第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物
一、选择题
A型题
1、强心甙起效快慢取决于：
A.口服吸收率
B.肝肠循环率
C.血浆蛋白结合率
D.代谢转化率
E.原形肾排泄率
2、奎尼丁升高地高辛血药浓度的原因是：
A.促进地高辛吸收
B.减慢地高辛代谢
C.增加地高辛肝肠循环
D.增加地高辛在肾小管重吸收
E.置换组织中的地高辛
3、属于非强心甙类的正性肌力作用药的是：
A.肼屈嗪 B 胺碘酮 C.依那普利 D 氨力农 E.毒毛花甙Ｋ
4、用于治疗慢性心功能不全和高血压的药物是：
A.地高辛 B 氨力农 C.洋地黄毒甙 D 依诺昔酮 E.卡托普利
5、强心甙作用持续时间主要取决于：
A.口服吸收率
B.含羟基数目多少，极性高低
C.代谢转化率
D.血浆蛋白结合率
E.组织分布
6、强心甙治疗心房纤颤的主要机制是：
A.降低窦房结自律性
B.缩短心房有效不应期
C.减慢房室结传导
D.降低浦肯野纤维自律性
E.以上都不是
7、强心甙中毒时出现室性早搏和房室传导阻滞时可选用：
A.苯妥英钠
B.氯化钾
C.异丙肾上腺素
D.阿托品
E.奎尼丁
8、强心甙中毒与下列哪项离子变化有关：
A.心肌细胞内K+浓度过高，Na+浓度过低
B 心肌细胞内K+浓度过低，Na+浓度过高
C 心肌细胞内Mg2+浓度过高，C a2+浓度过低
D 心肌细胞内C a2+浓度过高，K+浓度过低
E 心肌细胞内K+浓度过高，C a2+浓度过低
9、米力农只作短期静脉给药，不能久用的主要原因是：
A.血小板减少
B.耐药
C.心律失常病死率增加
D.肾功能减退
E.β受体下调
10、能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全药是：
A.地高辛 B 卡托普利 C.扎莫特罗 D.硝普钠 E.肼屈嗪
11、解除地高辛致死性中毒最好选用：
A.氯化钾静脉滴注
B.利多卡因
C.苯妥英钠
D 地高辛抗体 E.普鲁卡因胺心腔注射
12、对强心甙的错误叙述是：
A.能改善心肌舒张功能
B.能增强心肌收缩力
C.对房室结有直接抑制作用
D.有负性频率作用
E.能增敏压力感受器
13、强心甙类药中极性最低，口服吸收率最高，肾排泄最低，半衰期最长的是：
A.洋地黄毒甙
B.地高辛
C.西地兰
D.毒毛旋花子甙Ｋ
E.去乙酰基毛花丙甙
14、强心甙治疗心衰时，最好与哪一种利尿药联合应用：
A.氢氯噻嗪
B.螺内酯（安体舒通）
C.速尿
D.苄氟噻嗪 E 乙酰唑胺
15、增加细胞内CAMP含量的药物是：
A 卡托普利 B.依那普利 C.氨力农 D.扎莫特罗 E.异波帕胺
16、下列哪项变化对缓解心衰病情有益：
A 交感神经活性增高 B.肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活
C 精氨酸加压素分泌增加 D.心房排钠因子含量增多 E.β受体的密度下降
17、下列哪种心电图表现是强心甙中毒的指征：
A.T波倒置或低平
B.Q－T间期缩短
C.P－P间期延长
D.S－T段下移
E.以上都不是
18、关于强心甙的作用，下列哪点是错误的：
A.治疗量因减慢Ca2+内流而减慢房室结的传导
B.治疗量因加速K+外流而降低窦房结的自律性
C.因减少K+向浦氏纤维内转运而增加其自律性
D.因加速K+外流而延长心房肌的有效不应期
E.中毒剂量因促进Ca2+内流而引起迟后除极
19、关于强心甙对心脏电生理特性的影响，下列哪点是错误的：
A.兴奋迷走神经而促K+外流，缩短心房有效不应期
B.延长房室结有效不应期
C.缩短浦氏纤维的有效不应期
D.减慢心房传导速度
E.减慢房室结的传导速度
20、强心甙中毒时，哪种情况不应给钾盐：
A.室性早搏
B.室性心动过速
C.阵发性室上性心动过速
D.房室传导阻滞
E.以上均可以
21、下列哪利强心甙口服后吸收最完全：
A.洋地黄毒甙
B.地高辛
C.黄夹甙
D.毛花甙C.
E.毒毛花甙Ｋ
B型题
问题 22~24
A.地高辛
B.洋地黄毒甙
C.毒毛花甙Ｋ
D.毛花甙C.
E.铃兰毒甙
22、经肝代谢最多的是： B
23、血浆蛋白结合率最高的是： B
24、静脉注射后起效最快的药是： C
问题 25~27
A.肼屈嗪
B.地尔硫卓
C.硝酸甘油
D.硝普钠
E.哌唑嗪
25、扩张动脉而治疗心衰的药物是： A
26、扩张静脉而治疗心衰的药物是： C
27、通过抗α1受体而治疗心衰的药物是： E
C型题
问题 28~29
A.抑制Na＋-K＋-ATP酶
B.加强迷走神经活性
C.两者均是
D.两者均不是
28、治疗量强心甙的药理作用是： C
29、中毒量强心甙的心毒性反应的机制是： A
问题 30~31
A.米力农 B 强心甙 C 两者均是 D两者均不是
30、具有正性肌力作用的抗心衰药是： C
31、具有负性频率作用及正性肌力作用的抗心衰药是： B
Ｘ型题
32、诱导强心甙中毒的因素有：
A.低血钾
B.高血钙
C.低血镁
D.心肌缺血
E.药物相互作用
33、洋地黄毒甙作用持久的原因是：
A.口服吸收率高
B.肝肠循环量大 C 原形被肾小管重吸收
D 血浆蛋白结合率低 E.肝脏代谢较多
34、用强心甙治疗心衰可产生的效应是：
A.增加心输出量
B.排钠利尿
C.缩小已扩张的心脏
D.升高中心静脉压
E.以上都是
35、强心甙的临床应用为：
A.慢性心功能不全
B.心房纤颤
C.心房扑动
D.阵发性室上性心动过速
E.室性心动过速
36、地高辛抗体解救强心甙中毒的机制是：
A.抑制强心甙吸收
B.促进强心甙代谢
C.促强心甙自Ｎa＋-Ｋ＋-ATP酶的结合中解离
D.与游离的强心甙结合
E.减少强心甙在肾小管重吸收
37、强心甙中毒可作为停药指征的先兆症状是：
A.窦性心动过速
B.房室传导减慢
C.色视障碍
D.室性早搏、二联律
E.心电图ＳＴ段降低
38、急性左心衰竭时可选用：
A.毒毛旋花子甙Ｋ
B.吗啡
C.氨茶碱
D.洋地黄毒甙
E.西地兰
39、通过正性肌力作用治疗心衰的药物包括：
A.地高辛
B.氨吡酮
C.肼酞嗪
D.多巴酚丁胺
E.哌唑嗪
40、强心甙的毒性包括：
A.消化道症状
B.神经系统症状
C.色视
D.快速型心律失常
E.缓慢型心律失常
二、填空题
1、应用强心甙过程中,若出现室性早博；窦性心动过缓（心率低于60次/分）和色视障碍等症状，应停止用药或减量，强心甙所致的缓慢型心律失常宜用阿托品治疗，快速型心律失常宜用苯妥英钠治疗。
2、强心甙治疗充血性心力衰竭的主要药理学基础是正性肌力作用；硝酸甘油治疗心衰的主要药理学基础是扩张小静脉、减轻心前负荷；硝苯地平可用于心绞痛；高血压及心力衰竭等心血管疾病。
3、强心甙临床适应症包括心功能不全；心房颤动、扑动；阵发性室上性心动过速强心甙不良反应有胃肠道反应；神经系统反应；心脏反应
。
4、强心甙中毒时出现的快速型心律失常可用钾盐；苯妥英钠；利多卡因等药物。
5、常用的短效强心甙有毒毛花甙K，中效有地高辛，长效有洋地黄毒甙。
6、强心甙对心肌传导和心房不应期影响分别是抑制和缩短，临床利用这些作用，用于治疗缩短房颤；房扑。
7、强心甙心脏毒性反应有室性早搏、室性心动过速及室颤；房室传导阻滞。产生的机制分别是窦性心动过缓；抑制 Na+-K+－ATP酶；抑制房室。
8、强心甙对衰竭心脏的耗氧量的影响是降低,而对正常心脏的耗氧量则是提高。
9、治疗量强心甙提高迷走神经活性机制是通过正性肌力作用、反射性兴奋，中毒量增高异位节律点自律性的机制是抑制浦氏纤维细胞膜Na+K+－ATP酶致细胞缺钾
10、强心甙用于心房纤颤是因为其能减慢房室传导，阻止过多的冲动到达心室从而使心室率减慢。
三、问答题
1强心甙中毒后其心脏反应表现和机制是什么？
2、简述强心甙不良反应的防治措施。
3、简述强心甙治疗慢性心功能不全的药理基础。
参考答案：
一、选择题
1 C.
2 E.
3 D.
4 E.
5 B.
6 C.
7 A.
8 D.
9 C.10 B.11 D.12 A.13 A
14 B.15 C.16 D.17 E.18 D.19 D.20 D.21 A.22 B.23 B.24 C.25 A.26 C
27 E.28 C.29 A.30 C.31 B.32 ABCDE.33 BC.34 ABC.35 ABCD.36 CD.
37 ABCD.38 ABCE.39 ABD.40 ABCDE
二、填空题
1、室性早博；窦性心动过缓（心率低于60次/分）；色视障碍；阿托品；苯妥英钠
2、正性肌力作用；扩张小静脉、减轻心前负荷；心绞痛；高血压
3、心功能不全；心房颤动、扑动；阵发性室上性心动过速；胃肠道反应；神经系统反应；心脏反应
4、钾盐；苯妥英钠；利多卡因
5、毒毛花甙K；地高辛；洋地黄毒甙
6、抑制；缩短；房颤；房扑
7、室性早搏、室性心动过速及室颤；房室传导阻滞；窦性心动过缓；抑制 Na+-K+－ATP酶；抑制房室传导系统；抑制窦房结自律性
8、降低；提高
9、通过正性肌力作用、反射性兴奋；抑制浦氏纤维细胞膜Na+K+－ATP酶致细胞缺钾
10、减慢；阻止；心室；减慢
三、问答题
1、强心甙中毒后心脏反应主要是各型心律失常，表现和机制分别为：
(1)缓慢型心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓，分别由中毒量强心甙抑制房室传导系统和抑制窦房结自律性所致。
(2)快速型心律失常,如各型室性心律失常，室性早搏、室性心动过速甚至室颤，产生的机制是中毒量强心甙抑制浦氏纤维细胞膜Na+-K+－ATP酶，使细胞缺钾，提高其自律性。
2、 (1)预防
①避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、心肌缺氧、甲状腺功能低下等。
②注意中毒的先兆症状：室性早搏、窦性心动过缓（低于60次／分），色视障碍等，一旦出现应停药（或减量）并停用排钾利尿药。
③用药期间酌情补钾。
④注意剂量及含用药的影响，如排钾利尿药、糖皮质激素等。
(2)治疗①停用强心甙及排钾利尿药。
②酌情补钾,对缓慢型心律失常,慎用,因钾离子抑制房室传导。
③产生的快速型心律失常,除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。
④传导阻滞或心动过缓：选用阿托品。
3、强心甙治疗慢性心功能不全的药理学基础是正性肌力作用，通过正性肌力作用：
①可提高心肌收缩力及收缩速度，增加心排出量
②负性频率作用：由于正性肌力作用，心输出量增加，对颈动脉窦和主动脉弓压力感受器刺激增加，导致迷走神经兴奋、交感神经张力降低。
③降低心肌耗氧量：因为A. 心缩力加强,使心室容积缩小。B. 心率减慢。
所以慢性心衰使用强心甙后在不提高心肌耗氧量前提下，增加心输出量，解除动脉系统供血不足的现象，同时收缩力加强，心脏排空较完全，加之舒张期相对延长，静脉回流较充分，静脉系统淤血现象解除，全身循环改善，因心脏代偿失效而产生的一系列症状和体征减轻消失。
心衰的治疗： 1心气不足型：心悸气短、活动加重，乏力、头晕、盗汗等。 方药：葶苈生脉五苓散加减 2脾肾阳虚型：咳嗽、气喘、畏寒尿少、面色苍白。 方药：真武汤加减 真武汤 -茯苓9克芍药9克白术6克生姜(切)9克附子5克(炮) 真武汤 - 用法 上五味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，每次温服100毫升，日三服。 3气虚血瘀型：口唇青紫、咳嗽气喘 方药：血府逐瘀汤加减 方诀 :血府当归生地桃，红花甘桔赤芍熬，柴胡芎枳加牛膝，活血化瘀功效高。 组方当归三钱（9克），生地三钱（9克），桃仁四钱（12克），红花三钱（9克）、枳壳二钱（6克），赤芍二钱（6克）、柴胡一钱（3克），甘草二钱（6克），桔梗一钱半（克），川芎一钱 半（克），牛膝三钱（9克）。 方剂特点功效本方由桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍）合四逆散（柴胡、枳壳、甘草、赤芍）加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血，防纯化瘀之伤正；四逆散疏 理肝气，使气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中（血府）；牛膝引瘀血下行而通利血脉。诸药相合，构成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到运气活血、祛 瘀止痛的功效。 方剂主治本方为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸症之名方。即由于肝郁气滞、气滞血瘀所致头痛、胸痛、憋闷、急躁、肝气病及用归脾治疗无效的心跳心忙、胸不任物或胸任重物、夜睡多梦、 失眠不安、发热、饮水即呛、干呕、呃逆、食从胸后下等症，均可用本方治疗。 4痰瘀阻肺型：心慌气短、憋闷，泡沫样痰 方药：葶苈大枣泻肺汤加减 【处方】葶苈15克（熬令黄色，捣丸）大枣12枚
【功能主治】泻肺去痰，利水平喘。治肺痈，胸中胀满，痰涎壅塞，喘咳不得卧，甚则一身 面目浮肿，鼻塞流涕，不闻香臭酸辛；亦抬支饮不得息者。 【用法用量】先以水600毫升，煮枣取400毫升，去枣，纳葶苈，煮取200毫升，顿服。 【备注】方中葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但 又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。 患者性别：女 ●患者年龄：78 ●详细病情及咨询目的：患者现在自觉胸口发闷,患者自诉:晚上躺下就开始咳嗽.不能正常 入睡.在他院诊断为心脏衰竭. 请问,对于这样的病情应该怎样进行治疗,应给予什么进行治疗. 心衰是由于慢性变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减损，因心血液排出困难，静脉系 统瘀血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏。 本病临床又分左心衰，右心衰和合心衰三种。多数右心衰乃左心衰影响到右心所致。其主要 临床是心胸绞痛，紧缩不舒，或心胸憋闷如有物压，或胸闷气短、心悸、舌质偏黯、脉弦滑，常用的，如下。 1、辨证论治： ●心气不足，心阴（血）亏型 症状：心悸、气短，活动后加重，疲乏无力，头晕，心烦，，，，舌质偏红，脉细结代或细数。 治法：益气敛阴，活血利水 方药：葶苈生脉五苓散加减。 【方剂名称】：五苓散 【方剂出处】：《伤寒论》 【方剂歌诀】：五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。 【方解】： 方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿为主药；白术健脾运湿，与茯苓配合更增强健脾去湿之作用，为辅药；桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行，为佐药。诸药合用，既可淡渗以利水湿，也可健 脾以运水湿，气化以行水湿，故对水湿内停所致的各种水湿证均可治之。
治疗心力衰竭的药物 一、选择题 （一）单项选择 1、强心苷治疗心衰的原发作用是（B） A.心室容量缩小 B. 正性肌力作用 C．减慢心率 D.减慢房室传导 2、强心苷中毒引起的窦性心动过缓的治疗可选用（B）A．氯化钾 B.阿托品 C.利多卡因 D.肾上腺素 4、血管扩张药治疗心衰的主要药理依据是（C） A.扩张冠脉，增加心肌供氧 B.降低心输出量 C.减轻心脏的前、后负荷 D.降低血压，反射性兴奋交感神经 5、强心苷治疗房颤的机制主要是（B） A.缩短心房有效不应期 B.减慢房室传导 C.抑制房室结 D.降低浦肯野纤维自律性 6、下列药物中作为血管扩张药治疗心衰的是(A) A.硝普钠 B.洋地黄毒苷 C.吗啡 D.地高辛 7、强心苷中毒时，哪种情况不应给钾盐(B) A.室性前收缩 B.严重房室传导阻滞 C.室上性阵发性心动过速 C.二联律 8、强心苷引起的传导阻滞可选用(B)
A.钾盐 B.阿托品 C.利多卡因 D.肾上腺素 9、下列哪种强心苷口服后吸收最完全(B) A.地高辛 B.洋地黄毒苷 C去乙酰毛花苷丙 D.毒毛花苷K 10、强心起效快慢决于(C) A.口服吸收率 B.肝肠循环率 C.血浆蛋白结合律 D.代谢转化率 11、强心苷正性肌力作用机制是(B) A.促进收缩蛋白 B.增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ C.促进物质代谢量 D.增加能量供应 12、强心苷治疗充血性心力衰竭的最佳适应证是（C） A、肺源性心脏病导致的心力衰竭 B、甲状腺功能亢进诱发的心力衰竭 C. 高血压性心力衰竭伴有心房纤颤患者 D、重度贫血引起的心力衰竭 13、关于强心苷适应证错误的是（D） A.充血性心力衰竭 B.房颤 C.房扑 D.室颤 14、不属于地高辛不良反应的是（D） A.各种心律失常 B.中枢症状 C.胃肠道症状 D.肺纤维化
第二十三章治疗充血性心力衰竭的药物 选择题 A型题 1.请指出在强心苷的化学结构中含羟基最少的药物: A.地高辛 B.洋地黄毒苷（口服吸收率高、血浆蛋白结合率高、半衰期长） C.去乙酰毛花苷(西地兰) D.毒毛花苷K E.以上都不是 2.关于强心苷的叙述,下面哪一项是错误的? A.洋地黄毒苷肝转化率最高,是因其结构中羟基的数目最多 B.强心苷是由苷元和糖组成,其中苷元部分是发挥正性肌力的基本结构 C.有肾功能不良的病人慎用地高辛 D.老年人易发生地高辛中毒 E.地高辛的半衰期约33~36h 3.下列哪个药物不能用于心源性哮喘? A.吗啡 B.毒毛花苷K C.氨茶碱 D.硝普钠 E.异丙肾上腺素 4.强心苷中毒引起快速型心律失常,下述哪一项治疗措施是错误的? A.停药 B.给氯化钾 C.用苯妥英钠 D.给呋塞米 E.给考来烯胺,以打断强心苷的肝肠循环 5.强心苷中毒最常见的早期症状是: A.ECG出现Q-T间期缩短 B.头痛 C.胃肠道反应 D.房室传导阻滞 E.低血钾 6.下列哪种强心苷口服吸收率最高? A.洋地黄毒苷 B.毒毛花苷K C.地高辛 D.西地兰 E.铃兰毒苷 7.关于米力农,下述哪种说法是错误的?
A.抑制磷酸二酯酶Ⅲ B.提高细胞内cAMP含量 C.可增加心肌收缩性和扩张血管 D.促进Ca2+内流,但抑制Na+通道和K+通道 E.可改善心脏收缩功能和舒张功能 8.下列哪个药物能增强地高辛的毒性? A.氯化钾 B.考来烯胺 C.苯妥英钠 D.螺内酯 E.奎尼丁 9.血浆半衰期最长作用最为持久的药物是: A.地高辛 B.毒毛花苷K C.洋地黄毒苷 D.西地兰 E.铃兰毒苷 10.强心苷中毒引起的窦性心动过缓可选用: A.氯化钾 B.阿托品 C.利多卡因 D.肾上腺素 E.吗啡 11.地高辛的t1/2为36h,若每日给予维持量,则达到稳态血药浓度约需: A.10d B.12d C.9d D.2~3d E.6~7d 12.强心苷治疗心衰的原发作用是: A.使已扩大的心室容积缩小 B.降低心肌耗氧量 C.减慢心率 D.正性肌力作用 E.减慢房室传导 13.强心苷对以下哪种原因引起的心衰疗效良好？ A.高度二尖瓣狭窄诱发的心衰 B.肺原性心脏病引起的心衰 C.由瓣膜病、高血压、先天性心脏病引起的心衰 D.严重贫血诱发的心衰 E.甲状腺功能亢进诱发的心衰 14.强心苷中毒出现哪种情况不宜给予氯化钾? A.室性早搏 B.房室传导阻滞（阿托品解救）
治疗充血性心力衰竭的药物 充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)或称慢性心力衰竭(chronicheartfailure, CHF)是一种临床综合征,本质上是一种超负荷的心肌病,也是各种病因所致心脏疾病的终末阶段的一种病理生理状态,其症状复杂,预后不良,是心血管疾病中一大难题,正日益受到广泛重视。 概述 lCHF及其发病 lCHF时心脏结构的改变 lCHF时心脏功能的改变 lCHF时多种神经体液系统的变化 lCHF时心肌肥厚反应的信号转导 lCHF药物治疗的演变 CHF及其发病 lvCHF时心脏血流动力学的变化,是指在适量静脉回流的情况下,心脏不能排出足量的血液来维持机体组织代谢的需要。
l主要由于心肌收缩性心脏排出量不足静脉系统淤血,动脉系统灌流久而久之发展成为CH F。 lCHF的发病逐年增加。发达国家罹患人数已超过总人口的1%,且有上升趋势。CHF预后甚差,估计5年内病死率达30%～50%。病情严重者1年内病死率高达50%以上,病死者约一半为心律失常所致之猝死,另一半死于进行性泵功能衰竭。 CHF时心脏结构的改变——心肌细胞凋亡(apoptosis) 多年来认为成人心肌细胞是最终分化细胞，不再增殖,也不会凋亡。近年发现心肌梗死、缺血和再灌,压力超负荷及心律失常性右室心肌病时均可发生凋亡。终末期心肌病时,也发生心肌细胞凋亡。人衰竭心肌中，P53蛋白(抑癌基因)的表达增加，促进细胞凋亡。CHF时心脏结构的改变——细胞外基质(extracellularmatrix,ECM) 细胞外包围着细胞的许多大分子物质,由各种纤维丝、胶原、纤维粘连蛋白、蛋白多糖等组成。CHF时心肌出现肥厚与纤维化,此时ECM也发生变化,各种成分都增加、堆聚。胶原堆聚将使心肌顺应性降低,导致心室舒张功能障碍。肌纤维化减少心肌收缩单位,致使心肌收缩功能和舒张功能均遭损害。 CHF时心脏结构的改变——心肌细胞骨架(cytoskeleton) 心肌肥厚或CHF时,心肌细胞骨架的含量增加而其结构却遭破坏。肌细胞负荷增加， 加重心功能不全。
第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物 一、选择题 A型题 1、强心甙起效快慢取决于： A.口服吸收率 B.肝肠循环率 C.血浆蛋白结合率 D.代谢转化率 E.原形肾排泄率 2、奎尼丁升高地高辛血药浓度的原因是： A.促进地高辛吸收 B.减慢地高辛代谢 C.增加地高辛肝肠循环 D.增加地高辛在肾小管重吸收 E.置换组织中的地高辛 3、属于非强心甙类的正性肌力作用药的是： A.肼屈嗪 B 胺碘酮 C.依那普利 D 氨力农 E.毒毛花甙Ｋ 4、用于治疗慢性心功能不全和高血压的药物是： A.地高辛 B 氨力农 C.洋地黄毒甙 D 依诺昔酮 E.卡托普利 5、强心甙作用持续时间主要取决于： A.口服吸收率 B.含羟基数目多少，极性高低 C.代谢转化率 D.血浆蛋白结合率 E.组织分布 6、强心甙治疗心房纤颤的主要机制是：
A.降低窦房结自律性 B.缩短心房有效不应期 C.减慢房室结传导 D.降低浦肯野纤维自律性 E.以上都不是 7、强心甙中毒时出现室性早搏和房室传导阻滞时可选用： A.苯妥英钠 B.氯化钾 C.异丙肾上腺素 D.阿托品 E.奎尼丁 8、强心甙中毒与下列哪项离子变化有关： A.心肌细胞内K+浓度过高，Na+浓度过低 B 心肌细胞内K+浓度过低，Na+浓度过高 C 心肌细胞内Mg2+浓度过高，C a2+浓度过低 D 心肌细胞内C a2+浓度过高，K+浓度过低 E 心肌细胞内K+浓度过高，C a2+浓度过低 9、米力农只作短期静脉给药，不能久用的主要原因是： A.血小板减少 B.耐药 C.心律失常病死率增加 D.肾功能减退 E.β受体下调 10、能逆转心肌肥厚，降低病死率的抗慢性心功能不全药是： A.地高辛 B 卡托普利 C.扎莫特罗 D.硝普钠 E.肼屈嗪 11、解除地高辛致死性中毒最好选用： A.氯化钾静脉滴注 B.利多卡因 C.苯妥英钠 D 地高辛抗体 E.普鲁卡因胺心腔注射 12、对强心甙的错误叙述是：
第二十章治疗慢性心功能不全的药物 慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）又称充血性心力衰（congestive heart failure），为多种病因引起的超负荷心脏病，表现为心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血症状。 CHF症状分为： 1．动脉系统供血不足。表现为心输出量减少倦怠、乏力。 2．静脉系统淤血。主要表现为肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)、肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化）、消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）、肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）。 一．CHF时心肌的功能和结构变化 1.功能变化 ①收缩功能障碍（心肌收缩性下降）。 ②舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）。 ③血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压±dp/dtmax下降；左、右室舒张末压、右房压升高）。 2.结构变化 ①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量减少）。 ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化。 ③心肌肥厚与心室重构（心肌重量增加，致形态和功能改变）。 二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化） 1.交感神经系统的激活
NE浓度升高:①胞内Ca2+ ,心肌损伤；②血管收缩后负荷增加；③心率加快，耗氧量增加。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌。 3.精氨酸加压素增多 收缩血管。 4.内皮素增多 收缩血管，促生长致心室重构。 5.肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、心肌细胞分泌） 促进炎症反应，负性肌力作用。 6.心房钠尿肽、EDRF、PGI2： 排钠利尿、扩张血管，等。 三、β受体信号转导变化 1.β1受体下调，密度降低。 2.β1受体与G蛋白脱偶联，Gs减少。 3.心脏对β受体激动药敏感性降低，cAMP减少。 四、CHF药物治疗的演变 心肾模式（洋地黄和利尿药，40～60年代）。 心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70～80年代）。 神经内分泌综合调控模式（β受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）。
第二十一章抗慢性心功能不全药 【导学】 学习目的与要求： 1.掌握治疗充血性心力衰竭（CHF）药物的分类，强心苷类对心脏的作用、 作用机制、中毒机制、临床应用及不良反应，扩血管药治疗CHF的机制。 2.熟悉肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药治疗 CHF的基本作用原理与应用。 3.了解非苷类正性肌力药的作用和应用，以及中医药理论关于慢性心功能 不全的治疗。 第一节概述 心功能不全（cardiac insufficiency）是心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力活动的情况下，不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。临床上，根据发病急缓，可将其分为急性和慢性两型。其中，慢性心功能不全，常有显著的静脉血液淤积，故又称充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF），是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。在血流动力学方面表现为心脏不能射出足量血液以满足全身组织的需要。心功能受几种生理因素的影响，如心收缩性，心率、前、后负荷及心肌氧耗量等。CHF时收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。CHF的病理生理学变化 CHF主要的病理生理基础是心排出量的不足。而心排出量不足除了心脏收缩性降低外，也可由心脏负荷加重引起。 (一）心肌功能变化 CHF是各种心脏疾病导致的心肌受损，表现为左心、右心或全心功能降碍。大多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心搏出量减少，射血分数下降明显，组织器官灌流不足；收缩性心力衰竭者对正性肌力药物反应良好。少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心输出量减少，心室舒张末期压增高，体循环及（或）肺循环淤血，舒张性心力衰竭者射血分数下降不明显甚至可维持正常，用正性肌力药物疗效差。极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致
心衰的最佳治疗方法 引起心衰的原因有很多，如急性弥漫性心肌损害，导致心肌收缩无力；急起的机械性阻塞，引起心脏阻力负荷加重，排血受阻；急起的心脏容量负荷加重，如外伤，急性心肌梗塞或等；急起的心室舒张受限制，如急性大量心包积液或积血；严重的心律失常，如心室颤动、心室暂停等，以上的都是导致心衰的原因。 1.心衰的西医治疗 心衰的最佳冶疗方法就是先要选对药物，一般治疗心衰有好几种药物，我们要根据自身不同的情况去选择，这样才能加大其疗效；（1）增强利钠肽系统是心力衰竭治疗的良策之一，也就是可以通过给予外源性心房利钠肽、脑利钠肽；应用利钠肽受体激动药及应用中性内肽酶抑制药。利钠肽，静脉输注BNP具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、肾素、醛固酮的效应，能够在心肌舒张过程中起松弛作用。中性内肽酶既能抑制BNP分解、增强有利的神经体液作用，又能同时抑制有害的神经激素作用。（2）血管加压素受体拮抗剂。（3）他汀类药物在心力衰竭中的作用，通过抗炎、改善血管内皮功能等，改善慢性心力衰竭病人的生存率。（4）EPO一种新的广泛性机体保护因子，在中重度心力衰竭病人应用EPO治疗均可以明显提高病人运动耐量，改善生活质量。（5）醛固酮拮抗剂的应用。 2.心衰的中医治疗 心气不足，心阴亏型的患者可以服用葶苈生脉五苓散加减，有益于益气敛阴，活血利水；脾肾阳虚，水湿不化证的患者，为了益气温阳，活血利水，可服
用真武汤加减；对于气虚血瘀，痰湿阻滞证的患者则可服用血府逐瘀汤加减，具有活血化瘀，兼以补气之效。 广告 心衰的患者在平时也要遵守一些注意事项，在冬季要注意保暖，避免感冒而出现发烧、贫血、甲亢等疾病，注意控制饮水量，心衰主要是心脏的泵血有问题，如果喝水过多就会增加心脏的负担，同时禁止过量饮茶喝咖啡，因为这对心衰极之不利；积极适当地运动，循序渐进，若是比较严重的患者，可以先在床边坐一下，然后扶着床沿走几步，再走到屋子门口，再逐渐走出去散散步。
治疗心力衰竭的药物 一、分类： ⑴肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 ①血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利等 ②血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等 ③醛固酮拮抗药：螺内酯 ⑵利尿药氢氯噻嗪呋塞米等 ⑶B受体阻滞药美托洛尔卡维地洛等 ⑷正性肌力药 ①强心苷类：地高辛等 ②非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 ⑸扩血管药硝普钠硝酸异山梨酯肼屈嗪哌唑嗪等 ⑹钙增敏药及钙通道阻滞药 二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 ACEI治疗CHF的机制：（卡托普利、培哚普利、依那普利等） ①降低外周血管阻力，降低心脏后负荷 ②减少醛固酮生成 ③抑制心肌及血管重构 ④对血流动力学的影响 ⑤降低交感神经活性 ARB具有ACEI的所有益处，减少不良反应，常作为ACEI不耐受者的替代品。（常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦）
醛固酮拮抗药（螺内酯） 作用;排Na+保K+ 利尿消除水肿，抑制心肌纤维化，改善血流动力学和临床症状。于ACEI联合应用可同时降低ANGII及醛固酮水平，进一步减少患者病死率，降低室性心律失常的发生率，效果更佳。三、利尿药 机制：利尿药促进Na+和H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或明显淤血者尤为适用。 四、B受体阻滞药 二、治疗CHF的机制：①②③④⑤ ①拮抗交感神经活性→阻断心脏B1受体，防止过量的儿茶酚胺所指的大量Ca2+内流，避免心肌细胞坏死。改善心肌重构。减少肾素释放，防止高浓度的AngII对心脏的损害。上调心肌B受体的数量，改善B受体对儿茶酚胺的敏感性。 ②抗心律失常与抗心肌缺血作用→是降低CHF病死率和猝死的重要机制 五、正性肌力药 强心苷的药理作用：①正性肌力作用②负性频率作用③对传导组织和心肌电生理特性的影响 强心苷正性肌力作用的特点①加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，因此舒张期相对延长②加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。
心力衰竭的药物治疗 发表时间：2012-03-21T09:39:40.840Z 来源：《中外健康文摘》2012年第3期供稿作者：纪慧[导读] 成人心力衰竭最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病及肺心病。 纪慧（辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院113003） 【关键词】心力衰竭药物治疗 1 病因 心力衰竭是指在有适量静脉回心血量前提下，由于心脏收缩及舒张功能障碍，排血量低下，导致组织灌注不足及肺循环、体循环静脉处于淤血的病理状态。 心力衰竭是由多种心肺疾病及全身性疾病导致心肌损害所引起。成人心力衰竭最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病及肺心病。其他较常见的病因为心肌炎、肾炎和先天性心脏病。较少见的病因有心包疾病、甲状腺功能减低或亢进、贫血、脚气病、动静脉瘘、心房粘液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织病、高原病及少见的内分泌病。 2 发病机制 心力衰竭的发病机制十分复杂，上述基本病因导致的心肌原发或继发性损害，将引起以下3个主要方面的病理生理改变： 2.1 血流动力学异常 心力衰竭的基本问题是心室功能曲线低下，向右下方移位。即在任何特定的左室舒张末期压时，心搏量较正常人为低。心室功能曲线反映心搏量与心室充盈压之间的关系。根据Frank-Starling定律，随着心室充盈压的升高与舒张末心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，表现为心室功能曲线的上升。但当舒张末压超过一定限度(15～18mmHg)时，心搏量不升反降，心室功能曲线呈平台或下降。当心脏指数<2.2L／(min?m2)时，即出现低心排量的症状与体征；左室充盈压的持续升高将导致左房压、肺静脉压、肺毛细血管楔压增高，当后者>18mmHg时，即出现肺淤血的症状与体征；继而又可引起肺动脉压、右室压、右房压的增高，当右室舒张末压和右房压升高至中心静脉压>12mmHg时，即出现体循环淤血征象。 心排量的降低及动脉充盈不足，激活了各种神经内分泌的调节机制，特别是交感神经的激活，使外周阻力增加，外周血液重新分配，肾和骨骼肌血流减少，导致终末器官的异常。 2.2 神经内分泌的激活 心力衰竭时，交感神经系统、肾素-血管紧张素系统活性和血管加压素水平均升高，由此可增强心肌收缩力，同时增加心排量；使外周血管收缩，以维持动脉血压和重要器官的供血，对维持循环有短时的支持效应。但是，长期的活性增高存在不利作用，外周阻力的增高和水、钠潴留，加重心脏的后、前负荷，大量的儿茶酚胺对心肌有直接的毒性作用，这些都进一步抑制心功能。目前认为，心力衰竭时，神经内分泌的激活常属过度，对心血管系统有害，加剧心力衰竭的恶化，其活性水平直接与患者的预后有关。心房肽具有利尿排钠、扩张血管和抑制血管紧张素醛固酮的作用。心力衰竭时，心房肽分泌增加，但常不足以抵消交感神经系统和肾素-血管紧张素的负面作用。 2.3 心肌损害与心室重构 原发心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩大，心肌细胞和细胞外基质一胶原网的组成均有变化，即心室的重构。肥厚的心肌收缩速度减慢，收缩时间延长，松弛延缓，但肌纤维缩短能力、心室排空能力并不减弱。因此如果心肌肥厚而足以克服心室壁应力时，心室功能仍得以维持，临床也无心力衰竭症状。因而，心肌肥厚在初期起着有益的代偿作用。肥厚心脏是如何发展至进行性心室扩大和心力衰竭的机制尚不清楚。可能是心肌肥厚使心肌细胞缺血，继而发生纤维化，剩余心肌细胞不足以代偿心室壁应力的增大，导致心室扩大及心力衰竭的恶化。 上述三者之间是互相关联，互为因果的。血流动力学异常引起神经内分泌的激活，加重心肌损害；神经内分泌的持续激活又可直接损害心肌，加剧血流动力学的异常；而心肌损害、左室进行性扩大和衰竭的结果又导致血流动力学紊乱的加重和神经内分泌系统的激活。如此恶性循环，使心力衰竭由代偿期逐渐转为失代偿期。 3 药物治疗 强心、利尿和扩血管是心力衰竭的基本药物治疗方法，符合减轻心脏负荷、增加心排量、改善终末器官功能障碍的治疗原则。但是，使用时不能一概而论，应针对不同的病情，分别选用合适的种类和合理的组合，才能使药物治疗达到良好的效果。比如心力衰竭早期，一般不必三类药物都用，可首选利尿剂，迅速控制肺淤血及组织水肿，有部分病人单独使用利尿剂就能控制心力衰竭，如单用利尿剂不够，再合用其他类药物；伴有低血压者则不宜使用扩血管药物及大剂量利尿药治疗。风心病二尖瓣狭窄病人的心力衰竭，应以利尿和扩张静脉，减少心脏前负荷为主，过分强调强心治疗有可能加重肺淤血症状。非洋地黄类强心药和β受体阻滞剂应有选择地使用，不作为第一线药物使用。钙拮抗剂在晚期心力衰竭病人，因其负性肌力作用可加重心力衰竭，不宜使用。急性心力衰竭时，宜使用静脉制剂，慢性心力衰竭维持治疗则可用口服制剂。 另外，还应考虑药物治疗对伴发疾病的影响。如长期应用噻嗪类利尿剂可引起血脂、血糖及尿酸代谢改变，对伴有高血脂症、糖尿病及痛风的患者不利。血管紧张素转换酶抑制剂可降低肾脏滤过率，引起功能性肾衰，对老年人或肾功能减退者应慎用并密切观察。伴有低血压者则不宜使用扩血管药物。应注意洋地黄过量，尤其在老年人、低氧血症、低血钾、肾功能不全患者容易发生。 药物之间的相互作用也应注意，如地高辛与胺碘酮、奎尼丁、钙拮抗剂等药物合用时，后者能使地高辛血浓度升高，合用时应注意调整地高辛剂量，否则可能导致地高辛过量。 总之，心力衰竭药物治疗应结合病人的具体情况合理选用，适时调整，做到治疗个体化，使疗效最佳而副反应最小。参考文献 [1] 李霞，王锡田.β受体阻滞剂与心力衰竭.心血管病学进展，2002，23：19-22. [2] 王鲁雁，娄滨城.β受体阻滞剂在充血性心力衰竭中的应用.心血管学进展，1999，20：200-202.
第26章治疗心力衰竭的药物 心力衰竭（heart failure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）。 第一节CHF的病理生理 （一）心功能的改变 1.心收缩性能下降：心室内压最大上升速度↓，心肌纤维最大缩短 速度↓。 2.心率：早期代偿性加快，使心搏出量↑后期失代偿，心率快，心 输出量↓ 3.心衰时，心前负荷↑（左室舒X末压↑）心后负荷↑（外周阻力 ↑） （二）结构改变 心衰早期：可见心肌肥厚重构（AngII刺激心肌细胞及胞外基质合成↑）。 心衰后期：恶性发展至细胞肥大，凋亡。 （三）神经内分泌的改变 1. 交感神经的激活：早期代偿机制，在心衰时窦弓及心内压力感受器 敏感性↓，使交感长期处于激活状态，NA↑。2. 肾素-血管紧X素-醛固酮系统(RAAS)的激活:中、重度心衰，肾素
活性↑,激活（RAAS）使AngII↑,收缩血管，外周阻力↑,还刺激心室肥厚。 3．精氨酸加压素↑作用受体经过PLC通路，胞内Ca++↑,收缩血管。 4．内皮素（endothelin,ET）由内皮细胞分泌，心衰时↑,参与心室肥厚的重构。 5．肿瘤坏死因子（TNF-a）为免疫和炎症反应细胞因子，有负性肌力作用，使心功能↓ 6．内皮松弛因子（NO）能舒X血管，抑制心肌，逆转心血管重构。7．PGI2舒X血管，舒X肾血管—排钠利尿；舒X外周血管—改善心功能。 治疗:传统治疗—仅改善症状及血流动力学。 现代观点: 防止、逆转左室肥厚，延长生命，降低病死率，改善预后。【药物分类】 1．强心苷类：地高辛等 2．血管紧X素转化酶抑制药：卡托普利等 血管紧X素II(AT1)受体阻断药：氯沙坦 3．利尿药：氢氯噻嗪等 4．其他 （1）?-阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等 （2）钙拮抗药：胺氯地平（长效） （3）非强心苷正性肌力药：磷酸二酯酶抑制药（米力农、维司农）
一．心衰的治疗药物：利尿剂 1.心衰的患者一般通过强心利尿，扩血管来缓解患者的症状，常用的利尿剂有1保钾利尿剂可以用于心衰的治疗，来防止出现低钾血症。当使用保钾利尿剂治疗心衰时，应密切监测肌苷及血钾的浓度。当水钠潴留存在，表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是系统治疗的基本药物。 2.心衰的治疗药物像利尿剂、强心剂就只能缓解患者的症状，对提高患者的生存期没有效果。可以常同时服用血管紧张素转换酶抑制剂，常见的有雷尼普利（叫瑞泰），苯那普利（洛丁新），培哚普利（雅施达），咪达普利（叫达爽），以及卡托普利等。常见的血管紧张素受体拮抗剂，有颉沙坦（代文），氯沙坦（科素亚），厄贝沙坦等。如果这两种药物长期服用，患者能够受益。无论是否使用血管紧张素转化酶抑制剂，若病人出现持续性低钾血症，则需要使用保钾利尿剂。 3.心衰的治疗药物还有另外一种就是β-受体阻滞剂，这两类药物长期服用、逐渐增加剂量，在提高患者的生存率这块有明显的效果。如果患者条件好，选择，瑞泰，雅施达、洛丁新可能会更好一些。 心衰饮食的注意事项 饮食应清淡、易消化、少刺激。禁用浓茶、咖啡或辣椒等，多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品。要少量多餐，不宜过饱，以免加重心脏负担，要控制每天的食盐量（每天不超过5g），水分也不宜过多（大约500-1000ml左右），心力衰竭时，病人出现水肿的原因是静脉和微血管淤血，细胞外液增加和钠盐潴留，因此，适当控制钠盐摄入极为重要。 心衰服药的注意事项 1.服用洋地黄类药物时，应注意洋地黄的毒性反应。每天服用前要测量一下脉搏。服药后出现恶心、呕吐、腹泻、乏力、视力有改变，看东西发黄，脉搏紊乱，心跳不规则，是洋地黄的中毒反应，应立即停药，并前去医院检查治疗。 2.服用利尿剂时，要观察尿量，一般应用的双氢克尿噻或呋塞米，在利尿的同时也使病人排出相当数量的钾离子，所以服用时一般要同时注意补充钾，可以采用同时服用10%氯化钾，每日2次，每次10ml。为了减少药物对胃的刺激，可在饭后服用或加些果子汁一起服用。 心衰日常生活的注意事项 还要使病人生活规律，情绪稳定，精神愉快，避免紧张、激动。
4.1.1 心力衰竭(heartfailure)是一种复杂的临床症状群，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、炎症或血流动力学负荷过重等)，后者引起心肌结构和功能的变化，并通过心肌重构而不断发展和加重，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 由于心脏受损的病因、部位、程度和功能等不尽相同，故可将心力衰竭分为急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收缩功能障碍(收缩性)、舒张功能障碍(舒张性)或混合型心力衰竭；低动力型和高动力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有症状和无症状性心力衰竭等多种类型，其中以慢性收缩性心力衰竭最为常见。急性心力衰竭的治疗与慢性心力衰竭明显不同。 4.1.1.1慢性心力衰竭 慢性心力衰竭可根据其发生发展的过程，从高发危险人群进展成器质性心脏病、出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭， 慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和β受体拮抗药。不能耐受ACEI者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)作为替代药。为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗药可用于重度心力衰竭患者。 慢性舒张性心力衰竭的治疗目前还缺乏研究，主要措施是减轻症状和纠正导致左室舒张功能异常的基础疾病，包括积极控制高血压、冠状动脉血运重建、控制心房颤动的心室率或转复窦性心律。ACEI、ARB或肾上腺素β受体拮抗药有助于逆转左室肥厚或改善舒张功能，利尿药可缓解肺淤血和外周水肿。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或损害心肌的松弛性，不推荐用于舒张性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房颤动，用β受体拮抗药心室率仍不能满意控制的患者，需用地高辛。 1.利尿药：
第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物 【授课时间】2010年4月26—30日【授课对象】五年制临床医学本科 【授课教师】段小毛【授课时数】3学时 【目的与要求】 1．熟悉治疗CHF药物的分类、各类代表药及各类药物治疗CHF的特点； 2．掌握强心甙的药理作用、作用机制、临床应用、毒性及防治。 【授课重点】 强心苷的药理作用、作用机制、体内过程、不良反应及防治。 【授课难点】 强心苷的药理作用、作用机制、不良反应及防治。 【教学内容】 概述 ?充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 也称为慢性心功能不全，是一?种多原因多症状的“超负荷心肌病”,作为多种心脏病的终末阶段。 CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。 慢性心衰症状 动脉系统供血不足→倦怠、乏力 静脉系统淤血 肺充血→呼吸困难（劳力性哮喘、端坐呼吸） 肝淤血→上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血→食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血→蛋白尿、肾功能减退 第一节心衰的病生及药物分类
一、CHF时心肌功能变化 （一）功能变化： 收缩性减弱---心输出量减少 心率加快 前后负荷及心肌耗氧量增加 （二）结构变化： 心肌细胞凋亡（缺血、缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙超载） 心肌细胞外基质(ECM)各种成分增多 心肌肥厚与重构(remodeling) 二、神经内分泌变化 1.交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等 2. RAAS激活：血管收缩、心肌肥厚等（肾血流量减少，激活RAAS) 3.精氨酸加压素(A VP)↑：血管收缩 4.内皮素(ET)↑:收缩血管和正性肌力作用。 5. 其他：心房利钠肽（ANP）脑利钠肽（BNP） 、肾上腺髓质素（AM） 舒血管，减少水钠潴留改善心衰病理变化。 三、心肌β受体信号转导的变化 心肌β1受体下调：保护心脏免受过多的NA 之害 β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少/活性降低，心脏对β1受体反应 性降低 G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加: 受体被磷酸化后再与一抑制蛋白(阻碍素) 结合，从而与G蛋白脱偶联，使受体减敏。 【药物分类】 1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 肾素-血管紧张素系统抑制药：卡托普利等
第二十一章治疗慢性心功能不全药（2学时） 慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺循环淤血等症状。 世界卫生组织把心衰分为四级，传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化。而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低死亡率和改善预后。 利用基因治疗心衰是今后新方向之一。人们正试图将β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的。 第一节治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类 一、CHF时心肌的功能和结构变化。 1、功能变化心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍。收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。舒张功能障碍用β-受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等。 2、结构变化（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+↑），（2）心肌细胞外基质成份↑，堆积，胶原量增加及血管紧张素II，去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。（3）心肌肥厚与重构。 二、CHF时神经内分泌变化 1、交感神经系统激活； 2、RAAS系统激活； 3、其他：A VP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓，PGI2。 三、治疗CHF药物的分类 1、强心苷类药地高辛 2、ACEI及AT1-R拮抗药氯沙坦等
治疗心力衰竭药物 1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 ⑴血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利等 ⑵血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药，如氯沙坦等 ⑶醛固酮拮抗药螺内酯 2.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等 3.β受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等 4.强心苷类药地高辛等 5.扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等 6.非苷类正性肌力药米力农、维司力农等 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药 作用机制 1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷通过抑制循环及局部组织中的AngⅠ向AngⅡ的转化，降低Ang Ⅱ含量；还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进NO、PGI2的生成而发挥作用 2.减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷 3.抑制AngⅡ所致的心肌及血管的重构在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚，提高心肌及血管的顺应性，改善心功能，对舒张性心力衰竭疗效明显 4.改善血流动力学作用能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加运动耐力 5.降低交感神经活性通过抑制Ⅱ的形成，减少了去甲肾上腺素的释放；还能恢复 受体的数量；并降低血中儿茶酚胺和加压素的含量 AT1拮抗药 作用机制 1. 选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，对通过二个途径产生的AngⅡ（ACE途径或非ACE途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。 2. AngⅡ的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等 利尿药 1. 能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。 2. 对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用 β受体阻断药 作用机制 1. 抗交感神经作用通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调 受体，恢复 受体—AC系统的信号转导能力，改善 受体对儿茶酚胺的敏感性 2.抗心律失常与抗心肌缺血作用降低病死率和猝死 临床应用 用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，平均奏效时间为3个月；应与其他药物合并使用。
治疗心力衰竭得药物 一、选择题 (一)单项选择 1、强心苷治疗心衰得原发作用就是(B) A、心室容量缩小 B. 正性肌力作用 Ｃ。减慢心率Ｄ、减慢房室传导 2、强心苷中毒引起得窦性心动过缓得治疗可选用(B) A、氯化钾B。阿托品 C。利多卡因D、肾上腺素 ４、血管扩张药治疗心衰得主要药理依据就是(Ｃ) A.扩张冠脉,增加心肌供氧B、降低心输出量 C、减轻心脏得前、后负荷Ｄ。降低血压,反射性兴奋交感神经 5、强心苷治疗房颤得机制主要就是(B) A.缩短心房有效不应期Ｂ、减慢房室传导C、抑制房室结D。降低浦肯野纤维自律性 6、下列药物中作为血管扩张药治疗心衰得就是(A) A、硝普钠 B、洋地黄毒苷C。不啡D、地高辛 ７、强心苷中毒时,哪种情况不应给钾盐(B) A。室性前收缩B。严重房室传导
阻滞 Ｃ、室上性阵发性心动过速Ｃ。二联律 ８、强心苷引起得传导阻滞可选用(Ｂ) A。钾盐B。阿托品 C、利多卡因D。肾上腺素 9、下列哪种强心苷口服后吸收最完全(B) A.地高辛B。洋地黄毒苷 Ｃ去乙酰毛花苷丙D、毒毛花苷K 10、强心起效快慢决于(C) Ａ。口服吸收率B、肝肠循环率 C、血浆蛋白结合律D。代谢转化率 １1、强心苷正性肌力作用机制就是(Ｂ) Ａ。促进收缩蛋白Ｂ。增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ C.促进物质代谢量Ｄ。增加能量供应 １2、强心苷治疗充血性心力衰竭得最佳适应证就是(C) A、肺源性心脏病导致得心力衰竭 B、甲状腺功能亢进诱发得心力衰竭 Ｃ。高血压性心力衰竭伴有心房纤颤患者 D、重度贫血引起得心力衰竭 13、关于强心苷适应证错误得就是(D) A、充血性心力衰竭 B、房颤
治疗心力衰竭的药物 、选择题 （一）单项选择 1、强心苷治疗心衰的原发作用是（B） A. 心室容量缩小 B.正性肌力作用 C.减慢心率 D.减慢房室传导 2、强心苷中毒引起的窦性心动过缓的治疗可选用（B） A.氯化钾 B.xx C.利多卡因 D.肾上腺素 4、血管扩张药治疗心衰的主要药理依据是（C） A.扩张冠脉，增加心肌供氧 B.降低心输出量 C.减轻心脏的前、后负荷 D.降低血压，反射性兴奋交感神经 5、强心苷治疗房颤的机制主要是（B） A.缩短心房有效不应期 B.减慢房室传导 C.抑制房室结 D.降低xx纤维自律性 6、下列药物中作为血管扩张药治疗心衰的是（A） A.硝普钠 B.洋地黄毒苷 C.吗啡 D.地高辛 7、强心苷中毒时，哪种情况不应给钾盐（B） A.室性前收缩 B.严重房室传导阻滞C室上性阵发性心动过速 C.二联律 8、强心苷引起的传导阻滞可选用（B） A.钾盐 B.xx
C.利多卡因 D.肾上腺素 9、下列哪种强心苷口服后吸收最完全(B) A.xxB洋地黄毒苷 C去乙酰xx苷丙D毒xx苷K 10、强心起效快慢决于(C) A. 口服吸收率 B.肝肠循环率 C.血浆蛋白结合律 D.代谢转化率 11、强心苷正性肌力作用机制是(B) A.促进收缩蛋白 B.增加兴奋时心肌细胞内Ca2+C促进物质代谢量D.增加能量供应 12、强心苷治疗充血性心力衰竭的最佳适应证是( C) A、肺源性心脏病导致的心力衰竭 B、甲状腺功能亢进诱发的心力衰竭 C、高血压性心力衰竭伴有心房纤颤患者 D、重度贫血引起的心力衰竭 13、关于强心苷适应证错误的是( D) A.充血性心力衰竭 B.房颤 C房扑D.室颤 14、不属于xx 不良反应的是( D) A.各种心律失常 B.中枢症状 C.胃肠道症状 D.肺纤维化