第四章病历书写规范与病房管理
第1节康复病历
一、康复病例的特点
康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。由此可见，分科病历是必要的。康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组
康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：
1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。这样，在对患者的情况有了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。
2．对康复治疗的结果进行预测——预测的功能康复专业协作组各成员在对患者进行
病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。
3．决定康复治疗的基本方针——构思的功能康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。
4. 决定康复治疗的内容和责任的分工——计划的功能在明确了对患者的康复治疗基本方针之后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。
5．落实康复计划的具体实施——实行的功能根据康复治疗的总体计划，康复专业协作组的相关成员，PT、OT、心理工作者等等分别去落实具体操作各自的康复治疗项目，使康复治疗计划进入实施阶段。
6．小结和评定康复治疗的结果——评估的功能这一操作贯穿于对患者康复治疗的全过程。也就是说，在康复治疗的进程中，要不断地根据康复治疗的效果，出现的问题适时地进行评估、研讨、小结，提出相应的应对措施。
三、康复病历的三期评定
康复评定，主要是指对患者的全面性功能评定，包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有“三期”评定的内容。通常，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定，即初期评定、中期评定和末期评定。
1．初期评定在对患者进行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。一般是在患者入院后的一周至10日内完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，集中研讨以下内容：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素，尽早对患者实施康复治疗。初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。
2．中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。如果患者住院时间较长，可进行多次。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，并分析改变的原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。
3．末期评定是在康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。将评定重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。通常评定的项目有：运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生
活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。
四、关于病历的说明
1、拟用表格的方式介绍
2、内容重点突出、简易实用。
3、项目内有“”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“√”即可；
五、病历的内容
以下为推荐的病历格式
（一）一般情况
姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）
职业文化程度（大学、中学、小学、其他）
单位邮编电话
主要联系人姓名与患者关系邮编电话
住址邮编
（二）主诉（疾病和残疾的主诉）
（三）现在史
1．疾病和残疾的现在史
2．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√”）
MBI评定（满分为100，在相应分项上打“√”）(P337)
评分级
独立较少依赖中等依赖完全依赖
进餐 10 5 2.5 0
入厕 10 5 2.5 0
梳饰 5 2.5 1.25 0
洗澡 5 2.5 1.25 0
更衣 10 5 2.5 0
体位转移 10 7.5 3.75 0 行走
*步行 15 7.5 3.75 0
*用轮椅 5 2.5 1.25 0
上下楼梯 10 5 0
无失禁失禁1~2次/d 失禁≥3次/d
小便失禁** 10 5 0
大便失禁*** 10 5 0
*：只选一项，**：如用插管，能独自完成也记10分；
***：如有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。
3. 社会生活能力史（在记录表相应项内打“√”）
记录表
正常有困难不能
接受教育
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
赡养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务
（四）既往史（疾病与残疾史）
（五）个人及婚姻家庭史
1.兴趣：爱好：擅长：
性格：
2.配偶：姓名：性别（男、女）年龄：职业：
单位：。
邮编：电话：
是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质）3.主要赡养人：与患者关系：
姓名：性别（男、女）年龄：职业：
单位：。
4.家庭经济状况：
主要承担着姓名：与患者关系：。
职业：单位：电话：
5.家庭成员：
老人人数：经济自立者人经济不自立者人
子女人数：经济自立者人经济不自立者人
其他：
（六）职业史
患者伤病前职业名称：。
性质（体力、脑力）；工作时间（全天、半天、不定）；
报酬占家庭总收入的 %
（七）体格检查及康复评定
1.一般状态：
T： P： R： BP：
（1）头颈：（如正常填“正常”，异常则说明）（2）眼：视力：（正常、减退、丧失）
（3）耳：听力：（正常、减退、丧失）
（4）齿：。
（5）心脏：
心率：次/min；节律：（齐、不齐）；杂音：
震颤：；心界：（正常、扩大、其他）
心功能容量：美国医学会永久病损评定指南（GEPI，见附表一）标准
（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）
心脏功能容量（FC）： MET：
（6）肺：
望：
触：
叩：
听：
肺功能损伤程度分级：美国医学会病损评定指南（GEPI：见附表二）
（7）腹：
肝：
脾：
其他：
（8）排泄系统：
排便控制：（正常、失禁、潴留）；排便频率：次/d
排尿控制：（正常、失禁、潴留）；膀胱容积：（大、小、正常）；
排尿频率：次/d
肛门、尿道口：
（9）生殖器官：
（10）皮肤：
2．上肢
（1）上臂周径：L： cm R： cm 前臂周径：L： cm R： cm
（上肢、上臂、前臂）长度L： cm R： cm （2）功能障碍和（或）畸形：
肩：
肘：
腕：
指：
（3）瘫痪：部位：
性质：
偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）（见附表三）
MAS 分； Fual-Meyer评分分；
上肢瘫：痉挛Ashworth分级：（见附表四）
（4）手指功能：美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准
拇指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %；
指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %；
指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %；（5）Carrol上肢功能试验：评分分
印象，功能：（微弱、很差、差、不完全、完全、极佳）
（6）手感觉缺失与功能丧失的关系：
美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失%
（7）手运动功能恢复级（BMRC法）。
（8）手感觉恢复程度（BMRC法）。
（9）截肢：肩离断、上臂、前臂、其他。
（10）)矫形器、假肢的种类和合适性初评。
（11）上肢缺损与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准：缺损水平；功能丧失相当于整个手指功能的 %；
整个手功能的 %；整个上肢功能的 %；整个人体功能的 %。（12）)截肢及安装假肢后的功能级：工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
3.下肢
（1）股周径L cm R cm
小腿周径L cm R cm
（下肢、股、胫）长度L cm R cm。
（2）功能障碍和（或）畸形：
髋
膝
踝
（3）瘫痪：
部位：；
性质：；
偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）
MAS 分； Fual-Meyer评分分；
截瘫：Ashworth分级：；
（4）步行功能：Holden步行功能级（FAC）：（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）
（5）步态：形态特点：步态；
步长：；步频：；步态周期：；
站立相占% ；迈步相占% ；
运动学参数：关节角度曲线：关节；结果：（正常、异常）
角度—角度图：关节；结果：（正常、异常）动力学参数：地反应力曲线：特点；
步行能量分析(PCI)：；
动态肌电图：；
（6）截肢水平；（7）功能丧失：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270)
趾的% ；足的% ；下肢的% ；整个人的% ；（8）假肢种类：；
（9）假肢合适性评定：；
（10）截肢及安装假肢后的功能级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
（11）矫形器种类：；
（12）)矫形器合适性评定：；
4.关节、肌肉
关节：：GEPI标准
腕：I F%十I E%= ； I UD%+ I RD%= ；I A%= ；I总%= ；
肘：I F%十I E%= ； I S%+ I P%= ；I A%= ；I总%= ；
肩：I F%十I E%= ； I ABD%+ I ADD%= ；I IR%+ I ER% = ；
I A%= ；I总%= ；
踝：I F% ；I INV% + I EV；I A%= ；I总%= ；
膝：I F% ；I A%= ；
髋：I F%十I E%= ；I ABD%+ I ADD%= ；I IR%+ I ER% = ；I总%= ；
腰：运动相当于整个人损伤百分数
屈；
伸；
左侧屈；
右侧屈；
强直；
（8）肌力(MMT)和关节活动度
等速运动仪测定：
测定的肌肉；
1）力矩：伸肌 Nm；屈肌 Nm；
2）ROM：； 3）最佳用力角度；
4）伸屈肌力矩比； 5）峰力矩/体重比；
6）爆发力（TAE） W； 7）肌肉做功量： W；
8）耐力比 %； 9）重力效应力矩（GET） Nm；
5.脊椎及脊髓
（1）脊柱
1）外形：正常、前/后凸、左/右凸、其他；
2）Cobb角；脊椎侧弯分型；3）骨折：部位；性质；
内固定物：；
外固定物：；4）稳定性：稳定、不稳定（在下面的虚线栏内稳定填“√”，不稳定填“×”）上颈椎；
颈椎；
胸腰椎；（2）脊髓
1）损伤水平（四肢瘫/截瘫）
2)骶反射：
球海绵体反射：（+ -）
肛粘膜皮肤反射：（+ -）
肛指诊反射：（+ -）
耻骨上轻叩反射：（+ -）
3）损伤性质：（完全性/不完全性）
4）不完全性损伤的Frankle分级：(A，B，C，D，E)
5）不完全性损伤的类型：
（前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown-Seguard型）
6）运动指数评分：美国脊髓损伤学会(ASIA)的MIS评分(P1434)
左：分；右：分；合共：分7）感觉指数评分：ASIA的SIS评分
左：分；右：分；合共：分8）疗效评定
四肢瘫：优、中、差
截瘫：优、中、差
6.躯干
Sheikh躯干控制测定：分；
7.疼痛与痉挛
（1）疼痛：简式MPQ( P1167)：痛分级指数(PRI)：总分感觉分；
情绪分；目测类比定级( VAS)；相当于最大痛值的 %；
现有痛强度( PPI)：0、1、2、3、4、5
（2）痉挛：修订的Aschworth分级
Aschworth
（1）一般残疾：
一般残疾： l)PADL:Barthel指数，评分，印象：ADL能力：（差、中、良、正常）
2) IADL:FAQ(P349)，评分，印象：（正常、不正常）
（2）四肢瘫：四肢瘫功能指数( QIF)，评分，印象：（正常、不正常）（3）)老年患者：理论达到目标( TAG)，评分；
印象：达到正常同年龄人值的 %
9.神经精神状态
（1）神智：①昏迷时间；②GCS分：（≤8、9-12、13 -15）
③PTA (min、hr、d、w)
印象：（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）
（2）RLA认知功能水平分级：（工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）
（3）简易精神状态检查( MMSE)：评分；印象：（正常、精神损伤、痴呆）（4）认知功能筛查(CCSE)：评分；印象：（正常、广泛智力损伤）
（5）WAIS:VIQ ； PIQ ；TIQ 。
（6）智力重要因素单项检查：注意力：（正常、异常）；
记忆力IQ ；观察力IQ ；想象力IQ ；思维能力IQ ；
（7）HRB神经心理学检查：脑损伤指数(DQ) ；
印象：（正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤）
（8）)抑郁与焦虑联合评定(HAD)：抑郁分；焦虑分；
印象：抑郁：（无、可疑、肯定）；焦虑：（无、可疑、肯定）
（9）性格评定：
1）EPQ (N、E、P、L)（内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定）；
2)A、B型性格：临床结构评分；印象（A型、B型）
（10）残疾心理反应所处阶段( Kreuger)：（震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应）（11）一般反射
（12）原始反射
Moro反射 Galant反射
交叉伸肌反射屈肌回撤反射
伸肌冲出反射伸肌冲出反射
反射性踏步手指抓握反射
足趾跖屈反射
（13）姿势性反射
TLR ATNR TNR 阳性支持反射
（14）)翻正与防护反射
颈翻正反射迷路翻正反射
躯干对躯干翻正反射躯干对头翻正反射
上肢防护性伸展反射 Landau反射
平衡反应
（15）CNS损伤：预后预测
1） GLCS：年龄；GLCS分；
6个月后预计：死亡(D)% ；
植物状态(PTVS)十严重残疾(SD)% ；
中度残疾(MD)+恢复良好(GR)% ；
2）综合评定分：7 -19，20 -24，>25；预后：（佳、差、不定）
（16）CNS损伤结局
1）GOS（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V ）
2）残疾评定(Rappaport DRS)：[无(o)；轻微(1)；轻(2-3)；中(4-6)；中重(7 –11)；
重(12 -16)；极重(17 – 21)；植物状态(22 -24)；极度植物状态(25 -29)；死亡
(30)]； [ ( )内为评分]
10.言语功能
筛选试验：正确项数／总项数：；
印象：（缺陷型：听理解、说、阅理解、书写）
11.社会功能
（1）社会生活能力概貌评定：评分；
（2）就业能力：功能评估调查表(FAI)：评分；
印象：（正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤）
（3）生活质量：生活满意指数A(LSIA)：评分；
印象：（正常、差、高）
12.辅助用具
（1）手杖：（单足、三足、四足）；合适性（合适、尚可、不合适）
（2）拐杖：（单、双、前臂型，平台型）；合适性（合适、尚可、不合适）
（3）轮椅：（电动、普通型、偏瘫型、下肢截肢型、气控、颔控、颏控、舌控、其他）；合适性（合适、尚可、不合适）
（4）助行器（交互型、前轮型、固定型、老人型）；合适性（合适、尚可、不合适）
（5）矫形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、颈托、围腰、其他 )；
合适性（合适、尚可、不合适）
（6）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足），合适性（合适、尚可、不合适）（7）自助具：；合适性（合适、尚可、不合适）
（8）其他：；
13.总功能独立性评定
功能独立性测定(FIM)：评分；
印象：独立等级：Ⅶ、Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ
14.残疾分类
国际残疾分类(ICIDH)标准(P9)，在相应项上打“√”，但按最重的一类确定等级。
病损I 失能D 残障H
智力性行为性定向性
其他心理（意识睡眠等）交流性身体自主性言语性自理性行动性
听觉性运动性职业性
视觉性身体支配性社会性
内脏性操作技巧性经济自给性骨骼性环境适应性（耐力、易感性）
身体局部毁形性特殊技能性
身体局部感觉障碍其他活动受限
全身疲劳衰弱
多发性
15.残疾严重程度分级
性质；级别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）
16.特殊的评定项目
肿瘤：（1）病理分级：（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）；
（2）临床分期：(T、N、M)
（3）Karnofsky活动状态分级：评分；
（4）营养状态：1）上臂肌围（AMC） mm；
2）上臂肌区（AMA） mm；
3）尿肌酸酐/身高指数（CHI）；
4）全身营养状态：；
5）Raven残疾分类：(A、B、C、D)
其他：
17.检验、影象和其他功能检查摘要
（八）总印象
1.．疾病诊断
2．合并症
3．残疾评定
性质与部位：；
原因：分类：；
严重程度：；
注：；
（九）目前主要问题
医师签名
年月日
六、电子病历
随着医院计算机管理网络化，信息存储介质的应用及Intenet的全球化，用计算机管理病历（电子病历）已成为病历管理的必然趋势。
（一）、电子病历
1. 电子病历的概念所谓电子病历是将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历不仅包括了纸病历的所有内容，而且包括声像图文等信息。其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援及统计分析等均是纸病历无法比拟的。
电子病历是一个目标，不是一个产品，只有建立起相关的电子病历系统，才是一个完整的电子病历概念。电子病历系统应包括医院管理信息系统、卫生经济信息系统、远程会诊系统、知识库系统、公共医疗信息系统等。
2. 电子病历的应用现状电子病历已经在发达国家和地区有了相当程度的研究和应用。在康复医学方面已开发应用了许多数据库系统。如1983年，美国纽约州立大学康复医学系开发的医学康复统一数据厍系统对残疾评估、疗效分析、工作量确定等发挥了重要作用。日本东北大学康复医学研究所利用“功能恢复预测系统”预测患者上肢功能、认知功能、社会成熟度及运动年龄等。康复工作运行监测与结果分析系统可追踪、分析、评价康复目标及康复结果，提高了社区康复的工作效率。国内开发的脑卒中康复数据库系统为脑卒中康复临床与研究工作打下了良好酌基础。
（二）康复病历电子化的必要性
1. 复病历的特殊性康复病历与其他临床专科病历比较有如下特点：
（1）评估项目多：除普通病历的病史和体格检查外，还要从残损、残疾和残障三个水
平上进行详细评估，从医学、教育、职业、社会等方面进行综合评估。
（2）表格多：相当数量的康复评估采用评价表的方式，康复病历往往是多种评价表的有机组合。
（3）评估次数多：病人的诊疗过程是一个评价、治疗、再评价、再治疗的循环过程。从首次就诊、住院至出院随访等，往往需要反复多次的评估。
（4）病历资料来源多：病历资料除来自其他有关科室外，其主要部分需由康复医师、治疗师等分别完成。
（5）治疗项目多：康复医学诊疗对象的治疗需多个专业组参与，治疗项目多。
由于康复病历的以上特点，使康复病历的数据信息量较普通病历明显增大，人土分析整理费时，易出错；由于是多部门协作，在诊治过程中难以把所有资料及时地收集在一起，使各部门信息交流困难，从而有可能影响病人得到及时、准确、协调的全面康复的处理。
2. 诊疗对象的特殊性康复医学的诊疗对象为因病因伤等致残者及年老体衰者，因行动不便，经济收人低，远距离会诊困难。
电子病历可较容易地解决上述问题。
3. 医院信息管理发展的需要
（三）电子病历在康复资料管理中的作用
1. 病历资料的存储
（1）病历原件真迹存储将病历以及各种图像资料，按一定要求通过扫描仪输入到计算机，在调阅时能够实现病历的真迹还原（屏幕显示或打印机打印）。以这种扫描方式存储的资料不能直接用于医疗统计分析。
（2）人工录入存储即把病人的病历资料（文字、数字）逐项录入，逐渐形成完整病历的方法。凡需要进行统计分析的资料，均应按一定结构格式和编码，采用人工录入的方法。
电子病历的格式、疾病名称、专业术语、传递方式、图像压缩等容易规范化和模式化，可保证病历信息的完整性，可形成地区、国家和国际的标准，方便了医院内乃至国际问交流。
2. 综合查询和检索在医疗、教学和科研活动中，常常需要调出某个或某些病历。利用电子病历可以方便快捷地达到上途目标。
3. 医疗统计汇总据输入计算机的各种信息，可以统计汇总各种报表。如疾病分类表、住驍时间报表、出院统计报表、康复疗效报表、治疗组工作量表、康复医疗费用报表等。这些报表可以按日、月、季或年度打印。为科室和医院提供准确及时的医疗信息。
4. 专家系统对以往的诊疗经验进行收集、整理，建立经验模型、知识库、推理模式和策略，可设立专家系统，为康复医疗服务。
5. 各治疗组问信息交流在患者康复过程中，从功能评估、康复目标的制定、治疗训练、再评估、修订方案，到最后总结，均由各治疗组共同完成。由于分工细专业人员多，协调较困难，容易出现相互脱节、矛盾等现象。利用计算机，各治疗组在自己的前台工作站，可随时输入或调出查阅病人的诊治资料，使彼此间交流方便、及时。
6. 统计学处理用计算机和统计学软件可进行各种数据的分析和统计学处理、绘制图表。所需资料数据可随时从数据库中方便快捷地提取，极大地方便了康复研究工作，尤其是采用复杂的统计方法，数据量大时，其优势更为明显。
7. 输出打印对所需的病历资料，统计分析结果，各种报表等可按要求的格式随时输出打印。
8. 远程通讯在Intemet网上，使用网上对话功能可互相之间针对图文进行实时对话讨论，实现远程会诊。也可通过发送电子邮件或借助一些著名站点，在网上张贴布告、发布消息、向专家咨询或向社会大众求助，以获得有价值的诊疗等方面的参考意见。
（四）康复病历计算机管理系绕
康复病历计算机管理系统的硬件配置、软件环境及其相应设备的配置，随对该系统的功能要求不同而异。康复病历计算机管理系统，作为医院信息管理系统的一部分，以康复科病人信息为中心，围绕病人的康复诊疗活动，实现病人信息的存储、处理和通信，其功能是发展的，随着康复医学、信息技术和医院管理需要的发展，将不断对其提出新的要求。如何使其既能实现与其他电子系统的信息共享和流通，支能适应未来发展的需要，还是一个复杂的问题，解决这一问题的关键是必须有一个能在较长时期内比较稳定的实施策略和系统框架。首先，必须保证康复数据的稳定，科学地反映出康复病历中不同部分之间的逻辑关系。其次，保持其结构及接口的稳定，以电子病历的思想与方法来协调其与各子系统之间的接口，在稳定的基础上实现扩展。
康复病历计算机管理系统的开发采用构件技术。软件构件是具有特殊计算功能的自主软件模块；这种软件模块遵照一定的接口规范可以实现互操作，进而完成软件系统的集成。
第2节康复处方
康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟定完善、详尽、明确的治疗处力对于有效地利用各种治疗是十分重要的。
在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体方法，使治疗师目标明确，方法清楚，使医师和治疗师目标和手段一致而不致于互相误解。另一方面，一张处方不可能把治疗方法写得十分细致。治疗师在明确目标和手段的情况下，与医师和患者充分合作，运用好治疗方法，使之收到应有的效果。
治疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。
与任何医学处方一样，书写处方的人员均需具备合格的证书。因此，只有康复医师和受过康复医学训练取得处方资格的医帅方有权利开具康复治疗处方。不具备此条件者，需进行康复治疗时，可书写康复治疗申请单，送康复医学科由康复医师接诊并完成治疗处方的书写。
一、康复治疗处方的种类
常用田康复治疗处方涉及以下几类。
（一）物理治疗法类
又可分为以下几类。
1．力学类
（1）运动疗法类
①传统运动疗法类；②神经生理疗法类；③运动再学习疗法类。
（2）牵引、手法治疗、按摩类
①牵引类；②手法治疗类；③按摩类。
2. 电、光、声、磁、水等疗法类
可分为：①电疗类；②光疗类；③声疗类；④永疗类；⑤磁疗类；⑥其他类。
（二）作业疗法类
再细分以下几类：①作业疗法训练类；②自助具制作类；③治疗用上肢矫形器潮作类。
（三）言语疗法类
可分为以下几类：①言语疗法训练类；②助听器选配类；替换交流系统(ACS)选配类。
（四）文娱疗法类
（五）心理疗法类
（六）康复工程类
可分为：①假肢处方；②矫形器处方；③矫形鞋处方；④轮椅处方；⑤其他专用辅助用品用具处方等。
二、康复治疗处方的内容
（一）康复治疗处方
除康复工程方面的处方自成一体亲系外；其他康复治疗处方应具有如下内容，康复治
1. 对运动疗法，常用强度的表示有运动量相当于若干个MET，或达靶心率(THR)，或达Borg级的何级等，亦有用相当于V02max的百分数表示的。对于运动疗法中的神经生理和运动再学习法，很难以上述参数表示，由于初期大量为被动运动，强度只能以活动的弱、中或强的相对定性的术语来表达，亦可以患者不过于疲劳为限。但较好的是规定活动强度使心率不超出一定的范围，一般为心率增加数不超过安静时心率的30%，如安静时为76次/min，则活动中心率不超出76十76 X 30%= 99次/min。对于手法治疗，强度分Ⅰ一Ⅳ级。
2. 对于牵引常用所加的重量(kg)表示。
3. 对于按摩，只能以弱、中、强但患者仍可忍受等来表示，或不用强度概念，只用时间的长短为代表。
4. 在电疗中，强度可能是mA、A、W，也可能是感觉阈、运动阈、强烈肌肉收缩或患者可以耐受的耐受阈；对于产热的高频电疗，常用无热量、微热量、温热量、热量来表示；在低频电疗中的参数还有波形(WF)、波宽(tk)、频率(f)、调制频率(fm)、差频(fd)等；对于光疗，产热者同产热的高频电疗；紫外线则用最小红斑量(MED)；激光等则用mW、W或mW/cm2；对于超声为W/ cm2；对于磁疗是磁通量密度高斯(Gs)；对于水疗，除直接标明温度的方式外，尚可用不感温、温、熟、高热采表示.
5. 对于作业疗法或用弱、中、强表示，或用不超过一定的脉率表示，亦可用持续时间长、短代替.
6. 对于言语疗法，多用持续时间长短来表示.
7. 对于文娱疗法，可参用作业疗法的。
8. 对于心理治疗，很难说有强度的标准，一般亦以治疗时间长、短来表示。
（二）康复工程处方
1.假肢处方假肢装配是个比较复杂的截肢者—假肢—环境相互结合、相互影响的系统
工程，康复医生和全体康复协作组成员的首要任务就是要了解与该截肢者装配假肢相关的全部情况，然后经过协作组与截肢者、其家属及有关方面共同分析、讨论才能得出一个既反映截肢者合理需要又切实可行的假肢学处方。
（1）处方的主要内容：
①截肢者的一般情况：包括姓名、性别、年龄、住址。
②截肢原因、时间、截肢部位、残肢长度。
③医学情况：应写明影响假肢装配和使用的各种全身性、局部性医学情况。
④假肢名称（按截肢部位命名）。
⑤接受腔的要求：包括形式（插入、全面接触、全面承重、密闭、开放、单层、双层）、材料（皮、塑料）、悬吊方法（PTB、PTES、KBM、PIK、腰带、……）。
⑥假肢结构选择：骨骼式的还是壳式的。
⑦假肢部件选择：包括假脚、躁部、连接部件、膝关节、髋关节及某些特殊功能部件。要求用部件生产厂家名称、型号描述。
⑧装配中特殊的医学要求和注意事项。
（2）假肢处方
①上肢假肢处方
2. 矫形器处方矫形器处方的书写应在康复协作组t包括医生、治疗师、假肢矫器技师等）讨论之后由医生负责书写。有时由于条件所限，康复医生单独所开处方转交假肢矫形器技师后，如执行有困难应及时提出修改意见，并征得康复医生的同意，于修改处方后执行。
注意事项：
3. 轮椅处方轮椅处方是康复医师、治疗师等根据残疾人士的年龄、伤患和功能障碍情况、健康状况、移位能力、生活方式等开具的选购适当轮椅的处方单，每张轮椅处方都明确地提出有关所需的轮椅的种类／类型、规格，对某些部件的特殊选择和要求等等。轮椅制造和供应部门按照轮椅处芳提供适当的轮椅，尽量满足处方提出的要求。康复工程技术人员应根据康复医师开据的轮椅处方为患者配制轮椅。
轮椅处方
（石丽宏）
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断） 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。 主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。 出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式： ?****年**月**日**:** ?患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写（不需列题）： ?一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
手术病历书写规范要求 1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后
10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯
最新病历书写规 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事的态度，严肃规地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
病历书写规范细则（ 2016 年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 （二）时间记录格式。统一采用24 小时计时制，时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg"，长度单位要写”米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）"等，不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升（ml）"、”升（L）"，不能写"公升、立升等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部
病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断
精品文档手术病历书写规范要求住院病历内容包括：1.住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻 醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同 意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温 单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记 录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操即的记录。应当在操作完成后)作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。：3.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构会诊协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。记录应另页书写。。申请会诊记内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录录应当简要载明患者病情及 诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后. 精品文档即刻完成分钟10会诊记录。内到场，并在会诊结束后会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容
包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方 式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患 者相关情况等。 5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手 术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式 和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容 包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 6. 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟 施麻醉进行 风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中 记录。 . 精品文档内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方 式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术 前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录是指 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措另页书写施的记录。麻醉记录应当。麻醉前用药、内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术记录8.是指
精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述)： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有 诊断意义的材料。 分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和 综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又
护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。
2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括 A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。
护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入 院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1 日及跨年度第1 日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单 的第1 日及跨月的第1 日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1 天，依次填写14天为止。若在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7 代表第一次手术后7 天，分子3 代表第二次手术后3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x 时x 分”的方式表述。 5.一般患者每天14:00 测体温、脉搏1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次 （6:00~14:00），连续3 天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4 小时测量1 次；体温在38.9~38℃者，每日测量4 次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3 次（6:00~14:00~18:00） 至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温 以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温 用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红 圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用 蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
精神科病历书写规 1、病史 （1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。 （2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。 ③起病形式及早期症状。 ④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。 ⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 ⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病
后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。 （4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 （5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 ①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 ②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 ③生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 ④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。 ⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。 ⑥个人特征：性格特点，向还是外向。