外科临床护理工作日志表
临床护理工作日志表
指导老师：王英
学生姓名夏敏所在学校湖州师范学院完成日期: 2014/1/4
一、接诊该患者第一天（ 12-19 ）
书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；
②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理
③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）
一）、病人的一般情况
病人: 林春妹床号: 451-008 年龄: 51岁住院号: 885231
入院日期: 2013-12-19 手术日期: / 过敏史: 无手术史：无
职业无业人员经济状况: 一般家庭支持系统: 有家属陪伴
二）、诊断胆囊结石
三）、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉右上腹疼痛一天
患者1天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，急查CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。
患者既往体键，否认高血压、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。
入院时，患者神志清，精神可，主诉右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发热，
分。
体格检查详细点，就是这样。你自己改一下，如上面的格式
2013-12-19 CT：胆囊结石。
2013-12-19 红细胞 4.30X10^12/L；血小板 199X10^9/L；白细胞 7.31X10^9/L；血红
蛋白131g/L；
2013-12-19 葡萄糖（急诊） 5.5mmol/L； C-反应蛋白（急诊）<5.0mg/L；淀粉酶（急
诊） 106U/L；
2013-12-19 活化部分凝血活酶31.3秒；凝血酶时间18.2秒；凝血酶原时间12.5秒；
纤维蛋白原2.57g/L。
四）、今日治疗
医嘱: 静脉用药口服用药：
12-19 抗感染：特治星针（哌拉西林他唑） 12-21乙哌立松片（妙纳）
12-24 ？乌司他丁针
12-24 ？氨甲苯酸针st
12-24 镇痛：帕瑞昔布针（特耐）st
12-24 保胃：埃索美拉唑钠针（耐信针）
治疗/护嘱: 外护II级饮食：半流低脂
药物一栏表
五）、今日辅助检查无