来的疼痛有不可乎视的作用。 1.1分散注意力疼痛感觉的严重程度与注意力的集中方向和程度有关，如果你把注意力集 中在疼痛部位，疼痛会更加剧烈。如果你把注意力转移到其他事物，疼痛就会减轻。目前我 们已经应用许多方法来分散患者的注意力。如操作过程中询问患者近期的身体状况、饮食等，可以针对个体性格特点聊感兴趣的话题、开玩笑、看电视等等。这种交流同时也能放松情绪，增加病人的安全感，达到减轻疼痛的目的。 1.2心理支持人的情绪状态能明显影响痛觉，负性情绪常常和疼痛形成恶性循环，比如存 在的患者对疾病的潜在恐惧，对护理人员的不信任，对疼痛体验的预期焦虑等情绪是疼痛的 强化剂，能使疼痛的感觉明显增强。而凡是能够减轻以上情绪反应的心理措施都能有效的减 轻疼痛。为此我们通过有效的心理支持，如同情、尊重、理解患者，加强与患者的沟通，耐 心倾听病人的倾述，对病人一视同仁，护理操作过程中贯穿爱心、耐心、细心、责任心。能 取得病人的信任，增加病人的安全感，调动积极的情绪，增加病人面对恐惧的勇气。以及工 作人员自信、沉着、冷静的神情也能反馈给患者，使病人身心放松，最大程度地减轻动静脉 穿刺带来的疼痛乃至无痛。 2动静脉穿刺技术的方法 2.1血管准备由于动静脉内瘘的建立和功能受到多方面因素的影响，如年老体弱、糖尿病 病人、明显肥胖的、自身静脉细而深的等造成血管通路条件不好，因此不管如何，血管准备 的中心目的是使血管暴露充分，选择粗而直，弹性好的静脉回路,尽量避开关节及受活动影响 的位置，有利于穿刺操作的进行和提高穿刺成功率。同时也避免了由于穿刺不便导致的血管 破裂、渗出和反复穿刺造成的痛苦。由于个体血管条件差，较难暴露的病人可嘱咐用温热的 小毛巾敷于血管通路处10-15分钟，除透析当日，每日2-3次，使血管扩张，血管的直径和 充盈度也相应增加。同时在临床操作中可以通过采用扎止血带或者用操作者的左手手指（依 个人习惯）压迫穿刺血管的近心端，并在穿刺时用左手拇指绷紧穿刺处皮肤，可以有效地提 高血管的充盈程度，易于血管的暴露和固定。 2.2穿刺方法持针穿刺前用食指指腹探明血管的走向、深浅度、管壁厚度。穿刺点避开硬结、疤痕，防止穿刺针针头与组织摩擦切割阻力加大造成的疼痛。采用绳梯式或纽扣式穿刺 方法，使整条内瘘血管充分扩张，避免定点穿刺，定点穿刺虽然能减轻穿刺带来的疼痛，但 从长远看定点穿刺容易造成该处血管扩张、血管壁变薄、弹性减弱、管壁硬结瘢痕形成、穿 刺点容易渗血、止血困难等，这些不利于血管修复和影响内瘘使用寿命的因素均能给患者带 来痛苦。对于动静脉内瘘穿刺的角度，因为内瘘相对较粗，管壁较厚且韧，我们经验认为穿 刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，使针斜面向上与皮肤形成30-40度角，根据个人经验 进针速度宜快，针头进入皮肤后再行将针沿血管走向推进。这不仅易进针，疼痛也明显减轻。而传统式进针针尖与皮肤呈15-20度角，使针尖与皮肤的接触面积增大，还有皮肤外针口与
血液透析操作规范 操作环境要求：干净、整洁、宽敞，操作前30分种内不得清洁打扫，避免无关人员进入治疗间。 操作者进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋。在操作前按照六步清洁双手，戴好帽子、口罩。 一、操作流程 （一）血液透析治疗物品的准备 1、物品：血液透析器、血液透析管路、一次性冲洗管、14—17G穿刺针、无菌治疗巾、1L生理盐水、废液收集袋、消毒剂、止血钳、止血带、清洁手套等。 2、检查项目：按照医嘱检查各种物品型号、规格，包装是否完好、有效日期，核对病人姓名。 （二）血液透析机开机自检 1、首先检查透析机电路连接是否正常，有无漏电或电路连接不牢固等问题；打开透析机电源总开关；按照要求进行机器自检。 2、检查A、B浓缩透析液有效期及含钾、钙等离子的浓度，是否与医嘱的要求一致。自配浓度的单位应现用现配，24小时内使用。 3、检查A、B浓缩透析液连接，确保连接正确。 （三）血液透析器和管路的安装 1、打开外包装，将血液透析器固定在透析机架上； 2、首先安装动脉管路，将动脉壶倒置后固定； 3、安装驱动泵管，连接动脉监测；
4、安装静脉管路、静脉壶，连接静脉监测； 5、关闭管路中除静脉传感器、动脉传感器之外的所有夹子； 6、将1L袋装生理盐水挂于输液架上，把废液收集袋挂于输液架上。将袋装生理盐水与动脉管路连接，将废液收集袋与静脉管路连接。 注意事项： 1、按照血流方向顺序连接，一次操作到位； 2、连接时按照操作顺序逐一打开一个小帽连接一个接头，避免暴露时间过长。 （四）预冲 采用密闭式预冲法，从袋装或瓶装生理盐水→透析管路（动脉端）→透析器→透析管路（静脉端）→废液收集袋形成闭式体外循环系统。不得逆向预冲。预冲时，先冲膜内，透析机启动泵速＜100ml/min，排冲透析器膜内气体后，将泵速提高，但＜300ml/min，膜内预冲完成后再连接旁路。 连接方法：根据不同的透析管路，有下述三种方法： 1、当使用动脉端带有连接头的透析管路时，将预冲管直接与动脉端管路连接。 2、当使用动脉端带有连接预冲液大针头的管路时，将动脉大针头与预冲液直接连接。 3、当使用湿膜透析器和灌流器时，首先将动脉端管路排气，充满液体后，停血泵，与灌流器或滤器连接，再打开血泵，继续预冲。 预冲量：严格按照透析器和透析管路说明书中的要求使用合适量的生理盐水进行预冲。