附录A 施工安全监督基本表式
a类表（工程监理单位用表）
D-a1 工作联系单（采用GB/T50319-2013 表C.0.1工作联系单）
D-a2 监理月报（安全信息）
D-a3 监理通知单（采用GB/T50319-2013 表A.0.3 监理通知单）D-a4 监理报告（采用GB/T50319-2013 表A.0.4 监理报告）
D-a5 工程暂停令（采用GB/T50319-2013 表A.0.5 工程暂停令）D-a6-1 危险性较大的的分部分项工程巡视检查记录
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录
D-a7 工程复工令（采用GB/T50319-2013 表A.0.7 工程复工令）
b类表（施工单位用表）
D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表（采用GB/T50319-2013表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表）
D-b2 危险性较大的的分部分项工程确认报审表
D-b3 施工总包单位资格报审表
D-b4 分包单位资格报审表（采用GB/T50319-2013 表B.0.4 分包单位资格报审表）
D-b5 施工单位特种作业人员报审表
D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-b9 监理通知回复单（采用GB/T50319-2013 表B.0.9 监理通知回复单）
D-b10 工程复工报审表(采用GB/T50319-2013表B.0.3复工报审表) D-b11 备案登记表
D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表
D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
D-a1（表C.0.1）工作联系单
工程名称：编号：致：
发文单位
负责人（签字）
日期
D-a2监理月报（安全信息）
总监理工程师施工安全监督人员日期
工程名称：编号：
致：________________________（主管部门）
由________________________（施工单位）施工的_______________________（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为：________________的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。
特此报告。
附件：□监理通知
□工程暂停令
□其他
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
D-a5 工程暂停令
D-a6-1 危险性较大的的分部分项工程巡视检查记录
工程名称：编号：
危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次
巡视内容：
①执行工程建设强制性条文的巡视□
②按专项施工方案实施施工的巡视□
③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□
④抽查相关特种作业人员证书□
⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全
生产管理人员现场管理的巡视□
⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□
⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□
⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□
⑨其他问题□
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录
工程名称：编号：巡视检查项目：
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a7 工程复工令
D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
D-b2 危险性较大的的分部分项工程确认报审表
D-b3 施工总包单位资格报审表
D-b4 分包单位资格报审表
D-b5 施工单位特种作业人员报审表
D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-b9 监理通知回复单
D-b10 工程复工报审表
建设工程施工安全监督告知书 为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等法律、法规、规范性文件规定，制定本工程项目安全监督告知书。 第一部分参建各方责任主体安全责任 工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。 一、建设单位的首要责任 1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。 2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。 3、履行合同约定工期。 4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。 5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。 6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全生产承诺书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。 二、监理单位的主体责任
1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（部令第37号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。 2、审查总、分包施工单位资质、安全生产许可证、“安管人员”及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。 3、审核总、分包施工单位工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。 4、审核施工单位工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。 5、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建设工程施工现场环境与卫生标准》（JGJ146）等标准要求情况。 6、审核施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可及检验检测合格报告等验收记录。 7、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。 8、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。 9、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在地建设行政主管部门报告。检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。 三、施工单位的主体责任 1、落实建设工程安全防护、文明施工措施费用。达到投标时承诺和符合《建
施工安全监督告知书 （建设单位名称）： 你单位提供的资料符合相关要求，同意办理 （工程名称）施工安全监督手续。 为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项： 1、我单位将依照《施工安全监督工作计划》进行安全监督工作。对已办理施工安全监督手续的工程项目，我单位将组织工程建设责任主体召开施工安全监督告知会议，进行安全监督交底，提出安全监督要求。 2．监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。 3、工程项目因故中止施工的，建设单位应当向我单位申请办理中止施工安全监督手续，并提交中止施工的时间、原因，在施部位及安全保障措施等资料；中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应向我单位申请办理恢复施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告；工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向我单位申请终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 4．监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，工程建设责任主体可及时向我机构举报投诉，举报投诉电话：。
联系人：，联系电话：。 （监督机构盖章） 年月日
孝感市建设工程 施工安全监督工作计划 一、工程基本情况 二、施工安全监督主要内容 1、抽查工程建设责任主体（建设、勘察、设计、施工、监理等单
施工现场安全风险告知书 为了加强施工现场的安全管理，确保工程顺利完工，保护施工作业人员在施工生产过程中的安全与健康，预防伤亡事故和职业危害，促进项目生产的发展。项目安全管理要贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，项目部现将施工中存在的安全风险告知如下： 1.安全生产、人人有责：所有人员进入施工现场，必须头戴符合国标的安全帽，扣牢帽扣，脚穿防滑平底鞋，架子工等从事悬空作业的危险工种，必须佩戴和合理使用安全带。现场施工人员必须遵守施工作业安全规范，遵守项目部的安全管理规定，服从项目部管理人员的安排。 2.严禁酒后作业，必须文明施工：任何时候严禁酒后作业，严禁穿拖鞋进入现场，工地干活不得赤膊上阵。 3.严禁烟禁火，消防第一，热源区域，谨防烫伤：在有易燃易爆物品区域时，必须熄灭烟火才能进入；不得在床上抽烟，宿舍内严禁用明火。任何时候，消防意识在心上，消防安全要落实。 4.在所有设备安装区域。吊装现场、或正在作业的大型设备区域，非专业人员禁止入内，不得擅自开闭任何机械设备开关。所有设备必须经过安全检查，符合要求才允许进场施工。外来检查、参观人员请在专业人员陪同下入。
5.所有特种工必须持证上岗，严禁遵章作业。挖机、铲车、压路机、电工、金属焊接（气割）作业人员、建筑登高架设作业者，以及符合特种作业人员定义的其他作业人员，均属于特种作业人员，必须持证上岗，并严格按照操作规程作业。 6.机械挖土、铲土等，启动前应检查离合器、钢丝绳等经空车试运转正常后再开始作业。机械操作中进铲不应过深，提升不应过猛。向汽车上卸土应在车子停稳定后进行，禁止铲斗从汽车驾驶室上方饶过。配合拉铲的清坡、清底工人，必须使用劳动保护用品，不准在机械回转半每项下工作。 7.场内道路应及时整修，确保车辆安全畅通，各种车辆应有专人负责指挥引导。 8.人工挖土前后操作人员间距离不应小于2.5米，堆土要在1米以外，并且高度不得超过1.5米。多台机械开挖，推土机间距应大于10米，并按规定放坡。 9.每日或雨后必须检查土壁及支撑稳定情况，在确保安全的情况下继续工作，并且不得将土和其它物件堆在支撑下，不得在支撑下行走或站立。 10.在高压线、配电柜、变压器等附近区域，必须做好安全防范措施，保持足够的安全距离，严禁随意拉闸或者合闸，任何时候严禁私拉乱接电线。发现用电隐患立即通知专业电
建设工程安全监督管理用表 目录 十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书 十四建设工程施工复工申请报告书 十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表 十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告 十八中止施工安全监督申请书 二十恢复施工安全监督申请书 二十一建设工程恢复施工安全监督验收表 二十三终止施工安全监督申请书 二十四建设工程施工结束证明 二十八事故简要信息报送表 注：上述用表编号与监督机构内部《安全监督档案》编号一致。
十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 监督备案号： 苏州高新区安全监督站（安监机构）： 接你单位2015 年11 月9 日签发的 4 号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。 整改情况如下： 1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。 3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。 4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。 5、集中对施工现场作业人员进行安全教育。 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日附：有关资料份（张）。
建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。 施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。
建筑工程安全监督告知书 根据《建设工程安全生产管理条例》和《广西壮族自治区建筑工程施工安全监督暂行规定》，我站受理工程的安全监督，为使监督工作顺利有序实施，现将我站监督的重点内容和有关要求告知如下： 一、核查管理机构及人员情况 （一）核查施工项目部组成人员名单。按名单核查项目经理的执业资格证、安全生产考核合格证及培训记录、专职安全员的上岗证、安全生产考核合格证及培训记录；按名单核查专职安全员数量是否符合建设部的规定。 （二）核查特种作业人员名单、上岗证：电工、焊工、架子工、卷扬机操作工、电梯司机、塔式起重机操作工（司机、指挥员、信号员、司索员）、起重设备装拆工、爆破工。 （三）核查项目监理机构人员名单。按名单核查总监理工程师的执业资格证、职称证和培训记录、其他监理人员的上岗证、职称证和培训记录。 二、核查专项施工方案的编审与实施完成验收手续 应编制专项施工方案的工程已编制专项施工方案；方案内容应与实际情况相符，方案应能指导施工作业；方案编制与审查应按规定程序进行；方案实施完成后必须经过验收，验收合格后方可将工程投入使用。 请建设单位向施工单位提供有关本工程毗邻区域的地下管线资料，以便进行有关专项方案的编制、论证和审查。 （一）必须单独编制专项施工方案的工程 1、施工现场临时用电； 2、深度达到及超过5m，或深度未达5 m但地质条件复杂，地下水位高于坑底的土方开挖工程、基坑支护及降水工程； 3、模板及其支架的设计与安装； 4、起重吊装； 5、脚手架的设计与安装； 6、卸料平台的设计与安装； 7、拆除与爆破工程； 8、其他危险性较大的工程：建筑幕墙、预应力张拉、网架、索膜结构、高6 m以上的边坡
监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章）
申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 1 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监
督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填 写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写 全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真 实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单 位、监理单位、施工单位各一份。 2 1-1 建设工程安全监督备案申请书 ：（安监机构） 今有我单位建设的工程，按照《建设 工程安全生产管理条例》、《建 筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》 等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序申报资料证书（合同）
工程施工安全监督申请表登记号
注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。 工程基本情况表
注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号 和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。 建设单位法定代表人安全生产承诺书 我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。 一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。 二、履行法定基本建设程序。及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。 三、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。工程中标后严格执行合同约定。对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。 四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。
五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。 六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。 七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。 承诺人（签字加按指纹）：单位（盖章）： 年月日
建设工程安全监督告 知书
建设工程安全监督告知书 根据有关法律法规的规定，南宁市建筑安全监督站（以下简称市安监站）受理工程的安全监督，本工程将由市安监站科监督，联系电话：。根据《建设工程安全生产管理条例》、《广西壮族自治区建筑工程施工安全监督暂行规定》及《南宁市建设工程施工现场管理若干规定》等有关要求，为使监督工作有序顺利实施，现将市安监站的安全监督工作程序、监督重点内容和有关要求告知如下： 一、安全监督程序 1、开工前安全条件检查：工程项目正式开工前，施工单位质量安全部门对现场安全条件进行检查验收，经项目监理部核查合格后，向市安监站填报《建设工程开工安全条件验收表》。市安监站责任监督科在五个工作日内派监督员到施工现场检查开工安全条件，对参建各方进行施工现场安全管理要点告知并签发《施工现场安全管理要点告知书》。如果现场符合要求，总监理工程师签署开工令，工程项目可以正式开工；如果现场不符合要求，监督人员将责令施工单位进行整改，直至现场整改完毕并经监督人员复查合格后才能开工。 2、第一次达标抽查：房建工程施工至主体二层楼面，市政基础设施及其它工程完成总工程量的30％，施工单位质量安全部门对现场进行安全生产、文明施工检查验收，经项目监理部核查达标后，向市安监站填报《建设工程安全生产、文明施工分段验收表》。市安监站责任监督科
将根据具体情况采取随机抽检方式进行抽查，对达到合格等级以上的给予认可，并备案。 3、第二次达标抽查：房建工程主体封顶，市政基础设施及其它工程完成总工程量的80％，施工单位质量安全部门对现场进行安全生产、文明施工检查验收，经项目监理部核查达标后，向市安监站填报《建设工程安全生产、文明施工分段验收表》。市安监站责任监督科在五个工作日内将派监督员到现场进行验评抽查，做出综合性评定意见，并备案。 4、巡查和抽查：市安监站还将对该工程进行不定期的安全监督巡查和抽查。 5、竣工备案：工程竣工验收前，施工单位须将《建设工程开工安全条件验收表》、《建设工程安全生产、文明施工分段验收表》等安全管理资料送建设工程竣工验收备案部门进行备案。 二、建设单位应履行的主要安全生产责任 根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、国家建设部《建筑工程安全防护、文明施工措施费及使用管理规定》（建办[2005]89号）、区建设厅《广西壮族自治区建筑工程安全防护、文明施工措施费及使用管理规定》（桂建质[2006]22号）以及《南宁市建设委员会关于印发〈南宁市建设工程安全防护、文明施工措施费用管理规定（试行）〉的通知》等有关规定，建设单位须向施工单位提供建设工程有关安全防护和文明施工所需费用。 三、监理单位应履行的主要安全生产责任
施工机具使用安全风险告知书 编号：12－01- 同志： 您在我工区项目部即将从事施工机具使用或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下签上您的姓名并盖上手印。
既能防雨，在塔吊回转半径围的还要能防物体打击。 2、施工机具必须有单独的随机开关箱，达到“一机、一闸、一漏、一箱”的要求。 3、施工机具必须有保护接零，有漏电保护器，操作人员必须持小型机具操作证上岗，电焊、气割、翻斗车、泵送机械、打桩机等还要持专业的特种作业人员操作证使用，操作时要按规定穿戴好防护用品。 4、氧气瓶、乙炔瓶应按规定储存，使用时应按规定的安全距离置放，并持有动火证、特种作业人员操作证，现场有监护人、灭火器材，高处焊割作业时有接火盆。 5、施工机具进场后要检查合格证，进行检验；安装完毕，经验
收合格挂牌后可使用。 6、施工机具要有专人管理、专人使用、专人维修保养，保证机械正常运转，机容机貌干净整洁。 7、易产生噪声的作业设备，设置在施工现场中远离居民区、办公区一侧的位置，并在设有隔音功能的临房临棚操作并控制扬尘。 三、工区项目部重点控制容 1、一般规定 （1）进场施工机具安装后必须经企业安全管理部门验收，合格后可使用。做好验收记录，一机一表，验收人员履行签字手续。 （2）操作人员应经过专业培训，持证上岗。 （3）施工机具的操作应遵守相关的操作规程。 （4）施工机具均应设置专用的开关箱，并应做好保护接零。禁使用倒顺开关控制机具。 （5）施工机具应有专人管理，无人操作时应切断电源。 2、常用施工机具 （1）平刨的使用应符合下列规定：①平刨防护装置应设防护罩，刨刀设护手装置。刨厚度小于30mm或长度小于400mm的木料时，应用压板、棍推进。②不得使用平刨、圆盘锯合用一台电机的多功能木工机械。 （2）圆盘锯的使用应符合下列规定：①圆盘锯的锯片上应设防护挡板，锯片和传动部位应设防护罩。②当锯料接近端头时，应用推棍送料。 （3）钢筋加工机械的使用应符合下列规定：①钢筋冷拉作业区和对焊作业区应有安全防护措施。②钢筋机械的传动部位应装设防护罩。 （4）电焊机的使用应符合下列规定：①电焊机应做好保护接零并装设漏电保护器，交流电焊机械应配装防二次侧防触电保护器。②一次侧电源线长度不得超过5m，二次线长度不得超过30m，一、二次线接线柱与外壳绝缘良好，并设有防护罩。③应使用自动开关，不得使用手动电源开关。④焊把线应使用橡皮电缆。焊把线老化、破皮或接头超过三处的应及时更换。⑤电焊机应有防雨设施。 （5）搅拌机的使用应符合下列规定：①离合器、制动器应保持正常状态。钢丝绳断丝不超过标准。②操作手柄应设保险装置，以防
1-1 建设工程施工安全监督申报书 玉溪市建筑安全监督管理站： 今有我单位建设的工程，按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定》 及《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程》等相关规定，现携下列材料 到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号申报资料证书（合同）号 1 建设工程施工安全监督申报书见本书 2 施工中标通知书、施工合同见附件 工程概况；单位工程一览表；建设、勘察、设计、施工、监理等单位及 3 见附表1-2 项目负责人等主要管理人员一览表；特殊工种持证上岗一览表；拟进入 施工现场使用的大型施工机械设备一览表。 4 建设工程安全文明生产承诺书见附表1-3 5 建设工程开工安全生产条件审查表见附表1-4 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表见附表1-5 7 危险性较大的分部分项工程清单见附表1-6 、7 8 安全文明施工措施见附件 9 安全文明施工措施监理规划和监理实施细则见附件 10 安全文明施工措施费缴纳证明见附件 11 建筑工程安全质量远程监控系统办理证明见附件 12 建设工程施工图（DWG格式）一套见光盘 13 其他规定需要的文件见附件 建设单位（盖章）： 联系人： 联系电话：年月日
我单位承诺所报送的工程施工安全监督申报资料真实有效。 项目负责人： 建设单位（公章） 年月日施 工 意 单 位见项目经理： 施工单位（公章） 年月日 监意 理单 位总监理工程师： 见 监理单位（公章） 年月日安 监 机 构 意见审查人： 安监机构（公章） 年月日
安全生产文明施工告知书 为落实建设工程参建各方主体的安全生产和文明施工责任，强化工程建设项目的安全监督，确保施工现场安全、文明工作的有序进行，根据《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规及我市建设施工安全文明管理的有关规定，现将参建各方的安全文明施工职责和工作要求告知如下： 一、工程开工前，建设单位应提供施工现场及毗邻区域内地下管线及地质水文资料，相邻建（构）筑物、地下工程的有关资料，并会同施工、监理单位对施工现场及周边环境的安全生产条件进行评估，制定和落实安全、文明施工措施，营造良好的安全生产、文明施工作业环境。工程项目不具备安全生产条件的，不得强行开工。在施工期间，建设、施工、监理单位应按基坑、二层结构、主体（高层每四层一阶段）装饰等阶段及随机抽查的方式对施工现场的安全文明状况进行检查评定，并将评定结果记入《安全资料》中。 二、建设、施工、监理单位应按照规定在施工现场设置安全文明施工管理机构，配备数量充足、专业分配合理的项目管理人员，专职 安全管理人员由施工企业直接委派，常驻施工现场履行管理职责，不得擅自离岗。建设工程未委托监理的，建设单位负责在施工现场建立监管施工单位安全文明施工的安全保证体系。 三、建设工程项目经理、专职安全管理人员、必须具备安全生产考核合格证书，建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建设起重机械工、建筑起重机械安装拆卸工、高处吊蓝安装拆卸工等特种作业必须具备岗位证书。特种作业人员应按规定进行体检，证书应按
规定进行复审 四、建设、施工单位应明确约定建设工程安全文明施工措施费费用和支付计划，不得取消或低于规定取费费率。工程开工前，建设单位应将安全文明施工措施费汇入市建设行政管理部门指定的专用账户。施工单位应加强措施费的使用管理，保证专款专用，不得挪用。监理单位应监督措施费的拨付和使用情况，发现问题及时指出，情况严重的，应立即报告。 五、施工单位应按规定编制基坑支护与降水工程；土方开挖工程；模板工程；起重吊装工程；脚手架工程；拆除、爆破工程等危险性较大分部分项工程安全专项施工方案，并在实施前报安监站备案。深基坑工程、地下暗挖工程、高大模板工程、30m以上高空作业工程、单跨18 米以上钢结构安装工程、房屋拆除爆破工程、桥梁面板吊装的安全专项施工方案，施工单位还要按定要求组成5 人以上专家组，对方案进行论证审查、提出书面论证审查报告，作出明确的结论，作为安全专项施工方案的附件。施工单位根据论证审查报告对专项施工方案进行完善，并经施工单位技术负责人审批、监理单位总监理工程师签字确认后，应严格按照方案组织施工、严禁随意变动。 六、监理单位应严格履行《建设工程安全生产管理条例》第十四条及其他规范性文件所规定安全监理职责，认真审查施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案，并在施工过程中，采取旁站监理或巡视监理的方式督促施工单位严格按照方案施工，不按照方案施工或存在安全隐患上，要求施工单位立即改正，情况严重的，通知施工单位暂时停工，施工单位拒不服从的，应及时向安监站报告。 七、施工单位应落实施工现场安全生产责任制和安全检查制度，建设工程项目负责人应定期组织项目部施工、安全、技术、设备等管理人员，对施工现场安全生产文明施工状况进行全面检查，发现并消除安全隐患，检查
安全监督备案资料填报说明 1、管理人员一览表（表JD-1-2）： 表中“安全生产考核合格证书”栏中，总包、专业分包、劳务分包单位的企业法人为建安A证，项目经理为建安B证，项目安全负责人为建安C证。 表中“职业资格证书”栏，总包、专业分包项目负责人必须有相应建造师证，监理单位总监有注册监理工程师证，劳务分包项目负责人必须有施工队长证。 表中人员未取得相关证书的填“无”。 根据表中人员附技术职称、安全生产考核合格证书、职业资格证书等复印件加盖单位公章。 2、危险性较大的分部分项工程清单（表JD-1-3）：建设单位填写盖单位公章，并加盖骑缝章。 3、《施工安全监督工作计划变更信息表》（JD-3-2）：只在监督计划变更时填写。 4、《施工安全监督交底会议记录》（JD-4）：人员签字必须手签。 5、《危险性较大的分部分项工程专家论证报告》：留存原件或复印件加盖公章。 6、《恢复施工通知书》（表JD-6）：检查中责令停工整改时，施工单位提交整改报告后，填写《恢复施工通知书》留存。 7、整改报告：附整改前后照片，建设单位、监理单位、施工单位项目负责人签字，加盖单位公章，多页加盖骑缝章。 8、每台起重机械收集以下资料复印件盖公章：（1）登记编号；（2）安装和拆卸告知确认单；（3）使用登记表；（4）起重机械验收核查表。 9、中止监督时：详见京建法【2015】9号文第十四条，建设单位提交的中止施工安全监督的申请，提交后填写并留存《中止施工安全监督告知书》（表JD-7)。 10、恢复监督时：详见京建法【2015】9号文第十六条，建设单位提交的恢复施工安全监督的申请、复工条件验收报告，查验后填写并留存《恢复施工安全监督告知书》（表JD-8)。 11、终止监督时：详见京建法【2015】9号文第十七条、第二十条，建设单位提交的终止施工安全监督的申请、工程施工结束证明，查验后填写并留存《终止施工安全监督告知书》（表JD-9）。 - 1 -
监督备案号： 项目编码： 江苏省建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
申报说明 1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日
建设工程安全监督告知书 为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等法律、法规、规范性文件规定，制定工程项目安全监督告知书。 第一部分参建各方责任主体安全责任 工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。 一、建设单位的主要安全责任 1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。 2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。 3、履行合同约定工期。 4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。 5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。 6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全责任保证书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。 二、监理单位的安全责任 1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质［2009］87号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。 2、审查总、分包施工企业资质、安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。 3、审核总、分包施工企业工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。 4、审核施工企业工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。 5、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求情况。 6、检查施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可验收记录，并由监理工程师签收备案。 7、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。 8、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。 9、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事
楚姚高速公路第二合同段三工区从业人员安全风险告知书 编号：各位路基构造物施工作业的同志： 您在我项目即将从事构造物施工作业工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在安全风险告知书签到表上签名并印上手印。 安全风险告知 1、对拟作业施工面的环境状况进行事先勘察，以明确具体施工方法。 2、严禁酒后作业，进入施工场所应佩戴安全帽等相应的劳动保护用品。
3、高边坡开挖时要按要求预留安全平台，严格按要求放坡，并在醒目的位置设立安全标示牌或警示带；禁止人员、机械在高边坡下停留、停放，禁止高边坡下堆放材料，搭设工棚。 4、施工时要随时注意边坡稳定性的观测，若出现滑坡等前兆，应停止作业，撤至安全位置，待问题处理完毕，方才继续施工。 5、清理危石应按照“先易后难，先上后下，先撬后顶，先挤后按”进行坡石处理，清坡人员应保证水平等高线同时下移，不得上下交叉作业。 6、进入边坡下方工作前应先清理边坡松石、危石，并采取可靠的工作防护，作业时注意观察危 石周围地表的状况，循序渐进，不得上下交叉作业。 7、运土车辆载土高度应适宜，不可过高；指挥运土车辆行驶或运土车辆经过身边时，须与运土车辆保持安全距离，以防车辆侧翻和滚石； 8、夜间施工照明用电须采用缆线，开关、闸刀须符合要求增设，“一机一漏一闸一箱”禁止一闸多机，确保施工的安全。施工用临时电缆要架设好，严禁电缆拖地、乱摆、乱架。 9、特种机械必须由经过培训取得相应证件的人员操作，并应严格遵守相应的安全操作规程；严禁无证操作。 10、经常对机械进行检查、保养，发现故障及时修理；严禁带病作业； 三、潜在突发安全事故及应急措施 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。
监督登记号：柳东45020020××—×××建设工程质量安全监督告知书 工程名称 建设（代建）单位 施工单位 监理单位
监督机构：市住房和城乡建设委员会柳东建设局 根据《建设工程质量管理条例》、《建筑工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》和有关法律、法规的规定，我局受理工程质量安全监督。为确保工程质量和施工生产安全，使监督工作顺利实施，现将有关事项告知如下，请予支持配合。 一、监督程序 1、质量安全监督组收到工程监督登记书后，在工程基槽验收时，由建设（代建）单位组织，监督组对工程参建各方责任主体进行监督告知、安全报监现场勘察、基槽验收监督，参加人员包括：建设（代建）单位项目负责人，监理单位项目总监理工程师、专业监理工程师，施工单位项目经理、技术和质量安全负责人、施工员、质检员、安全员，设计及勘察单位人员。监督组根据质量安全监督登记书和项目管理人员任命书，核对工程项目质量保证体系中相关人员资格，送达《建设工程质量安全监督告知书》。 2、监督组对受监工程施工过程的质量安全进行监督。 3、对工程竣工验收进行监督，符合规定后出具工程质量监督报告。 二、监督容 1、抽查工程质量安全责任主体和检测机构、商品混凝土生产企业等执行法律法规和工程建设强制性标准的情况； 2、抽查涉及工程主体结构安全和主要使用功能的工程实体质量，抽查工程施工现场安全防护设施情况； 3、抽查工程质量安全责任主体的工程质量安全行为和检测机构、商品混凝土生产企业等单位的工程质量行为； 4、抽查主要建筑材料、建筑构配件的质量； 5、对工程竣工验收进行监督；
6、参与工程质量安全事故的调查处理； 7、依法对违规行为实施处罚。 三、监督方式 我局对受监工程质量安全的监督，采取抽查、抽测方式，并以不定点、不定期、不定检查容、不提前告知的方式随机抽查。监督组根据对工程项目的历次监督抽查情况和责任主体各方质量安全管理情况，调整和确定后续对工程监督的抽查、巡查频次，对受监工程项目实行差别化监督管理。 对以下关键点和环节，施工单位应提前2个工作日，通过电子将监督告知书和施工、监理单位各层级审核资料的意见和相关图片等上传给监督组，监督组根据具体情况和实际需要，派人到现场监督抽查。 （一）、质量方面 1、建筑工程 地基验槽、地基处理子分部验收、基桩静载试验最后一级加载、基桩子分部验收、地基与基础分部验收、钢结构和网架子分部工程验收、主体结构验收、幕墙子分部验收、节能分部验收、屋面防水工程验收、住宅逐套验收、卫生间蓄水试验、给（排）水管道试压（通水）试验、绝缘电阻和接地电阻测试等。 2、市政工程 （1）道路工程：特殊路基处理、路床弯沉、基层、面层等验收； （2）桥梁工程：地基验槽、基桩静载试验最后一级加载、桩基子分部验收和桥梁基础及墩台等下部结构、重要部位钢筋混凝土工程、桥梁预制及安装、桥跨重要承重结构、钢结构制作与安装、附属构筑物及引道等验收和桥梁动静载试验； （3）给（排）水工程：沟槽验槽、安装管道验收、给（排）水管道水压（闭水）试验、回填土验收等； （4）泵站工程：地基验槽、模板及钢筋工程验收、主体结构验收； （5）园林工程：广场、园林道路、建筑景观、湖、景观灯、绿化工程等验收。 （二）、安全方面
监督备案号： 江苏省建设工程施工安全监督档案 （2018 版） 工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 开竣工日期： 存档日期： 江苏省建筑安全监督总站监
目录 一、施工安全监督备案资料 1.建设工程施工安全监督备案申报书??????????????????（1） 2.建设工程施工安全监督备案申请材料清单???????????????（2） 3.工程概况及建设各方责任主体基本情况????????????????（3） 4.建设单位安全生产承诺书??????????????????????（5） 5.监理单位安全生产承诺书??????????????????????（6） 6.施工单位安全生产承诺书??????????????????????（7） 7.施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表??????????（8） 8.危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单???????????（9） 二、施工安全监督告知资料 1.建设工程施工安全监督手续办结告知单????????????????（11） 2.建设工程施工安全生产监督告知书??????????????????（12） 三、施工安全监督抽查资料 1.建设工程施工安全监督工作计划???????????????????（22） 2.建设工程施工安全监督抽查记录表??????????????????（24） 3.建设工程施工安全隐患限期整改通知书????????????????（25） 4.建设工程施工安全隐患整改完成报告书????????????????（26） 5.建设工程施工停工（局部）整改通知书?????????????????（27） 6.建设工程施工复工申请书??????????????????????（28） 7.建设工程施工复工通知书??????????????????????（29） 8.建设工程中止施工安全监督申请书??????????????????（30） 9.建设工程中止施工安全监督告知书??????????????????（31） 10.建设工程恢复施工安全监督申请书?????????????????（32） 11.建设工程恢复施工安全监督告知书?????????????????（33） 12.建设工程终止施工安全监督申请书?????????????????（34） 13.建设工程施工结束证明??????????????????????（35）
施工安全风险告知书 工种:外装饰(幕墙、墙体)安装、施工 您将在温州市域铁路S1线一期工程车站外装饰工程施工项目Ⅱ标段区域从事外装饰(幕墙、墙体)安装、施工作业,为保障作业过程中的身体健康及生命安全,请在作业时务必遵守安全生产规章制度,执行专项施工方案的安全技术措施,并熟记作业要点及其特性;正确使用与佩戴劳动保护用品,在做好自我防范的同时,还应顾及身边的同事,做到“四不伤害”;作业过程中发现异常情况与不安全因素时应及时向安全生产管理人员报告。 现将施工安全风险告知如下: 风险因素及防范措施:反映出作业场所与工作岗位存在的一般风险源与重大风险源。
本告知书一式两份,一份交作业者本人留存,一份留项目部存档备查。 浙江省武林建筑装饰集团有限公司 温州市域铁路S1线一期工程车站外装饰工程施工项目Ⅱ标段项目部 施工安全风险告知书 工种:外装饰(幕墙、墙体)电工 您将在温州市域铁路S1线一期工程车站外装饰工程施工项目Ⅱ标段区域从事外装饰(幕墙、墙体)电工作业,为保障作业过程中的身体健康及生命安全,请在作业时务必遵守安全生产规章制度,执行专项施工方案的安全技
术措施,并熟记作业要点及其特性;正确使用与佩戴劳动保护用品,在做好自我防范的同时,还应顾及身边的同事,做到“四不伤害”;作业过程中发现异常情况与不安全因素时应及时向安全生产管理人员报告。 现将施工安全风险告知如下: 风险因素及防范措施:反映出作业场所与工作岗位存在的一般风险源与重大风险源。
浙江省武林建筑装饰集团有限公司 温州市域铁路S1线一期工程车站外装饰工程施工项目Ⅱ标段项目部 施工安全风险告知书 工种:外装饰(幕墙、墙体)焊工 您将在温州市域铁路S1线一期工程车站外装饰工程施工项目Ⅱ标段区域从事外装饰(幕墙、墙体)电焊作业,为保障作业过程中的身体健康及生命安全,请在作业时务必遵守安全生产规章制度,执行专项施工方案的安全技术措施,并熟记作业要点及其特性;正确使用与佩戴劳动保护用品,在做好自我防范的同时,还应顾及身边的同事,做到“四不伤害”;作业过程中发现
蒲江县建筑工程质量安全监督站 安全文明施工告知书（施工单位） 为了进一步落实施工现场安全生产责任制，完善施工现场安全管理体系，最大限度减少事故的发生，按照《四川省建筑施工现场安全监督检查暂行办法》、《四川省建设工程安全生产管理条例》等相关规定，并结合我县实际情况，在建筑施工安全生产活动中对建设单位告知如下： 1、施工单位在进行安全报监的同时须与我站签订《文明施工责任书》，并严格按照《文明施工责任书》的相关内容，切实做好施工现场的扬尘整治与文明施工工作。 2、施工单位结合自身工程实际情况，成立施工现场扬尘治理小组，严格落实责任，并将扬尘治理小组名单交我站备查。 3、施工单位要根据地不同季节施工特点编制季节性施工的措施交我站备查（如雨季汛期施工需要编制防洪紧急预案，制定防洪值班人员名单等），严格落实相关人员责任，做好不同季节的安全文明施工。 4、施工单位须在现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定消防管理制度和操作规程。 5、落实安全制度，建立健全安保体系。 6、建立安全机构，配备足够人员，并持有效证件上岗（按规定工程规模在五千平方米以上的项目，每个项目部配备一名专职安全工程师，每五十个工人设置一个专职安全员，每十个工人设置一个安全协管员）。 7、按审批的施工组织设计和专项方案组织施工。 8、开展安全活动，定期组织安全检查，并对工人进行安全三级教育和技术交底（施工单位应有评价资料）。 9、制定应急救援预案，发生事故后应按规定上报（并对外来人员有专项的安全管理措施）。 10、确定施工重大危险点源监控方案并报监理、建设单位审批实施（并按规定制作危险点源公示牌进行每日公示）。 11、起重设备等设施按规定进行检定并在检定合格后10天内持有关资料到安全监督机构进行登记（未登记备案设备一律不准使用）。 12、危险较大的项目必须按规定请专家进行论证、审查。 13、施工现场实体防护、文明施工、扬尘治理应符合规范和标准要求（符合施工现场“六不准”、“六必须”和“五牌一图”规定）。 六不准：不准露天搅拌混凝土；不准车辆带泥出门；不准运渣车辆超载、冒载；不准高空抛撒建渣；不准场地积水；不准现场焚烧废弃物； 六必须：必须湿法作业、必须打围作业、必须硬化道路、必须设置冲洗设备设施、必须配齐保洁人员、必须定时清扫施工现场； 五牌一图：工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫(防火责任)牌、安全生产牌、文明施工牌和施工现场平面图。 以上告知内容请被告知单位认真阅读并签收执行。 工程名称： 被告知单位（盖章）： 年月日告知单位：蒲江县建筑工程质量安全监督站 年月日