ICU危重患者压疮的预防和护理
摘要：针对ICU危重患者发生压疮的原因，总结提出综合护理干预措施，强调护理人员在压疮预防和护理中的重要作用，提出加强护理人员压疮相关知识的学习时预防压疮的关键；同时指出领导者在压疮的防治过程中也发挥了重要的作用。
关键词：ICU危重患者；压疮；预防；护理
压疮（pressure sore）又称压力性溃疡（pressure ulcer，PU），为临床常见护理问题。预防压疮一直是临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。ICU患者病情危重，均需卧床休息，有的因病情需要需制动禁止翻身等，这些都给ICU压疮的预防和护理带来困难，因此压疮的预防和护理已成为ICU 护理工作的重要内容，更是ICU护理工作中的难题。我科获得性压疮患病率约24.69%左右，国外报道住院患者压疮患病率介于4%～56%，我科介于国外研究报道的中等水平[1]。针对ICU患者的特殊性，在预防和护理压疮方面我们采取了一系列的措施，也积累了一些经验，现将我科压疮的预防和护理措施总结汇报如下。
1 ICU患者发生压疮的危险因素
1.1体位的限制ICU患者常因各种原因有体位限制。一些颈椎、脊柱的外伤或病变需平卧或者禁止翻身；病情重、血压低也禁止翻身；有人工气道患者为预防呼吸机相关性肺炎需将床头抬高30°或以上，给患者骶尾部带来较大的压力，摩擦力也相应增加。
1.2心理因素患者因伤口疼痛及身上各种管道过多等不愿自主活动甚至不愿翻身；有的患者担心翻身会导致伤口裂开或管道脱落也不愿翻身等。
1.3腹泻腹泻导致骶尾部、肛周、臀部长期处于潮湿环境，易引起压疮的发生。
1.4其他营养不良、高分解代谢状态、高热、肥胖、消瘦、老龄等。
2 预防及护理措施
2.1成立压疮管理小组任命一名护士为压疮管理组长。压疮组长为我院伤口管理小组成员，护师职称或以上，经过严格的压疮相关知识培训，能熟练应用各种压疮风险评估量表，正确进行压疮风险评估和压疮分期评估，对于各期压疮能给予正确处理和指导。实行责任护士-压疮组长-护士长三级管理制度。患者入科时，有责任护士填写压疮风险评估表，根据评估结果制定皮肤护理计划。每24h需重新评估，严格交
接班，重视皮肤情况，如有变化应立即重新制定护理计划，及时给予处理。遇有疑问或护理难度程度大的压疮应立即报告压疮组长处理，组长根据情况给予指导或上报护士长处理。压疮组长每天对疑难压疮给予评估和指导，并做好记录。
2.2加强全科压疮知识学习每月组织全科护士认真学习压疮相关知识，正确应用压疮评分量表，把握具体测量的准确度。高风险患者需密切观察，并针对各种因素随时采取相应的措施做好皮肤护理，尽量减少或避免危险因素的发生。提高全科压疮风险意识，重视预防，强调压疮护理的延续性，不断改进质量。
2.3体位改变定时翻身是预防压疮发生行之有效的方法，通过定时更换卧位，可使受压部位得到放松，使组织活力得到恢复。长期卧床患者每2h翻身一次，左右交替进行。为降低摩擦力和剪切力患者抬高床头尽量不超过30°，翻身时动作宜轻柔，禁止拖拉拽等。一般不建议按摩受压部位，软组织受压变红是正常的皮肤保护性反应，解除压力后一般30～40min 会自动褪色，不会形成压疮。如果持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。过多按摩还可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。
2.4预防用具的使用尽量使患者卧于气垫床，特
别是老年患者、外伤禁止翻身者、极度消瘦者、肥胖者以及生命体征不稳需减少翻身者等。也可将海绵垫、水枕或软枕垫于易受压部位，如脚跟、肘关节、肩胛部。颈椎受伤者还应注意枕部压疮的预防，可垫水枕于枕部并预防性贴减压贴。
2.5加强营养有研究表明，营养不良是发生压疮的重要因素。ICU患者一般处于昏迷状态，特别是有人工气道的患者均无法经口进食，因此应给予管饲营养。ICU患者病情危重，存在高分解代谢状态，易引起负氮平衡，使皮下组织变薄，尤其是骨突部位更加明显。另外由于全身抵抗力明显下降，严重影响皮肤破损的修复能力和抗感染能力。丰富的营养，有利于提高机体的抵抗力，加强皮肤的屏障功能，预防压疮发生。一般首选用肠内营养，若肠内营养不能满足患者需要时可结合肠外营养。
2.6皮肤护理避免大小便刺激，预防腹泻。大小便失禁患者，皮肤浸渍后在受到摩擦力和剪切力时更易受到伤害而导致压疮发生。ICU患者应病情需要一般都给予的留置导尿管，小便失禁的情况基本不存在。对大便失禁的患者，首先应及时清理干净，用软毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清洁干燥，床单及被服污染或潮湿时及时更换，减少对皮肤的不良刺激，
预防压疮的发生。保持床铺平整、整洁、干燥、无渣屑。
2.7健康教育对于可床上活动的患者，鼓励自主活动，告知患者产生压疮的危害，加强患者对压疮的认识，有效预防压疮的发生。根据病情适当使用镇痛药物，减轻患者疼痛刺激，提高患者配合程度。
3 小结
护理人员对预防患者压疮发生的重要作用。护士是压疮预防和处理的主导者，护士的相关知识将会影响压疮的发生率、现患率。因此应强化护理人员对患者压疮的认识，提高预防压疮的意识。同时管理者对预防患者压疮的发生也起到重要作用，管理者的高度重视是预防压疮的有力保障。医院应从护理部、科护士长、护士长层层监控，使管理者与护士共同参与到预防患者压疮发生的护理工作中。从而有效地达到预防患者压疮发生的效果。ICU压疮的预防是一项持续的、不断完善的服务过程。采取恰当的预防措施，可以有效地降低压疮的发生率，降低患者治疗费用，促进ICU患者的康复，减轻患者痛苦，提高患者满意度，实现优质护理。
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编辑/哈涛
骨科患者压疮的预防和护理 发表时间：2016-01-25T14:18:27.617Z 来源：《医药前沿》2015年第30期供稿作者：马宏霞 [导读] 山西省介休市汾西矿业集团公司职工总医院骨科对压疮患者给予科学合理的临床护理措施，可以有效预防压疮的发生与发展，从而促进患者疾病的康复，提升生活质量，值得进一步推广并应用。 马宏霞 （山西省介休市汾西矿业集团公司职工总医院骨科 032000） 【摘要】目的：探究骨科患者压疮的预防和相关护理措施。方法：选取我院2012年5月—2015年3月收治的骨科患者80例作为本次的研究对象，通过对其危险因素的评估，制定出相应的护理措施。结果：所有患者中，3例患者为Ⅰ期压疮，经过临床护理后，已全部愈合；1例患者出现难免压疮，其余患者住院期间未出现压疮。结论：对压疮患者给予科学合理的临床护理措施，可以有效预防压疮的发生与发展，从而促进患者疾病的康复，提升生活质量。 【关键词】压疮；骨科；护理；预防 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）30-0307-02 本次研究主要对骨科压疮患者的各项危险因素进行评估，同时给予科学合理的临床护理措施，以判断其护理效果，现将相关资料报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2012年5月—2015年3月收治的骨科患者80例作为本次的研究对象，其中男46例，女34例，平均年龄72岁；19例腰椎骨折，29例股骨颈骨折，25例股骨粗隆间骨折，3例骨盆骨折，4例股骨干骨折，所有患者中包括3例Ⅰ期压疮。 1.2 护理方法 1.2.1危险性评估 应用Braden评分表评分[1]，评分表主要包括感觉、营养、潮湿、移动能力、活动能力、摩擦力、剪切力等指标。每个指标进行4级评分。4分表示危险性为零；≤3分表示有危险性，且分值越小的，危险系数越高；总分最高的为24分，最低的为7分；≤12分表示高度危险，13-15表示中度危险，16-18表示低度危险[2]。 1.2.2压疮评估 对所有入院患者均给予积极的评估，是预防压疮的重要任务。所有骨科患者中，年龄在60岁以上、有原发疾病、糖尿病患者、营养不良消瘦患者、因治疗被限制活动患者均属于高危人群[3]。 1.2.3预防措施 患者每隔2h翻身1次，变换体位，避免拖、拉、扯等动作；使用气垫床，以减轻患者组织受压；出现大小便失禁、出汗或者引流污染等情况及时清理，并保持患者皮肤的干燥与清洁；保证热量，应尽量选择富含蛋白质与维生素等食物[4]。 1.2.4心理护理 压疮患者的护理措施主要在于疾病预防，护理人员应及时同患者讲解可能引发压疮的一些因素，例如，营养差，长期受压，潮湿等。以及对于压疮的易发部位与相应的预防措施、发病后的不良后果等进行一一讲解，帮助患者正确认识自身疾病，了解相关的医疗健康知识，使其主动意识到该疾病可能存在的危害、不良因素等。同时护理人员及时告知患者家属，帮助患者共同预防疾病的发生与蔓延，使其变被动为主动，可以达到较好的预期效果。 1.2.5科室管理岗位制度 采用三级管理的岗位制度[5]。其中责任护士对存在的危险性病例做好一级评估工作，在床头放置翻身卡与压疮警示标识，同时做好宣教指导工作，详细记录好患者的各项护理措施，并执行；二级评估由护理组长完成，主要护理措施包括密切观察患者的皮肤状态，做好日常护理的补充指导工作等；三级评估由护士长执行，并做好相应的检查指导工作。对于在12分以下的患者，由责任护士填好评估表，病区内的护士长审核无误后签名，在0-24h之内，护理部门组织压疮管理会诊工作，并给予工作指导。 1.2.6护理质量考核 每个月定时对压疮患者的护理质量进行评分，分值越高，表示护理质量越好。 1.3 观察指标 对压疮的危险因素与护理效果进行评估。 1.4 统计学分析 将所有数据结果录入到SPSS18.0软件中，录入过程中确保真实客观，计数资料用百分比、率表示，卡方检验比较，计量资料用均数标准差表示，T检验比较。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。 2.结果 所有患者中，3例患者为Ⅰ期压疮，经过临床护理后，已全部愈合；1例患者出现难免压疮，其余患者住院期间未出现压疮。 3.讨论 压疮在临床上指的是身体局部的组织在较长的时间内处于受压状态，导致组织营养不良、血液循环出现障碍等，引发皮肤坏死或者破溃。多数压疮患者是由于临床护理方式不当或者是患者在住院期间的各种因素所致，该疾病若恶化可能引发感染，严重的可危及患者生命，给患者身心带来巨大的痛苦，增加了家庭经济负担，严重影响了患者的生活质量。 压疮疾病的致病原因多种多样，主要包括内因和外因两大要素。其中内因包括皮肤状态本身变薄、老化、血运减少，感官迟钝；身体局部长期持续地受压；外因有：身体局部长期垂直受压；卧床时由于拖拉床单等动作产生摩擦力；大小便失禁、伤口渗液等导致皮肤的角质层出现松软，柔韧性减少直至消失等[6-7]。 压疮的发生率是对护理质量进行衡量与评估的一项指标，因此在患者入院时对高危人群进行筛查显得尤其重要，有利于医护人员严格
护理园地 中国医疗前沿 2012年9月 第7卷 第18期National Medical Frontiers of China, Sep.2012, Vol.7 No.18 压疮又称压力性溃疡，是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织缺血缺氧，进而发生的溃烂和坏死。压疮的发生不仅加重了患者的病情，延长了疾病康复时间，严重者甚至引起继发性感染、败血症等，进而危及患者生命[1]。压疮在重症监护房发生率较高，有报道称国外ICU 发生率在41%左右，是普通病房的2-3倍[2]，因此，加强ICU 病房患者的皮肤护理，预防和减少压疮的发生是ICU 护理人员工作的一个重点。2011年1月-2011年12月间，我们应用改进方法护理了143例ICU 高危压疮患者，同时回顾分析了2010年1月-2010年12月间的125例高危压疮患者病历资料作为对照，报道如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 入选病例共143例，男82例，女61例，年龄25-82岁。根据Braden 量表对入选患者压疮危险进行评分，评分内容分为7项：意识状态、营养状态、缺氧情况、皮肤状态、肢体运动、二便、摩擦力和剪切力。每一项由低到高为1-4分，总分值为28分，分值越小，提示压疮发生的危险越高。高风险组≤l8分；中风险组19-24分；低风险组≥25分。据此143例患者分组情况为：高风险组101例(70.6%)，中风险组36例(25.2%)，低风险组6例(4.2%)。对于该组患者，我们在总结以往护理经验的基础上改进了护理方法，对各组压疮发生率进行统计，同时，选取去年同期125例患者作为对照组评估压疮发生率变化。两组患者性别、年龄构成比以及平均住院天数、风险评估分组等均无统计学差异。1.2 护理方法 1.2.1 政策保障：①科室成立监察管理小组，建立责任护士-组长-护士长三级监控体系。患者入科，责任护士负责根据Braden 量表对患者压疮危险进行评估，填写评估表和压疮风险护理单，并根据评估风险分组制定护理措施，上报当班组长；组长提出意见后指导责任护士按方案护理；护士长于每天早晨交班时检查护理情况并指出问题，提出改正意见，并要求入院后每24-48h 进行一次再评估；严格执行床旁交接班制度，要求交班责任护士详细填写当天护理情况并注意事项，告知接班责任护士，以保障护理的连续性；科室每月组织护理人员学习压疮危险评估方法，以提高测量的准确度，提高护理人员预防压疮的意识和水平，不断改进质量[3]。1.2.2 皮肤护理：皮肤护理的重点在于保持皮肤清洁和干燥。ICU 重症患者常常卧床时间较长，出汗、引流、创伤分泌物、大小便失禁以及引流液污染等因素，往往造成患者皮肤污染，潮湿， ICU危重病人压疮的预防和护理措施 王玉敏 倪翠琴 【摘要】 目的 探讨ICU 危重患者压疮生成的有效预防和护理方法。方法 选取2011年1月-2011年12月间我科收治的143例ICU 危重患者，采取改进方法(包括皮肤护理、减压护理和营养支持治疗等)进行护理，并选取2010年同期收治的125例患者的临床资料进行回顾分析，对比两组患者压疮的发生率。结果 改进护理方法后，压疮的总发生率由19.2%降低至7.7%，高风险组压疮发生率由13.6%下降至6.3%。结论 运用综合的护理方法，加强每个环节的管理，能够有效减少压疮的发生率。【关键词】 ICU ；压疮；护理 doi:10.3969/j.issn.1673-5552.2012.18.0053【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1673-5552(2012)18-0076-01 极易形成压疮。因此，针对皮肤护理，我们要求护理人员做到：① 每日为患者更换床单、病号服、被褥等，保持卧具干净干燥；②24-48h 为患者常规清洁皮肤一次，尤其注意腋窝、腹股沟、颌下等易出汗的部位，以及肘部、足跟等身体骨头粗隆突出、易受压处。及时清除黏在皮肤上的污物、汗液等，可使用滑石粉或爽身粉使皮肤保持清洁，并可在受压皮肤处及容易发生压疮的皮肤区域 喷赛肤润或贴透明敷贴[4]， 可用指腹轻柔地局部按摩(皮肤破溃处禁止按摩)。赛肤润含有人体必需的脂肪酸、棕榈酸、硬脂酸、等，能够在皮肤局部形成脂质保护膜，缓冲摩擦力，限制水分流失[5]，进而减少压疮的发生；③注重肛门的护理，在患者每次排便后应先用干纸巾擦拭，然后用湿巾清洗皮肤，最后使用炉甘石洗剂等外涂肛周，以减轻肛周潮红、糜烂；对于腹泻者，应及时通知医师用药，以减少排便次数。1.2.3 减压护理：有报道称，压力是引起压疮的一个重要原因，皮肤受压9.33kPa 超过2h、即可引起不可逆的组织损害[6]。因此，我院根据患者身体状况(极度消瘦、皮肤弹性差、截瘫等)，给予使用气垫床、水垫床和海绵垫等分散身体压力。对于截瘫的急性期患者，因气垫床能够降低皮肤与床垫间的剪切力，推荐使用；水垫床内充流动的液体，有利于减轻局部压力，并可降低温度，可于夏季使用。另一方面，加强翻身拍背也能够分散压力，一般要求每2h 为患者翻身1次，左右30°侧卧位交替进行，用软枕或者高弹力海绵垫支撑，以分散骨突部位压力[7]。需注意翻身前后要妥善处理各种管道，如心电监护导线、引流管、静脉置管等，避免牵拉及受压、扭曲。 1.2.4 营养支持治疗：加强营养是ICU 治疗的一个要素，不仅可以减少压疮的发生，还有利于患者原发疾病的改善。由于ICU 危重患者多数不能自主进食，需依靠肠道内或者静脉营养维持营养物质摄入，加之患者高代谢状态，易引起负氮平衡，蛋白质合成不足。患者皮下组织变薄，骨突部位更加明显；低蛋白血症，皮肤容易受损且愈合较慢；全身抵抗力下降，易发生感染。故需给予有力的营养支持。我科针对入科患者，在24-48h 由营养师根据患者情况计算营养所需，并制定营养支持方案，据此鼻饲给予高蛋白质、高维生素、高纤维素、矿物质、易消化的饮食，必要时辅以静脉输注白蛋白、输血等，改善患者全身营养，降低压疮发生率。2 结果 两组患者压疮的发生情况见表1。改进护理方法后，压疮的总发生率由19.2%降至7.7%，高风险组压疮发生率由13.6%降至6.3%。可见改进的护理方法能够有效减少压疮的发生。3 讨论 作者单位：456750 河南省鹤壁市淇县人民医院ICU 科作者简介：王玉敏(1975-)，女，本科学历，主管护师。
ICU 压疮的预防与护理 【摘要】 重症监护患者常有血液循环障碍，体位姿势固定，全身营养不良、贫血、水肿，应用血管活性药物，加上意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切力作用等方面很容易发生压疮。据统计，在ICU 诊治的病人中，并发压疮的发病率最低约4%，最高可达51% ，本症除了增加病人痛苦，延迟治愈时间，严重者还可继发感染，引起败血症及危及生命，因此，预防压疮是ICU 诊治护理工作的重点。 【关键词】重症监护；压疮；预防；护理 【中图分类号】R176 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0138-02 1定义压疮是指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤［1］。 2临床资料 2008 年10 月―― 2009 年10 月，诊治的54 例患者中男性36 例，女性18 例，年龄14 岁至82岁，平均46 岁，平均住院 11.5天，其中并发意识障碍6例，失语偏瘫9 例，其它39 例,无
护理并发症。 3预防压疮的措施 3.1床垫和气垫床的应用。保持患者全身皮肤舒展，减少剪切力和摩擦力。患者长期卧床，要求翻开垫子时，骶尾骨下的床垫厚度应大于4cm,如小于1cm应及时更换，床面表面绷紧时，肌肉和床垫摩擦，可增加剪切力，造成皮肤损伤 [2]。 3.2建立压疮监测记录，建立床头翻身卡。翻身前后对压疮好发部位的皮肤，认真检查并记录，对于病情允许能自行翻身的患者，鼓励和协助患者经常更换卧位，对不能移动的患者应帮助患者倾斜30 度体位，并用枕头支撑，一般按 左——平——右——平来更换交替，最少每两小时一次，如有瘫痪肢体则按2：2：1.5 的翻身法，即瘫痪侧肢卧1.5小时。平卧时床头抬高不超过30度，长期坐姿的患者应15分钟做一次重量转移或抬臀减压的动作。特别提出的是传统的预防方法“勤按摩” ,在20 世纪80 年代已被淘汰[ 3].实验研究发现，对骨突出部位进行按摩，不但不能增加局部血液循环，而且会升高局部温度，增加氧耗，从而加强缺血、缺氧，因而不利于压疮。 3.3保护皮肤避免潮湿刺激，保持皮肤清洁。定期清洁皮 肤，水温以35-40 度为佳，擦洗时用力不要过大，出汗多或 容易潮湿的部位应增加清洁次数，清洁后不能拍爽身粉等粉 剂，因为粉剂容易堵塞毛孔。有伤口渗出液及时更换敷料，
ICU常见护理诊断及护理措施 清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关 护理措施 ?1、设专人护理。 ?2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。 ?3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰. ?4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风 1-2次，每次15-30分钟。 ?5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道 阻塞的情况发生。 ?6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。 ?7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。 ?8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。 ?9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。 中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常 ?护理措施 ?1监测病人体温，每4小时一次 ?2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。 ? 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 ? 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 ? 5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。 ? 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知 识指导。加强基础护理 皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关 ?护理措施: ?1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部 等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 ?2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 ?3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。 ?4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 ?5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。 ?6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。 气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关 ?护理措施 ?1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼 吸道通畅。
压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 （二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超 过 4 小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，使用 Braden 评分表进行压疮风险评估。 Braden 评分 <12 分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审 核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要 时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科 护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压 疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估， Braden 评分≥ 18 分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不 定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在 24 小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并 在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事 后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 （七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进 行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断 改进护理质量。
高危患者压疮预防及处理流程 【应急预案】 1. 各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，填写“压 疮报告表”经科护士长审核后上报。 2.卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，必须进行 Braden 评分筛查。 3.Braden评分在13-16分患者，加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，避免压 疮发生； Braden 评分〈 12 分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表， 按流程上报，并采取措施，预防压疮发生。 4.发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期 监控，做好记录。 5.根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时申请会诊。 6.护理部、科护士长定期督查。 【处理流程】 高危患者 新入院高危患者患者病情发生 Braden 评分表筛查 患者带入压疮 Braden 评分〈 12 分Braden 评分 13-16 分， 警示标示、护理措施、护理措施、健康教育、定 健康教育、定期评估期评估根据压疮分期进行处理 是 压疮 否 密切观察，做好记录 上报护理部 监控、督查
骨科常见压疮的预防王文娟 目的探讨骨科患者压疮的预防方法。方法选取2014年1—12月存在压疮风险的419例患者给予相应预防措施，应用Braden量表进行危险因素评估，评价压疮预防效果。结果有效预防压疮的前提是明确病人的好发部位、发生原因及导致压疮的高危因素，临床护士根据以上因素给予针对性管理，对好发部位进行重点预防和观察，并综合考虑风险因素可以有效的预防压疮的发生。结论压疮风险评估是预防压疮的第一步，是降低压疮发生率的关键。压疮预防是关键因素，不是治疗。 标签：骨科；压疮；预防 [Abstract] Objective This paper tries to investigate the prevention methods of pressure sores in department of orthopedics. Methods 419 patients with pressure ulcer risk from January to December 2014 were selected and given corresponding preventive measures. The Braden scale was used to assess the risk factors and to evaluate the preventive effect of pressure sores. Results The premise of effective prevention of the pressure sores is make sure the predilection site，the causes and high risk factors causing pressure ulcers，and the targeted management was implemented by clinical nurses according to the above factors，the frequently occurred place was to be focused on and observed，and the comprehensive consideration of risk factors could be effective in the prevention of pressure ulcer. Conclusion The risk assessment of pressure sores is the first step to prevent it and the key to reduce the incidence of pressure sore. Pressure sore prevention is the key factor rather than the treatment. [Key words] Department of orthopedics；Pressure ulcer；Prevention 由于骨科卧床患者较多，高龄、复合疾病多，导致护理难度大，尤其是皮肤的护理，稍有忽视极易出现压疮，给病人带来更多的痛苦，也增加了家庭的经济负担。除外卧床，骨科的治疗包括颈椎牵引、皮牵引、骨牵引、外固定支具、吸氧管、下肢康复训练器等均会增加压疮的风险。所以，识别压疮高危人群有助于医务人员提高对该类人群的预防重视程度，从而开展有针对性的干预措施，降低压疮的发生率[1]。压疮重在预防，不在治疗。 压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[2]。骨科大多数为卧床患者，导致压疮因素多种多样，做好早期预防是行之有效的良方。2014年1—12月该科存在风险419例，发生压疮5例，其中1例为难免压疮。4例脊髓损伤伴截瘫患者未出现压疮。该科常规预防性使用康惠尔透明贴、荞麦皮垫、手脚圈、U型圈、R型垫、下肢垫和半导体激光治疗仪等用物预防压疮的发生，取得了良好的效果。现将护理报道如下。 1 临床资料
、压疮的预防措施 1. 术前访视时，了解患者皮肤特点。 2. 术前查对时，对患者作全身状况及皮肤情况评估。制定个案皮肤护理计划并实施：（可能含以下内容。1.病情致皮肤损伤非常难免，或术中情况变化时，向护士长申请褥疮预报。（＞6小时、高龄，瘦，被迫体位〉4小时）。 3、用气垫床。 4、贴褥疮膜，局部涂石蜡油。（保护、支持皮肤，提高耐磨力和抗张力）术后酌情保留揭去。揭去时方法要得当一向四周轻轻拉起。 5、安置体位时，动作轻、稳、准，避免皮肤张力过大，避免垫单或者皮肤皱褶，避免皮肤受压到剪切力。（体位安置好后，可以于受压部位上下端轻轻抬起患者，然后稳稳放下。） 6、调节手术床前后倾角度，减轻受压部位支重力。 7、消毒皮肤时候，注意消毒剂勿过多，避免渗入灼伤皮肤，发现渗入立即擦除 8、尽力保持床单及垫单干燥。 9、做好术中患者的保暖措施，尽量减少暴露，以增加皮肤的受压耐 受。 10、电极板粘贴在离手术较近且肌肉、血管丰富的部位，术中保持清 洁、干燥、防止灼伤皮肤。 11、对体弱、消瘦、水肿的病人，在受压局部垫软枕，以防止骨突处皮肤过度受压
12、术中加强对受压皮肤的观察，必要时对特殊着力点部位予以按 13、实施术中按摩护理。 两种时间隔方案备选：根据具体情况选择1或2。 1、卧定后2 小时第一次按摩，以后每小时按摩。 2、卧定后每小时按摩。（颈椎手术必用）颈、腰、脊柱俯卧患者头按摩的含义及手： 1抬起受压部位，缓解血运障碍。 2 改变支重。 3 适度力按摩，避免摩擦。 4、评估加垫的位置及效果。 5、如实随时记录皮肤护理情况，含提出按摩的次数和时间 6、经常与清醒患者沟通，了解及感受，及时给予适当护理和应对知道。术后评估及处理 术后评估及处理： 对患者做全身状况及皮肤情况评估。 有压红的处理：当场按摩致恢复基本正常，并涂以碘伏。 有明显压迹的处理：当场按摩，涂以碘伏，并向病房交班。比压迹更严重的情况或拿不准的情况的处理：当场处理同时报告护士长或其他高年资同事请求指导。 14、如发生压疮按护理部制定的皮肤压力登记报告制度上报并留存记 录。
重症监护ICU室护理常规 第一节 ICU一般护理 重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场所。 ICU护理常规是： 1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确，互相协作。 2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人的病情变化。 3、所有病人都要坚持24小时心电监测，以动态地观察病人的病情变化。每小时测量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时生命体征。 4、重病人置入Folley,s尿管，保留尿管并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入平衡。 5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。 6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背1次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症
的发生。 7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。 8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。 9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。 10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小时均匀输入，必要时应使用输液泵。 11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时除外）。所有药物在使用时都必须三查八对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第2人核对。 12、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录，每班必须在床头交接班。 13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。 14、凡有S-G导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。 第二节中心静脉插管护理 中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时获得准确的中心静脉压值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6e8101223.html, 手术患者压疮的预防与护理 作者：翟艳董新 来源：《医学信息》2014年第12期 摘要：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与体位有密切关系.临床为了满足手术的需要，患者在手术中被放置成各种手术体位以配合手术 的进行。由于压力、剪切力、摩擦力和潮湿等原因，手术患者已成为急性压疮的高危人群。 关键词：手术；体位；压疮 随着我院医疗技术水平的提高，我院的手术量也逐年增加，手术患者已成为急性压疮的高危人群。一些高难度、微创手术的手术时间相应较长，对手术体位也有特殊要求。患者较长时间处于同一种体位，对身体局部形成压力，极易诱发压疮的发生。 压疮又称褥疮，是因身体局部受压引起循环障碍，造成局部皮肤及皮下组织坏死而形成。压疮主要是躯体长期不变动体位，而至局部皮肤及组织过久受到压迫而发生缺血、坏死的一系列表现。压疮是护理3大并发症之一，压疮一旦发生不但会加重病情，延误治疗降低患者的生活质量，严重的还会引起严重的感染而导致患者死亡。压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与体位有密切关系.临床为了满足手术的需要，患 者在手术中被放置成各种手术体位以配合手术的进行。为给手术患者营造一个安全、舒适的环境，减少术中压疮的发生，我院手术室采取了有针对性的护理措施，有效预防和减少了压疮的发生危险，提高了手术室整体护理质量。 1 压疮形成的相关因素 1.1力学因素引起压疮的主要因素有4种：压力、剪力、摩擦力及潮湿，其中重力是术中形成压疮的主要因素，并且与手术时间、压力长度有关。重力与手术时间长是术中压疮发生的主要原因。摩擦力：床单、约束带、体位垫等表面不平，长时间处于一种特殊体位，及移动患者时均会产生摩擦力。手术本身的刺激使机体处于应激状态，致使皮肤抵抗力下降，又因手术使组织器官氧耗增加，皮肤处于相对缺氧状态，负重点和骨突出处部极易形成压疮。 1.2手术时间的因素手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长，受压部位表皮温度降低程度越大，损伤发生率越高。 1.3麻醉因素由于麻醉药物的阻滞作用，使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环。再者由于麻醉药物影响，患者反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，极易形成压疮。 1.4潮湿手术中血液、体液，大量冲洗液造成液体外溢和手术中患者出汗造成受压部位的皮肤潮湿增加。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，增加了压疮的发生率。
骨科预防褥疮的护理措施 褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题，是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡，而且明显延长了住院日。在荷兰，大于1%的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院费用[1]；美国的褥疮治疗费用每年10亿美元[2].褥疮是由于局部软组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性环死，从病理、生理学角度来说称之为“压迫性溃疡或压疮”[3].发生褥疮的人群主要是：手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。 预防压疮关键在于消除诱发因素 护士在工作中应做到六勤，勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般2h翻身一次,必要时1h 翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将
病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。 ⑶应用气垫床，保持充气效果进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉如皮肤及指趾甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等并适当调节松紧衬垫应平整柔软如发现石膏过紧或凹凸不平立即通知医生及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面避免发生拖、拉、拽等现象。⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力， 促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发
手术患者压疮危险因素评估以及护理预防措施 【摘要】目的：通过对我院700余名压疮高危手术患者的调查分析，找出手术中压疮的危险因素，并采取相关的护理措施。方法：对我院从2013年1月到2014年1月的700余名压疮高危手术患者进行了调查研究。结果：在我院700余名压疮高危手术患者，通过采取正确的护理措施，将手术患者的压疮发生率减少到1%。结论：引发手术总压疮危险因素多种多样，我们只要做好护理工作，手术患者的压疮发生率会大大渐少。 【关键词】术中压疮；危险因素；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3025-01 1 资料和方法 1.1资料 近年来精细、复杂的手术增多，手术时间延长引起在手术中急性压疮发生率明显增高。文献报道术后几小时至6天内可发生压疮，其中以术后1～3天最多见。压疮在住院患者中的发病率为1%～11%，而在患者手术中发生率则高达4.7%～66%。已引起相关学者的重视。我院每年手术量为15000余例，手术时间超过4小时的手术每年约2000余例。
若不采取正确的预防措施，压疮发生例数每年将达700余例。 1.2方法 笔者对我院从2013年1月到2014年1月的700余例压疮高危手术患者，进行风险因素的评估与分析，并采取正确的护理措施。 2 结果 在我院700余名压疮高危手术患者，通过采取正确的护理措施，在手术中发生压疮情况的患者约10例，将手术患者的压疮发生率减少到1%。 3 讨论 3.1危险因素 3.1.1局部因素：手术中可以使某局部受到垂直压力、剪切力和摩擦力的作用，在手术中以垂直压力是形成压疮为常见因素；另外床单褶皱不平整、留有渣屑等异物、搬动患者时操作不当，与患者皮肤产生较大的摩擦力形成压疮。 3.1.2麻醉因素：麻醉药对平面以下的组织有阻滞作用，导致局部血管扩张，血流变慢，引起受压部位血液循环障碍。麻醉时患者感觉阈降低、反应迟钝，失去对身体某部位不适的感觉，不能做出相应的反应，导致皮肤组织长期缺氧，组织中无氧代谢产物增加，促使压疮的形成。 3.1.3 手术时间与手术体位不科学：手术时间越长，局部受压组织处于缺血缺氧的时间也就越长，局部代谢受到障
压疮（Pressure sore），又称压力性溃疡（Pressure Ulcer）PU，为临床护理常见并发症。其一旦发生不仅降低病人的生活质量，而且消耗大量的医疗、护理费用。预防压疮一直是临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。骨科病房约有65％～75％患者均需卧床休息，压疮预防已成为骨科护理工作的重要内容，更是骨科护理工作中的难题。 3.2.2夏季，应保持病房适宜的温度18~24℃，避免患者长期处于高温环境中。可在患者背部加放一条吸汗的棉质毛巾，及时擦干汗液；及时擦洗更衣，更换床单被套等，避免患者处于潮湿环境中。 3.2.3使用便盆时，避免生拉硬拽，因此可指导病人正确抬臀，必要时在便盆边缘垫布垫，以免擦伤皮肤；对长期卧床病员可指导抬臀运动，每天练习16~20次，每次持续2~3分钟。 3.2.4对行牵引固定患者，经常巡视病房，及时调整牵引，保持体位正确有效，可协助与指导患者穿衣裤，避免皮肤牵引带或固定带与皮肤直接接触，或在易卡压处放置海绵垫或纱布，减轻局部组织受到的压力。 3.3科学使用预防压疮的用具 3.3.1电动充气式气浪床垫接通电源后,垫内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力并 能起到全身按摩的作用。适用于截瘫病人,同时可将2h翻身1次改为3~4h翻身1次。对未发生压疮的高危人群均使用气垫床，常用的就是可以改变压力的气垫床。有研究表明，交替性的压力气垫效果最好,但是膨胀小于10cm厚度时,其作用降低。 3.3.2用枕头翻身的病人取侧卧位时,将枕头置于背部,交替进行。病人取平卧时:将翻身枕置于双足跟部,保持双足的功能位置,避免垂足畸形,并起到保护脚跟的作用,促进肢体功能的康复。 3.3.3使用水垫以降低局部皮肤温度及压力卧床病人如不能及时更换体位,皮肤受压,局部温度增高,温度每升高1℃,能加快组织代谢,并将增加10%需氧量。在持续压力作用下组织缺氧温度升高,将增加压疮的发生率。对于不易翻身的病人,将水垫置于病人受压部位,水垫充自来水1/2至2/3满,水垫上覆盖一张大毛巾,放在受压部位。水垫柔软,可起到缓冲力的作用。延长了力的作用时间,使病人与床间的作用力减少,从而减轻了对局部组织的压力。水垫内的水温与人体温度有差异,通过热传导,能有效降低局部组织的温度。同时水垫较薄,不影响病人的功能体位及治疗体位。 3.4综合护理措施 3.4.1健康教育对病人护理、指导不充分也是压疮的易发因素。向病人及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗护理的要点,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。 3.4.2饮食护理营养不良是导致发生压疮的内因之一，也是直接影响压疮愈合的因素，良好的膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要条件。加强病人的饮食护理,指导病人进食高蛋白饮食,选择新鲜蔬菜、水果及蛋类,瘦猪肉、虾类、牛奶等微量元素含量高的食物,及时补充机体能量营养物质,有利于损伤的恢复及预防压疮的发生。
ICU危重患者压疮的预防和护理 摘要：针对ICU危重患者发生压疮的原因，总结提出综合护理干预措施，强调护理人员在压疮预防和护理中的重要作用，提出加强护理人员压疮相关知识的学习时预防压疮的关键；同时指出领导者在压疮的防治过程中也发挥了重要的作用。 关键词：ICU危重患者；压疮；预防；护理 压疮（pressure sore）又称压力性溃疡（pressure ulcer，PU），为临床常见护理问题。预防压疮一直是临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。ICU患者病情危重，均需卧床休息，有的因病情需要需制动禁止翻身等，这些都给ICU压疮的预防和护理带来困难，因此压疮的预防和护理已成为ICU 护理工作的重要内容，更是ICU护理工作中的难题。我科获得性压疮患病率约24.69%左右，国外报道住院患者压疮患病率介于4%～56%，我科介于国外研究报道的中等水平[1]。针对ICU患者的特殊性，在预防和护理压疮方面我们采取了一系列的措施，也积累了一些经验，现将我科压疮的预防和护理措施总结汇报如下。
1 ICU患者发生压疮的危险因素 1.1体位的限制ICU患者常因各种原因有体位限制。一些颈椎、脊柱的外伤或病变需平卧或者禁止翻身；病情重、血压低也禁止翻身；有人工气道患者为预防呼吸机相关性肺炎需将床头抬高30°或以上，给患者骶尾部带来较大的压力，摩擦力也相应增加。 1.2心理因素患者因伤口疼痛及身上各种管道过多等不愿自主活动甚至不愿翻身；有的患者担心翻身会导致伤口裂开或管道脱落也不愿翻身等。 1.3腹泻腹泻导致骶尾部、肛周、臀部长期处于潮湿环境，易引起压疮的发生。 1.4其他营养不良、高分解代谢状态、高热、肥胖、消瘦、老龄等。 2 预防及护理措施 2.1成立压疮管理小组任命一名护士为压疮管理组长。压疮组长为我院伤口管理小组成员，护师职称或以上，经过严格的压疮相关知识培训，能熟练应用各种压疮风险评估量表，正确进行压疮风险评估和压疮分期评估，对于各期压疮能给予正确处理和指导。实行责任护士-压疮组长-护士长三级管理制度。患者入科时，有责任护士填写压疮风险评估表，根据评估结果制定皮肤护理计划。每24h需重新评估，严格交
目录重症医学科常见护理常规 一、ICU一般护理常规 二、气管插管护理常规 三、气管切开护理常规 四、深静脉置管护理常规 五、动脉置管护理常规 六、PICC护理常规 七、心跳呼吸骤停护理 八、压疮护理 九、疼痛护理 十、脑室引流管护理 十一、胸腔闭式引流管护理 十二、CRRT护理 十三、石膏固定护理 十四、牵引护理 十五、使用降温毯的护理常规 十六、全身麻醉后护理 十七、全身低温麻醉护理 十八、机械通气的护理 十九、胸部物理治疗 二十、完全胃肠外营养 二十一、发热护理 二十二、休克护理 二十三、弥散性血管内凝血护理 二十四、昏迷护理常规 二十五、颅内压增高的护理 二十六、急性脑疝护理 二十七、截瘫护理 二十八、癫痫护理常规
重症医学科主要疾病护理常规 一、成人呼吸窘迫综合征护理 二、慢性阻塞性肺气肿护理 三、呼吸衰竭护理 四、高血压 五、急性心肌梗死护理 六、心律失常护理 七、急性左心衰竭护理 八、慢性充血性心力衰竭护理 九、先天性心脏病护理 十、出血坏死性胰腺炎护理 十一、上消化道出血护理 十二、大肠癌术后护理 十三、多发伤护理 十四、脑挫裂伤护理 十五、脑梗塞护理 十六、动脉瘤、脑血管畸形护理 十七、脑出血护理 十八、糖尿病护理 十九、糖尿病酮症酸中毒护理 二十、非酮症高渗性糖尿病昏迷护理二十一、乳酸性酸中毒护理 二十二、甲亢危象护理 二十三、急性肾功能衰竭护理 二十四、慢性肾功能衰竭护理 二十五、全髋和人工股骨头置换术护理二十六、MODS护理 二十七、有机磷农药中毒 二十八、溺水急救护理 二十九、大面积烧伤护理
三十、中暑 三十一、CO中毒 三十二、电击伤急救护理三十三、手足口病护理常规
手术室压疮的预防与护理 一．压疮的新定义: 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮的分期(分四期） Ⅰ期:皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜,但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织围邻近组织。 Ⅳ期:组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊)。 三、各期的护理及处理原则 Ⅰ期：淤血红润期 敷料选用:泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素,定时翻身,避免压疮进展。 Ⅱ期:炎性浸润期 处理原则:防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。Ⅲ期、Ⅳ期：浅、深度溃疡期 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用: （1)存在硬痂 可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（2４-48h可使痂皮软化)。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 １)水凝胶(清创)+泡沫敷料; 2)美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口)。 (3)红色期伤口:肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长
1)盐水纱布湿敷; 2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 （1）．对于溃疡较深、引流不畅者，应用３％过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。(２)感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 (3)对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织。 四、压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行 ２.分期 3.形状 4.部位 ５.渗出液的量 6.感染？ 7．疼痛? 五、压疮的记录 压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。 六、手术室压疮 患者在术后几小时至７天内发生的压疮，其中以术后1~3 天最多见，这种压疮的部位与手术时采取的体位密切相关,好发在骨隆突处。 七、压疮发生的机制 1.压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 2．外因外因包括剪切、摩擦和潮湿。 3. 内因内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等。