第一部分急救护理实验
实验一心肺复苏术
Cardiopulmonary resuscitation, CPR
【项目背景】
心肺复苏术是对心跳呼吸骤停的病人采取的紧急医疗救治措施，也是急救人员必备的急救医疗措施之一，因此，心肺复苏术是急救护理实验的重要部分。心肺复苏术是无数医学专家经过了大量的临床实践发展而来，本节的知识主要是来源于发表在《循环》杂志上的《2005年心肺复苏指南》。本实验课围绕一位在医院内发生心跳呼吸骤停的60岁男性患者进行心肺复苏展开，进一步学习现场心肺复苏和院内心肺复苏的相关知识。
【理论知识简介】
心肺复苏
1．定义：指对心跳呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸的紧急医疗救治措施。
2.分期：
（1）基本生命支持期（BLS期）：basic life support 紧急供氧期主要是向全身重要器官提供氧气使机体耐受死亡的时间延长。首先应判断患者是否心搏骤停，根据《2005年心肺复苏指南》指出非专业人士可不用扪及大动脉的搏动，一旦意识丧失即应马上进行心肺复苏。包括以下4个步骤：
A: Airway 开放气道患者一旦意识丧失，肌张力下降，舌体和会厌极易使咽喉阻塞，造成舌后坠。通过仰头抬颏法或托下颌法可使气道开放，托下颌法由于较费力且有一定技术难度，所以在《2005年心肺复苏指南》中推荐采用仰头抬颏法，怀疑有颈部损伤或已有颈部损伤的患者应采用托下颌法。气道开放是心肺复苏得以有效进行的基础，在开放气道前应该注意先清理呼吸道分泌物以保证气道通畅。
B: Breathing 呼吸支持呼吸支持是通过人工方法（手法或机械）借外力推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺部，以保证机体氧的供给和二氧化碳排出，在进行呼吸支持前先判断患者是否呼吸停止，常用的呼吸支持的
方法有口对口人工呼吸、口对鼻人工呼吸、口对隔离面罩、口对气管导管通气、球囊面罩通气等。
C: Circulation 循环支持目前普遍支持胸泵机制。利用胸廓有一定弹性，通过胸外心脏按压使胸廓下限，容量缩小，胸腔内压增高，将动脉血由胸腔内压向周围；当胸廓回复时，胸廓容量增大，胸腔内压减小，静脉血回流至心脏，如此反复，人工循环建立。循环支持主要是通过胸外心脏按压来完成，胸外心脏按压适用于大部分心搏骤停的患者，但肋骨骨折、血气胸、胸部外伤等禁忌。
D：defibrillation 除颤除颤的适应症是室颤、无脉性室速、无脉性室扑。室颤的早期一般是粗颤，此时除颤易于成功，每延迟一分钟，除颤的成功机会就下降7%~10%,因此应迅速除颤。对室颤病人应采用非同步电除颤。
（2）进一步生命支持期（ALS期）advanced life support指恢复自主循环和稳定心肺系统期。包括运用一切辅助设备和特殊技术，以促使心搏和自主呼吸尽早恢复的措施，如气管插管、胸外起搏、药物治疗等
（3）长期生命支持期（PLS期） prolong life support 指长期复苏的复苏后强化护理，包括3个步骤：1)估计可治性、判断死因2)保持和恢复人的智能活动 3)强化监护
无论何种原因引起的心搏骤停，其处理原则大致相同。关键是及早启动EMSS系统，建立有效循环恢复自主呼吸。如果发生在医院内，应该立即进行有效的心肺复苏和急诊心电监护。
生存链(chain of survial)
经研究，在医生眼前发生的心脏骤停，其存活率显著高于其他场合的心脏骤停病人。急救反应时间越短，远期存活的可能性越大。1990年美国心脏病协会介绍了一种猝死受害者的治疗模式，称为“生存链”。
概括为四个早期：
早期通路（Early access）—“第一目击者”具有识别猝死的基本知识并及时求救。
早期心肺复苏（Early CPR）—经徒手CPR培训者即能维持受害者起码的循环状况，直至实行电除颤。
早期除颤（Early defibrillation）—尽可能快地给猝死者实施除颤。
早期高级生命支持（Early ACLS）—尽早提供医疗支持包括：呼吸支持、血管活性药物使用及生命监护等。
实验及临床研究表明，四个早期环节中最为重要的一环是早期除颤。
【实验类型】基础型实验
【实验目标】
1．识记心搏骤停的定义、类型
2. 掌握心肺脑复苏的分期与步骤
3. 学会在实践中心搏骤停的临床表现及诊断、现场心肺复苏、复苏有效指征、复苏终止指标
4. 通过学习，提高学生的爱伤观念，掌握医患沟通的技巧。
【实验准备】
1. 标准病人
刘刚，60岁，退休工人，既往有冠心病史，在医院急诊室输液时突发心跳呼吸骤停
2.思考题
（1）成人心肺复苏生命链的组成有哪几部分？
（2）CPCR的分期，各个分期的抢救重点
（3）CPR操作过程中的注意事项
（4）心搏骤停病人的临床表现
（5）CPR有效的指征
3. 物品准备
治疗盘、弯盘、开口器、舌钳、小纱布2张、电筒、听诊器、球囊面罩【实验流程】
1. 老师带领同学利用教学软件模拟现场抢救过程
2. 教师向学生介绍各种物品，关于操作内容提问，讲解操作评价标准
3. 老师示教
(1) 评估
1)快速判断心肺骤停
①判断意识是否丧失：通过轻摇或拍打患者肩部呼叫，若在5到10秒仍然没反
应即可判断意识丧失。
②判断大动脉搏动是否停止：扪及颈动脉搏动5到10秒，若无搏动则可判断。但在《2005年心肺复苏指南》指出
2）确定抢救环境安全,患者处于复苏体位心肺脑复苏
（2）.确立护理问题
判断心搏骤停成立,即刻呼救，启动EMSS系统。
（3）.现场急救措施
1）体位对于心肺复苏的患者非常重要，将患者平卧于硬板床上，必要时垫硬
板，患者上肢放置在身体两侧，去除影响呼吸道畅通的衣物。
2) 开放气道：推荐采用仰面举颏法
①仰头举颏法：一手置于前额，手掌用力后压，使头部后仰，另一只手放在下颌近颏的骨体部分，向上抬起下颌，使颏向前。仰头举颏法支持了下颌并后仰头部，使舌和会厌抬起，开放呼吸道。
②托下颌法：将双手分置于头部两侧，将肘部撑于患者仰卧的平面，紧握患者的下颌角然后双手抬举，如果患者口唇紧闭，可用拇指收回下唇。此法主要应用于怀疑有颈椎损伤的患者。
3）呼吸支持：
①评估呼吸：一看胸腹部起伏；二听患者的呼吸音；三感觉有无气流。这三个动作不是独立完成的，而是由一个动作统一完成的。
②球囊面罩通气：是非常重要的呼吸支持方式之一，也是《2005年心肺复苏指南》中推荐采用的呼吸支持方式。可采用单人和双人球囊通气的方式，但建议采用双人的方式。用“EC”的手法操作。操作者一人用拇指和食指固定面罩确保面罩紧紧包裹住患者的口鼻腔，用另外的三个手指保证气道开放，另一人则挤压皮囊给予有效通气。
4）循环支持
①判断有无大动脉的搏动。操作方法及注意事项同前。
②胸外心脏按压，其特点为：有力、迅速、连续性、胸廓充分回复体位：立于患者右侧，去枕平卧，背垫硬板；
③部位：胸骨中下1/3交界处；或两乳连线与胸骨的交点
④ 手法：双手掌根重叠，双手指并拢或互相握持，只以掌根部位接触胸骨，不离胸，手臂伸直，身体前倾，上身发力垂直下压。
⑤ 频率：100次/分，
⑥ 深度：4～5厘米
⑦ 胸外心脏按压：人工呼吸： 30：2
⑧ 按压和放松时间比：1：1
5）除颤
患者平卧，行心电监护，在电极板上均匀涂抹导电胶或铺垫浸有生理盐水的纱布，两电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左腋前线第5肋间（心底一心尖位）
； 打开除颤器电源，确认心电示波为室颤，选择除颤能量，充电；确认无人接触患者且周围无导电体存在，按紧电极板，在人工呼气末按下放电按钮除颤；立即继续胸外按压
能量选择：单相波360J ，双相波200J,若为不明确的除颤仪应选择第一次200J ，第二次300J ，第三次360J 止。
6）.胸外心脏按压和人工呼吸5个循环后应评价心肺复苏是否有效：
①大动脉搏动可扪及，收缩压大于60mmHg
②出现自主呼吸
③缺氧情况明显改善，面色红润
④瞳孔由大变小，对光反射恢复
⑤有知觉反射、呻吟，意识障碍程度变浅
若有上述表现则心肺复苏有效,应转入ICU进行进一步生命支持和延续生命支持;若无效则应继续胸外心脏按压和人工呼吸的循环周期,直至终止。
4.学生分组练习实践
【自我评价】
通过情景模拟，同学们掌握了现场急救中判断心搏骤停的诊断标准,能够立即开展有效的心肺复苏,能够立即组织医疗急救队伍团结合作挽救病人生命,在抢救过程中体现了爱伤观念和时间就是生命的急救理念。
【课后练习与答案】
型题单句型最佳选择题
A
1
1. 05年心肺复苏指南中胸外按压的频率为：( )
A.80-100次/分
B.100次/分
C.120次/分
D.60-80次/分
2. 心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击次数为：( )
A.1次
B.3次
C.2次
D.4次
3.成人胸外按压的部位为( )
A. 胸骨中段
B. 心尖部
C. 胸骨左缘第5肋间
D.胸骨中、下1/3交界
型题病历摘要型最佳选择题
A
2
4.王刚，男，25岁，从5米高建筑工地落下10分钟，查体：昏迷，呼之不应，双瞳约6mm，光反射消失，血压测不出，面色苍白，呼吸微弱，四肢大动脉出血明显。
在急救人员尚未到达前应该立即对患者实施的急救措施是: ( )
A.除颤
B.立即呼救拨打120，实施现场心肺复苏
C.将患者抬到软床上
D.四肢大动脉止血
5. 李娜，女，70岁，既往有冠心病史，在家打麻将过程中突发恶心、呕吐胃内容物约300ml,5分钟后呼之不应，呼吸断续，此时，急救措施不应该采用：（）A.呼救120 B.开放气道 C.清除呼吸道分泌物 D.喂糖水
6．患者，男， 20岁，电击伤致心跳呼吸骤停，医护人员到现场做法错误的是:( )
A．切断电源，保证实施救护现场安全
B．立即行人工呼吸及胸外心脏按压
C．快速建立静脉通道，静脉注射肾上腺素
D．到现场后立即搬运患者，快速转院
型题病例组型最佳选择题
A
3
7～8题共用病例
某患者全身刀砍伤致左上臂肱动脉断裂，四肢多处骨折，血压40／21mmhg，面色苍白，呼吸6次／分，请回答下列问题：
7.急救人员到达现场后应首先:（）
A.清理呼吸道分泌物
B.先止血
C.判断是否心搏骤停
D.骨折处理后立即送往医院
8.判断呼吸是否停止时，错误的是: （）
A.打开气道
B.清理呼吸道分泌物
C.一看二听三感觉
D.3秒钟内胸廓无起伏即刻判断
9～10题共用病例
一位7岁男孩过马路时被车撞倒，第一目击者发现男孩没有反应，同时头部有鲜血流出。
9.应该如何打开男孩的气道: （）
A.仰头举颌法
B.双手托举下颌法
C.头偏向一侧
D.不要移动他，因为可能有颈椎骨折
10.周围没有其他人可以帮忙，第一目击者应在何时拨打120急救电话：（）
A.给小孩做2分钟心肺复苏后
B.在车祸发生现场立即拨打
C.你做了几分钟心肺复苏,小孩仍没有反应后
D.在做了几次通气以后,做心脏按压以前
11～12题共用病例
患者女性，78岁，既往有冠心病史11年，因急性支气管炎住院，在护士巡回过程中发现其躺在病床旁的地下，呼之不应，吃剩的米饭和红烧肉洒满一地。11.你认为这名护士首先采取的是:（）
A立即呼救并先行实施CPR术 B立即做心电图
C听诊心音是否消失 D先搬动病人到病床上
12.在急救的过程中，心电监护示室颤心律，最佳处理措施为：（）
A．静脉推注利多卡因 B．静脉推注肾上腺素 C．立即除颤
D．静脉推注阿托品
B型题（五个备选答案在前，题干在后；每个题干选择1个备选答案，每个备选答案可选用一次或多次，也可不选用）
A肾上腺素 B阿托品 C胺碘酮 D碳酸氢钠 E多巴胺
13.心肺复苏的首选药物是：（）
14.在抢救心肺复苏患者时不宜早期使用的是：（）
15.在心肺复苏期间，对难治性室速和室颤首选：（）
（五）X型题多选题
16.心肺复苏有效地指征是：（）
A.大动脉搏动可扪及，收缩压大于60mmHg
B.出现自主呼吸
C.缺氧情况明显改善，面色红润
D.瞳孔由大变小，对光反射恢复
E.有知觉反射、呻吟，意识障碍程度变浅
17.心肺脑复苏中基本生命支持（BLS）包括有：( )
A.畅通气道
B.人工呼吸
C.人工循环
D.药物治疗
18.关于人工呼吸的叙述正确的是：( )
A.抢救者首先用力吹气一口
B.抢救者首先缓慢吹气两口
C.抢救者的口应将病人的口完全包住
D.吹气量为400-600ml
参考答案
1.B
2.A
3.D
4.B
5.D
6.D
7.C
8.D
9.B 10.B 11.A 12. C 13.A 14.D 15.C 16. ABCDE 17. ABC 18.BCD