血液透析患者延长动静脉内瘘使用时间的探索
【摘要】血液透析是慢性肾功能衰竭的主要治疗方法,内瘘是血液透析(血透)患者的生命线,因此保护内瘘,延长内瘘的使用寿命,显得非常重要。通过对52例维持血透患者动静脉内瘘的护理干预,正确掌握新瘘使用时间,穿刺的方法及拔针后处理,预防内瘘阻塞及患者自我保健,可延长动静脉内瘘的使用寿命,提高患者生存率。
【关键词】血液透析;动静脉内瘘; 内瘘护理
血液透析要求血流量＞150 ml/min,才能保证透析效果,理想的血液透析用的血管通路要求,血流量达2.5-5.0 ml/s;简单、安全,可反复使用;便于患者生活自理。尽量用自身动静脉建立血管通路,以提高患者的生存质量和生存率[1]。。自体动-静脉内瘘是目前维持性血液透析中较好的血管通路并广泛使用。延长动-静脉内瘘使用时间,具有重要的临床意义。现将本院2005年以来对52例维持血液透析患者内瘘的护理报告如下。
1 临床资料
选自2005年9月至2009年9月施行动静脉内瘘手术的血透患者共52例进行探索,男30例,女22例,年龄30~72岁。内瘘闭塞24例,其中手术引起7例,低血压引起12例,负重引起3例,原因不明2例。
2 护理方法
2.1 血管内瘘手术后的护理内瘘术后注意观察手术部位血流是否通畅[2],检查敷料包扎的是否过紧,过厚,包扎不易加压,术后造瘘肢体较易发生肿胀,因此术后应将造瘘肢体抬高,促进血液循环,减轻肢体肿胀。保持术侧肢体的皮肤清洁,避免受压,提重物,严禁在内瘘肢体上进行各种穿刺和测血压。术后3 d可进行局部锻炼,促使瘘管成熟。
2.2 掌握血管内瘘开始使用的时间内瘘成熟需要4-8周。内瘘做好后,约需3周以上的时间,膨胀变粗,变厚的静脉才能达到耐受反复穿刺的程度。故在做内瘘时,先留置透析用导管,避免内瘘过早穿刺,影响使用寿命,对新瘘的使用首次血流量不宜过大。
2.3 穿刺方法和技术严格遵守无菌操作原则,严格执行消毒隔离制度,新瘘第1次使用时,最好由有经验技术熟练的护士穿刺,力争一次性穿刺成功,避免发生血肿,穿刺点距离吻合口5 cm 以上,动、静脉两针距离≥5~10 cm。采用纽扣式(绳梯式)穿刺方法,此法优点为:不会使血管形成狭窄,穿刺点不易渗血,可延长瘘管使用寿命[3],缺点是不断更换穿刺点,患者感觉疼痛。
2.4 血液透析中防止血拴形成内瘘手术3个月内血栓形成,通常和血管吻合
血液透析内瘘常见并发症及护理 发表时间：2015-08-05T11:19:56.777Z 来源：《医药前沿》2015年第14期供稿作者：于鹏飞张艳 [导读] 预防性护理干预能够减少血液透析内瘘并发症的发生。 于鹏飞张艳 （青岛市市立医院东院区血液净化中心山东青岛266000） 【摘要】目的：探讨预防性护理干预对维持性血液透析内瘘并发症的影响。方法：30例维持性血透患者自体内瘘建立后，即预见性评估自体内瘘常见并发症，分析其发生的原因，并及时、针对性给予护理干预，观察其转归，总结成功与失败的经验。结果：2例发生预见性并发症，给予相应处理。结论：预防性护理干预能够减少血液透析内瘘并发症的发生。 【关键词】血透析；并发症；预防性护理 【中图分类号】R473.5【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0381-01 动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，内瘘并发症常常是使其失功的主要原因，故如何保护性地使用内瘘，减少并发症的发生，延长其使用寿命，是血透专业技术人员的研究重点。 1.临床资料 选择在本血液净化中心维持性血液透析患者30例男18例，女12例，年龄27～82岁，均使用自体动静脉血管内瘘行血液透析，3次／周，4?h/次。原发疾病构成：高血压病11例，糖尿病8例，慢性肾小球肾炎6例，多囊肾2例，原因不明3例。内瘘选用血管为手腕部头静脉一桡动脉，其中端侧吻合20例，侧侧吻合6例，端端吻合2例，高位肱动脉和正中静脉端侧吻合2例。所有患者遵医嘱服用促红素维所有患者遵医嘱服用促红素维持血色素在正常范围，均无其他严重并发症。 2.常见并发症及护理 2.1?瘘口感染 与医护人员是否执行无菌操作有关。 护理措施 2.1.1注意室内环境卫生，减少家属探视，坚持透析间内有家属在不做内瘘侵人性操作；透析结束时采用密闭回血，回血结束后再拔针，减少针头被污染的机会。 2.1.2?穿刺处皮肤过敏，与患者胶布过敏或针柄塑料过敏有关。对针柄塑料过敏的患者，只需用胶布先将针柄裹住，使塑料不直接接触皮肤。对胶布过敏的患者，穿刺后先用无菌纱布盖住针眼，再将下机时用的止血绷带固定针柄，最后胶布贴在止血绷带上固定针尾部。 2.2?瘘管狭窄 与长期定点穿刺和穿刺方向有关。 护理措施 采取绳梯式穿刺，扩大穿刺区域，穿刺针向心或离心交叉兼用。 2.3?瘘管栓塞 与血透低血压及过度按压有关。 护理措施：对所有内瘘的患者强调健康教育，控制透析间期体重增加量，适当按压内瘘止血，自我感觉瘘管异常立即求医。 2.4?穿刺血肿 与新瘘血管不充盈及穿刺者技术有关。 护理措施：新瘘穿刺前必须有患者内瘘的彩色多普勒B超报告，由有经验的穿刺者根据B超报告和内瘘手术医生一起定穿刺点，血管不充盈者可暂缓穿刺。 2.5穿刺针滑脱 与穿刺针固定有关。 护理措施：穿刺针软管成“U”字型反折后以胶布粘贴，对年老、意识不清者，瘘侧肢体用约束带防护。 3.讨论 成功建立动静脉内瘘后，对内瘘护理的好坏直接影响患者生活质量与生存率。内瘘血管并发症的发生可由自身生理因素造成，也可由护士的操作不当引起。内瘘血管?并发症也是一个动态的发展过程，可由血管疤痕形成，血管渐渐地变细，血流不畅，最后闭塞。正确、良好的日常护理和预防是血液透析患者动静脉内瘘得以长期使?用的主要环节，而护士娴熟的穿刺技术则可以减少内瘘并发症的发生。? 【参考文献】 [1]薛骏，李铭新，陆福明，等．自体动静脉内瘘栓塞主要病冈的分析[J]．上海医科大学学报，1999．z6(4)l?301—302． [2]林秀梅，沈美霞．动静脉内瘘的并发症及护理[J]．稿床和实验医学杂志.2006，5(12)l?2041． [3]戎殳，叶朝阳，陈静，等．尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成[J]．中国血液净化，2003，2(9).476—478．
动静脉内瘘的护理常规 Prepared on 22 November 2020
动静脉内瘘的护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。
※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1.穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2.对瘘管进行评估：
动静脉人工內瘘成形术围手术期的护理 动静脉人工內瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命线”，因此正确的进行护理，延长内瘘的使用寿命尤为重要。 一、术前护理 1、心理护理患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作，医护人员应理解和关心患者。详细介绍手术过程，造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术 2、告知术前事项指导患者加强内瘘侧肢体的保护，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。以防术中或术后出血 二、术后护理 1、观察血压、脉搏、呼吸是否改变询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报，给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，可用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏，肘部弯曲度大于90°，以促进静脉回流. 2、患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液等各种治疗。
3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、术后伤口敷料应用棉垫及绷带宽松包扎，包扎的敷料不宜过多，压力不宜太大，以能触及瘘管震颤或听到血管杂音为宜，以免压迫血管影响血液回流。如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。 5、术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。 6、观察动静脉瘘管是否通畅术后24小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。 7、为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分钟，以促进血管扩张，使内瘘早日成熟。 8、术后约10－14天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。 三、动静脉內瘘的并发症 1、感染：常为营养不良、免疫力低下、未严格进行无菌操作有关。 2、出血：常为穿刺点渗血或皮下血肿，多与止血方法和透析中肝素用量、穿刺技术有关。 3、内瘘闭塞：血栓形成、低血压、创伤、穿刺压迫不当、感染均是闭塞的常见原因。 4、手术侧肢肿胀：这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的
探讨30例高位动静脉内瘘的使用及护理 目的探讨高位动静脉内瘘在血液透析中的使用及护理。方法选取2012年1月～2014年1月在笔者透析中心进行血液透析治疗的30例高位动静脉内瘘患者为护理对象，从心理护理、血管通路护理、并发症预防进行分析总结。结果30例高位动静脉内瘘使用情况良好。结论正确有效的使用及护理，可以减少高动静脉内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命，提高透析质量。 标签：高位动静脉内瘘；血液透析；护理 高位动静脉内瘘是指采用肘部或肘部以上血管作动静脉吻合术后形成的动静脉内瘘[1]。这些患者往往由于前臂长期穿刺或保护不当，造成内瘘感染、血栓形成而闭塞或前臂血管条件差，无法行前臂动静脉内瘘，因此应重视此类患者的血管通路使用及护理。现将我透析中心30例高位动静脉内瘘的使用及护理报告如下： 1临床资料 选取2012年1月～2014年1月在我透析中心透析治疗的30例高位动静脉内瘘患者为护理对象，男14例，女16例；年龄28～82岁；原发病：慢性肾炎6例，糖尿病肾病10例，高血压肾病14例，透析2～3次/w，每次4h。 2护理方法 2.1心理护理高位动静脉内瘘患者由于多次前臂内瘘手术失败或术前已知自己血管条件差，迫不得已行高位瘘，故心情特别紧张、焦虑、恐惧。护士应耐心解释，鼓励患者调整心态，认真对待疾病，提高自我护理意识。 2.2评估内瘘情况由于手术位置特殊，动静脉位置较深，故上臂动静脉内瘘手术创伤大、手术难度高，成熟期较前臂动静脉内瘘时间长，一般要2个月左右[1]。首次穿刺前应向手术医师了解造瘘方法及血管走向，必要时可行B超检查，糖尿病肾病内瘘成熟期要4个月左右。 2.3内瘘穿刺要点 2.3.1选择正确的穿刺点穿刺时应选择有弹性、粗而直的血管，动脉穿刺点选择在离吻合口3cm以上，如动静脉穿刺在同一条血管上，动静脉穿刺点距离应在8cm以上。对于动静脉穿刺点过近或因臂血管暴露长度短者，静脉穿刺于下肢静脉或对侧肢体，避免形成再循环。穿刺时采用”绳梯式”，每个穿刺点相距1cm左右。对于细而弯曲血管，可在血管的平行轴两侧穿刺，待血管暴露后再改为”绳梯式”，这样可避免假性动脉瘤形成。 2.3.2穿刺顺序穿刺时采用顺穿法，即向心性穿刺，顺穿有良好的血流趋势，
动静脉内瘘成形术质控标准 一、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 二、手术操作质量控制 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，充分暴露桡动脉及头静脉。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，
再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml 注射器接无创针头（可用18号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合 （1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，在桡动脉做约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝
动静脉内瘘术后护理 1、手术结束返回病房后，请稍微抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动。 2、入睡时不可偏向造瘘侧，不可压迫造瘘侧，避免新瘘内血液淤滞发生栓塞，禁止在该侧做输液、输血和测量血压等。 3、手术后麻药过后伤口因人而异会有不同程度的疼痛，建议您术后12-24小时卧床休息，如疼痛难忍可告知医生护士，我们会给予您适当的止痛措施。 4、术后观察渗血情况，每3天换药一次，10-14天拆线，注意包扎敷料时不加压力，如伤口敷料有少许渗血，请不用惊慌，我们会帮您及时换药处理。 术后维护： 动静脉内瘘是尿毒症患者的“生命线”，多数患者术后第二天即可出院，出院后请您注意以下问题，维护好您的“生命线”： 1、首先，患者应学会自我观察，一般每天4-5次观察内瘘的通畅情况，即有无猫喘样震颤和血管杂音，如发现震颤和杂音减弱或消失，应立即和医师联系。 2、请避免在内瘘侧肢体抽血化验、输液、输血、测量血压。 3、造瘘肢体避免暴露于过热或过冷环境。在日常生活中应随时注意有瘘手臂不可长时间上举，不能受压，不能提重物等。 4、请不要穿袖子过紧的衣服及提重物、戴手表、手镯和过紧的护腕等，睡眠时不要压迫内瘘侧肢体，避免内瘘侧肢体受压。请保护好您的内瘘免受碰撞，可佩带合适的护腕。 5、术后2周即可早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：可每日用内瘘侧手臂捏橡皮球3-4次，每次持续10-15分钟；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2-3次，每次5-10分钟；喜疗妥软膏涂擦内瘘表面皮肤，可软化血管；局部肿胀者可用热毛巾热敷。请您在血液净化中心护士或医生指导下进行锻炼。 6、内瘘成熟表现为：视：血管外观显露清晰，可突出于皮肤表面；触：血管粗大、有弹性，有明显动脉震颤感；听：有血管杂音。内瘘成熟时间跟个人血管情况有关，一般至少1个月，最好在内瘘成形后3-4个月后再使用内瘘。 7、第一次开管与您的内瘘使用寿命息息相关，建议您到专业的血液净化中心进行，内瘘未成熟期间，请继续使用其它血管通路进行规律透析，非透析日进行适当的血管充盈锻炼。 8、内瘘每次使用后请注意压迫止血，按压力度以不出血又可触及震颤为宜，平时可定期使用木瓜酒湿敷内瘘，防止堵塞，也可使用喜疗妥软膏涂擦内瘘表面皮肤，软化血管。 谢谢您的配合，祝您健康！
血透患者内瘘护理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
血液透析患者内瘘的自我护理 罗进福建省南平市第九十二医院二病区353000 维持性血液透析是慢性肾功能衰竭尿毒症患者维持生命的一种替代疗法,透析质量的高低直接关系到病人生存质量的好坏。在影响透析质量的多种因素中,透析血流量是其中的一个重要因素,而要想获得理想的血流量就必须有良好的内瘘做基础。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要,被视为病人的第二生命线,需要医护人员和病人双方共同保护。现把多年来我们对内瘘护理体会介绍如下,供同行相参,以造福病人。 1.内瘘闭塞的原因 压迫因素是引起内瘘闭塞最常见原因,所占比例在50%以上。常见于透析后用压脉带止血时,压迫时间过长、过紧,血流缓慢或阻断,导致血栓形成。其次,病人睡眠时压迫内瘘侧肢体,影响血运,阻断血流。 护理操作因素①不适当的穿刺。在动静脉内瘘使用过程中，正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素，不适当的穿刺引起血肿及血管内膜的损伤，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，导致静脉栓塞和狭窄，最终使血管通路丧失功能。在同一点或小范围内反复穿刺造成血管壁损伤形成动脉瘤。②穿刺不成功，出现血肿而压迫血管。③无菌技术不严格，穿刺部位发生炎症。④新瘘使用太早。⑤透析中低血压。低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小，又易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞。 其他如糖尿病、多发性骨髓瘤等血液高凝高粘患者,血行相对缓慢,若透析中肝素用量不足,则透后易在穿刺针孔处形成血栓;再如无菌观念不强,造成内瘘感染,血栓形成造成。另外,平时内瘘上肢不锻炼,血管弹性差,充盈差以及高龄患者血管动脉硬化严重等均是易于引起内瘘闭塞的原因。总之,以上原因可以相互影响或共存,要多方防治才可避免内瘘闭塞。 2.血液透析的自我护理 患者要注意保护自身内瘘,每天2～3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音,以免瘘管闭塞。如发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛,应立即到医院诊治。 . 透析前保持手臂清洁,透析后穿刺部位24ｈ避免接触水。 内瘘管每次透析均需穿刺,两穿刺点间距离应在10cm左右,每次穿刺时应避开明显的疤痕,可选择靠近前一次穿刺点的部位,穿刺时要有计划地由上而下或由下而上轮换穿刺点,不在同一部位或接近部位反复穿刺,预防血管瘤的发生。 采取正确的止血方法主要采用压迫止血法,透析后正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节之一。要特别注意压迫力度、压迫时间和压迫点。如果压迫力度太小或压迫时间太短,
血液透析患者动静脉内瘘的使用与养护 发布者：赵艳梅发布时间：2010-1-25阅读：242次 北京海淀医院肾内科血液净化中心（100086）赵艳梅 中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1658-4442（2010）01-（0096）-（03） 动静脉内瘘是慢性肾衰竭血液透析病人的“生命线”，“生命线”的使用是破坏性的，所以寿命有限，如何更好地保养，尽可能延长内瘘的使用寿命是一个很值得关注的课题。动静脉内瘘常由医生制作完成，而对内瘘的使用上，医生关注的不多，本文从护理角度对动静脉内瘘养护作一阐述。 1 手术前血管的养护慢性肾脏病病人一旦进入透析前期，就应根据病情给患者做好透析治疗的宣教工作，开展健康教育［1］。 1.1 术前减压由于慢性肾衰竭患者生理、心理、社会压力较大，思想负担较重，所以做好心理护理也是动静脉内瘘健康教育计划的重要内容。帮助患者树立与疾病长期做战的信心，积极地参与到动静脉护理的健康教育计划中来，对患者出现的思想顾虑,想方设法地减少到最低，并与患者家属搞好沟通，共同和患者完成健康教育计划。 1.2 术前宣教告知患者及家属造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，可能发生的并发症，耐心解答患者的疑问，消除患者的恐惧心理。嘱患者保护血管，避免在准备造瘘侧手臂作静脉穿刺，测血压，避免皮肤损伤等。可以在拟造瘘的肢体进行握力锻炼，或定期适度热敷，或甩手动作，定期充盈造瘘侧肢体血管。协助控制好病人的血压
达标，对糖尿病的病人更应注意保养，更加积极协助医生做好糖尿病的基础治疗工作，保证造瘘前达到手术要求。条件允许，最好完成术侧肢体静脉超声，保证备选血管通畅。 2 手术中血管的保护正确选择造瘘血管影响内瘘的使用寿命，根据病人的血管条件，尽可能选择直径大于2.5mm的血管，结扎分支保证使用血管的血流量，对血管的游离动作轻柔，尽可能夹血管外膜，减少对内膜的损伤，防止内皮损伤后血栓形成。吻合时根据病情、血管的条件选择端端、端侧、侧侧吻合，推荐端侧吻合。具体缝合上注意吻合口切忌过分追求花样，尽可能减少术中血管暴露时间，以保证流出道通畅、血流量足够为目的［2］。 3 手术后血管的护理 3.1 内瘘术后初期 3.1.1 减轻疼痛术后麻醉药效失去，刀口疼痛，可伴术侧肢体不适，影响患者情绪及睡眠，可适当给予镇静止痛剂，并告知患者疼痛于次日减轻，减轻思想负担。 3.1.2 预防阻塞术后采取非手术侧卧床休息，以免压迫术侧静脉，影响回流，形成血栓，阻塞AVF。术侧肢体远端关节伸直，上肢抬高与床面呈20~40°，防止因造瘘肢体远端静脉回流受阻，出现肿胀。站立时，可用三角巾托至胸前，利于血液循环。术侧肢体不带手表、饰物，不测血压，不输液，不负重物，避免造成吻合口渗血、漏血，每日观察是否通畅，听到血管杂音，触及血管震颤，让患者及家属亲自用感觉，以便透析间期观察动静脉内瘘是否通畅。术后3~4d，于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷（切勿弄湿伤口敷料），20~30min/次，2~3次/天，使血管扩张，术后1周可用握力器行功能锻炼，促进内瘘成熟。 3.2 促进内瘘成熟动静脉内瘘真正成熟需要4~6月，K/DOQI指南也推荐进入CKD4期就要作造瘘准备，具体时间可根据患者血肌酐上升的速度来预测［3］。但多
血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧 发表时间：2015-04-08T13:36:00.063Z 来源：《医药前沿》2014年第32期供稿作者：李瑞英 [导读] 血液透析是慢性肾功能衰竭患者延长生命，提高生存质量的一种方法。 李瑞英 （山东省济宁市第一人民医院 272002） 【摘要】目的：探讨血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧。方法：对96例血液透析患者动静脉内瘘的使用方法及护理经验进行回顾性分析与总结。加强造瘘术前、后、透析间期的使用及护理，使患者内瘘得以保持充足的血流量，有效减少内瘘并发症的发生，确保透析的正常进行。针对我院的98例建立了动静脉内瘘的血液透析患者，通过对内瘘的合理使用及精心保养与护理，使内瘘的平均使用寿命为3年以上，内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～260mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。 【关键词】动静脉内瘘；血液透析；护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）32-0013-02 血液透析是慢性肾功能衰竭患者延长生命，提高生存质量的一种方法。他们需要长达数年、数十年的长期透析。而动静脉内瘘是目前透析病人最理想的选择，也是维持性血液透析病人安全且长久的血管通路，它具有足够血流量，并发症少，可供长期反复使用。对于长期血液透析的病人，建立和维持一个良好的血管通路是进行血液透析的先决条件，动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路，被称为透析病人的生命线。因此，对动静脉内瘘的保养和护理显得尤为重要，有着重要的临床意义。我科对50例术后患者进行了观察、护理，现报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料我院现有98例动静脉内瘘患者，男性56岁，女42例，年龄23-75岁，平均年龄47岁，原发病中慢性肾小球肾炎16例，梗阻性肾病10例，糖尿病肾病12例，高血压肾病9例。本组均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4.5h/次。 1.2手术方法动静脉内瘘（Internal arteriovenous fistula）是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘。本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉作直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。吻合法有两种，缝合法：可采用连续缝合或间断缝合；钛轮钉法：适用于动静脉口径相差比较小的患者。一般采用直径 2.5mm～3mm的钛轮钉，吻合后瘘管成熟相对较快，可以保持瘘口较大的血流量。 2.动静脉内瘘术后并发症及临床表现 2.1血栓形成血栓形成是动静脉内瘘最常见的并发症，分为早期血栓和晚期血栓。前者可能与手术操作以及血管本身“条件较差”有关。比如，我们很多尿毒症患者都同时合并糖尿病，而糖尿病可以通过多种途径使人体的血管逐渐“硬化”或是变得内壁不光滑，甚至狭窄、闭塞，可想而知这样的血管条件很容易形成血栓，使内瘘失去功能。另外如果患者出现低血压状态或者血小板功能异常（血液透析患者常常存在这些问题）等情况，那么内瘘处也容易形成血栓，因此维持良好的血糖、血压水平对保护动静脉内瘘是十分重要的。晚期血栓多是由于静脉狭窄或堵塞使血液回流不畅、动脉血流不足、反复穿刺、低血压、抗凝不充分等原因造成的。 2.2出血术后早期出血以渗血为主，假如出血严重，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见成片瘀斑。有少数患者在进行动静脉内瘘成形术后发现自己手术侧的手部颜色发白，并感到手凉、疼痛、麻木，这一并发症较为少见，但在糖尿病患者发生率相对较高。还有些患者可能会出现“腕管综合证”，表现为正中神经分布区的疼痛和麻痹，透析期间可以加重，这可能是由于内瘘术成形术后动脉窃血、静脉高压、以及滑膜炎导致的。 2.3血流量不足当血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，同时有大量泡沫析出，静脉滤网忽上忽下，并伴静脉压报警。 2.4感染感染也是动静脉内瘘较为常见的并发症。尿毒症患者常常存在白细胞功能异常，免疫功能低下的问题，在这种情况下更容易出现内瘘的感染，因此患者应注意保持内瘘处的清洁，而医护人员在操作过程中也应注意严格无菌操作，防止医源性感染；做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水；提高穿刺水平，避免发生血肿；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道。 2.5心力衰竭吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。 3.动静脉内瘘护理 3.1术前护理（1）做好心理护理，术前向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，如很少感染、血栓形成等并发症；使用寿命长；患者可自由活动等。消除患者焦虑、抑郁、恐惧的心理，使患者意识到手术的必要性，以积极的心态接受手术及血液透析治疗。（2）仔细告知患者术前切勿在造瘘侧肢体进行动、静脉穿刺，注意皮肤清洁，避免抓伤、碰伤，以防术后感染，保护血管禁作动静脉穿刺，以免引起血管损伤，加大手术难度。术前停用降压药及肝素等抗凝药。 3.2术后护理（1）内瘘术后应经常观察是否通畅，要保持局部无菌，更换敷料，防感染。（2）术侧肢体保暖防压，促进血液循环，促进内瘘的成熟，减轻术侧肢体的肿胀。术后宜穿宽松肥大的衣服，术侧肢体不宜带手表、测血压、提重物。（3）手术区应保持干燥防止潮湿，避免伤口感染，注意观察有无渗血、出血。（4）术后3天内应避免血液透析，如病情需要可进行低流量无肝素透析，以防止术后出血；内瘘血管4～6周成熟后方可使用，最好在成形术后3-4个月后再使用。（5）促进内瘘成熟术后第2天开始活动手指，做握拳运动；2周后指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，用造瘘侧肢体捏橡皮球3-4次/天，每次持续10-15分钟；或用止血带压迫2-3次/天，每次5-10分钟，使静脉适度扩张充盈。 3.3进行血液透析时的护理（1）上机后护士每30min巡视1次，血流量保持在200ml/min～260ml/min，超滤充分，注意观察穿刺针是否固定妥当，有无渗血等，确保透析充分和病人安全。在透析过程中观察病情，如有异常，及时汇报主治医生，及时处理。（2）密切观察血流量，当流量低于180ml/min，超滤量大时，应特别注意防止内瘘堵塞。（3）透析病人多数有高血压、冠心病、血液高凝状态等，血液
终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术） 临床路径 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27001) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。 3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。
（四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。 1.血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B超引导下置管。 2.规则血透2-3次。 3.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+OB； （2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标； （3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超； （4）双上肢动脉、深静脉彩超。 4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。
血液透析患者高位动静脉内瘘的护理 摘要 : 目的探讨血液透析（HD）的患者高位瘘的护理特点，从而来提高血透患者高位瘘护理的质量及护理的要点。对象当前臂动静脉内瘘因长期反复穿刺造成血栓形成、闭塞或前臂血管条件差，无法进行前臂动静脉内瘘术的患者。方法对我院12例高位动静脉内瘘血液透析患者的护理进行回顾性分析。结 果高位瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞、血肿等并发症。结论通过医护人员和患者的共同护理，使高位瘘得到良好的保护，减少并发症的发生，延长使用寿命，使患者得到充分透析，提高患者的生存质量。 关键词:血液透析；高位动静脉内瘘；护理 对于终末期肾功能衰竭患者，需进行长期血液透析（HD），建立和维持一个良好的血管通路是保证透析成功的首要条件。由于各种原因而导致无法进行前臂动脉内瘘手术时，高位瘘对患者来说是另一种理想的血管通路，但由于手术部位的限制、手术难度大等各方面的原因会导致患者对其极为重视，所以高位瘘的保养和护理就显得尤为的重要。我院目前有十二例高位瘘的血液透析患者，通过对此类患者高位瘘的护理，取得了较为满意的效果，现将护理经验总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 12例动静脉高位内瘘的血液透析患者, 其中男性10例, 女性2例，年龄45～75岁。慢性肾炎4例,糖尿病肾病2例,肝肾综合症1例,高血压肾病4例,心肾综合症1例,12例高位瘘患者都有前臂动静脉内瘘的多次失败，现行高位瘘手术成功，均符合血液透析指征。高位瘘使用1～5年，每周进行血液透析2～3次，血流量在200～250ml/min，每次透析时间4～5小时。 1.2 方法常用配对的动静脉为肱动脉与贵要静脉、肱动脉与头静脉、肱动脉与肘正中静脉，吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。我科有贵要静脉转位-肱动脉内瘘10例，头静脉-肱动脉内瘘2例。吻合方式以端侧吻合法为主。12例均符合血液透析指征，血流量在200～250ml/min之间，透析效果满意。 2 结果
动静脉造瘘 动静脉造瘘术是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕的桡动脉和临近的头静脉做一缝合，使吻合的静脉中流着动脉血，形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供足够的血液，为透析治疗的充分性提供保障。 基本介绍： 1.动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的血管通路； 2.具有安全、血流量充分（200~300ml/min）、感染机会少； 3.内瘘手术的成功率在60%左右；失败的原因主要是自身血管条件差，流量不够，或者动静脉瘘口处狭窄或血栓形成 4.成熟的血管内瘘的使用可维持4~5年； 5.不影响患者的生活；易于穿刺等优点。 手术原理：分别游离上肢头静脉及桡动脉，将头静脉的远心端结扎，近心端于桡动脉行端端吻合或者端侧吻合。从而形成动静脉内瘘。适应症： 1.血液透析； 2.全胃肠外营养。 禁忌症： 1.预期患者存活时间短于3个月； 2. 心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者； 3．手术部位存在感染； 4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 绝对禁忌症：
1.四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或临近病变影响静脉回流； 2.患者前臂ALLEN实验阳性，禁止行前臂动静脉造瘘术； 血管条件： 预期选择的静脉直径大于2.5mm，预期选择动脉直径大于2.0mm。手术部位：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先 远心端后近心端。可选的血管前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分股的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉。 血管吻合的方式：动静脉端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合， 首选动静脉端、侧吻合。 术后处置： 1.抗凝药物的应用：存在高凝状态或血压低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素钙； 2.密切观察造瘘术后头静脉是否有血管震颤，听着是否有血 管杂音；以便术后早期发现血栓形成，及时处理； 3.避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验，避免在手术侧测血压及缠止血带； 4.术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节活动，以促进血液循环，防止血栓形成；
自体动静脉内瘘成形术操作规程 一、手术目的 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 二、适应证和禁忌证 1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。 (1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率v 25ml/min或血清肌酐〉4mg/dl (352 ^mol/L)，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 ( 2)老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 2、绝对禁忌证 ( 1 )四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 (2)患者前臂ALLEN式验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 3 、禁忌证 ( 1 )预期患者存活时间短于 3 个月。 ( 2)心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 ( 3)手术部位存在感染。 ( 4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 三、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径 > 2.5mm且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径
> 2.0mm选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。 （3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合） 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3?4cm,切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织,寻找并游离头静脉,结扎并切断近心端分支,分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短,以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2?3cm,以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0 号丝线备用。 7、术者食指触及桡动脉搏动,游离皮下组织,血管钳分离腕掌侧韧带,用弯血管钳前端挑出动脉鞘,穿一根专用皮筋牵拉,打开动脉鞘,小心分离与之伴行的静脉,游离桡动脉 1.0?1.5cm 并结扎分支,再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，
动静脉内瘘的护理常规 内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始： 1．选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1. 术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2. 保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3. 术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4. 术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1. 术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2. 术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3. 更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4. 禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5. 及时做好患者的宣教工作：※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6. 内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1. 穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧） 2. 对瘘管进行评估：
血液透析患者内瘘的自我护理 罗进福建省南平市第九十二医院二病区353000 维持性血液透析是慢性肾功能衰竭尿毒症患者维持生命的一种替代疗法,透析质量的高低直接关系到病人生存质量的好坏。在影响透析质量的多种因素中,透析血流量是其中的一个重要因素,而要想获得理想的血流量就必须有良好的内瘘做基础。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要,被视为病人的第二生命线,需要医护人员和病人双方共同保护。现把多年来我们对内瘘护理体会介绍如下,供同行相参,以造福病人。 1.内瘘闭塞的原因 1.1 压迫因素是引起内瘘闭塞最常见原因,所占比例在50%以上。常见于透析后用压脉带止血时,压迫时间过长、过紧,血流缓慢或阻断,导致血栓形成。其次,病人睡眠时压迫内瘘侧肢体,影响血运,阻断血流。 1.2 护理操作因素①不适当的穿刺。在动静脉内瘘使用过程中，正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素，不适当的穿刺引起血肿及血管内膜的损伤，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，导致静脉栓塞和狭窄，最终使血管通路丧失功能。在同一点或小范围内反复穿刺造成血管壁损伤形成动脉瘤。②穿刺不成功，出现血肿而压迫血管。③无菌技术不严格，穿刺部位发生炎症。④新瘘使用太早。⑤透析中低血压。低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小，又易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞。 1.4 其他如糖尿病、多发性骨髓瘤等血液高凝高粘患者,血行相对缓慢,若透析中肝素用量不足,则透后易在穿刺针孔处形成血栓;再如无菌观念不强,造成内瘘感染,血栓形成造成。另外,平时内瘘上肢不锻炼,血管弹性差,充盈差以及高龄患者血管动脉硬化严重等均是易于引起内瘘闭塞的原因。总之,以上原因可以相互影响或共存,要多方防治才可避免内瘘闭塞。 2.血液透析的自我护理 2.1 患者要注意保护自身内瘘,每天2～3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音,以免瘘管闭塞。如发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛,应立即到医院诊治。 2.2. 透析前保持手臂清洁,透析后穿刺部位24ｈ避免接触水。 2.3 内瘘管每次透析均需穿刺,两穿刺点间距离应在10cm左右,每次穿刺时应避开明显的疤痕,可选择靠近前一次穿刺点的部位,穿刺时要有计划地由上而下或由下而上轮换穿刺点,不在同一部位或接近部位反复穿刺,预防血管瘤的发生。 2.4 采取正确的止血方法主要采用压迫止血法,透析后正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节之一。要特别注意压迫力度、压迫时间和压迫点。如果压迫力度太小或压迫时间太短,可能导致局部渗血,造成血管及其周围纤维化,从而影响血流量或导致血栓形成。压迫力度太大或压迫时间太长,则有可能阻断内瘘血流,导致内瘘阻塞。压力以穿刺点不出血且感到内瘘血管搏动或震颤为原则。同时,压迫点并非是内瘘皮肤的穿刺点,而应该是皮下内瘘血管的进针点。透析结束拔针后将一块3cm×3cm大小的纱布团在针眼处按压15～20min,再用弹