医院质量管理整改措施实施方案
为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医疗质量服务及管理的科学化、规范化、标准化持续进程，在2005年我院开展医院管理年活动的基础上，现制订以下整改措施实施方案：
一、加强医院管理，依法办院
强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。按照卫生部医发[2005]139号文件《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》，今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。（一）全年医院将集中学习卫生法律法规不少于10小时。（二）各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率100%。（三）医务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》的执业规范落实。（四）相关科室要督促检查《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、
《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等卫生法律法规的落实。（五）医务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。（六）医院在下半年将进行卫生法律法规的考核，考试及格率100%。
二、落实岗位责任制，明确分工责任
医院岗位责任制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、学科建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完成任务。（一）医务科、护理部、门诊部必须每月总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。（三）进一步加强临床科室（包括医技和病房）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制，医院将举办一次岗位责任制知识的考核。（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。（五）医院将不定期送出科主任和护士长去外地参加“现代医院管理知识”培训班，以提高科主任和护士长个人素质与管理水平。
三、不断加强“三基”训练，提高医疗服务水平。
医学是一门严肃的科学，临床工作需要医务人员具备广博的知识、娴熟的技术及丰富的经验。医院将继续抓好全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，不断提高医务人员的业务素质。（一）进一步开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医院将不定期举办“三基”培训讲座。“基本理论”和“基本知识”的考试合格率≥90%，基本技能的考试合格率≥85%。（二）各科室要结合科室实际情况，进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。（三）
相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基”训练的落实情况。（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”训练为中心的现场操作演练。（五）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。（每季度一次）
四、合理收费，取信于民
信誉是医院赖以生存与发展的重要保障，医院要求全体医务人员本着“以病人为中心，守信利民服务”的原则，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受到“公开透明、取信于民”。（一）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。（二）进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准，进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制，提高医疗服务收费透明度；医院分别在门（急）诊大厅、设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，设立违规收费投诉电话，及时接待，及时处理；住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”，门（急）诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。（三）医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督，减少医疗服务收费投诉；要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉，对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和个人。（四）按照政府要求，定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息，如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。
五、美化就医环境，方便病人就诊
现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提出了包括良好的就医环境、便捷的医疗通道、温馨的医疗服务等一系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨”的连贯服务，创造出优良的就医环境。（一）进一步优化门诊就诊、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医疗流程，简化
其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查取药等候时间长，看病时间短”的“三长一短”现象。（二）进一步规范全院各科室（特别是临床科室）的标志和路标，做到醒目、清楚、易懂；在门诊、急诊、住院处等处设有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，饮水设施和电话等，为病人提供清洁、舒适的就医环境。（三）门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护病人的“隐私权”，提供“私密性”良好的诊治环境。（四）进一步加强门诊管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊医疗质量的进一步提高；推行人性化服务，增加便民措施，开展预约检查、预约体检、电话咨询等服务；缩短病人各种等候和各项检查报告时间，真正做到便民利民、百姓欢迎。（五）进一步抓好医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大部分检查项目做到随到随做，并保证在规定时间内出结果；医技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。（六）后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一线服务”的理念，坚决落实好后勤保障；要做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研正常有序的运行，为医院创造一个更加良好的工作、生活环境。
六、加强行风建设，树立良好医德医风
全体医务人员必须具备良好的医德医风，遵守职业道德规范，实行优质医疗服务。医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗服务水平，把加强医德医风建设放在首要位置，常抓不懈，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。（一）依据国务院纠风工作和《卫生部关于加强卫生行业作风建设的实施意见》，抓关键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。（二）医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，全体医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广大病友提供优质的医疗服务。（三）医护人员牢固树立以病人为中心，不断改善服务态度，将人性化服务融合到各项医疗护理工作之中。（四）相关科室要特别注重对医疗服务收费和医疗服务态度的投诉，完善对医疗服务收
费和医疗服务态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。（五）进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。（六）全体员工要做到：不私自收取病人或家属的现金；不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的开单提成；不非法执业；不出具假证明；不能乱收费；不推诿任何病人；不使用假劣药品；不设立小金库。（七）要坚决完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动；完善突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。（八）开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门（急）诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评，确保服务满意度≥90%；质控办工室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查，确保服务满意度≥90%。
七、预防为主，控制医院感染
医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量水平，防止交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》。（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法规和文件，认真贯彻执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。（三）防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（四）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染病科、口腔科、手术室、抢救室、产房、内窥镜室、
血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在10%以内。（五）发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告防保科；认真做好医院内住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。（六）严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（七）全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到90%，物体表面消毒合格率达到97%以上，灭菌物品合格率达到100%。（八）要严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，建立医疗垃圾收集间。（九）控制导尿管相关尿路感染和相关血流感染，按有关规定执行落实。（十）确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到100%；依据《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌合格率达到100%。
八、按章办事，保证医疗安全
全院医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一、防范在先”的观念，本着对病人生命负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。（一）相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。（二）相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。（三）建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。（四）要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人
的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。（五）要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、急诊科、血液透析室、检验科等重点部门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。（六）遵照执行医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率98%。（七）严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定员工在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；定期对员工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为员工进行体检并建立员工健康档案。
九、合理经营，依法理财
财务管理必须严格遵循国家的法律法规即《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》，依法规范经济活动，推行成本核算，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医疗费用。（一）进一步加强《会计法》、《预算法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规章制度的学习和落实；加强对货币资金、实物资产、对外投资、工程项目、采购与付款、筹资、销售与收款、成本费用等经济业务的内部控制；确保资产安全，促进经济活动健康发展。（二）要按照财政部关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算；进一步完善医院内部财务管理和内部稽核、控制制度，加强医院成本核算，降低运行成本；进一步规范医院的经济活动决策机制和程序，重大项目经集体讨论后按规定程序报批，实行重大经济事务领导负责制和责任追究制，责任到人。（三）严格执行国家价格政策，严格执行药品收支两条线，严格管理医疗服务收费，实行医疗服务项目、价格公示制度，增加收费透明度，合法组织收入；加强对药品、材料、设备等的管理，努
力降低医疗服务成本和药品材料消耗，实行医院内部成本核算制度，严格控制支出，坚持“统一领导，集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，加强对分支机构、目标管理科室的财务监督；严禁设立帐外帐和“小金库”；完善收入分配办法，建立医院奖金分配综合目标考核制度。
十、严格质量管理，不断改进提高
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。
（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门（医务科、护理部、门诊部、质控科、传染病控科等相关职能科室）应参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》完善我院的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实；各临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗场所如急诊室、手术室、抢救室、产科病房；重点环节如外出检查、交接班前后、转运途中等；重点病人群体如急诊病人、心胸外科病人、血管外科
病人、神经外科病人、神经内科病人、心血管内科病人、新生儿及儿科病人等；医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。3、今年医院将重点做好三大重点工作（①加强医疗质量管理，②加大门、急诊工作管理力度，③加强督导临床合理规范用药），抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量）。
（三）切实加强医疗技术规范管理： 1、相关部门要完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保障。
（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进：
1、临床科室医疗质量管理与持续改进：（1）临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；要提高医疗水平，保证合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费；要抓好医务人员“三基”培训。（2）按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提高全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。（3）学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，促进临床科室合理规范用药，提高临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用（发）药差错登记、报告、处理制度。（4）完善医疗文书书写规范，加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、C/D型病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。（5）抓好住院医师规范化培训和
管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。（6）加强总住院医师的管理，要坚持持证上岗，建立住院医师个人考核档案，定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。（7）明确主治医师的工作职责，发挥他们的医疗工作中的核心骨干作用。（8）严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。（9）确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划并在病志中加以分析判断；完善病人或家属知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。（10）以每个病人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。（11）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。
2、手术科医疗质量管理与持续改进：手术科室医疗质量管理与持续改进除按前述12条执行外，还需：（1）完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。（2）加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。（3）完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房，及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。（4）缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。（5）严格执行手术室出入制度和程序，加强术后病人的管理。
3、门诊工作质量管理与持续改进：（1）完善和督导门诊各项规章制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；
完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（2）完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。（3）完善和公示当日知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。（4）确保副高以上医生就诊门诊率，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（5）加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见做到件件有落实。（6）完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。
（7）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。
（8）门诊所有检验、心电、超声影像及放射影像等常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
4、急诊医疗质量管理与持续改进：（1）加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。（2）急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，坚持岗位培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。（3）完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。（4）切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。（5）急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。（6）加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。（7）急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。（8）急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，
满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。
6、血液净化医疗质量管理与持续改进：（1）认真学习《诊疗常规》、《操作规程》等有关规定并贯彻落实，医护人员必须经过专业培训，并建立员工教育及培训档案。（2）进一步完善质量管理制度（包括透析用水处理制度、透析液配制制度、设备维护制度、血液净化告知制度等），为病人提供舒适温馨的透析环境，提供心理咨询、健康教育与营养指导服务；严格技术操作规范，强化院内感染管理与控制措施，严格执行医疗废弃物品的处理制度与程序；定期对医疗质量进行自查自纠；每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时整改并存档备案。（3）完善血液透析与水处理制度与记录，定期检查与校准技术指标；有紧急意外情况处理预案与程序并定期演练（每半年一次）。
7、临床检验医疗质量管理与持续改进：（1）认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。（2）完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。（3）积极参加室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册并定期更新；建立报告结果的追踪制，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。（4）临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。（5）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照SOP文件熟练掌握检验方法、仪器操
作。
8、病理质量管理与持续改进：（1）加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。（2）建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善快速标本的病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，对存在的问题及时整改并备案。（3）病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核；不断提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率；术中快速病理诊断报告自送检到出具结果时间≤30分钟。（4）熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和规章制度。
9、医学影像质量管理与持续改进：（1）加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。（2）完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度；健全信息管理系统，定期对影像质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。（3）影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟，CT、检查必须做到当日检查当日出结果。（4）完善设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。
10、输血质量管理与持续改进：（1）认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。（2）建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检
验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案；健全输血管理组织与工作制度；健全质量考核指标；完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续；完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；完善对输血感染的监测与管理制度；制订急诊用血输血规章制度；严格执行输血知情同意；完善常规检查和特殊服务记录，完善抗 HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录；完善自身输血、成分输血记录；完善开展临床输血治疗的各项记录。（3）熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥85%，全血和成分输血适应证合格率≥90%，保证为临床提供24小时的供血服务。（4）掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。（5）健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录；输血前检测有室间质评和室内质评，检验人员必须按照SOP文件，规范技术操作，规范检验报告。
（五）药事质量管理与持续改进：1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施（换药，召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1－2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；指导、协助医师开展药物不良反应
监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床药师制；临床药师负责临床药物选择、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，研究药事管理整改措施。
（六）病案质量医疗管理与持续改进：1、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用数据库进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统；定期出具医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。3、相关科室定期检查医疗文件质量，各临床科室有专人担任文件书写质量督查员，医疗文件做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。 4、病案信息统计要为医疗、教学、科研提供相关服务；按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。 5、加强对各类病历（住院病历、门诊病历与急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。
（七）护理质量管理与持续改进：为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可行性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有我院的护理品 1、加强对全体护士法律法规的学习，
认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理委员会，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。 2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（专科疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（包括基础护理质量标准和专科护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会、发放手册等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况；健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。 3、完善合理配置护理人员人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4∶1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。 4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入（包含合同制护士），对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作；逐步实行特殊岗位护士的资格准入（如CCU、ICU等），加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案，并按各级各类人员进行培训，做到有计划、有组织、有成效。 5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，质量可追溯机制，护理质量管理委员会在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理每月进行一次各病室在架病历抽查，2月一次全面书写检查，以及所有病历终末质控，发现问题及时整改。 6、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案，供应室应急预案、突发事件应急预案。7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；健全围手术期护理病人的术前访视和术后支持
服务制度，使各种医技检查的护理到位；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施，并每2月针对月份健康宣教内容进行问卷调查，反馈患者对护理工作满意度，并及时改进。8、完善各抢救室告知制度；管道护理；保证监护仪、呼吸机的有效使用和正常运转；确保抢救物品完好率达到100%；护理部对急诊科、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、发现问题及时整改。9、进一步加强手术室与供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；制定对意外事件（停电、停水、停气等情况）的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评；护理部定期召开手术室、供应室专科质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。
附：医院管理年活动各项参考指标
年门急诊人次
年住院病人出院数
年住院手术例数（CM3分类01-99）
年门急诊人次/每名医生（每名护士）
病理诊断与临床主要诊断符合率
治愈好转率
抗生素处/百张诊处方
每门诊人次费用
每住院床日费用
法定传染病报告率100%
重大
医疗过失行为和医疗事故报告率100%
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行病人告知率100%
完成政府指令性任务比例100%
年门（急）诊病人中外埠病人比例≥15%
年出院病人中外埠病人比例≥30%
入出院诊断符合率≥95%
手术前后诊断符合率≥95%
临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
CT检查阳性率≥70%
MRI检查阳性率≥70%
大型 X光机检查阳性率≥70%
急危重症抢救成功率≥80%
疑难病症好转率≥90%
无菌手术切口甲级愈合率≥97%
无菌手术切口感染率
≤0.5%
麻醉死亡率≤0.02%
尸检率≥15%
医院感染率≤10%
医院感染漏报率≤10%
临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）
血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%
普通门诊副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%
院内急会诊到位时间
≤10分钟
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%
院内急会诊到位时间≤10分钟
急诊留观时间≤48小时
急救物品完好率100%
甲级病历率≥90%
处方合格率95%
开展成分输血比例≥85%
全血和成分输血适应证合格率≥90%
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟
超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟
平均住院日≤16天
择期手术病人术前平均住院日≤3天
病床使用率≥90%
病床周转次数≥19次/年
药品收入占总收入比例≤45%
基础护理合格率≥90%
危重病人护理合格率≥90%
医疗器材消毒灭菌合格率≥100%
病房床位与病房护士比例1∶0.4
职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%
病人、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%
病人、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%
病人与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%
病人、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%
社会对医疗服务满意度≥90%
医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，
实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量
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目录1.0 前言 1.1 手册说明 1.2 质量手册颁布令 1.3 公司简介 2.0 规范性引用文件 3.0 术语和定义 4. 组织环境 4.1 理解组织及其环境 4.2 理解相关方的需求和期望 4.3 确定质量管理体系的范围 4.4.质量管理体系及其过程 5 领导作用 5.1 领导作用和承诺 5.1.1总则 5.1.2以顾客为关注焦点 5.2 质量方针 5.2.1制定质量方针 5.2.2沟通质量方针
5.3 组织的角色、职责和权限6策划 6.1 应对风险和机遇的措施6.2 质量目标及其实现的策划6.3变更的策划 7支持 7.1 资源 7.1.1 总则 7.1.2 人员 7.1.3 基础设施 7.1.4 过程运行环境 7.1.5监视和测量资源 7.1.6组织知识 7.2 能力 7.3意识 7.4 沟通 7.5 形成文件的信息 7.5.1总则 7.5.2编制和更新 7.5.3文件化信息的控制 8运行
8.1 运行策划和控制 8.2 产品和服务的要求 8.2.1顾客沟通 8.2.2与产品和服务有关要求的确定8.2.3 与产品和服务有关要求的评审8.2.4 产品和服务要求的变更 8.3产品和服务的设计和开发 8.3.1总则 8.3.2设计和开发的策划 8.3.3设计和开发的输入 8.3.4设计和开发的控制 8.3.5设计和开发的输出 8.3.6设计和开发的更改 8.4外部提供过程、产品和服务的控制8.4.1总则 8.4.2 控制类型与程度 8.4.3 外部供方信息 8.5生产和服务提供 8.5.1生产和服务提供的控制 8.5.2标识和可追溯性 8.5.3顾客或外供方的财产
人力资源管理部2014年度 质量管理体系运行情况报告 人力资源部依据《审核计划》要求，对质量体系在本部的实施运行的状况进行评价分析，并根据部门在此次评审中所负的职责以及策划输入中的调研主题进行汇报，如有不妥，请予指正。 一、质量管理体系在本部门的运行状况： 2014年，人力资源部在每一个环节、每一项业务流程中始终贯彻执行，保证了运行的平稳和工作的连贯性。一年来质量体系在本部门的运行呈现如下特点： 1、工作人员建立了质量意识，从过去的被动应付逐步成为自觉的规范操作，已基本成为“体系人”。 2、工作人员对质量方针、质量目标以及体系文件有了一定层次的理解和认识，能够有效的利用体系文件指导业务操作。 3、能够不断实施质量改进和工作效果的评估，提升部门的管理工作水平。 由于体系文件整体运行时间较短，修改的频次又比较多，体系的稳定性还未能完全建立。虽然对主控文件中的活动过程进行了改进和优化，但个别流程仍不够简洁。 二、质量体系的有效性和适宜性评价： 1、文件化体系的评价。本部门文件化体系结构是根据
识别出的过程活动找出标准条款编写完成的，主控文件能够体现出与实际活动的关联性。同时在运行中强调“过程”控制，基本达到了对人力资源、薪酬福利、绩效、培训等活动的控制和管理。经过半年的有效运行，本部的文件化体系描述过程与实际活动相适宜。 2、质量体系运行过程的领导能力和管理能力的评价。主管人力资源的副总经理在质量管理体系中起到了带领、引导的作用，同时促使并且激励人力资源部的工作团队积极参与，贯彻质量体系的始终，在运行过程中，针对工作中出现的各种问题，及时做出分析和判断，确保质量管理体系的有效性。与此同时对部室员工工作做了明确的设计，确定内部各接口的的信息流向，明确各岗位职责，按照文件要求不定期实施内部自查，提高员工的执行能力，在管理上强调持续改进，促成了贯标工作在本部门的有效运行。 3、持续改进工作中文件修改完善过程的自我评价。人力资源部通过检查、部门内部审核，即使找出了一些体系文件当中与实际活动衔接不畅，存在问题的环节，反复进行调研，提出修改意见，例如员工招聘规定等及时向文控申请追加完善，满足实际需求。同时，还果断做出了文件合并，重组流程的措施，确保了主控文件流程的有效。 4、培训教育评价。人力资源部定期开展对体系文件以及更改后的体系文件的培训，通过每周一、三、五内部培训
XX卫生院医疗质量管理方案 为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。 一、指导思想 以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。 二、目标与任务 (一)院内感染管理 院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。 1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。 2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。 3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。 4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。 5、规范抗生素的合理使用。 （二）、医疗安全管理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。 1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。 2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。 3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。 4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。 5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危及生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。 6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。 （三）、医疗质量管理
医院质控工作方案 一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。 二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 三、科室质控小组职责如下：(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)按时参加
医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下： 1、门诊医师：(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。 2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按
2015版质量管理体系手册(范本)
XXXX包装材料有限公司 质量管理体系手册 (符合GB/T19001-2015 idt ISO9001:2015标准) 文件编号： 编制：XX 审核：XX 批准：XX
面建设、领导和管理公司的质量管理体 系并承担与质量管理体系相关的外联工作， 具体包括： a）确保公司的质量管理体系持续符合国 际标准的要求； b）确保质量管理体系各项工作获得预期 的绩效； c）在公司内部通报质量管理体系的绩效 及改进机会，特别是向董事长报告； d）确保在整个公司推动以顾客为关注焦 点； e）确保在策划和实施质量管理体系变更 时保持其完整性。 质量管理体系专员的主要职责是承担质 量管理体系日常运行的策划、指挥、执行、 监督、改进等具体工作，辅助管理者代表履 行好职责。 公司各职能、部门可推荐骨干成员参与 质量管理体系的建设和改进工作，成立质量 管理体系推进小组，小组成员由管理者代表 任命并由体系专员领导日常工作。 董事长：XX 2016年6月1日 公司概况
本手册的管理说明： 1.手册的编制、审批、发放、修订等日常管理工作由公司行政科统一管理。内容对照GB/T19001-2015第4-10章节格式编制，并 全部应用这些章节的质量管理体系要求，没有删减。手册内容由质量管理体系专员负责解释。 2.公司通过内部网络发放电子档手册，员工在下载使用时，应核实手册的版本号和最新修订日期，以保证文件处于有效状态；如需要纸质文件，应向行政科提出申请，办理相关批准手续。 3.当相关方需要时，版本受控的文本由行政科统一登记发放；非受控文本，可由各部门根据需要向外界提供，非受控文本内容可能没有得到跟踪而失效。 4.当手册发生修订时，行政科应及时内部沟通通知各部门，并依据纸质手册的发放登记通知相关人员更新。 4 组织环境 4.1 理解公司及其环境 公司高层应定期（如年度管理评审时）组织对公司经营环境的讨论和分析。董事长负责投资方、集团总部、国家政策、行业、社会等相关信息；总经理负责厂部经营绩效、员工能力意识和文化建设、质量技术等相关信息；经营科负责顾客和供方、合作方动态等相关信息；行政科负责企业需遵守的相应法律法规、人力资源等相关信息。其它各部门监视并收集各自可获得的公司经营环境信息。 记录：管理评审会议记录。
2017质量管理体系运行报告 自公司通过了IATF16949质量管理体系标准审核后，通过运行，实施并保持了符合公司实际的质量管理体系。一年以来，公司实施了四次过程审核、两次内审和二次管理评审。健全了自我完善机制，提高公司内部整体的持续改进效果。现将一年来质量体系运行情况报告如下： 一、质量方针和各部门质量目标执行情况： 由公司制定并发布和执行的质量方针和质量目标，坚持了以顾客为关注焦点的理念，明确了公司开展质量管理的指导思想和基本准则，体现了持续改进质量体系有效性的要求。公司的质量目标是对质量方针中顾客的期望和需求的进一步展开，既追求高水平，又保证能够实现。 经过一年来的运行，与质量体系有关的员工已能够准确地理解公司的质量方针和质量目标，并在各项质量活动中贯彻执行。我们认真地管理，跟踪质量方针和质量目标的实施，及时地纠正偏离质量方针的现象。 质量方针： 顾客的满意是我们追求的目标 坚持质量第一追求质量效益实施品牌战略满足客户需求 质量目标： 1）成品合格率100%。 2）顾客满意度100%。 至今为止，公司质量目标已基本实现。合同履约率已达到100%、顾客满意率达到95%以上，各部门质量指标也圆满完成，并对职工进行了综合考核。
二、文件管理和执行情况 一年来，根据公司实际情况，对体系文件做了适当修改，使之更具有可操作性。 各部门工作中严格执行文件精神，全体员工严格遵守公司制定的各项规章制度，做到分工明确，奖惩严明。 三、纠正、预防措施的实施情况 对于内审和管理评审中发现的问题均通过原因分析，制定纠正措施，并得到了有效实施。今年5月公司进行了本年度第一次内审，开具3项不合格报告，其中一项为严重不符合项，其他均为一般不合格项。从IATF16949质量管理体系的标准中解读出，设备管理的严重不符合项目将直接的影响到公司取得再次认证通过的资格，请设管部务必配合体系工程师做好整改工作。内审的不符合项中发现在产品开发、人员技能的获得与持续改善方面也是很薄弱的环节，望各部门尽快完成不符合项的改善，并在以后工作中更加倾向于事务的纠正、预防实施情况跟踪其有效性，避免重复发生。 四、人力资源管理工作情况 为了达到公司所有从事与质量有关人员的能力能够达到要求相应岗位的要求，各部门分别加强了对公司技术人员、新进员工及全体员工的培训工作，以满足规定的要求。具体做了如下工作： 1、为了达到公司所有从事与质量有关人员的能力能够达到要求相应岗位的要求，操作工人的技能达到加工工艺要求，我们采取多种形式对公司新进员工的入职培训和在职职工的技术提升培训，对公司职工进行规范化管理。 2、组织有关设备的供应商技术人员到公司进行操作技能培训，请客户的技术人员，检验人员来厂指导操作者和检验员工作。针对工作中出现的问题，及时进行教育和学习。
质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。
中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定
适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：
ISO9000-2000版质量体系文件范本
0.1 目录 标题 ISO 9001：2000标准条款对比 0.1目录 0.2质量手册讲明 5.5.5 0.3质量手册修改操纵 0.4企业概况 1.0公司组织机构图 2.0公司质量治理体系结构图 3.0质量治理体系过程职责分配表 4.0质量治理体系 4.1、 4.2.1、4.2.2 4.2.3文件操纵程序 4.2.3 4.2.4质量记录操纵程序 4.2.4 5.0治理职责 5.0 5.1~5.3治理承诺/以顾客为关注焦点/质量方针 5.1 、5.2、5.3 5.4治理策划操纵程序 5.4.1、5.4.2 5.5职责和权限 5.5.1 、5.5.2 、5.5.3 、5.5.4 5.6治理评审操纵程序 5.6
6.0~6.1资源治理 6.0、6.1 6.2人力资源操纵程序 6.2 6.3~6.4设施和工作环境操纵程序 6.3 、6.4 7.0产品实现 7.0 7.1实现过程的策划程序 7.1 7.2实现过程的策划程序 7.2 7.3设计和（或）开发操纵程序 7.3 7.4采购操纵程序 7.4 7.5生产和服务运作操纵程序 7.5 7.6测量和监控装置的操纵程序 7.6 8.0测量、分析和改进 8.1 8.2.1顾客中意程序测量程序 8.2.1 8.2.2内部审核程序 8.2.2 8.2.3~8.2.4过程和产品的测量和监控程序 8.2.3、8.2.4 8.3不合格操纵程序 8.3 8.4数据分析操纵程序 8.4 8.5改进操纵程序 8.5 附录1 第二级文件清单 附录2 质量记录清单 0.2 质量手册讲明
关于质量管理体系运行情况的总结报告 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
关于质量管理体系运行情况的总结报告 公司从2002年引入ISO9001-2000质量管理体系以来，质量方针和质量目标以及按程序办事的工作思想已深入人心，从管理上较原来有了脱胎换骨的改变。自从2009 年 12月的管理评审和外审以来，公司各相关部门根据管理评审中提出的问题、外审的不符合项以及纠正和改进建议进行了全面整改，并根据实际运行情况坚持持续改进，不断提升和完善我们的管理体系。现将一年多来体系运行的情况总结如下： 一、前言 鉴于GB/T19001-2008 / ISO9001:2008标准已于2010年度开始执行，为保证公司质量管理体系的正常运行，在公司总经理的领导下、管理者代表的指导下以及各部门的配合下，综合办编制了新版《质量手册》及《程序文件》，并反复征求公司领导和各部门的建议和意见，多次进行修订和完善。2010年5月1日公司开始全面运行 RSFZ-SC-D/0-2010版《质量手册》和RSFZ-CX-D/0-2010版《程序文件》。9 月份开始实施了质量管理体系内部审核，审核涉及体系运行的6个分公司及旗下的12个职能部门，审核范围覆盖了要求的全部条款。10 月份在公司总经理的主持下召开了管理评审，各部门提出了体系持续改进的建议，这标志着公司已经建立了适合公司发展需要的质量管理体系。从质量体系运行以来，所有的部门都按照公司质量体系的要求执行。没有发生任何重大的质量事故和顾客投诉事件。 二、在质量管理体系运行方面做的主要工作： （一）综合管理办公室组织相关部门学习有关质量手册、程序文件和作业指导书，加深对GB/T19001-2008 / ISO9001:2008标准的理解，对内部审核中提出的多个不符合项于一个月内整改到位。 （二）对于上次管理评审中提出的问题进行了整改。加深了对体系文件的学习和理解，为今后工作的条理化、流程化奠定了基础。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 医疗质量管理方案 编制科室：知丁 日期：年月日
医疗质量管理方案 一、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中
出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医
医院质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
质量管理体系运行总结报告 为提高公司管理水平，以GB/T19001-20xx idt ISO9001:20xx 《质量管理体系要求》以及公司制定的《质量管理手册》等指导文件为依据，贯彻以顾客为中心的思想，严格执行体系的各项标准要求。提出了“以人为本科技领先高效管理打造精品”的质量方针和“内部一次检验合格率95% 成品率达97% 顾客满意率达90分”的质量目标，明确了各职能部门的管理职责，促进了质量管理和生产经营工作，保证了产品质量。 一、质量管理体系建立和运行情况 20xx年公司针对ISO9001:20xx质量管理体系运行情况，进行了一次内审，发现3项轻微不符合项。发生的不符合项都经过纠正、整改、确认后结案，确保了不符合项的有效控制。 通过内部审核，确保体系运行的持续改进，各项统计数据显示体系的有效运行，使公司领导与员工的质量意识有了明显的提高，各项基础管理工作不断正规化、程序化，生产质量有了新的提高，顾客反馈的满意度不断提高，在试运行期间从未发生的质量问题和顾客投诉。从总体看，公司的质量方针、目标得以贯彻实施，产品加工质量都得到了有效控制，从而证明公司质量管理体系基本适合公司实际，运行
有效并在持续改进。但同时也应看到，还存在着一些不足，需要在今后的工作中进一步加强整改的力度，使质量体系正常而有效运行。 二、质量方针、目标贯彻实施情况 建立文件化的质量管理体系。办公室按照ISO9001:20xx标准要求，对体系文件进行分类归档，建立了受控文件清单和质量记录清单，对文件发放进行登记，确保体系运行的所有场所均有适用的有关文件的版本，做到归档、发放及时率100%。20xx年做好质量记录的统筹管理，规定质量记录的保存期限，汇集质量记录的样本。 2. 人力资源保障方面 根据从事质量活动人员的能力要求，加强人力资源管理。20xx 年度培训计划，并按计划组织相关人员参加培训，公司于20xx年度计划举办培训8次，已举办培训5次。受训对象分别为领导、车间质量管理员、公司新进员工、车间操作工人、特殊工种等，我们不断完善员工培训档案，确保每一位参加培训的员工都有记录。 同时根据公司发展需求，做好人才招聘和新员工培训的管理工作，20xx年共招聘新员工12人，每位新进员工都经过公司严格的考察和正规的培训。
全面质量管理在医院管理中的应用 摘要：目前，我国医院管理工作属于早期管理阶段，有效的管理能够促进医院发展，还可以节省医院成本以及提高医疗服务质量。质量管理是医院管理的相关标准，如何制定符合经济水平的医院管理制度，这就要求领导者结合医院实际情况完善管理制度。 关键词：全面质量管理；医院管理；应用 医院属于市场独立的主体，公立医院与医疗制度随着人民生活水平的提高不断变化，人们对医疗质量和员工护理服务质量有更高要求，同时质量管理成为市场竞争中优胜劣汰的重要条件。根据现有的医学水平，医疗服务质量的不断完善医院管理制度，创造优质服务与管理模式，而医院主要以全面管理服务质量和服务过程以及全体员工参与等多样化管理模式制定医疗服务制度。 1 全面管理工作的意义 1.1增强指导与激励全面管理质量优质的服务质量与患者生存能力紧密相关，因此相关部门必须增强指导，激励医院完善全面管理质量。其管理方法主要是提供经费支持、减免税费、降低医疗服务价格和实施奖惩制度。 1.2提高医院质量文化管理全面质量管理作为医院的
核心，其工作人员对医疗服务认知和理解直接影响全面管理的发展。工作人员在工作过程中利用医疗质量的好坏对工作态度进行考核，提高医疗技术，从而保证医疗活动有序开展。医疗服务高质量文化的形成，除了要较长的培养时间外，还要做好相关工作：
①利用不同的宣传方法让工作人员了解服务质量的意义，并制作工作评价登记表；②设立医疗治疗自我评价与检查工作体系，及时处理工作中发生的问题，并进行总结；③给予工作表现出色的团体和工作人员表扬奖励，相反则给予惩戒[1]。 1.3全面管理带动员工积极参与性工作人员是直接和患者以及家属接触，工作人员参加工作态度的好坏直接影响医疗服务质量。因此，为了保证医疗质量，相关部门可以制定相应的工作要求：①可以设立员工服务质量考察表，时刻提醒工作人员在工作中的态度；②制定科学质量管理模式，尽量满足工作人员的要求，并且设置奖惩制度适当给予鼓励；③设立研讨会，以便于工作人员相互交流工作经验，及时解决工作中产生的问题。 1.4设立持续性管理体系在医院管理过程中，完善持续性服务质量管理有重要意义。医院管理制度的完善有利于保证医疗服务治疗。因此，要求医院管理不能只顾眼前利益，以保证医疗服务质量的持久性，从而有效完善医疗服务治疗体系。另外，在医院管理过程中应采取相应措施解决发生的问题，应重视人才的培养，从而提高管理工作的持久性。
重庆公司质量手册200 年月日
目录 0企业概况 1．质量管理职责 1.1组织领导 1.1.1组织结构图 1.1.2任命书 1.1.3管理手册发布令 1.1.4 关于设立质管科的决定 质管科职责和权限 1.1.5相关记录 1.2质量目标 1.3管理职责 1.3.1质量管理制度 1.3.2部门职责、权限及考核办法 1.3.3岗位职责 1.3.4不合格品的控制管理办法 1.3.5 相关记录 a《不合格报告》 b《纠正措施处理单》 2.生产资源提供 2.1生产场所 2.1.1 企业区位图 2.1.2生产布局平面示意图
2.1.3 防尘、防鼠、防蝇控制管理办法2.1.4生产车间卫生管理制度 2.1.5相关记录 《卫生检查表》 2.2生产设备 2.2.1设施、设备卫生管理制度 2.2.2管道、设备清洗消毒管理制度2.2.3设备和容器清洁控制程序 2.2.4相关记录 a《设施设备清单》 b《保养、检修、维护计划》 c《保养、检修、维护记录》 2.3人员要求 2.3.1岗位人员任职要求 2.3.2人员健康卫生控制管理制度 2.3.3 相关记录 a《员工登记表》 b《人员培训记录》 3.技术文件管理 3.1技术标准 3.1.1相关记录 a《标准清单》 3.2工艺文件 3.2.1工艺流程图
3.2.2工艺作业指导书 3.3文件管理 3.3.1技术性文件管理制度 3.3.2相关记录 a《文件清单》 b《文件借阅、发放、回收记录》 c《记录清单》 4.采购质量控制 4.1采购制度 4.1.1采购管理制度 4.2采购文件 4.2.1采购原材料的管理办法 4.2.2采购合同 4.2.3食品添加剂的使用规定 4.2.4相关记录 a《合格供方名录》 b《采购计划》 c《采购清单》 4.3采购验证 4.3.1相关记录 a《原辅材料进货验证记录汇总表》b《原辅材料验证记录》 c《原辅材料不合格处理单》 d《包装物进货验证记录汇总表》
质量管理体系运行报告 公司问绕质量管理体系要求，根据体系的各项文件，以提升质量管理体系规范化、科学化水平，完善和深化具体工作，全员质量意识已有所提高，公司体系管理情况开始规范，各项工作开展情况也更加有效。下面将X年上半年质量体系运行情况作如下汇报： 一、主要工作开展情况 1、积极组织修订完善体系文件记录 各部门在实际工作中，对体系中没有覆盖的文件内容及时反馈，纠正和完善了相关记录文件。特别是体系的符合性和有效性得到了很大提高。 2、积极开展内审及管理评审工作 目前内审工作前期工作正在开展，对其中发现的若干问题，例如，各部门岗位职责的划分和确定、相关记录的补充和完善、重要问题的协商处理等等方面，都得到了有效提高。接下来在整个内审工作及管理评审工作中将一如既往的发现问题，及时纠正和改善。 3、积极围绕质量体系要求，开展各部门的培训工作 各部门已围绕质量体系和实际工作需要制定了培训计划，并有管代汇总编制了公司X年度培训计划，紧紧围绕体系开展各项工作。目前各部门都在认真执行此项工作，重视程度也进一步提高，相关培训记录与考核记录逐步完善，在执行质量体系的同时，各项工作逐步有条不紊的进行。
二、存在的主要问题 1、对质量管理体系的认识和重视程度需要进一步提高 部分工作人员的执行力需要提高，特别是对对质量管理体系重视程度还不够，认为有些工作不必做的那么详细，没有能起到带头模范作用，这需要各部门负责人常抓不懈的开展质量体系工作，加强质量管理体系意识。 2、质量体系相关记录还需要进一步规范和完善 在各项工作开展过程中，发现需要记录文件断断续续，缺少完整性，有些记录缺失，需要规范和完善。质量管理人员在登记和下发记录的时候，有些相关数据没有第一时间更新和填补。后期对记录要进一步加强监控和重视，要求各部门规范和完善相关记录文件。 3、内部监管力度需要进一步加大 此项主要存在监控的问题，部门之间缺少沟通，对存在的问题没有及时解决，往往在发现问题并出现工作开展有问题时才有所反馈，所以要求各部门内部、部门与部门之间要定期和不定期进行沟通，找出相关问题和可能出现的问题，加以协商解决。 三、接下来的工作要求 1、根据公司工作的总体布局和要求，组织修订完善好相关体系文件，进一步提高文件的覆盖性、符合性和可操作性。 2、加强质量体系培训学习工作，结合各部门工作实际，定期开展相关岗位的培训，确保各岗位熟悉质量体系要求，自觉遵守体系各项要求。
医疗质量管理实施方案 医疗质量管理是医院管理永恒的主题，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全,特制订我院全程医疗质量管理实施方案、管理体系及考核流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以法律法规、规章制度、诊疗常规为依据，实施规范的、科学的、精细的医院管理，并在不断的实施过程中修订完善我院的规章制度及一些诊疗常规。（三）强化十三项医疗核心制度，如：首诊负责制、会诊制、三级医师查房制、值班及交接班制、查对制、术前讨论制、危重病人抢救制、疑难病例讨论制等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗活动中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门研究，并制定全面干预的措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科及护理部主任、各科室主任组成。院长是医疗质量管理工作的第一责任人，业务院长任组长，医务科、护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。各自的职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建
医院全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。