一、院感应知应会
(2015版)
二〇一五年五月
目录
第一章医院感染管理体系
1.医院感染管理体系？ (8)
2.科室感染管理小组组长职责？ (8)
3.科室感染管理小组副组长职责？ (8)
4.科室感染管理小组兼职医师职责？ (8)
5.科室感染管理小组兼职护士职责？ (8)
6.医院感染定义？ (8)
7.发生医院感染报告流程？ (9)
8.医院感染暴发？ (9)
9.医院感染暴发报告流程、处置预案及疫情分级？ (9)
10.疑似医院感染暴发？ (10)
11.医院感染和目标科室病情评定报告网址及时限？ (10)
12.全院综合性监测？ (10)
13.医院感染目标性监测？ (10)
14.什么是感染链? (10)
- 1 -
15.医院建筑区域危险性分区？ (10)
16.医院感染控制相关指标？ (10)
第二章手卫生
17.手卫生定义？ (11)
18.洗手？洗手时间？洗手后关水龙头方法？.. 11
19.手卫生能降低医院感染吗？ (11)
20.卫生手消毒？外科手消毒？ (11)
21.何谓常居菌和暂居菌？ (11)
22.洗手与卫生手消毒应遵循的原则？ (11)
23.洗手或手消毒指征（五个时刻）？ (11)
24.哪些情况应先洗手，再进行卫生手消毒？.. 11
25.哪些情况下，医务人员应根据洗手与卫生手消毒应遵循的原则进行手卫生？ (11)
26.外科手消毒应遵循的原则？ (11)
27.手卫生设施包括？ (12)
28.洗手六步法? (12)
29.卫生手消毒监测的合格标准？ (12)
30.哪些部门必须配备非手触式龙头? (12)
31.对手卫生效果监测多长时间一次？ (12)
- 2 -
第三章多重耐药菌管理
32.多重耐药菌？ (12)
33.常见多重耐药菌（MDRO）包括？ (12)
34.多重耐药菌医院感染常见类型？ (12)
35.多重耐药细菌感染预防与控制措施？ (12)
36.本院多重耐药菌感染报告及控制流程？（并熟悉本科室常见的多重耐药菌前五位排序）？14第四章“三管一部”的感染预防
37.外科手术部位感染的定义? (14)
38.外科手术切口分哪4类、手术部位感染分哪3类？ (14)
39.切口浅部组织感染？ (14)
40.切口深部组织感染？ (15)
41.器官/腔隙感染？ (15)
42.外科手术部位感染SSI的预防要点？ (15)
43.呼吸机相关性肺炎VAP的定义及预防与控制要点？ (15)
44.导管相关血流感染CRBSI定义？ (16)
45.导管相关血流感染预防要点？ (16)
46.导尿管相关尿路感染CAUTI定义？ (16)
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47.导尿管相关尿路感染的预防要点？ (16)
第五章合理使用抗菌药物
48.围手术期预防性使用抗菌药物管理规定 (17)
49.合理使用抗菌药物的目的？ (17)
50.抗菌药物临床应用原则？ (18)
51.使用抗菌药物病原学的送检指标？ (18)
第六章职业暴露与个人防护
52.职业暴露？ (18)
53.发生职业暴露后的应急处理？ (18)
54.职业暴露报告及报告时限？ (18)
55.标准预防？ (18)
56.个人防护用品包括哪些？ (18)
57.分级防护制度 (18)
58.医务人员防护用品的使用要求？ (19)
59.乙型肝炎病毒职业接触后预防措施？ (19)
60.艾滋病病毒职业接触后预防措施？ (19)
61.职业接触后的随访与咨询要求? (19)
62.艾滋病职业接触分几级？ (20)
63.职业接触记录和培训记录保存要求？ (20)
- 4 -
64.安全注射的定义 (20)
65.穿脱个人防护用品的顺序？ (20)
第七章消毒隔离
66.隔离的定义？ (20)
67.隔离种类和标志？ (20)
68.消毒的定义？ (20)
69.灭菌的定义？ (20)
70.无菌物品的存放要求？ (20)
71.常用消毒剂的分类？ (20)
72.高度危险性物品？ (20)
73.中度危险性物品？ (20)
74.低度危险性物品？ (20)
75.灭菌后的物品在何种情况下被视为污染？.. 20
76.已启封的无菌溶媒应在多少时间内使用？.. 21
77.无菌物品存放有效期是多少？ (21)
78.消毒棉签、棉球、纱布启封后应在多少小时内使用？ (21)
79.用于皮肤消毒的碘酒、酒精及容器的更换时间？ (21)
- 5 -
80.一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间？ (21)
81.消毒、灭菌方法的选择原则？ (21)
82.何谓床单元消毒？终末消毒？ (21)
83.物体表面消毒效果监测方法？ (21)
84.空气消毒效果监测方法？ (21)
85.手消毒效果监测方法？ (22)
86.使用中消毒液效果监测方法？ (22)
87.皮肤穿刺部位的消毒方法？ (22)
88.肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法？ (22)
89.手术切口部位的皮肤消毒方法？ (22)
90.手术切口部位的皮肤消毒范围？ (22)
91.病原微生物污染皮肤的消毒方法？ (22)
92.地面和物体表面的清洁与消毒？ (22)
93.紫外线灯消毒效果监测？ (22)
94.紫外线灯消毒注意事项？ (23)
95.使用含氯消毒剂用于物品的消毒及注意事项？ (23)
96.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染的诊疗器械、器具和物品如何处理? (23)
- 6 -
97.氧用湿化瓶、呼吸机管管道多长时间更换消毒
一次？ (23)
98.内镜清洗消毒应进行哪些登记? (23)
99.关于内镜清洗消毒和诊疗工作的四分开有哪
些？ (23)
100.消毒及灭菌后的内镜应多长时间进行微生物监测? (23)
101.需要消毒、灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡时，时间分别为多少？ (24)
第八章医疗废物管理
102.医疗废物概念及分类？ (24)
103.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物的处理要求？ (24)
104.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的多少应进行密封？ (24)
105.医疗废物暂时储存设施的五防要求有哪些？24 106.医疗废物交接记录资料至少应保存？ (24)
107.关于医疗废物与生活垃圾收集管理？ (24)
108.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时应该如何处理？ (24)
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第一章医院感染管理体系
1.医院感染管理体系？
指医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组三级管理。
2.科室感染管理小组组长职责？
（1）全面负责本科室医院感染管理与控制工作。
（2）负责制订科室医院感染管理计划。
（3）负责对本科室感染管理进行年度总结。
（4）负责本科室院感兼职医师的任命和调整。
（5）负责组织和督导全科医务人员对医院感染管理控制制度和相关指令性工作的落实和执行。
（6）负责科室合理使用抗菌药物的管理。
（7）负责开展科室医务人员的院感培训和考核。
3.科室感染管理小组副组长职责？
（1）在科室组长的领导下，负责本科室医院感染管理与控制工作。
（2）负责本科室院感兼职护士的任命和调整。
（3）负责科室的无菌物品和一次性无菌医疗用品正确存放和使用。
（4）负责科室医务人员执行手卫生的督导。
（5）负责科室医疗废物的管理。
（6）负责科室职业暴露的管理。
（7）负责科室的消毒隔离、无菌技术操作、环境卫生学的管理。
（8）负责组织和督导科室医务人员正确执行重点部位和多重耐药菌感染预防控制措施。
4.科室感染管理小组兼职医师职责？
（1）在组长、副组长的领导下，参与本科室医院感染管理与控制工作。
（2）指导和督促科室医生执行医院感染管理和控制的相关制度。
（3）指导和督促科室医生按时报告医院感染病例、多重耐药菌病例并认真填写登记本。
（4）负责科室医院感染的动态监控，发现院感暴发趋势或感染聚集现象及时向组长和医院感染管理科科报告。
（5）负责收集汇总科室的各种目标监测表格，定期上交医院感染管理科。
（6）协助科室其他医生对院感病例进行诊断和提出预防控制措施。
（7）负责对科室医院感染发病率，重点部位感染率等数据统计，并定期向组长汇报。
（8）向感控小组组长和副组长提出本科室感染管理控制工作存在的问题、改进意见或建议。
（9）在科室感控组长及副组长的指导下和科室感控护士共同完成感染管理相关资料。
5.科室感染管理小组兼职护士职责？
（1）在组长、副组长的领导下，参与本科室医院感染管理与控制工作。
（2）指导和督促科室护士、护工、保洁人员执行医院感染管理和控制的相关制度。
（3）指导和督促科室医务人员、护工、保洁人员正确执行手卫生规范。
（4）参与科室医疗废物管理，督促相关工作人员对医疗废物进行正确分类、存放、交、登记、检查医疗废物交接本的填写。
（5）参与科室消毒隔离，无菌技术的管理，督促相关工作人员严格执行物品、空气环境消毒流程和采样监测流程；严格执行无菌技术规范；检查科室消毒登记本的填写。
（6）督促科室医务人员正确执行重点部位和多重耐药菌感染预防控制措施。
（7）向感染小组组长和副组长提出本科室感染管理控制工作存在的问题、改进意见或建议。
（8）在科室感控组长及副组长的指导下和科室感控医生共同完成感染管理相关资料。
6.医院感染定义？
指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
注释：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。具体按照《医院感染诊断标准》执行。
7.发生医院感染报告流程？
“诊断医院感染病人”→“24小时内登陆杏林软件预警系统网络直报医院感染管理科”→“填写医院感染登记本”→“医院感染管理科24小时内处理杏林软件预警系统”。
8.医院感染暴发？
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（7天）发生3例及以上同种同源感染病例的现象。
9.医院感染暴发报告流程、处置预案及疫情分级？
报告流程：发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发→经管医师/护士→报告科室主任/护士长→报告医院感染管理科→报告应急办→报告分管院长→协调医疗科、护理部、检验科等参与会诊、流行病学调查及救治工作。
处置预案：
对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边确认”的原则，以最有效的措施控制控制事态的发展。
（1）积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊。
（2）根据感染病例的传播途径加强消毒隔离。
（3）及时开展流行病学调查。
（4）根据初步掌握的资料，排查潜在的传染源。
（5）Ⅲ级疫情病区应暂停收治新病人直至疫情终止。
（6）必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药。
（7）做好医院污物处理工作，防止交叉感染和污染扩大。
（8）加强工作人员个人防护，配备必要的防护用品，指导工作人员采取正确的防护措施。
（9）及及向职工通报事件的防控情况，做到公开、透明、及时。
（10）对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止蔓延。
（11）总结报告：突发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括：事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题各取得的经验及改进建议。
医院感染暴发应急处理流程
疫情分级：
Ⅰ级：同一病区在7天内连续发生5例及以上疑似医院感染暴发；3例及以上医院感染暴发病例。
Ⅱ级：同一病区在7天内连续发生5例及以上同种同源感染病例，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果。
Ⅲ级：同一病区在7天内连续发生10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
10.疑似医院感染暴发？
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（7天）出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
11.医院感染和目标科室病情评定报告网址及时限？
医生工作站报告网址：杏林医院感染实时监控系统(http://172.168.9.11/nis/dwlogin)，用户名为医生的中文姓名，密码是一个0.
报告时限：指医院感染发生应在诊断后24小时内报告医院医院感染管理科；出现暴发流行趋势时应及时报告。
目标监测科室病情评定网址：（http://172. 168.
9.11/nis/），用户名科室名称首写字母，如泌尿外科的用户名为“mnwk”，密码是123456。
12.全院综合性监测？
连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
13.医院感染目标性监测？
针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染、新生儿室病房医院感染监测、手术部位感染监测、三管感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
14.什么是感染链?
指感染在医院传播的三个环节，即感染源、传播途径和易感人群。
15.医院建筑区域危险性分区？
根据患者获得感染危险性的程度，将医院分为4个区域。即：
（1）低危险区域，包括行政管理区、教学区、图书管、生活服务区等；
（2）中度危险区域，包括普通门诊、普通病房等；
（3）高度危险区域，包括包括感染疾病科（门诊、病房）等；
（4）极高危险区域，包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。
16.医院感染控制相关指标？
医院感染发生率≤10％（我院：ICU ≤20%，神经外科≤10%；其他临床科室5%）
医疗器械消毒灭菌合格率100％；
清洁手术切口感染率≤1.5％；
Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%
第二章手卫生
17.手卫生定义？
指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
18.洗手？洗手时间？洗手后关水龙头方法？
洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。洗手时间不低于45秒。
洗手后关水龙头方法：洗手后用擦手后的一次性纸巾关闭水龙头。（感应或脚踏式水龙头除外）
19.手卫生能降低医院感染吗？
手卫生能有效降低医院感染。因为经手接触传播，是病原微生物在医患之间的主要传播途径。不良的手部卫生是引起医源性感染、促使耐药菌传播、导致医院感染暴发的主要因素。手卫生措施是标准预防的重要措施之一，是保证患者获得高质量医疗保健的一项基本措施。清洁的手能预防疾病，挽救生命。
20.卫生手消毒？外科手消毒？
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂按照六步洗手法揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程，进行揉搓过程不少于15秒。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再手消毒剂清除和杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。揉搓过程2-6分钟。
21.何谓常居菌和暂居菌？
常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。
暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。
22.洗手与卫生手消毒应遵循的原则？
当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
23.洗手或手消毒指征（五个时刻）？
接触病人前、接触病人后、无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者周边环境后。
24.哪些情况应先洗手，再进行卫生手消毒？
（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
25.哪些情况下，医务人员应根据洗手与卫生手消毒应遵循的原则进行手卫生？
（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（3）穿脱隔离衣前后、摘手套后。
（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
（5）接触患者周围环境及物品后。
（6）处理药物或配餐前。
26.外科手消毒应遵循的原则？
（1）先洗手，再消毒。
（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
27.手卫生设施包括？
洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。
28.洗手六步法?
（1）掌心对掌心搓揉
（2）手指交叉掌心对手背搓揉
（3）手指交叉掌心对掌心搓揉
（4）双手互握搓揉手指
5.拇指在掌中搓揉
6.指尖在掌心中搓揉
29.卫生手消毒监测的合格标准？
卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm 2
；
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm 2。
30.哪些部门必须配备非手触式龙头?
手术室、ICU 、新生儿室、消毒供应室、产房、母婴室、感染病科、血透室、烧伤病房、感
染疾病科、口腔科、介入室、中心供应室、内镜室、静脉用药调配中心等重点部门。
31.对手卫生效果监测多长时间一次？
每季度常规监测一次。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并
进行相应致病微生物检测。
第三章 多重耐药菌管理
32.多重耐药菌？
指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
33.常见多重耐药菌（MDRO ）包括？
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE ）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素肠球
菌（VRE ）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA ）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE ）。
34.多重耐药菌医院感染常见类型？
包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染。
35.多重耐药细菌感染预防与控制措施？
36.本院多重耐药菌感染报告及控制流程？（并熟悉本科室常见的多重耐药菌前五位排序）？
多重耐药菌的监测与报告：（1）微生物室检测→确认为多重耐药菌→电话报告→医院感染管理科→电话通知主管医生（同时微生物室加盖红色（多耐）印章检验结果单→书面报告医师）→长期医嘱接触隔离→护士处理并执行医嘱并作好各处标识→医务人员按多重耐药隔离操作（医院感染管理科不定期督导）→跟踪监测阴性、临床好转或治愈→连续3次（至少间隔24小时）培养阴性→解除隔离。
多重耐药菌控制措施：（1）根据医嘱实施隔离措施，首选单间隔离或将同类多耐感染者安置在同一房间，隔离病房、病历、腕带上有相应标识。但感染者较多时应保护性隔离未感染者。
（2）严格无菌操作规程。
（3）合理使用抗菌药物
落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，
（4）尽量固定诊疗医护人员，减少与感染者相接触的医务人员数量，先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。
（5）整个诊疗活动应严格遵循手卫生制度，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。操作有可能接触患者血液或者体液时应戴手套，必要时穿隔离衣。
（6）非急诊用仪器（血压计、听诊器、体温计等）应专用，不能专人专用的物品（轮椅、担架等）在每次用后必须消毒。进行床旁诊断（如B超、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂擦拭。
(7)病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，患者经常接触的物表和设施表面应每天进行2次清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须进行清洁消毒。
（8）病人离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室做好准备；在把病人转入其他科室时，由一名工作人员陪同，并向接受科室说明该病人应使用接触传播预防措施。
（9）病人产生的所有垃圾均按医疗垃圾处理。
（10）感染者应隔离至临床好转或治愈、连续3次（每次间隔＞24h）培养均为阴性，方可解除隔离。
第四章“三管一部”的感染预防
37. 外科手术部位感染的定义?
外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
38.外科手术切口分哪4类、手术部位感染分哪3类？
分为I类切口（清洁切口）、Ⅱ类切口（清洁-污染切口）、Ⅲ类切口（污染切口）、Ⅳ切口（感染性切口）。
分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
39.切口浅部组织感染？
指手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染。并符合下列条件之一：（1）切口浅部组织有化脓性液体。
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
40.切口深部组织感染？
指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。
41.器官/腔隙感染？
指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。
42.外科手术部位感染SSI的预防要点？
（一）手术前
（1）择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（2）尽量缩短患者术前住院时间。
（3）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
（4）彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。避免不必要的备皮，确需备皮应在手术当日进行。尽量采用不损伤皮肤的方法。
（5）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，皮肤消毒范围应当符合手术要求。术前皮肤消毒，2％氯己定乙醇优于聚维酮碘。
（6）需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
（7）有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。
（二）手术中
（1）医务人员严格执行外科洗手和手消毒规范；
（2）手套穿孔率高的手术如部分骨科手术应戴双层手套；
（3）严格执行预防使用抗菌药物规范，有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3 h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500 m1，术中应追加一剂。
（4）术中注意保暖，手术野冲洗应用37℃无菌生理盐水；
（5）减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度；
（6）实施连台手术，必须对手术工作区域及接触患者及其血液、体液的设施、设备及物表等进行清洁、消毒处理。
（7）特殊感染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术规范，手术后彻底消毒、清洁手术间。
（8）需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。
（三）手术后
（1）接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应进行手卫生。
（2）为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则。
（3）保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（4）外科医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
43.呼吸机相关性肺炎VAP的定义及预防与控制要点？
定义：呼吸机相关性肺炎（VAP）,是指原来无肺部感染的呼吸衰竭病人，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48小时以后，或拔管48小时内发生的肺部感染。
预防与控制要点：
（1）严格执行手卫生及无菌技术操作。
（2）如病情允许，抬高床头30-45度。
（3）加强口腔护理措施（2—6小时1次）建议洗必泰漱口或口腔冲洗。
（4）鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术）早期下床活动。
（5）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
（6）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。气管插管时宜首选口腔插管。
（7）对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前后应遵循手卫生规则。行气管切开宜使用最大无菌屏障，消毒剂在皮肤停留30秒以上。
（8）定期进行声门下分泌物引流。
（9）尽量使用一次性螺纹管，每周更换，有明显分泌物污染时立即更换；湿化器添加水使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水及时作为污水清除。每天使用75%的酒精擦拭呼吸机面板、外壳、按钮。
（10）成人气管插管气囊压力应保持在20cmH2O以上，气囊放气或拔除气管插管前应吸尽气囊上方的分泌物。
（11）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
（12）尽量减少镇静药物和抑酸剂治疗。（13）不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防VAP。
（14）按病原菌要求送检。
44.导管相关血流感染CRBSI定义？
导管相关血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
45.导管相关血流感染预防要点？
（1）深静脉置管时应遵守最大限度无菌屏障要求。插管部位铺大无菌单，操作人员戴口罩帽子、穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。操作人员严格执行无菌操作，患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
（2）权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。
（3）消毒穿刺部位皮肤时，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，宜采用2％氯己定乙醇制剂，消毒范围应当符合置管要求，消毒剂在皮肤停留30秒以上。
（4）宜选用内层含有抗菌成分的导管。
（5）标明插管时间、操作者姓名、插入和外露长度，并用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。
（6）定期更换敷料（无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天），当敷料潮湿、松动或明显血迹、弄脏时是否及时更换。
（7）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
（8）保持三通锁闭清洁，如有血迹时立即更换。
（9）输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。
（10）对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺点。
（11）接触导管口或更换敷料时，严格执行手卫生，并戴检查手套。
（12）怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管；有感染征象时，及时行血培养。
（13）每日评估，尽早拔管。
46.导尿管相关尿路感染CAUTI定义？
导尿管相关尿路感染是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
47.导尿管相关尿路感染的预防要点？
（1）严格把握留置导尿管的适应症、避免不必要的留置尿管
（2）仔细检查无菌导尿包有无过期、破损、潮湿等，根据年龄、性别、尿道情况，选择大小、材质合适的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（3）应采用密闭式引流装置，保持尿液引流通畅。
（4）插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。认真洗手后戴无菌手套实施导尿术。
（5）长期留置导尿管患者，应每6天送检尿培养。不宜频繁更换导尿管，更换频率：导尿管1次/2周，普通尿袋2次/周，精密集袋1次，出现尿路感染时，应及时更换导尿管，并留取尿液进行病原学检测。
（6）定期护理管路、但不推荐常规使用抗菌药物进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。
（7）使用个人专用收集容器，避免尿袋出口触碰收集容器。
（8）标识尿袋更换时间。悬垂集尿袋，低于膀胱水平且不能接触地面。检查管路有无打折，疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
（9）保持尿道口清洁，医务人员在维护尿管时，要严格执行手卫生。
（10）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
（11）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管
（12）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
（13）如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
（14）每日评估，尽早拔管。
第五章合理使用抗菌药物
48.围手术期预防性使用抗菌药物管理规定
（一）预防用药基本原则
选用杀菌剂，原则上选择一、二代或三代头孢类药物；应给足剂量，静脉快速滴入；在切皮前0.5-2h内给药或麻醉前开始给药（参考抗菌药物达峰值时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药。
（二）预防用药条件
（1）清洁手术（I类切口手术）：通常不需要预防使用抗菌药物，主要加强消毒灭菌和无菌操作。仅在以下情况时可考虑预防应用抗菌药物，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：
①手术范围大、时间超过3h、污染机会增加；
②手术涉及重要脏器，发生感染后果严重者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；
③异物置入手术，如人工心脏瓣膜置入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；
④年龄大于70岁者，或糖尿病控制不佳，或恶性肿瘤放、化疗中以及免疫缺陷或营养不良。
（2）清洁-污染手术（II类切口手术）、污染手术（III类切口手术）：
清洁-污染手术根据实际情况用药；污染手术需要预防性使用抗菌药物。
（3）术前已经存在细菌性感染的手术
术前已经存在细菌性感染的手术，属于抗菌药物治疗性应用。
（4）手术时间超过4小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第二剂。
（三）术后用药原则
（1）选择药物原则与术前相同；
（2）预防用药疗程：I类切口手术时间较短的，术前用药一次即可；II类切口手术预防用药时间一般不超过24h，必要时可至48h；III类切口手术预防用药时间一般不超过48小时，个别情况可延长至3-7天。（延长使用的，必须要有明确的病程分析记录）
49.合理使用抗菌药物的目的？
（1）提高抗菌治疗水平。
（2）降低药物不良反应。
（3）减缓细菌耐药性。
（4）降低医疗费用。
50.抗菌药物临床应用原则？
（1）诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。
（2）根据病原菌种类及药敏实验结果选择抗菌药物。
（3）按照抗菌药物的作用特点及其体内过程选择用药。
（4）给药过程中应观察药物不良反应。
51.使用抗菌药物病原学的送检指标？
接受抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率不低于30％；
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
第六章职业暴露与个人防护
52.职业暴露？
医务人员从事诊疗、护理等过程中意外被感染性疾病病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染了破损的皮肤或粘膜，或被感染性疾病病人血液、体液、分泌物、排泄物污染的针头及其他锐器剌破皮肤或粘膜，有可能被感染的情况。常见的血源性职业暴露病种为艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等。
53.发生职业暴露后的应急处理？
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。
（2）如有伤口，应进行一挤二冲三消毒。应当在伤口旁轻轻挤压（从近心端向远心端），尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止直接按压伤口。伤口冲洗后，应当用消毒液如0.5%碘伏、75%酒精或0.2%的安尔碘进行消毒。
54.职业暴露报告及报告时限？
进行局部处理后，被暴露者应立即报告科主任/护士长，科主任/护士长电话报告医院感染管理科，同时被暴露者在不良事件上报系统中进行网上填报，科主任/护士长审核后，在发生职业暴露24小时之内提交医院感染管理科。
不良事件上报系统网址：h t t p://172.168.9.3: 8000/icelineiar/
55.标准预防？
认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物等都具有传染性；对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、帽子、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防的原则：基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液），非完全整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子。强调双向防护（即防止病人传染医务人员、也要防止医务人员传染给病人）
56.个人防护用品包括哪些？
包括口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防水围裙/防水衣、防护服等
57.分级防护制度
（1）一级防护（一般防护）
适用对象：医院诊疗工作中所有医务人员，可能接触病人的人员。
防护用品：工作服、隔离衣，戴工作帽和防护口罩，必须时戴乳胶手套。
防护要求：遵循标准预原则和手卫生，每次接触病人后立即进行洗手或手消毒。
（2）二级防护（加强防护）
适用对象：进入疑似或确诊患者留观室、隔离病区的医务人员；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物以及患者使用过的物品等的医务人员；转运患者的医务人员或司机。
防护用品：手套、N95口罩、护目镜、隔离服、鞋套；
防护要求：执行标准预防原则，隔离病房门保持关闭，利器安全防范，严格执行废物管理。
（3）三级防护（严密防护）
防护对象：为确诊患者实施吸痰、气管插管和气管切开等操作的人员。
防护用品：二级防护的基础上加戴防护面罩或全面型呼吸防护器。
防护要求：必须经过严格培训与训练、严格执行标准预防原则、洗手和手消毒、利器的安全防范、废物的管理。
58.医务人员防护用品的使用要求？
（一）隔离衣
下列情况应穿隔离衣。
1.接触经接触传播的感染性疾病患者和患者周围环境，如多重耐药菌、艰难梭菌、NV(诺如病毒)和其他肠道病原体、RSV(呼吸道合胞病毒)等，不管是疑似或确诊感染或定植的患者。
2.皮肤或衣服可能接触患者的血液、体液、分泌物和排泄物时。
3.接触的患者有非自制性的分泌物或排泄物时。
4.进入重点部门，如保护性病房等，需穿隔离衣。
（二）防护服
下列情况应穿防护服。
1.接触甲类或按甲类传染病管理的患者时。
2.接触疑似或确诊SARS、埃博拉出血热、禽流感或大流行流流感等患者，应遵循最新感染控制指南。
（三）手套的使用：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套；进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套；一次性手套应一次性使用。
（四）护目镜或防护面罩的使用：在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时；近距离接触经飞沫传播的传染病患者时；为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
（五）鞋套的使用：应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉，发现破损应及时更换。
59.乙型肝炎病毒职业接触后预防措施？
（1）未接种疫苗者，应注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗。
（2）以前接种过疫苗，已知有保护性抗体者，无需处理。
（3）以前接种过疫苗，已知没有保护性抗体者，应注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。
（4）如乙肝感染状况不明确者，可注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施，并进行血清学检测，是否再完成接种乙肝苗。
60.艾滋病病毒职业接触后预防措施？
预防性用药应在发生艾滋病病毒职业接触后4小时实施，最迟不超过24小时，即使超过24小时应实施预防性用药，预防性用药时间为28天。对孕妇应进行相应的检测。如果存在用药指征，则应当在接触后尽快开始接触后预防；接触后72小时内应当考虑对接触者进行重新评估，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时；在接触者可耐受的前提下，给予4周的接触后预防性用药；如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。
61.职业接触后的随访与咨询要求?
1 含山县中医院 康 复 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度
(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效
四、医院感染管理知识培训制度 （一）感染办每年制定培训计划并负责落实，相关科室做好配合。 （二）培训形式：举办各类学习班、讲座、知识问答、医院感染管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全员培训与骨干培训相结合。 （三）培训对象：1、医院管理人员；2、医院感染管理专职人员；3、临床医生、护士、医技人员；4、工勤人员及保洁员；5、病人、陪护、探视家属；6、新上岗人员、进修生、实习生。 （四）培训内容 1、医院感染管理专职人员培训重点内容 （1）医院感染管理的新进展；（2）《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》等国家有关的法律、法规、规范、标准；（3）医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；（4）临床科室、重点部门医院感染的特点、管理要点及控制措施；（5）消毒学基本原理、消毒灭菌新进展；（6）医院感染爆发流行的预防与控制；（7）医院感染监测方法；（8）抗感染药物学、传染病学的相关内容；（9）流行病学、微生物学、分子生物学、临床疾病学、统计学的相关内容；（10）医院感染管理的科研设计与方法等。 2、行政管理人员培训重点内容 （1）各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；（2）医院感染管理工作及其理论新进展；（3）本单位及管辖领域医院感染管理相关知识等。 3、临床医师重点培训内容 （1）各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；（2）无菌技术操作规程；（3）医院感染诊断标准；（4）抗菌药物的合理应用；（5）消毒药械的正确使用；（6）医院感染的流行病学；（7）医院感染的预防与控制；（8）医院感染监测方法；（9）职业卫生安全防护等； 4、临床护士培训重点内容 （1）各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；（2）医院感染与护理管理；（3）职业卫生安全防护；（4）消毒、灭菌、隔离知识；（5）消毒灭菌药械的合理使用；（6）重点科室的医院感染管理；（7）医院感染的监测；（8）侵入性操作相关医院感染预防与控制；（9）一次性无菌医疗用品的管理；（10）抗感染药物的合理应用；（11）医院环境微生物学监测标准；（12）
第一季度医院感染知识培训内容 内容：消毒灭菌、手卫生与医疗废物管理 消毒和灭菌 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。医疗器械灭菌合格率100%。 五、各类环境细菌菌落总数卫生标准 环境类别 Ⅰ类：层流洁净手术室、层流洁净病房 Ⅱ类：普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、供应室无菌区、重症监护病房 Ⅲ类：儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间 Ⅳ类：传染病科及病房 母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。 消毒灭菌合格的关键是方法剂量 基本程序 医院常用的消毒方法有2种 物理消毒法——热力紫外线远红外线电离辐射 化学消毒法——浸泡、擦拭喷洒、喷雾联合应用 化学消毒剂有4种：灭菌剂高效消毒剂中效消毒剂低效消毒剂 手的清洁与消毒是控制医院感染最重要、最简便的措施之一。 医务人员手卫生要求 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm2。 外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤ 5cfu/cm2 什么时间洗手?直接接触病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）； 不论是否戴手套，进行侵袭性操作前；接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后；护理病人从污染部位移到清洁部位时；接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）； 医疗废物的管理 医疗废物分五类 感染性废物病理性、废物损伤性废物、药物性废物、化学性废物、黄色医疗废物专用包装袋、锐器盒损伤性医疗废物。 关于依法加强对医疗废物规范处置的通知 一、按照医疗废物收集要求我院设置三种颜色的污物袋：黑色垃圾袋、黄色垃圾袋、红色垃圾袋；运送医疗废物工具应封闭符合防渗漏、防遗撒的要求。 二、医用未经污染垃圾（统一用黑色垃圾袋盛放） 如使用后的医用包装袋、纸盒、无污染的生活垃圾放入黑色塑料袋，每日由病区护工送到生活垃圾储存处，由环卫部门指定专人，运出集中处理，日产日清。
关于医院感染管理工作计划模板集合10篇 1、继续完善和落实医院感染管理各项制度和院感控制流程。 2、加强医务人员的医院感染知识培训。 3、严格医院的消毒灭菌及隔离工作，对重点部门、重点环节和高危人群的院感防控，预防院感暴发及院感事件的发生。 4、采取监测与检查督导相结合方法，继续开展医院感染监测。 5、做好参与现患率调查人员的培训，完成本年度的现患率调查及上报工作。 6、做好医院感染暴发演练的各项工作。 7、定期召开医院感染委员会会议和专题会议，解决工作中存在的实际问题。 8、完善医院感染管理的信息化建设，每季度按要求完成耐药菌监测的上报工作。 9、做好医疗废物管理和医务人员职业暴露与防护工作。 10、深入临床科室督导、检查、持续质量改进。 11、做好质量控制中心及院感委员会的各项工作。 12、做好医院及上级主管部门安排的各项应急、临时性工作。 一、医院感染监测： 1、采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。 2、每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。 3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。 4、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。 二、抗菌药物合理使用管理： 根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。 为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案： 一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管
医院感染管理培训大纲 目录 第一部分院感专、兼职人员培训 一、培训对象 院感部专职人员、科室院感医生、科室院感护士 二、培训目标 （一）掌握《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》；（二）掌握《医务人员手卫生规范》； （三）掌握职业防护用品的正确使用； （四）掌握职业暴露的预防与处理流程； （五）掌握《医疗废物管理条例》； （六）掌握多重耐药菌的预防与控制； （七）掌握医院感染诊断标准，院感监控软件的功能及使用；（八）掌握《医疗机构消毒技术规范》 （九）掌握环境卫生学监测操作规范 （十）掌握标本采集方法 三、培训时间 采用集中培训与自学相结合的形式，每年度不少于15个学时。 四、培训内容 【医院感染管理办法】 （一）专、兼职人员岗位职责； （二）医院感染预防与控制 （三）医院感染监测项目； （四）医院感染暴发的定义、监测、上报； （五）基本消毒隔离知识 【医务人员手卫生规范】
（一）手卫生概念； （二）六步洗手、外科洗手；卫生手消毒操作方法；（三）洗手指征； （四）手卫生设施配置； （五）洗手依从性监测； （六）手采样。 【职业防护】 （一）标准预防； （二）防护用品的正确使用； （三）职业暴露的预防； （四）职业暴露的院内处理流程； （五）职业暴露的登记、上报、追踪。 【医疗废物管理】 （一）医疗废物分类、收集、登记、转运； （二）医疗废物遗撒的处理 （三）科室医疗废物暂存点的消毒 【掌握多重耐药菌管理】 （一）多重耐药菌的定义； （二）我院及科室前五位多重耐药菌的情况；（三）多重耐药菌预防与控制措施 （四）抗菌药物合理应用 【医院感染诊断标准】 （一）医院感染定义 （二）常见医院感染诊断诊断标准 【医疗机构消毒技术规范】 （一）消毒灭菌基本原则 （二）清洁与清洗方法 （三）不同危险性物品的灭菌方法 （四）环境卫生学监测操作规范 五、考核要点 （一）医务人员洗手操作、洗手指征； （二）标准预防，防护用品正确使用； （三）职业暴露处理流程； （四）医疗废物分类、转运、登记；
一、院感应知应会 (2015版) 二〇一五年五月
目录 第一章医院感染管理体系 1.医院感染管理体系？ (8) 2.科室感染管理小组组长职责？ (8) 3.科室感染管理小组副组长职责？ (8) 4.科室感染管理小组兼职医师职责？ (8) 5.科室感染管理小组兼职护士职责？ (8) 6.医院感染定义？ (8) 7.发生医院感染报告流程？ (9) 8.医院感染暴发？ (9) 9.医院感染暴发报告流程、处置预案及疫情分级？ (9) 10.疑似医院感染暴发？ (10) 11.医院感染和目标科室病情评定报告网址及时限？ (10) 12.全院综合性监测？ (10) 13.医院感染目标性监测？ (10) 14.什么是感染链? (10)
15.医院建筑区域危险性分区？ (10) 16.医院感染控制相关指标？ (10) 第二章手卫生 17.手卫生定义？ (11) 18.洗手？洗手时间？洗手后关水龙头方法？.. 11 19.手卫生能降低医院感染吗？ (11) 20.卫生手消毒？外科手消毒？ (11) 21.何谓常居菌和暂居菌？ (11) 22.洗手与卫生手消毒应遵循的原则？ (11) 23.洗手或手消毒指征（五个时刻）？ (11) 24.哪些情况应先洗手，再进行卫生手消毒？.. 11 25.哪些情况下，医务人员应根据洗手与卫生手消毒应遵循的原则进行手卫生？ (11) 26.外科手消毒应遵循的原则？ (11) 27.手卫生设施包括？ (12) 28.洗手六步法? (12) 29.卫生手消毒监测的合格标准？ (12) 30.哪些部门必须配备非手触式龙头? (12) 31.对手卫生效果监测多长时间一次？ (12)
2017年最新版医院感染管理办法（全文）导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域
内医院感染管理的监督管理工作。
第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;
. 2016医院感染培训计划 一、培训人员 临床医生、护理人员、医技人员及后勤、保洁人员、进修实习人员，院感科专职人员参加上级培训。二、培训形式 邀请上级专家来院讲课，多部门联合进行统一组织的全员培训；科室自学；院感科下重点科室进行个别培训以及现场指导等形式。专职人员外出学习培训。三、培训内容及学时要求 医院感染管理科专职人员参加有关国家级、省级卫生部门的医院感染管理知识培训，及时掌握医院感染防控的最新信息动态，培训时间不少于15学时。医务人员手卫生、消毒隔离相关知识、目标性监测、医院感染暴发报告、医疗废物分类处置、抗菌药物应用、多重耐药菌感染控制、职业暴露防护培训，培训时间不少于6学时。后勤保洁人员重点进行手卫生、医院环境清洁消毒、医疗废物分类处置运送方法，个人防护方法、多耐菌感染防控等的培训，培训时间不少于3学时。 新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染管理基本知识的岗前培训，重点为消毒隔离制度、手 卫生、医院感染定义及诊断标准、个人职业防护的培Word 资料 . 训，培训时间不少于3学时。 各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，提高感
控小组共同参与感控管理的责任和意识，培训时间不少于3学时。四、考核、考试纳入绩效考核： 理论考试每季度一次、结合平时下科室检查过程中的现场提问；各科室参加培训人员每次不能少于80%，无故少于80%者一次扣除科室绩效分1分；季度考试，中级及中级以下人员全部参加闭卷考试，副高人员参加开卷考试，外出学习，休长假人员不能参加考试者，科室要给院感科请假，如无故不参加者，视为考试不合格，纳入季度绩效考核每人次扣0.5分；考试作弊者，发现后每人次扣除绩效考核分1分；全院培训有科室和个人记录，月考核下科室检查，科室无学习记录一次扣1分；无个人学习记录者每人次扣0.5分，并纳入季度绩效考核之中，与医院奖金挂钩。2016年医院感染培训计划感染属于一个多学科相互渗透的新领域，它的发生发展贯穿于医疗领域，直接影响医院医疗质量。为此制定2015年科室感染管理培训及考核计划如下：一、培训目的 为了不断提高全科医护人员对预防医院感染的认Word 资料 . 识及知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全科医护人员对医院感染的防范意识，减少医院的感染发生，提高医疗护理质量，从而保证医疗安全二、培训的对象 1、培训的对象：全科医护人员、实习生及保洁人员。、患者及探视陪伴人员三、培训内容及学时要求时间
科室院感培训目录 日期科室培训内容主讲人备注 1、10 手术室医务人员的职业防护制度许红霞 2、20 手术室医院消毒隔离制度许红霞 3、15 手术室特殊感染手术控制措施与监测许红霞 许红霞 4、17 手术室常见血源性传播疾病暴露后的 紧急处理 5、22 手术室手术部位感染的预防与控制许红霞 许红霞 6、14 手术室标准预防的内涵、隔离措施、特 点 7、26 手术室标准预防的主要内容许红霞 许红霞 8、17 手术室科室医院感染控制小组职责、监 控护士职责 许红霞 9、22 手术室医院感染病例监测登记报告制 度 10、12 手术室医院感染环境监测制度许红霞
日期:1、10 地点:护士办公室培训题目:医务人员的职业防护制度 主持人:李志花主讲人:许红霞记录人:许红霞 参加人员: (一)、防护目的 1、有效预防医院感染,保障病人与医务人员健康。 2、既防止血源性疾病的传播,也防止非血源性疾病的传播。 3、强调双向防护,既防止疾病从病人传至医护人员,也防止疾病从医务人员传至病人与从病人传至医务人员再传至病人。 (二)、防护原则 实施标准预防:认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论其就是否具有明显的血迹污染或就是接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。 (三)、防护措施 1、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即吸收。 2、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。 3、脱去手套后立即洗手。 4、医务人员的脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时,应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩,穿隔离衣或者围裙。 5、处理所有的锐器就是应当特别注意,防止被刺伤。 6、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。 7、医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及相关法律法规进行无害化处理。 (四)、防护用品的保证 1、科室应当配备数量足够的防护用品 (1)一次性手术包(标准配置)、放渗透围裙或手术衣、口罩(外科口罩、防护口罩)、眼罩或面罩、手套。 (2)消毒剂:2%戊二醛、含氯消毒剂、碘伏、75%乙醇以及速干手消毒剂等。 2、防护用品的使用与管理 (1)、医院以及科室备用足够防护用品与消毒药械,并放置在方便取用的位置。 (2)使用的防护用品与消毒药械必须符合国家相关部门的有关规定,并在有效期内使用。 (3)由专人负责防护用品与消毒药械的管理,发现数量不足时及时补充与领取。
医院感染管理培训考核试题 科室：姓名：成绩： 一、填空题：（48分） 1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品。 2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须。 3、种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须。 4、是医院感染控制最简单、最经济、最有效的措施，更是感染控制的基础。 5、洗手的重要时刻一定记住：，把好五关。 6、其他接触完整皮肤的医疗用如听诊器、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时。 7、治疗车上物品应摆放有序，上层为、下层为。 8、抽出的药液，开启静脉输入用的无菌溶液，启用时注明，有效期不超过。 9、快速速干手消毒液启用后使用有效时间是天。 10、清洁与消毒原则应遵循先清洁再消毒的原则，采取的清洁方式。 11、使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以为主，不应使用任何消毒剂。 12、一般物品表面消毒，消毒液配置的浓度为。对有明显污染的现场表面消毒，消毒液配置的浓度应达
到。 13、对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配置后使用时间不应超过小时。 二、判断题：（32分） 1、擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换。（） 2、擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。（） 3、隔离患者产生的具有传染性的排泄物，严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。（） 4、手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min?2h。（） 5、抗菌药物品种选择和使用疗程应合理，I类切口预防使用时间原则上≤24小时。（） 6、医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。（） 7、按照医院要求配合医院感染的各项监测工作:包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、MDRO感染的监测、侵入性操作相关感染的监测等。（） 8、新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘。 9、使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。（） 10、无菌柜及物品必须保持包装完整清洁干燥、按灭菌日期顺序实行左拿右放、分区放置。每日清点。（）
培训时间：2018年10月13日 培训地点：三楼会议室 参加人员：全体医护人员 培训内容： 2018年10月9 日院感培训相关内容 基层医疗机构重点部门院感管理 ——消毒供应室、内镜室、中医临床科室 一、医院感染管理重要性 对院感相关法律、法规、规章、标准的执行必须不折不扣！ 医院感染与医院的每个部门都是相关的，与医院每个职工息息相关！医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！ 院领导应该高度重视院感的潜在风险，否则，一旦发生院感恶性事件，领导的帽子会飞，医务科、护理部、院感科的椅子会跑，医务人员的形象和声誉会受到影响。作为主管院感工作的院领导，应站在医院的整体高度通盘考虑医院感染管理工作，做好院感工作顶层设计。 二、医院感染法律法规及基本知识 我国院感管理相关法规及规范法律: 《中华人民共和国传染病防治法》(2004年) 法规:《医疗废物管理条例》（2003年） 《艾滋病防治条例》（2006年） 规章:《医院感染管理办法》（2006年） 《消毒管理办法》（2002年） 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（2003年）
《医疗废物管理行政处罚办法》（2004年） 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(2005年) 三、重点部门医院感染管理 如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心（室）等。 四、基层消毒供应室存在的主要共性问题 流程布局欠合理现象，洁污不分 缺少必备清洗工具及设施和耗材。如气枪、水枪、水处理设施、超声清洗机、干燥柜、低温灭菌器等，包布污浊破损，包装材料缺乏标准人员清洗消毒知识滞后，器械清洗普通未使用酶洗液、除锈剂、润滑剂;器械洗消质量得不到保障 消毒员相关知识不掌握 生物监测不规范，结果可信度差 管理模式：未实行集中管理,可复用的器械、物品等仍在供应室以外科室自处理 五、对策 1、专科知识学习 加强人员知识培训，熟悉岗位要求，更新知识。消毒员持证上岗。《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）
医院感染培训记录 科室院感培训目录 日期科室培训内容主讲人备注 1.10 手术室医务人员的职业防护制度许红霞 2.20 手术室医院消毒隔离制度许红霞 手术室许红霞特殊感染手术控制措施和监测 3.15 手术室许红霞常见血源性传播疾病暴露后的4.17 紧急处理 手术室许红霞手术部位感染的预防与控制 5.22 手术室许红霞标准预防的内涵、隔离措施、特6.14 点 手术室许红霞标准预防的主要内容 7.26 手术室许红霞科室医院感染控制小组职责、监8.17 控护士职责 手术室许红霞医院感染病例监测登记报告制9.22 度 手术室许红霞医院感染环境监测制度 10.12 科室培训记录表 日期:1.10 地点:护士办公室培训题目:医务人员的职业防护制度主持人:李志花主讲人:许红霞记录人:许红霞参加人员: (一)、防护目的 1.有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。 2.既防止血源性疾病的传播，也防止非血源性疾病的传播。 3.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医护人员，也防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。 (二)、防护原则
实施标准预防:认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 (三)、防护措施 1.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即吸收。 2.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。 3.脱去手套后立即洗手。 4.医务人员的脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或者围裙。 5.处理所有的锐器是应当特别注意，防止被刺伤。 6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。 7.医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及相关法律法规进行无害化处理。 (四)、防护用品的保证 1.科室应当配备数量足够的防护用品 (1)一次性手术包(标准配置)、放渗透围裙或手术衣、口罩(外科口罩、防护口罩)、眼罩或面罩、手套。 (2)消毒剂:2%戊二醛、含氯消毒剂、碘伏、75%乙醇以及速干手消毒剂等。 2.防护用品的使用与管理 (1).医院以及科室备用足够防护用品和消毒药械，并放置在方便取用的位置。 (2)使用的防护用品和消毒药械必须符合国家相关部门的有关规定，并在有效期内使用。 (3)由专人负责防护用品和消毒药械的管理，发现数量不足时及时补充和领取。 科室培训记录表
检验科医院感染管理制度 1.目的 规范检验科医院感染管理工作，防止患者及医务人员医院感染。 2.适用范围 适用于医院感染管理科、医务科、护理部、检验科。 3.定义（无） 4.职责 4.1检验科感控小组负责对检验科医院感染管理制度进行指导、落实及督查。 4.2 医院感染管理科、医务科、护理部等对检验科医院感染管理工作进行指导及督查。 5.标准 5.1人员管理 5.1.1严格执行职业防护制度。工作人员须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼（面）罩。 5.1.2 严格执行实验室操作规程。 5.1.3 严格执行《医务人员手卫生规范》。 5.1.4建立工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测 (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有经血传播疾病的人员不得从事输血相关工作。 5.2环境管理 5.2.1布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间，标识醒目。 5.2.2 病原微生物实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与试验无关人员进入。 5.2.3.保持室内清洁，每日通风或紫外线照射空气消毒1-2次。物体表面及地面500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁消毒2次。无菌间配备空气消毒设备，定期维护。紫外线强度监测每半年1次。 5.2.4 进行各种检验时应避免污染环境，特殊传染病后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 5.3消毒隔离制度 5.3.1一次性检验用品，不得重复使用。 5.3.2 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应一人一针一管一片。采血前后洗手或手消毒。 5.3.3无菌物品如棉签、棉球、纱布等在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。 5.3.4落实手卫生制度，采血型标本接触患者前后、取血前洗手或手消毒；接触血液标本后、被血液污染后洗手。接触血液应戴手套，脱手套后应洗手。 5.3.5 采血型标本严格执行无菌技术原则。
2015年医院感染管理培训计划 一、培训目的 开展医院感染防控和传染病防治知识的培训与教育，定期对工作人员进行传染病技能培训。从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识，预防、控制和消除传染病的发生与流行。 二、培训的对象、内容及时间 1、培训的对象包括专职院感管理人员、临床医生、护理人员、医技药剂人员、实习、进修、新上岗人员及行政工勤人员 2、培训内容及时间 （1）专职人员参加全国及区、市两级医院感染管理知识培训，及时掌握医院感染防控的最新信息动态，培训时间不少于16学时。 （2）、医师、护理人员及医技人员本年度重点是：隔离技术与标准预防要点；导管相关感染防控；重点传染病疫情与院感防控；细菌耐药的微生物基础及院感防控策略。培训时间不少于4学时。120急诊医务人员进行穿脱防护用品的技能考核。 （3）实习、进修、新上岗人员进行岗前培训：院感的概念及重要意义；无菌技术规范；医务人员医院感染职业暴露防护；医疗废物处置；医疗废物分类；多重耐药菌的防控；七部洗手法、防护用品操作考核；抗菌药物的使用原则等，培训时间不少于3学时。 （4）行政工勤人员进行医院感染管理相关法律、法规学习。 三、培训形式及考核方法 1、临床医生、护理人员、医技人员由医院感染管理委员会组织培训及考核。 2、由院感办对实习、进修、新上岗人员进行多媒体教学等岗前培训，每次 以培训结束时以笔试测试卷当场考核，考核合格才能上岗。 3、行政工勤人员通过多媒体教学后进行现场提问和解答。 4、每月由科室院感监控组长组织科室人员进行院感相关知识学习。 院感办 2014-12-31篇二：2015年医院感染培训计划 2015年医院感染培训计划 培训目标： 全院医务人员掌握预防和控制医院感染基础知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，将医院的感染管理工作变为自觉行动，最大限度的保障患者及自身的健康。为此特制定今年的院感学习培训计划。 培训的对象、内容及时间：
医院感染管理小组活动记录册 记录年度 2015年
医院感染管理小组
科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织 实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的 医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制； 2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。
一月份感染管理小组活动记录 主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员 记录者：志红 本次活动容：高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。 3.手卫生：已宣传培训。 4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规的现象。 质控发现的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：部分医务人员执行不规。 改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。 3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规，相关容记录在院感记录本上。 4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规执行制度，记录完整。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 措施到位，改进明显，但记录不尽完善
医院感染管理培训制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
医院感染管理培训制度1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。 2、建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责。 3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。 4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。 5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。 6、医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。 7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。 医院感染管理培训制度 (一)目的 1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。 2、提高医护人员预防意识。 3、更新有关预防医院感染的知识。 (二)培训人员 1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。 2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。 (三)培训时间 1、监测员每年l～2次。 2、医护人员及其他人员每年1次。 3、遇有新知识、新问题随时进行培训。 (四)培训内容 1、有关卫生部门的法规、制度。
2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。 3、医院感染与抗菌药物的合理应用。 4、微生物与医院感染。 5、有关的新业务、新知识。 6、正确洗手、采样方法和注意事项。 7、预防医院感染的重要性。 8、监测中的问题与注意事项。 9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。 10、医疗废弃物的处理。
医疗安全是医疗质量的核心，而医院感染管理是保障医疗安全的重要内容之一。2020年的工作重点仍然是加强对重点科室、重点环节、高危险因素的监管，加强对血透和骨科手术切口潜在感染风险的关注。及时发现潜在的医院感染风险，有效防控，避免医院感染暴发。 1. 充分发挥医院感染管理三级体系的作用，定期召开医院感染管理委员会及质控员会议，及时解决院感工作中存在的问题。 2. 根据医院感染相关规范、指南、标准，结合医院实际修订、完善医院感染相关制度及流程。协助临床科室完善医院感染管理制度。 3. 目标性监测： ①继续开展手术部位感染的目标性监测以及手术风险评估，骨科监测待追踪，完成数据分析;骨外科监测方案已制定，2020年1月1日起开始监测，2020年12月31日完成数据统计分析。 ②继续对全院“三管”进行目标性监控，2020年需加强过程的管控，使数据来源更准确 ③对血透室进行全面综合性监测(连续全面监测3年，取得基础数据后，根据需要做前瞻性调查)。 ④根据感染率及感染高发科室统计分析，确定神经内科为医院感染重点防控科室之一，进行目标性监测，重点防控。 4.全面性监测：临床科室出现医院感染病例时由管床医师通过上报院感病例给报告感控科，感控科专职人员每天确认、并排查体温超过38度、入院48小时后使用抗生素病例及非计划二次手术、住院时间超过30天的患者，旨在关注医院感染病例聚集性发生，避免医院感染暴发事件的发生。 5.继续进行回顾性调查，查阅出院病历的90%，结合上述查阅病例数据，调查分析医院感染漏报情况。 6.现患率调查：拟与9月份开展医院感染现患率调查，数据与同级医院做比较，以查找我院在感染控制、医院感染诊断中存在的问题。 7.按照国家卫健委专项行动方案的要求，落实我院具体措施，2020年医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况监测;阶段性总结与经验分享，并呈报市医院感染质控中心。 8.手卫生依从性及正确率督查：每周到2-3个科室，抽查依从性及正确率，及时填写相应表格，每月汇总、分析。
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
医院感染专职人员知识培训制度 一、培训要求： 1.上岗前需参加省级以上岗位培训并通过考核。 2.每年至少参加40学时的医院感染相关继续教育学习班或会议。 二、分阶段培训： 1.第一阶段（基础培训） 新上岗、转岗医务人员、在医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员应参加基础培训。此阶段培训以基本理论、基本知识、基本技能、相关法律法规等培训为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。 2.第二阶段（实践培训） 从事医院感染管理工作两年以上五年以下的专业人员应参加实践培训。在掌握第一阶段知识的基础上应以了解医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。 3.第三阶段（提高培训） 对从事医院感染管理工作五年以上专业人员的培训宜以医院感染新理论、新知识、新技术为主。使其能够应用所学知识培训医疗机构医务人员，开展与医院感染相关的科研工作。培训形式可以是自学、参加医院感染管理及相关学科继续医学教育培训班或参加专业学术交流会等。 三、培训方式 1.集中讲授培训：以多媒体课堂讲授为主，可安排适当的课堂讨论。 2.集中讲授与带教结合培训: 可安排适当的感染控制场景讨论和课堂讲授，以及带教实践培训。 3.网络视频培训：以网络视频教学为主，结合网络答题进行考核。 4.自学：对基础理论和技能、法规，学习者可按照大纲要求进行自修，并参加网络答题进行考核。 四、培训内容 （一）第一阶段（基础培训） 1.法律法规 （1）《中华人民共和国传染病防治法》及其实施细则 （2）《医疗废物管理条例》及相关配套文件 （3）《医疗机构管理条例》及其实施细则 （4）《医院感染管理办法》
永和县中医院 医院感染预防与控制 科室： 年度： （资料请保存3年）
一、医院感染相关制度及职责 (一)临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2．本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3．要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4．医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5．发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6．监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7．监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8．遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9．监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法