医疗质量与安全量化指标
一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、死亡病例讨论制度，医生交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、病历书写规范及病历管理制度、临床用血审核制度、医患沟通制度。
二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练。
1、加强病历书写的管理，按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》进行书写，实行科室自查、病案室专人系统检查、医务处抽查等三级管理。甲级病历率≥90%，丙级病历率为0。
2、加强三基训练，定期进行培训、考试。
3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥70％；平均住院日≤10天；择期手术患者术前平均住院日≤3天；病床使用率≥90%。
三、合理检查、合理用药、规范治疗。
1、合理检查
1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。
2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。
3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。
4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同意后实施。
2、合理用药。
1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。
2）认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗生素的使用率≤60%。
3）认真执行《处方管理办法（试行）》有关规定。处方合格率≥95%。
4）建立药物副作用报告制度，持续监测药物副作用。
5）贵重、自费药品需要病人、家属同意签字。
3、规范治疗，提高治疗水平。
1）认真落实临床技术操作规范。
2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。
4）加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。无菌手术切口甲级愈合率≥95%；无菌手术切口感染率≤0.5%。
5）加强麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率≤0.2%。
6）加强肿瘤规范化治疗。
4、加强新技术、新项目的管理。
1)建立新技术申请、评价、准入制度。
2)建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设施。
3)建立新技术档案。
4)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
5)进行医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审批。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全和隐私。
四、加强急诊管理。
1、建立急诊“绿色通道”，具有高水平的抢救危重症患者的能力。
2、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会诊到位时间≤10分钟；急诊留观时间≤48小时。
3、急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
4、急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。
五、加强输血管理。
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
4、掌握输血适应证，科学、合理用血。开展成分输血比例≥85%；全血和成分输血适应证合格率≥90%。
六、加强影像检查及报告质量管理。
1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保设备、设施随时满足临床需要。
2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。各种报告要求主治医师以上人员签发，并严格执行三级医师负责制、首接负责制。急诊、影像常规检查及B超报告30分钟内发出，特殊影像报告2小时内发出。
4、环境防护与个人防护达到标准。对个人实行实时监测，定期体检。
七、加强临床检验及报告质量管理。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
2、实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。
4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化等血清项目报告发出时间≤150分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。
5、检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。发报告前核对病人姓名、标本编号、检测项目及检验结果是否有误，报告单不得涂改，检查无误后方能签字。发现异常情况，主动与临床医师取得联系。
6、遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统。
八、加强药事质量管理与监督。
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。
2、药品供应满足临床需要。药房实行24小时服务，做到业务熟练、调配快捷、随到可取，最大限度的方便病人。
3、严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率≥95%，发现不合格处方要及
时上报、与临床医师取得联系并及时更正。
4、临床药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导和评价，开展药物安全性监测。
5、切实加强药品不良反应（ADR）监测工作的监督和领导。成立我院ADR领导小组，建立健全ADR监测网络。
6、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品等的使用与安全保管。建立健全突发事件药品供应与药事管理机制。
九、加强医院感染管理与持续改进。
1、根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等法律、法规、规章和规范制定我院医院感染管理的各项规章制度，医院定期组织检查，对各项制度的落实情况进行评价。
2、医院感染管理部门对重点科室的布局、工作流程、消毒灭菌设施设备进行严格审查，符合预防与控制医院感染要求后方可投入使用。
3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染率在10%以下，医院感染漏报率10%以下，一类手术切口感染率0.5%以下。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等。
5、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。相关科室（供应室、手术室等）根据《消毒技术规范》规定的方法和程序，对使用后的医疗器械进行清洗、消毒或灭菌；按规定对消毒剂、消毒灭菌过程进行监测，灭菌合格率达到100%。
山东良庄矿业有限公司医院
中西医科医疗质量安全培训计划 2019年度 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、值班交接班制度、病历书写规范、查对制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．清洁、消毒、灭菌执行情况； 3．手卫生与自身防护落实； 4．抗菌药物合理使用； 5．多重耐药菌的预防与控制； 6．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制培训内容
软件系统质量 记分办法，可以按照月，季或者年进行记分合计，每分对应相应的价格进行奖惩。 上线前 ；95%需求覆盖率，至少 ；5%问题遗留率，最高 BUG严重；10%比率，最高 试运行过程 内（一般以软件交付给用户后的三个月内为初期故障期）指软件在初期故障期初期故障率： 可以用它来评价交付使用的软件质小时的故障数为单位。100一般以每单位时间的故障数。 量与预测什么时候软件可靠性基本稳定。检查项目初期故障率的大小取决于软件设计水平、 数、软件规模、软件调试彻底与否等因素 偶然故障率：指软件在偶然故障期（一般以软件交付给用户后的四个月以后为偶然故障期） 小时的故障数为单位，它反映了软件处于稳定状态下1000内单位时间的故障数。一般以每 的质量 运维过程 ）MTBF平均失效间隔时间（
通MTBF指软件在相继两次失效之间正常工作的平均统计时间。在实际使用时， 次失效之间的平均统计时间。n+1次失效与第n很大时，系统第n常是指当 小时左右。1000大体在MTBF国外一般民用软件的则对于可靠性要求高的软件， 小时之间。1000~10000要求在 分；10小时，记1000考核办法：小于 分；20小时，记500小于 分；30小时，记200小于 分并记严重缺陷。50小时，记100小于 易用性指标 分；极差10易用性可通过多方评审来确定，分优秀、良好、一般、较差、极差；较差，记 分并需进行整改。20记 性能质量 吞吐率 。软件必须具有处理海量数据的能单位时间软件的信息处理能力（即各种目标的处理批数） 力。吞吐率就是体现该能力的参数。随着信息的泛滥，要求软件的吞吐率应该达到数百批 最大并发用户数 也可由用户指定，需要通过测试确定，系统在用户使
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
医院对科室质量与安全管理指标 静乐县人民医院医务科 2016-01-18修订 医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故
16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时 17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
医疗质量与安全教育培训计划 篇一：医疗质量及医疗安全教育培训计划 医疗质量及医疗安全教育培训计划 为了加强医院制度教育，强化医疗质量管理，提高医师们执行各项制度的自觉性，切实保障医疗质量与医疗安全，特拟定我院《XX年医疗质量及医疗安全教育培训计划》，具体如下： 一、指导思想：深入贯彻落实党和国家建设的战略规划，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务 二、活动精神：医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线，开展医疗质量和安全培训教育活动，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量服务意识，增强我院全体职工的主人公意识和团队协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院医疗服务质量。 三、计划安排：XX年医疗安全培训教育活动由医院医疗安全管理委员会总体负责，统一安排。在全院范围开展安全教育活动，并且定期分层指导及评估考查，以促进教育培训的深刻意义。具体安排和要求如下; （一)、科室管理与自身建设。
1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。 2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。 3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设。 4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。 （二）、医疗质量与安全： ㈠科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行医疗质量、医疗安全管理。 ㈡有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。 ㈢定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训。 ㈣医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程，主要指危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等，管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行诊疗规范和临床操作规
医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。
二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
软件质量量化标准版本记录： 文件状态： [√] 草稿 [ ] 正式发布 [ ] 正在修改当前版本： 作者：徐涛 完成日期：2005-3-18签收人： 签收日期： 1编写目的 本文档描述了对软件质量的量化方法，适用于软件相关各部门：项目部、电力产品部、研发中心、支持服务中心。 量化指标主要有：测试缺陷率、遗漏缺陷率、设计评分、代码评分。 2 定义 有效缺陷：经过测试总结会、或由技术总监组织评审，确定为影响软件质量的缺陷（包括已立即修改、及因客观条件影响而暂缓修改的缺陷）定义为有效缺陷。测试组提出的改进性建议不记为有效缺陷。 测试缺陷率：以测试阶段发现并确认的有效缺陷为准，该质量指标用于评价开发团队。 遗漏缺陷率：以软件试运行阶段客户或维护人员发现并确认的有效缺陷为准，该质量指标用于评价测试团队。 设计评分：《需求说明书》、《构架设计》、《概要设计》（包括《数据库设计》）必须通过正式会议评审，并由技术总监组织评分。该质量指标用于评价软件设计人员。 代码评分：项目编码阶段结束之后、项目总结会之前，软件代码成果必须经代码复审，并
由技术总监组织评分。该质量指标用于评价程序员。 3执行细则 测试阶段： 有效缺陷以测试组提交的《测试总结报告》为依据，通过测试总结会，由技术总监组织评 审，并经开发团队和测试团队确认。 试运行阶段： 1)试运行结束日期以客户签字的《试运行分析报告》日期为准。 2)未作版本控制的系统，以《客户信息交流表》记录的缺陷为准。 3)作版本控制的系统，以迁入迁出记录为准，要求迁入迁出必须作修改备注，说明所更 正的缺陷。 缺陷率计算方法 有效缺陷，分为A、B、C、D四级，加权系数分别为、、、； 系统复杂度，分为A、B、C三级，加权系数分别为、、1； 总缺陷数=测试阶段确定的缺陷数+试运行阶段确定的缺陷数； 缺陷比=（A* + B* + C* + D*）/总缺陷数； 缺陷率=（A* + B* + C* + D*）/ （代码行数 * 系统复杂度）； 缺陷分类标准 软件缺陷分类标准 缺陷 备注分类范畴细类 等级 不能执行正常工作工那或重要功系统缺陷由于程序所引起的死机，非法退出A类 能，使系统崩溃或资源严重不足程序死循环A类 程序错误A类
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、
层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理
软件项目量化管理方法 摘要：本文在对软件企业量化管理应用常见问题分析的基础上，以解决可操作性、可比性等问题为着眼点，识别出了量化管理中必须明确的四要素，表述了企业在量化四要素上采用的常见做法。 本文采用80/20原则，说明了企业在识别度量对象时应避免的问题；采用持续改进的理论，说明了企业在量化管理应遵循的客观规律。在结合平衡记分卡与目标驱动组合式的量化管理方法理论基础上，提出了软件企业的量化管理的具体应用步骤。 关键词：量化管理四要素80/20原则持续改进GQ(I)M 1. 引言 如今，很多国内软件企业选择采用能力成熟度系列模型（Capa bility Maturity Model, CMM）或其它模型来建立本企业的软件过程规范，欲通过提升软件过程的能力达到提高产品质量、降低开发风险、减少开发成本、保证产品按时交付等目的。将软件过程规范的一个目的就是使软件过程可视化，这个可视化则要求了对软件过程的量化；而产品质量是否提高、开发风险是否降低、开发成本是否减少、项目延期是否缩短，对这些问题的回答则要求了对软件项目的量化；软件过程改进与量化管理息息相关。
不少企业在将识别出的量化管理方法应用于软件项目管理过程时，发现不少问题。最为常见的是： 量化工作的可操作性不强，如：部分量化数据难以收集、难以统计投入的成本没有得到预期的产出。如：量化工作投入了成本，但形成的量化结果参考价值不高提供给管理层用于决策的支持数据也不够，数据缺乏可比性量化结果不是管理层所关心的，达不到管理层预期的过程可视化程度 针对此类问题，本文识别出了在量化管理中必须要考虑的四个方面，即：量化四要素，并从量化四要素对量化管理方法进行了分析，建议了软件企业采用的量化管理方法。 2. 量化四要素 “只有通过对产品、过程的度量，才能描述、评价、提高产品与过程”。 笔者认为，要度量，就要明确度量的对象；要度量对象，就要明确标识度量对象的计量单位；要产生度量结果，就要明确度量方法，包括度量技术和数据收集的方法；要评价度量对象，就要明确用于比对的基准指标，即表征度量对象目前情况的标尺，通过该标尺与度量结果的比对，得出对度量对象的评价。而度量对象（Object）、计量单位（Unit）、度量方法（Method）、基准指标（Benchmark），这就是笔者所说的量化四要素。
中西医科医疗质量安全培训计划 2019 年度 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、值班交接班 制度、病历书写规范、查对制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话 制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改 进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录 和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、 治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．清洁、消毒、灭菌执行情况； 3．手卫生与自身防护落实； 4．抗菌药物合理使用； 5．多重耐药菌的预防与控制； 6．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科 室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全 员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人 的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记 录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反 馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小 组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、 准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑 难病例讨论两次。
常见的软件质量模型 关于软件质量模型，业界已经有很多成熟的模型定义，比较常见的质量模型有McCall 模型、Boehm 模型、FURPS 模型、Dromey 模型和 ISO9126 模型。 ?Jim McCall 软件质量模型（1977 年） ?Barry W. Boehm 软件质量模型（1978 年） ?FURPS/FURPS+ 软件质量模型 ?R. Geoff Dromey 软件质量模型 ?ISO/IEC 9126 软件质量模型（1993 年） ?ISO/IEC 25010 软件质量模型（2011 年） Jim McCall 软件质量模型（1977 年） Jim McCall 的软件质量模型，也被称为 GE 模型（General Electrics Model）。其最初起源于美国空军，主要面向的是系统开发人员和系统开发过程。McCall 试图通过一系列的软件质量属性指标来弥补开发人员与最终用户之间的沟壑。 McCall 质量模型使用 3 中视角来定义和识别软件产品的质量： 1.Product revision (ability to change). 2.Product transition (adaptability to new environments). 3.Product operations (basic operational characteristics).
McCall 模型通过层级的要素、标准和指标来详述这 3 个视角定义（产品修改、产品转移、产品运行）。 ?11 Factors (To specify)：描述软件的外部视角，也就是客户或使用者的视角。 ?23 Criterias (To build)：描述软件的内部视角，也就是开发人员的视角。 ?Metrics (To control)：定义衡量指标和方法 下图中，左侧为 11 个质量要素，右侧为 23 个质量标准。
医疗质量与安全量化指标 季度分析总结 为加强我院医疗质量与医疗安全管理，建立健全医疗质量与医疗安全控制体系，建立和完善质量管理长效机制，促进医疗质量提升，今年重新制定了我院医疗质量与安全量化指标，通过对一季度医疗质量与安全量化指标进行统计分析，现将情况分析如下： 1、认真落实了医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。本季度发现妇科、麻醉科术前讨论、疑难病例讨论不规范，经过认真学习讨论，讨论记录及格式规范。体现持续改进。 2、加强病历书写的管理，按照《2010版四川省病历书写规范》进行书写，实行科室自查、医务科抽查等二级管理。甲级病历率95%。 3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率98%；手术前后诊断符合率96％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥85％；平均住院日6.7天；择期手术患者术前平均住院日1天；病床使用率80.2%。均符合医院规定。 4、合理检查、规范治疗，但儿科有些病人使用药品不合理，止咳平喘药一个病人使用偏多。抗生素使用，妇科、产科使用规范，抗生素使用率符合要求低于60%，但儿科抗生素使用率达90%左右，妇科一类切口抗生素使用也不符合规定，儿科限制级、特殊级抗菌药物使用，微生物培养与送检率未达到医院要求，经医院质量委员会讨论，并制定抗生素使用办法补充规定，并将对抗生素不合理使用予以一定经济处罚。处方书写，处方合格率98.8%。 5、规范治疗，提高治疗水平。认真落实临床技术操作规范。
手术按分级管理制度进行。严格执行手术术前讨论制度。加强围手术期管理。无菌手术切口甲级愈合率99%；无菌手术切口感染率0.2%。 本季度无麻醉意外，及麻醉并发症。一季度开展新技术3例，已通过医疗质量委员会及伦理委员会论证。并将两个2011年及2012年新技术转入常规技术。 6、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会诊到位时间<5分钟；急诊留观时间≤48小时。急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。本季度无输血病人。 7、医学影像报告及时、准确、规范，临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化等血清项目报告发出时间≤150分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。检验报告及时、准确、规范。 7、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率98.2%。 8、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染率在1.39%，医院感染无漏报。 高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率＞ 95%处方合格率99%; （二）危急值报告、登记、处置率:100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告＞ 15件；辅助科室》2件。 （四）不良事件上报率:100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度＞ 95% 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过 3次，投诉及纠纷处理及时率100%。 三、临床科室 （一）门诊病历合格率＞ 95% （二）甲级病案率＞90%;无丙级病案； （三）平均住院日 1. 医院:住院患者平均住院日＜ 8.50日； 2. 各临床科室:岀院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）岀入院诊断符合率＞ 95%; （六）治愈好转率＞ 95%; （七）床位使用率＜ 93%; （八）在岗人员参加三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整,合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发） （十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率＞ 80% （十五）1类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%: （十六）药品收入占业务收入比例＜ 42%; （十七）病案首页主要诊断正确率达 100%; （十八）岀院病历3天回归率＞ 90%; （十九）住院病历首页”各项信息的正确率＞ 95%; （二十）抢救成功率＞ 80%; （二^一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率＞ 95%; 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）临床路径病例入组率三50%; （三）临床路径入组率较前升高；入组完成率＞ 70%; 五、麻醉质量与安全指标： （一）麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、岀麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分大于4分的例数等。 （三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。 六、急诊科质量与安全指标：
软件质量与测试效果评估标准 1编写目的 本文档是对独立测试效果及软件质量从缺陷方面进行考核的依据，该标准仅作为整体考核标准中的一个组成部分即：缺陷考核部分。 2适用范围 本标准适用于软件质量与软件测试质量的考核。 3 评价基准 软件质量考核基准：以最后测试组递交的测试总结报告中所提交的有效缺陷为考核指标。测试质量考核基准：以软件试运行阶段用户发现的有效缺陷和非测试人员发现的有效缺陷为考核指标。 有效缺陷：经过评审确定为影响软件质量或发布的缺陷（包括：确定修改、暂缓修改的）建议性的 4 验收测试进入准则 1) 软件产品通过单元测试、集成测试和系统测试。 2) 测试组提交以下测试工件：测试计划、测试任务书、测试用例、测试报告、测试分析总结。5软件验收测试工作程序 测试完成后按项目管理规定，成立测试（项目）验收小组，启动测试验收总结会 5.1根据测试任务书进行测试质量前期评审。 5.2根据测试总结报告进行软件质量评审。（测试角度） 6 软件验收测试合格通过准则 1 软件需求分析说明书中定义的所有功能已全部实现，性能指标全部达到要求 2 所有测试项没有残余一级、二级错误 3 立项审批表、需求分析文档、设计文档和编码实现一致 4 验收测试工件齐全（见验收测试进入准则）
5软件测试合格须符合以下标准。 1）软件产品未经测试合格，不能上线，如需要强制上限，责任应有项目负责人承担。 6 测试质量合格须符合以下标准 1）以上为用户或非测试人员发现的有效缺陷，且改缺陷不是由需求、功能的变更引起的且在测试任务书规定的测试内容范围内的缺陷。 2) 1级BUG、2级BUG为独立条件，3级BUG、4级BUG为组合条件 3）用户或非测试人员发现的有效缺陷的总数不得大于一定的比例：(10%) 用户或非测试人员发现的有效缺陷的总数/测试总结报告提交有效缺陷总数×100% 举例：满足以下任何一条即视为测试质量不合格 用户或非测试人员发现的有效1级BUG>2 用户或非测试人员发现的有效2级BUG>4 用户或非测试人员发现的有效缺陷的总数与测试发现的有效缺陷总数的比例>10% 用户或非测试人员发现的有效3级BUG>5
医疗质量与安全教育培训试题 姓名分数 选择题（共80分一题10分） 1．术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防护措施。术前讨论应在手术前（）内讨论。A：1 B:2 C:3 D:4 E:5 2．死亡病例一般在（）内进行讨论。 A：1日B：1周C：2周D：1月E：1季度3. 院内会诊是有科主任提出，送（）进行审批同意后，方可行院内会诊。 A：医务科B：护理部C：院办D：质控办E：感染办4.非患者本人要求复印患者病历时，需出具（），方可给予复 印。 A：患者户口簿B：患者驾驶证C：患者身份证D：代办人身份证E：代办人及患者身份证 5. 首诊负责制值的是接诊的第一个（）。 A: 医师所在科室的床位医师B：医师的上级主治医师C：医师D：科室科主任E：科室全体医护人员 6.三级医师查房制度中，科主任、教授（副教授）每周查房（）次。
A：1~2 B：2~3 C：1~3 D：3~4 E：2~4 7. 住院医师应对所管理病人每次查房最少（）次 A：1 B:2 C:3 D:4 E:5 8. 对诊断有争议或诊疗有难度的病人，可提交（）组织讨论。A：医务科B：护理部C：院办D：质控办E：感染办判断题（共20分每题5分） 1.完整的病历中包括主观部分和客观部分。（） 2.主治医师查房每日最少查房2次。（） 3.Ⅱ类手术有主治医师组织所分管的住院医师进行术前讨论。（） 4.入院记录必须在病人入院24小时内完成。（） 5.死亡病历讨论由主治医师组织，医护及相关人员必须参加。（） 6.会诊医师要求住院医师以上级别担任，在接到会诊通知后24小时内，完成会诊任务。（） 7.首次病程录必须在病人入院24小时内完成。（） 8.值班医师在收到危急值报告后，需及时处理患者，登记记录本以及在8小时内在病程中完整记录。（）
软件项目量化管理方法 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
软件项目量化管理方法 摘要：本文在对软件企业量化管理应用常见问题分析的基础上，以解决可操作性、可比性等问题为着眼点，识别出了量化管理中必须明确的四要素，表述了企业在量化四要素上采用的常见做法。 本文采用80/20原则，说明了企业在识别度量对象时应避免的问题；采用持续改进的理论，说明了企业在量化管理应遵循的客观规律。在结合平衡记分卡与目标驱动组合式的量化管理方法理论基础上，提出了软件企业的量化管理的具体应用步骤。关键词：量化管理四要素 80/20原则持续改进 GQ(I)M 1. 引言 如今，很多国内软件企业选择采用能力成熟度系列模型（Capa bility Maturity Model, CMM）或其它模型来建立本企业的软件过程规范，欲通过提升软件过程的能力达到提高产品质量、降低开发风险、减少开发成本、保证产品按时交付等目的。将软件过程规范的一个目的就是使软件过程可视化，这个可视化则要求了对软件过程的量化；而产品质量是否提高、开发风险是否降低、开发成本是否减少、项目延期是否缩短，对这些问题的回答则要求了对软件项目的量化；软件过程改进与量化管理息息相关。
不少企业在将识别出的量化管理方法应用于软件项目管理过程时，发现不少问题。最为常见的是： 量化工作的可操作性不强，如：部分量化数据难以收集、难以统计投入的成本没有得到预期的产出。如：量化工作投入了成本，但形成的量化结果参考价值不高提供给管理层用于决策的支持数据也不够，数据缺乏可比性量化结果不是管理层所关心的，达不到管理层预期的过程可视化程度 针对此类问题，本文识别出了在量化管理中必须要考虑的四个方面，即：量化四要素，并从量化四要素对量化管理方法进行了分析，建议了软件企业采用的量化管理方法。 2. 量化四要素 “只有通过对产品、过程的度量，才能描述、评价、提高产品与过程”。 笔者认为，要度量，就要明确度量的对象；要度量对象，就要明确标识度量对象的计量单位；要产生度量结果，就要明确度量方法，包括度量技术和数据收集的方法；要评价度量对象，就要明确用于比对的基准指标，即表征度量对象目前情况的标尺，通过该标尺与度量结果的比对，得出对度量对象的评价。而度量对象（Object）、计量单位（Unit）、度量方法（Metho
医疗质量与安全管理目标 1、实施层级监督，确保医疗质量和安全管理要求落到实处。 （1）抓好医疗质量和安全管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态二级医疗质量和安全管理网络，即院级领导小组、科室领导小组。医院制定医疗质量和安全管理目标，明确各领导小组网络的工作职责及责任分工，形成分片、分点自控和互控的闭环监督体系。 （2）抓好临床科室医疗质量和安全管理小组监督。各科室小组组长，严格按照医疗质量和安全管理标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况和医疗文件书写质量，及时报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。 （3）抓好职能部门医疗质量和安全管理监督。医务科每季度组织各科室医疗质量和安全管理小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗质量和安全管理工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗质量和安全管理工作。 （4）抓好医疗质量和安全管理工作的监督。医疗质量和安全管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床
科室，引起高度重视，预防各类医疗事故发生。 （5）建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。 （6）建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标。 2、加强医疗管理和安全管理可以增强纪检监察的效能。 医疗安全、医德医风建设、廉政建设工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，确保医院安全无事故。 3、深化医疗质量和安全管理可以促进队伍建设的长足进步。 依靠层级监督抓落实，从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用 山东良庄矿业有限公司医院 2016年1月
夷陵医院医疗质量与安全管理综合整治活动方案 医院医疗质量与安全量化指标评价制度各科室为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗 服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生 部《三级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化 体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分 组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。（一）临床住院科室质量 与安全量化指标 1、住院重点疾病的总例数逐年上升 2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理 4、非预期手术例数同比下降或合理 5、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100% （2）医疗（安全）不良事件漏报率0 （3）各类患者知情同意书签署率100% 6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意 度上升 7、合理用药监测指标（1）全院药比≤%，各科药比不超过医院定标（2）I类切口手术 抗菌药物预防使用率≤30% （3）住院患者抗菌药物使用率≤60% 8、医院感染控制质量监测指标 （1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70% （2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90% （二）手术科室质量与安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升 2、住院重点手术死亡例数同 比下降或合理 3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理 4、手术后并发症例数同比下降或合 理 5、手术后感染例数同比下降或合理 6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2 小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 7、单病种过程（核心）质量管理（三）急诊质量 与安全指标 1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比 2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比 3、急诊 分诊与急诊就诊患者例数之比 4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出 血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分 钟。 5、急诊高危患者收住院比例（%）。 6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估” （四）重 症医学科质量与安全指标 1、抗菌药物临床应用相关指标：（1）住院患者抗菌药物使用率≤60% （2）全院药比≤38.5%，重症医学科药比不超过医院定标 2、非预期的24/48 小时重返重症医学科率 3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率 4、中心静脉导管相关性血行性感染率 5、导尿管相关的 泌尿系感染率 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率 7、重症患者压疮发生率 8、各类导管管路 滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平 9、人工气道脱出例数（五）麻醉质量与安全指标 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症： 麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分≥4 分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。二、实施及评价方法 1、定期分析本科室的质量与安全指 标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。 2、根据分析本科室质量与安全指 标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。 3、要求各科 各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。 4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和 定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务部各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与 安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指 标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现 和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验 证。 页脚内容1