普洱新区医院
医疗质量管理与考核标准及奖惩办法
一、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、
医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本
的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；
（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，
做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深、服务临床一线：医3入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人
未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有
水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服
务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量
直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，
且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行
好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重
要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
1．
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽、持证上岗，严格执业准入。
⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
(三)终未医疗质量管理：
1、单病种管理：
（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，如阑尾炎、剖宫产。
（2）、规范诊疗方案。
（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是
否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、
科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特
别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢
2．
救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”
等重点考核内容。
二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，
分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗
质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的
各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：
（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。
（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整
改。
政科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、、医院质控部门（医（3）设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法：
（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。
（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。
（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。
4、不合格医疗服务的处理：
3．
（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
（2）、不合格医疗服务处理程序：
①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指
出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给
科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。
⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定
纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查
核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案
㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、
规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为
目标”。
实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。
㈡培训内容：
⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规
程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤
职业道德建设。
4．
⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，
做到严格标准，严格要求，严格掌握。
由医政科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院
每年1次，科室每月1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、
科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医政科负责督促。
四、医疗质量目标管理
(一)、门诊部与急诊门诊工作
1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%
2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤
打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%
3、各种检查单书写合格率>98%
>92%4、处方书写合格率
3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率5、传染病登记与报告>95%，医生
不治疗肺结核率100%
>90%6、门、急诊入出院诊断符合率
7、入院病人分科收入准确率>98%
8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%
9、无菌技术操作合格率>95%
10、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%
11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠
纷发生率3/10万
12、病员满意度>95%
登记率100%、急救电话13
>98%五分钟急救出车率
登记率急救病人登记100%，登记合格率>95%
5．
急救药品、机械、物品备齐率100%
急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍>98%，50公里行程不加油
100%
(二)住院病区、急诊科与麻醉手术室
1、甲级病历率>90%
2、抢救成功率>80%
3、三日确诊率>95%
4、入出院诊断准确率>95%
>95%、手术前后诊断准确率5
6、临床与病理诊断准确率>90%
7、治愈好转率>95%
8、处方书写合格率>98%
9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%医生不治
疗肺结核率100%
10、检查单书写合格率>98%
100%11、分科收治病人与及时转科率
12、会诊准时率100%
13、疑难死亡病例讨论率>95%
14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%
15、基础护理合格率>90%
16、护理文书书写合格率>95%
17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0
抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%18、抢救室工作，器械正常运进100%，无过期抢救药品
19、医护人员值班对急重病掌握100%
20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%
6．
21、继续医学教育合格率>98%，科室4周一次，院科学习参学率>95%，三基
训练合格率>98%，补考合格率100%
22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生
率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万
23、病员满意度>95%
五、考核方法
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。
4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。
六、各科室考核标准
1、门诊医疗质量考核标准
2、住院医疗质量考核
3、护理质量考核
4、功能科医疗质量考核标准
5、药剂科医疗质量考核标准
6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准
7、防保科质量考核
8、收费室质量考核
7．
普洱新区医院门诊医疗质量考核标准
考核记考核内考核标
、着装、医德医风、文明行医、工作纪律、医德
、环境卫生、科室洁，佩证上岗、科洁、节约水、设备维护、考勤出勤。以协调，团结协作分，人次项如有违分，考勤以院办人次
核为准，抽查时该出勤而不在岗者人、严格按《执业医执业助科室超范围行医3法》规定，在核定的因医师各种签名一次未执行
目范围内执业，执业而导致的纠纷事故责任自理医师必须在执业医指导下执业，做好各签字，按照诊疗规范治病人并按规定收病入人以上科室不停诊，单人科室有事、准时门诊，不随
诊须请假，经医务科及行政院长同意停分1否则视为随意停诊，每次
合理检查、治疗、用药、收费，病、认真检查治疗疾病
处理及时合理，严格分投诉，查实违反一次扣科2行医保、农合、大病筹及各种商保规处未执行三色处方制度、门诊处方、病历
门诊病历不合格不合格0.>95写合格发现一张不合格、各种检查单书写格>98科室累每下1、门诊日志登记，扣当事
100漏报、报告不及时>、疫情报告准确、
时并有登例；填卡项目不全、字1谎报
/例，门诊日志或科室登分难辩认扣2
/例分5记与疫情报告不一致扣
8
针灸、口腔、外科、妇产科、五官、医院感染管
耐高温侵入性器械不得浸泡，实行2温高压灭菌消毒，否则发现一次分，无菌技术操作规范，违反操作一次性医疗用品使用回收人执行较差科室1有关规范执三基考核不合格，临时或指令性任1、其他内
未按时保质完成1
考核人：
日20月年考核时间：
普洱新区医院住院医疗质量考核
考核记考核内考核标、着装整洁，佩证、医德医风、文明行医、工作纪律、设、环境卫生、科室清洁、节约水岗医德医、考勤出勤、科室协调，团结协作维护人次分，违以项如有违分，考勤以院办考核为准，抽查人次
人该出勤而不在岗者、严格按《科室未实行属科管理、超范围行医3业医师法》规因此而业助理医师各种签名一次未执
行执业，做好各致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病签字，按照诊规范收治病人合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实、认真检查治3疗疾病，处理及分。违反一次扣科室20时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定分，甲级病案率处方书合格率低于4、处方、病历95%扣5分，病历分，发现一份丙级病历扣3＜90%扣>95%书写合格率5分上交不及时扣5
例，分5、急诊急救5出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣/例分/2例，记录不全扣分3无急诊急救扣/，急救抢救成功85%、各项指标6治愈好转率＞，转诊率＜2%，手术前后诊75%率＞，入出院诊断符合率＞80%，输断符合率＞，无菌手术切口感染率＜85%1%，传染病上报率血“三统一”执行率100%9．
分100。以上一项未达到查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席、熟悉常用作常规和过程分。三基考核不不得分。测试操作不合格
定期培训，学人格
各种急诊救护识出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、、科室原始室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传作记录、登记病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、确详实、全面接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；分项周一、四查房和不定时抽查。无记
记录不齐全、其他内临时或指令性任务未按时保质完成1
考核人：
日考核时间：20月年
普洱新区医院护理质量考核
考核记录考核标准考核内容项如有违工作纪律、医德医风：、4以上1、3分，违反反1人次扣5、着装整洁，、医德医风、文明行医；21分，考勤22项1人次扣、环境卫生、科室清洁、节佩证上岗；3以院办考核为准，抽查、科室协调，团结4约水电、设备维护；时该出勤而不在岗者扣、考勤出勤。5协作；人次分/5病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②以每周一、四查房情况
床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙为基准，辅一次以上的上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④抽查，达不到要求每项统一，保持平整清洁，被褥、床床铺分。扣3
单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。以每月护理组工作情况，一级护理合格率100%基础护理合格率
1统计为基准，无记录，五90%，常用操作技术合格率＞＞90%分分，不准确扣5，责任制护理病85%种表格书写合格率＞项扣
10．
分执行员满意率95，一人一针一，平均住院100，病床使用率60项统计指标不合日4.分
急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器不定时抽查，任一项
完备，无过期、用后补充及时；出诊及时不到要求
记录完院内感染：手术室、供应室、治疗室等不定时抽查辅一次检点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒处有严重缺0.1范执行，院内感染率科室记录不全
感染控制记录
不到要求2现场查看记录书写及护理组各种记录准确、详尽、及时、规范五种表格、学习记录、科室会议记录、分行情况。不及时
时（终末）消毒记录、一次性注射器毁分，不规不准确
记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、分。无记录院病人登记记录等无资质护士不得独立严格执业准
作，违反1
无记录不得分。测试学习全员参加，理论与实践并重，测试
果不合格、三基考核包含理论知识和实践技能考核分合格
临时或指令性任务未其他内
1时保质完成
考核人：
日月考核时间：20年
普洱新区医院功能科医疗质量考核标准
考核记录考核内容考核标准
1、医德医风、文明行医；
2、着装整1、工作纪
洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清律、医德医
洁、节约水电风、设备维护；4、科室
协调，团结协作；5、考勤出勤。以上
1、3、4项如有违反1人次扣5分，违
反2项1人次扣2分，考勤以院办考
核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣
11．
人
不预约、未检查完不下班，否则发、门诊
人检一次
检查时查对病员姓名、性别、年龄、查对
否与申请单一致，确定检查部位，分；查对不严检、错检一个器官
错检病人1
按时出报告单，报告单项目不全或、报告
规、内容张；迹难辩认、签字不清楚整、结论容应完整、描述科学，否则影响诊例；无特征性征象不下肯定
例、次；非疾病诊断，否则1
例业医师复核签名发出报告、疑难科室每月不低次，并有记录，
例会诊讨分；每季度次分，缺记录
及质量控分；疑难检查次质量分析，无
目要下临床追踪随访，无随访记录、检查超声诊断准确>90、心电图诊断
细、诊断30光甲片率确>95确率仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、、仪器
换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发一次三基考核不合格，临时或指令性任、其他
未按时保质完成10
考核人：
12．
日年月考核时间：20
普洱新区医院药剂科医疗质量考核标准
考核内考核标考核记
、医德医风、文明行医、着、工作纪律、医德
整洁，佩证上岗、环境卫生科室清洁、节约水、设备维护
、科室协调，团结协作、考
出勤。以项如有违
人次分，违人次
分，考勤以院办考核为准，抽查
该出勤而不在岗者人
、严格审方，准确划（核）、窗口服务质
、精确配药，二人复核，发药上注明用量、用法，耐心讲解药、中药称量误服法与询，现场检查或抽查处方，5分，92方书写准确率低分，病人投诉药差错每例1
次1、药品质、库房要做好通风排气，做好
分，湿温度记录；未做记录录不全
、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，2现一例、药品购进验、科学计划，随时保证临床供应
不能保证供应严重影响临床工作
2、严把质量，认真验收，做好登
记，无验收登记扣10分，登记不
全扣2分
严格执行“五专”要求，未做到5、特殊药品管理13．
“五专”之一分，无发药签
张处方，处方不合格
张，麻醉药品发放登记不完
分，帐物不符1分并追
原因
、药品效期预个月内到期的药品掌握上报
不能及时追踪
三基考核不及格，临时或指令性、其他内
1务未按时保质完成
考核人：
日年月考核时间：20
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
考核内容考核标准考核记录
、着装整洁，佩证上岗；1、医德医风、文明行医；2、工作纪1、3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4律、医德医项3、风4科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、分，考22项1人次扣如有违反1人次扣5分，违反
/分勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5人次元，急诊手术不能随时未做到243、24小时小时待班，一次扣5待班元做一次扣10
分3未访视病人一次扣4、择期中
大手术前访视病人术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手、麻醉同5意书元，未签定麻醉同10术、疑难手术无全科讨论记录扣
例2例，无麻醉医师签字扣分5意书手术扣/分/例，任何手术无/6、严把手分无手术审批（普通急诊除外）扣5术审批，执例10执业医师参加、主刀扣/分业医师主刀14．
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随、各项例，无执业医师签字记录无记录例，记录不全或不规范例，1术前未核实病人例，错接病人、查对
前、后未认真清点器械
麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话、手术分分，病人出现情况找不到人发现一次违反人出现接电话分，抢救1未专人或未加锁1分，帐物不符1、麻药品管理分，并承分，药品过期发现一次品不齐全抢救管相应责任1分，未经院领导同意借到院外、医疗1无专人管理
械管次，精密仪器保养差发现一次科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、严格1菌操分，未换鞋洗手衣、参观衣进手术室一人一次
分手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次
未严格术前洗手、消毒一人一次
分，消毒每天至少手术间做完未及时打扫一次1、消毒
分次，感染手术后立即加强消小时，未做到1次，发现无过期手术包未记录
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完、其他110考核人：
日年20考核时间：月
防保科质量考核
考核内容考核标准考核记录、医德医风、文明行医；2、着装整11、工作纪律、
3、环境卫生、科室洁，佩证上岗；医德医风、设备维护；
4、科清洁、节约水电、考勤出勤。室协调，团结协作；515．
考核人：
日年月考核时间：20 16．
收费室质量考核
考核人：
17．
日20月年考核时间：
18．
篇一:《2013医疗质量考核办法》 濮阳市油田总医院 医疗质量管理考核办法 为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法。 一、医疗质量考核目的 建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。 二、医疗质量监督考核体系 医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。１、一级质控组织 负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、 单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。 ２、二级质控组织 负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行
山东大华日鑫铝业有限公司 质量管理办法 （试行） 制订 审核 批准
一、总则 （一）本办法标准依据GB/T19001-2016 标准、《产品和服务的要求控制程序》、《外部提供的过程、产品和服务控制程序》、《生产和服务提供控制程序》、《产品检验与放行控制程序》、《不合格品控制程序》。 （二）为了确保产品质量稳定提高，维持正常的生产秩序，提高产品一次交验合格率，对各过程的不合格品进行严格的控制，使各道工序的不合格品在本过程得到处理，保证不合格产品未经处理不流入下道工序及不出厂。 （三）本办法主要适用于对产品质量有直接影响的采购、技术、车间、发运、质检部门人员。凡因不合格原材料、工艺文件制作、生产操作过程、设备原因（未定期检修和保养）、装车及运输过程、检验过程中造成的不合格均定性为质量不合格。 （四）不合格的责任部门
（五）专职质检员和班长以上人员对影响产品质量的行为有监督、检查及提出奖惩的职责。 二、不合格责任落实及奖惩 （一）生产环节 1、操作者发现不合格品认为是由上道工序质量问题引起（包括原材料、工艺文件），由本工序操作者通知当班过程质检员确认是否属上道工序产品问题引起（当质检员无法确认时，可通知车间主任及生产部经理或者有关人员确认是否属上道工序产品质量问题引起），当证实确属上道工序产品质量问题引起时，可对本工序发现问题操作者给予每次20元奖励，对上道工序责任班组或责任人按每次30元罚款。 2、生产车间发现原材料质量有问题时应停止继续生产，并通过过程质检员进行查验，经过车间主任和生产部经理认可可以继续生产后，方可继续生产，未经车间主任和生产部经理确定，继续进行生产，造成质量问题的，对本工序按每次60元罚款。 3、操作者自检中发现不合格品，由操作者通知当班过程质检员来证实，每次罚操作者10元。对初次出现不合格品或本工序操作工认识态度好并及时纠正不造成材料损失的可以不罚款。 4、检验和试验中发现不合格品，由质检员查明不合格品的发生原因，当质检员无法查明原因时，通知车间主任或生产部经理及有关人员查明不合格品的发生原因。确认问题工序，对本道工序责任班组或责任人按每次30元罚款。 5、当多班组或多名责任人对不合格品共同负责时，给予每个责
医疗质量管理奖惩办法 为加强医疗质量管理，促进医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法： 一、评价标准 1、卫生部《病历书写基本规范》。 2、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》。 3、病历检查以运行病历和出院归档病历相结合。 4、处方检查以药房己发药处方和病历中医嘱为准。 二、病历书写： （1）、存在以下问题： 1、首次病程记录未在8小时内完成、住院病历未在24小时内完成。 2、未按规定书写病程记录（病危至少1次/1天；病重至少 1次/2天；病情稳定至少1次/3天）。 3、上级医师查房未在入院48小时内完成；病情危重患者的查房未在入院24小时内完成。 4、副主任医师以上的医师查房记录未在入院72小时内完成。 5、二级以上手术、介入手术术前无术前小结。
6、甲、乙类手术和特殊手术的无术前讨论，或手术者未参加为前讨论。 7、术后24小时内未完成手术记录，手术记录中手术者未签名。 8、术后首次病程记录未在术后及时完成。 9、无麻醉后随访记录。 10、特殊检查、特殊治疗前未签署知情同意书，知情同意书中缺少患者或家属及医师的签名，在医嘱下达后未及时完成。 11、已输血病、病历中无输血前常规检查报告单。 12、输血治疗类病历未签署输血同意书。 13、抢救医嘱与抢救记录不一致。 14、各种记录中缺少医师的亲笔签名，不得有模仿他人的签名。 15、医疗记录与护理记录内容不一致。 16、诊断报告不符合报告时限，未由执业医师签发。 以上情况每份病历每项不规范罚款*元。运行病历检查评分标准加入年终医疗质量考核中。 17、申请检查单出现二处不规范或缺陷的，每张罚款申请医 师*元。 三、归档病历的相关处罚规定： 1、出院归档病历如出现缺陷，由病案室通知科室修改，一周内未及时完善，罚款*元。
医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责 （1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分
质量管理工作考核办法 1．目的与适用范围 为落实质量职能，消除人的随意性和盲目性，确保产品质量和工作质量，维护公司信誉，从而实现产品满足顾客的要求及潜在需求。 本办法适用于公司各部门质量管理工作包括对产品实物质量的考核。 2．考核范围和内容 公司对各职能部门质量管理工作包括对产品实物质量的考核包括以下方面： 2.1 质量目标和指标完成业绩； 2.2 由于工作质量引起不合格品的发生； 2.3 顾客投诉； 2.4 质量事故的发生； 2.5 内、外质量监督和审核结果； 2.6 质量计划和质量管理工作指令的执行结果； 2.7 纠正和预防措施执行的有效性； 2.8 国家、省和行业对产品质量监督检查结果。 3．考核工作的基本要求 3.1 质量管理工作考核的依据： 3.1.1 公司质量管理规范； 3.1.2 内部质量监督管理办法； 3.1.3 公司质量管理体系文件； 3.1.4 公司发布有关质量管理工作的指令、决定、会议纪要等书面文件。 3.2 公司对各职能部门质量管理工作的考核由技术质量中心负责管理和组织实施，并将考核结果报送总经理批准。 3.3 按照考核范围和内容，其考核的时机规定如下： 3.3.1 每月实行考核的项目和范围： 3.3.1.1 质量目标和指标完成业绩； 3.3.1.2 不合格品的发生；
3.3.2 按计划要求实施考核的项目和范围 3.3.2.1 纠正和预防措施执行的有效性； 3.3.2.2 质量计划和质量管理工作指令的执行结果。 3.3.3 每次发生后及时进行考核的项目和范围： 3.3.3.1 顾客投诉或反馈； 3.3.3.2 质量事故的发生； 3.3.3.3 内部质量监督和审核结果； 3.3.3.4 国家、省或行业对产品质量监督检查结果。 3.4 质量管理考核要遵循以事实为准绳、实事求是的原则，一切用数据说话，严 格执行审批程序，确保考核结果的客观性和公正性。 4．考核程序 4.1 质量目标和指标完成业绩。 4.1.1 公司每年根据市场、环境和公司质量方针及顾客需求，确定可测量的质量目标并分解成可定量考核各部门的质量指标，同时规定其考核要求，以公司年度质量工作计划（公司部门经营管理目标任务书）下达各部门执行。 4.1.2 根据所确定的质量目标和质量指标分别由品技术质量中心和各职能部门按月进行统计，并以统计表形式作出月度业绩报告，同时核实其数据的正确性。 4.1.3 按照月度业绩报告和计划中所规定的目标、指标及考核要求，由技术质量中心作出考核，并将考核结果报送总办，经总办审核后执行对各部门的考核。 4.2 不合格品 4.2.1 技术质量中心每月根据不合格品评审记录，统计出公司内部发生的各种 不合格品，按职能部门分别显示让步接收、返工、返修和报废的名称、规格、型号、数量。 4.2.2 按照下表要求，确定各种不合格品的考核水平，并将考核结果填报总办，经核实后实施考核。
广州市某某区中医医院关于制订 医疗质量责任追究制度的通知 医院各科室： 为加强医疗质量和医疗安全管理，建立管理长效机制，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理条例》、《病历书写基本规范》、《执业医师法》、《医院管理制度》、《侵权责任法》、《二级中医医院评审标准》、《投诉管理办法》等法律法规，制定医疗质量责任追究制度实施意见，要求各科室认真组织学习并遵照执行。本修订从2014年6月1日起执行，以前的制度同时作废，若有相抵触以本制度为主。 附： 1、关于医疗差错、医疗事故的定义及处理意见 2、医疗质量考核奖惩办法 医务科 2014年5月4日
附1： 关于医疗差错、医疗事故的处理意见 为加强医疗质量管理，规范医疗差错、医疗事故的处理，根据上级指示精神，结合我院目前实际情况，对原有的医疗事故的处理意见进行了修订。 医疗差错是指在诊疗护理过程中，医护人员确有过失，但经及时纠正未给病员造成身体损害，无明显不良后果的；或给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但未造成患者死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍不良后果，未确定为医疗事故的医疗纠纷。医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗差错、医疗事故的处理应本着公开、公平、公正的原则进行，坚持三不放过的原则： 1、问题没有查清楚不放过； 2、当事人当事科室没有接受教训不放过； 3、改进措施不落实不放过。处理是为了制止和预防新的事件的发生，以教育、警示医护人员，确保医疗安全为目的。
医疗差错、医疗事故的处理包括行政处理和经济处理，可以单独处理，也可以合并处理，其处理程序可以按一般程序处理，对部分基本事实清楚，证据确实，责任认定简单、清楚，处罚结果较轻的可以按简易程序办理。其处理时间应在医患双方处理完毕相应事宜后1月内进行，由医务科等部门负责组织。 一、医疗差错、医疗事故的性质 分为两类，一类是由医务人员因不负责任，违反规章制度，诊疗护理规范常规等过失造成的事件。第二类是因医务人员在诊疗护理过程中，因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的事件，在具体确定某一事件的性质时，应根据造成损害的事件的主要原因来确定。 二、医疗差错、医疗事故的责任 分为完全责任、主要责任、次要责任。如为多科室、多人涉及还须确定直接责任、间接责任。 三、医疗事故的分级 由医疗事故鉴定结论确定，特殊情形下由上级卫生行政主管部门确定。医疗差错由医疗纠纷、事故管理委员会确定其分级，医疗差错分为严重差错和一般差错。严重差错是指在诊疗护理工作中，医护人员医确有过失，经及时纠正给病员的身体健康造成了一定的损害和一定的后果，延长了住院治疗时间，增加了病人经济负担，但未造成患者死亡、残疾、
医疗质量检查考核管理制度 一、目的 通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 二、适用范围 院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。 检查小组组成： 组长：赵北海 副组长：任冠军 成员：庞和能宋绍珍龚虎张桂蓉张旭清 检查方法： 检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 三、职责 检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。 四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结 (1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。 (2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。 (3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。
附表1： 门诊部医疗质量考核评分表 科别：门诊部检查日期：年月日 分值 扣分理由 质量项目指标 得分 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。5 2．门诊病历书写合格率≥90％。15 3．门诊处方书写合格率≥95％。15 4．各种申请单合格率≥90％。10 5．传染病漏报率为0。5 6．严格执行首诊医师负责制。10 7．不无故推诿患者。5 8．严格用药，无大处方、人情方。5 9．三基及技术操作考核合格率100％ 5 (80分以上为合格)。 10．做好门诊日志的登记工作。10 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。5
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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中交云南嵩昆高速公路项目 质量管理考核及奖惩管理办法 （修订版） 中国交建云南嵩昆高速公路项目路桥技术分部 2016年3月
目录 第一章总则 (1) 第二章考核办法及评分标准 (1) 第三章质量奖惩管理办法 (2) 第一节总则 (2) 第二节工程质量管理目标及方针 (3) 第三节过程控制中的奖惩 (4) 第四节奖惩程序 (4) 第五节附件 (5)
质量管理考核及奖惩管理办法 第一章总则 第一条为深入加强嵩昆高速公路施工质量，进一步提高中国交建云南嵩昆高速公路项目路桥技术分部工程质量精细化管理水平，根据国家、部颁技术标准、规范、规程以及批准的设计文件和合同文件及《公路工程质量监督规定》、《公路水运工程质量安全督查办法》、《公路工程质量检验评定标准》（土建工程）（JTG F80/1-2004）有关规定，制定本办法（以下简称《办法》）。 第二条本办法适用于中国交建云南嵩昆高速公路项目路桥技术分部综合考核评比活动。 第三条工程质量监督综合考核评比活动依据： （一）公路工程建设的有关法律、法规和部门规章； （二）公路工程建设的有关规范、规程和技术标准； （三）项目的批复文件、设计文件和合同文件； （四）交通运输部《高速公路施工标准化技术指南》； （五）《云南省高速公路施工标准化实施要点》。 第四条工程质量监督综合检查评比活动应坚持严肃、科学、客观、公正的原则。 第二章考核办法及评分标准 第五条考核内容及评分方法
质量监督综合考核评分由质量管理行为，工程实体质量评分，原材料及试验管理等四部分内容构成,质量监督综合考核评分为100分，考核分数按附件一《质量管理部月度综合考评表》所列内容及标准进行计算，各项分值为整数值。考评分数低于75分的、考核期内发生一般重大质量事故的，考核结果为“不合格”。 质量管理月度综合考核总分=（质量管理行为评分+工程实体质量评分+原材料+试验管理）/2 第六条质量管理月度综合考核评分纳入分部月度综合考，考评，权值占15%。 第三章质量奖惩管理办法 第一节总则 第一条为加强项目工程质量管理，增处强全员质量意识、明确质量责任，提高嵩昆高速公路中交路桥技术有限公司的社会信誉和经济效益，为业主提供精品工程和满意服务，特制订本制度。 第二条本制度根据“百年大计，质量第一”的方针，认真贯彻执行国务院《建设工程质量管理制度》、《公路工程质量监督规定》（交通运输部令〔2005〕4号）、交通运输部《关于落实公路工程质量责任制的若干意见》（交公路发〔2008〕116号）、交
医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生
××医院 医疗质量奖惩管理办法（试行） 为认真贯彻落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医师定期考核管理办法》、《药品管理法》、《病历书写规范》及有关法律法规，进一步规范专业技术人员的执业行为，提高医疗质量，确保医疗安全，结合我院实际，经各科室多次讨论后报院办公会审议决定制定本办法。（护理质量管理细则由护理部另行制定。） 第一条 专业技术人员执业应严格遵守国家有关法律法规，遵守医疗操作常规、规范，恪守职业道德，规范执业。 第二条 医院对医疗质量控制工作中实行专业技术人员年度积分制，对专业技术人员和科室进行奖惩。专业技术人员在一年内不良行为积分达到20分，即自动停止执业一个月，连续两年不良积分均达到20分，停止执业三个月。（停止执业期间停发绩效工资）；上年度积分不累计到下年度。 第三条 造成医疗事故的，按本院《关于医疗纠纷处理的有关规定》处理。 第四条 1分对应人民币50元，当月扣罚。 第五条 有下列情形之一的，扣6分。 1、开具虚假证明、出具虚假报告。 2、收受患方礼金的。
3、违反毒、麻药品管理与使用规则；滥用毒麻药品导致患者成瘾 者。 4、未经准入审查批准擅自将致残手术、新开展手术或新麻醉方法 引入临床。 5、紧急、重大抢救工作中不服从指挥，临阵推诿，见死不救，影 响正常抢救工作秩序，造成不良影响者。 6、人为因素主观原因导致病史、体格检查、病程记录错误或遗漏 重要记述，影响诊治并造成严重后果。 7、输血前未进行输血前必要检查。 第六条 有下列情形之一的，扣3分。 1、病案收送至病案室，缺少手术记录的。 2、不按医院规定使用体内植入物和一次性医用物品材料。 3、手术、有创操作、特殊用药等无书面告知，未签署知情同意书 的。 4、血型书写、检验错误，血样错误未造成后果者。 5、未经批准超常规药物剂量应用致不良反应。 6、病历复印后原病历被改动，造成病历前后不一致，扣每位当事 人分。（当事者与病案室操作人员并罚） 7、新诊疗技术未经准入审查批准擅自操作。 8、涂改、损毁、添加病历内容，造成病历资料不可靠。 9、患者住院期间病情突然恶化，下级医师未及时报告，上级医师 未及时指导或及时组织必要会诊，未导致严重后果者。
医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-10-14 第10号 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制
质量管理制度及考核办法 一 、目的 为了加强公司的质量管理工作，规范全体职工的质量工作行为，使考核和工作制度化，杜绝职责不清、工作不到位、考核不严、处罚不准确等现象的发生，从而达到提高产品质量的目的。 二 、适用范围 适用于本公司内部全体职工。 三 、考核办法 品管部和公司决策层授权考核人员根据违规行为的情况、性质、对产品影响程度、对顾客的影响程度以及违规行为发生时的主客观原因，把违规处罚程度分为六个等级（即:10元、20元、30元、50元、100元、200元）。所有处罚由品管部报总经理办公室审定，总经理批准，以专题通报公布。 四 、具体内容 2、品管部 秉公执章、严肃认真、作风正派、办事公正是质管人员的职业道德。违背上述职业规范的行为，一次给予责任者30元以上的处罚。 质检员要认真贯彻执行检验标准及各种检验指导书，如有擅自违背标准或违背检验程序的行为，对责任者给予20元处罚。 质检员要有高度责任感，不出差错，若没有尽到验证责任，发生质量问题，无论问题发生在加工、装配工序，还是发生在用户，只要从数量上达到，或者从数量上不足但直接损失超过千元，均属于错检、漏检事故，经济损失千元以下的给予责任者30元级以下处罚。经济损失千元以者给予50元以上处罚。 验证工作要做到准确、及时，工序检验随时检查，在报检三日内要出具检验结果，若因检验不及时影响生产或因检验不及时出现不合格，给予责任者20元处罚。 质管人员要做好检验状态标识的监督管理工作，对本辖区检验的合格、待检、检后待处理、不合格要及时督促操作工做好标记和隔离，并做好质量跟踪、负责到底，若因质量责任心不够，出现上述原因造成的质量事故，对责任者给予30元以上处罚。 对于首批供货的外协、外购件，验证时必须得到分承包方的（样件
共青城市人民医院 医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方而的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2） 诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考 核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模， 合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时 间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来
的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 (1)、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 (2)、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 (5)、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 (6)、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好 交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 （7）、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医
企业质量管理规定考核 办法 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
企业质量管理制度考核办法 质量管理制度考核办法 工作质量是顾客安全和经济效益的前提和保证，各部门员工必须增强质量意识，提高工作效率，牢固树立各项工作以质量第一的思想，加大工作质量管理力度实现严格管理、高质量、盈客户、创效益的目标，特制定工作质量管理实施细则及考核办法。 1、办公室 1)保持办公室的清洁卫生，不迟到早退。发现一次扣10元。 2)所有员工应进行上岗培训和技能培训，培训不足扣20元。 3)在办公室不做与工作无关事情，做好来访人员的接待工作。发现一次扣5元。
4)做好人员档案的建立和文件管理工作，发现一次扣10~50元。 2、生产车间、班组 1)公司设立质量奖励基金，每年5000-10000元。 2)各产品质量事故及质量返工的罚款，进入公司质量奖励基金。 3)对一贯重视产品质量的车间、班组，对产品质量有突出贡献的个人（包括质检人员），可由质检人员提出推荐意见，经公司总经理批准，发放质量特别奖50-200元，并进行表彰。 4)每个分项产品品种，凡一次验收合格者，奖励2元。 5)每个分项产品品种，凡一次验收达到优质产品者，奖励5元。 6)每个分项产品品种，凡二次验收合格者，罚款2元。
7)每个分项产品品种，凡三次验收合格者，罚款5元。 8)以上奖励或罚款在每月结算工资时发扣。 3、操作员工 1)不迟到早退，按要求着装，发现一次不合格扣5元。 2)进出入车间，不得吸烟。发现一次不合格扣20元。 3)在车间内不得做与工作无关事情，不得串岗，不得使物资逆向流转。发现一次不合格扣10-20元。 4)生产场所、设备、工器具必须按要求清洗消毒，保持环境卫生。不得在车间内吃食物、吐痰等。发现一次不合格扣5-30元。 5)严格按工艺要求进行生产，并根据技术人员安排做适当调整。违反一次扣5-50元，并追究因操作不当引起的损失。
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待
医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法
律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度 （2）疑难病例讨论制度 （3）会诊制度 （4）危重病人抢救制度 （5）死亡病例讨论制度 （6）查对制度 （7）医疗文书书写基本规范与管理制度 （8）交、接班制度
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准