《2015 NCCN卵巢癌临床实践指南(第一版)》
美国肿瘤综合协作网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)公布了《2015 NCCN卵巢癌临床实践指南(第一版)》。现对新版指南进行简要解读
一、2015 年指南（第一版）与临床处理密切相关的主要更新
(一)化疗方案更新
1. 随着老龄化社会的到来，老年卵巢癌患者越来越多。老年患者全身个器官机能的减退，并发症多，对常规的化疗方案、耐受性较差。以前NCCN曾推荐卡铂单药化疗方案，一般采用AUC
5计算用药剂量。AUC考虑了老年患者的肾功能状态，相对来说比较安全。新版指南对老年人和一般状态不良患者，推荐了一个新的低剂量周疗联合用药化疗方案：紫杉醇60 mg/m2 >1小时+卡铂AUC2>30 min，每周1次，共18周。这为临床针对之类患者的化疗提供了一个新的选择。以我们的临床经验来判断，低剂量周疗联合用药化疗方案的血液学毒性应该比卡铂单药方案更低，更安全。
2. 低度恶性潜能肿瘤复发或者持续性手术后残留，以前推荐考虑化疗或观察，新版指南推荐以铂类为主的化疗(2A类)。
(二)手术治疗方法更新
1. 近日，美国影星朱莉安杰利娜因查出BRCA1基因突变而行了预防性卵巢、输卵管切除术。可以预料今后临床上预防性附件切除的病例会越来越多。正当临床医师困惑于这种手术和一般的附件切除术是否相同的时候，新版指南适时推荐了针对BRCA/HBOC综合症患者的降低卵巢癌风险的附件切除术操作程序。
2. 强调选用腹腔镜的手术过程中，当腹腔镜不能达到满意减灭时，必须中转及时开腹；
3. 强调手术记录应该详细记录有关情况；
4. 对于的II，III，IV期有残留病灶不能手术切除的患者，以前推荐可行3-6化疗后进行间歇性减瘤术，新版指南推荐首选3疗程。
(三)手术治疗总原则更新
大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于经选择的患者，进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行；
儿童/ 年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；
交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；
复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。
二、上皮性卵巢癌/ 输卵管癌/ 原发性腹膜癌手术原则
（一）总原则
下腹正中直切口的开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或二次减瘤术。
术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。
在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。
如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。
腹腔镜有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。
推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
手术医生必须书写详细的手术记录。
（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤
1. 进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；
2. 对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下(也可使用细胞刮片进行膈下细胞学
取样和病理学检查)；
3. 切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；
4. 需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；
5. 切除大网膜；
6. 行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；
7. 盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。
（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤
1. 肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径<1 cm，最好切除所有肉眼可见病灶；
2. 取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜；
3. 切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；
4. 盆腔外肿瘤病灶≤2 cm者(即IIIB期)必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；
5. 为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜；
6. 部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。
（四）特殊情况
1. 保留生育功能手术：希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤(早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤)可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢。但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。
2. 粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢并不常见。发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。
3. 低度恶性潜能肿瘤(LMP)：淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。
4. 二次减灭术适应症：初次化疗结束后复发间隔时间大于12个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水。鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。
5. 辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：
●腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管
●胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管
●放置输尿管支架/肾造瘘术
●胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻
(五)手术者必须将以下情况描述在手术记录中：
1. 描述减瘤术前在盆腔、中腹部、上腹部原发病灶的范围。
2. 描述减瘤术后盆腔、中腹部、上腹部残留病灶数量。
3. 描述完整或者不完整切除病灶，如果不完整切除，描述残留病灶的大小和数目。
(六)针对BRCA/HBOC综合症患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案
1. 行腹腔镜探查术。
2. 探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。
3. 对任何有异常的腹膜进行活检。
4. 抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查(50 ml生理盐水灌注后立即送检)。
5. 行双附件切除术，切除卵巢悬韧带2 cm，完整切除输卵管达宫角部，切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜，特别是在输卵管和/或卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。
6. 使用仔细处理输卵管和卵巢，完整切除防止细胞剥落。
7. 使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出。
8. 卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查。
9. 如发现有隐匿恶性疾病或确诊STIC，转诊至妇科肿瘤专科医师。
三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌）
（一）化疗总原则
1. 鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗都参与临床试验。
2. 在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系统治疗的目标.
3. 开始化疗前，确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。
4. 应密切观察和随访化疗患者，及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间监测患者的血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。
5. 化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。
6. 部分NCCN协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案(3类证据)。不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。美国临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外的情况下使用体外药敏试验。
（二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则
1. 如果患者需要化疗，须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方案(包括不同剂量和给药方案)。
2. 选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和(或)严重程度会更明显。
3. 选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病(如既往存在神经病变)。
4. 患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应(如肝脏和肾脏)和其他毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。
5. 在指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。
（三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则
1. 必须告知患者以下内容：①临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。②接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。
2. 如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。
3. 如果患者已多次使用卡铂和(或)顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。
4. 医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式(是否通过肝脏或肾脏进行代谢)并能确定患者适合使用某种药物(如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物)。
5. 医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。
6. 医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应
的严重程度。
（四）老年人（>65岁）和/或有合并症者的化疗
老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。铂类单药方案可能比较适合这类患者。已经有计算公式预测其化疗毒性。新版指南新增推荐低剂量周疗联合化疗方案如下述。
（五）化疗方案
1. 腹腔化疗(IP)/静脉化疗(IV)方案
第1天：紫杉醇135 mg/m2 持续静脉滴注>3小时或>24小时
第2天：顺铂75-100 mg/m2 腹腔化疗(紫杉醇后)
第8天：紫杉醇60 mg/m2 腹腔化疗
每三周一疗程，共同6疗程(1类证据)
2. 静脉化疗方案
(1)紫杉醇175 mg/m2 静脉滴注>3小时
卡铂AUC 5-7 静脉滴注>1小时
每三周一疗程，共同6疗程(1类证据)
(2)剂量密集紫杉醇80 mg/m2静脉滴注>1小时第1，8，15天各一次
卡铂AUC 6 静脉滴注>1小时
每三周一疗程，共同6疗程(1类)
(3)紫杉醇60 mg/m2 静脉滴注1小时
卡铂AUC 2 IV >30 min
每周1次共18周(1类)
此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者。
(4)多西他赛60-75 mg/m2静脉滴注>1小时
卡铂：AUC 5-6 静脉滴注>1小时
每三周一疗程，共同6疗程(1类)
(5)ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案
紫杉醇175 mg/m2 静脉滴注>3小时
卡铂AUC 5-7 静脉滴注>1小时
贝伐单抗7.5 mg/kg静脉滴注>30-90分钟
每三周一疗程，共同5-6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程。
或紫杉醇175 mg/m2 静脉滴注>3小时
卡铂AUC 5-7 静脉滴注>1小时
每三周一疗程，共同6疗程
第2疗程第1天开始使用贝伐单抗15 mg/kg 静脉滴注>30-90分钟，每三周一疗程总共用22疗程
四、药物反应的处理
化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。指南详细介绍了化疗药物反应的处理，包括概述、输液反应和过敏反应三部分，限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。
五、分期
新版指南采用FIGO 2013 卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准，我们撰写的相关解读已发表在本刊2014年第一期。
六、各类型卵巢癌的的处理原则
(一) 上皮性卵巢癌
1. 未经诊断的盆腔包块：发现盆腔可疑包块和/或腹水，腹胀，和/或没有其他明显恶性相关症状的患者，在行腹部/盆腔体格检查后行超声和/或腹部/盆腔CT、必要的实验室检查和肿瘤标记物测定，包括CA-125，
HE4，AFP，β-HCG和计算公式(卵巢癌ROMA指数)。胸部影像学检查是必要的。对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。对于晚期的巨块型患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。
2. 初始治疗：包括规范的手术分期、细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，I期和/或低危肿瘤(早期，低级别浸润癌、低度恶性潜能肿瘤)可以行患侧附件切除(保留子宫)。为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师用微创手术。可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。
3. 肿瘤细胞减灭术：对于II期~IV期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1 cm。尽量切除上腹部转移灶。这类病人可以使用微创手术评估减灭手术的可行性以及能否达到满意的减灭。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。
4. 新辅助化疗：新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术的做法目前仍有争议。对于肿瘤较大的、无法手术的III~IV期患者可考虑进行新辅助治疗(1级证据)，但须由妇科肿瘤专科医生确定。化疗前必须有明确的病理诊断结果(可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得)。欧洲的III期随机试验在IIIC期/IV期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术的效果。两组患者的总生存期相当(29个月比30个月)，但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。但美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。因此NCCN专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前，还需要更多的研究数据。在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。
5. 手术分期不全面的患者：若患者已接受不完整的分期手术(指子宫、附件、大网膜未切除、分期记录不完整、有可能被切除的残留病灶)，应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案。疑为IA或IB期的G1 患者，可完成全面分期手术；疑为IA 或IB 期的G2患者，可选择：①没有可疑病灶者，若选择观察不化疗者须完成手术分期，选择化疗6
疗程者可不进行手术分期。②有可疑病灶者须完成分期手术。IA 或IB 期G3 患者，或IC期(G1～G3)患者，疑有残留病灶者须完成手术分期，无残留病灶者可化疗6疗程或完成手术分期。所有II-IV期患者，如果残留病灶可以切除，推荐行减瘤术。怀疑有无法切除的残留病灶，可选择直接化疗6～8疗程，也可先行3疗程化疗，然后再行全面分期手术，术后再化疗。另外，透明细胞癌均按G3处理。
6. 化疗：大多数上皮癌患者均需接受术后化疗。全面分期手术后的IA或IB期/G1的患者，术后可仅观察随访，因为这些患者单纯手术治疗后的生存率可达90%以上。IA或IB期/G2的患者术后可选择观察随访或化疗。IA或IB期/G3和IC期的患者术后须化疗。所有化疗方案均可考虑应用于上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌和输卵管癌的治疗。I期患者推荐静脉化疗。对于接受满意细胞减灭手术、残留肿瘤最大径≤1 cm 的III期患者，推荐给予腹腔化疗(1级证据)。II期患者也可以接受腹腔化疗。不适合腹腔化疗的患者(例如，体力状态评分较差的患者)，首选化疗方案为：紫杉醇联合卡铂静脉化疗(1级证据)。多西他赛联合卡铂静脉化疗(1级证据)或紫杉醇联合顺铂(1级证据)也可作为备选的方案。对于化疗后易发生神经系统副反应的患者(如糖尿病患者)，可考虑选择多西他赛联合卡铂方案进行化疗。晚期病例(II~IV期)推荐给予6~8个周期化疗。早期病例推荐给予3~6个周期化疗，有些医生则认为浆液性癌患者化疗6个疗程能改善生存率。
7. 抗血管形成类药物：GOG 0218和ICON7随机对照试验显示化疗加贝伐单抗可提高中位PFS。但是两组总生存率和生活质量无明显差异。多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单抗加入卡铂/紫杉醇的一线化疗方案中，或者将它作为维持治疗。NCCN专家组鼓励医患者参与临床试验，以对抗血管形成药物的效果进行更进一步的评价。
8. 化疗周期数及药物：没有证据支持初次化疗的患者需要接受6~8个疗程以上的联合化疗。患者也可先接受3~6个周期的化疗，之后完成手术，术后再继续化疗。
9. 药物反应：所有的化疗药物都有引起药物反应的可能，反应可能发生在药物输注过程中或输注完成后。
常引起不良反应的化疗药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体多柔比星、奥沙利铂以及紫杉醇。大多数药物反应是轻度输液反应(皮肤反应、心血管反应、呼吸或喉头紧迫感)，但也可能发生更严重的过敏反应(如危及生命的过敏性休克)。患者发生的输液反应常见于使用紫杉醇时，但使用脂质体多柔比星时也可出现轻度反应。过敏反应常见于使用铂类药物时(卡铂、顺铂或奥沙利铂)。指南提供处理轻度、重度和致命性过敏反应的诊疗建议。
10. 放射治疗：对于肿瘤体积较小的III期卵巢癌患者，全腹腔放疗(WART)已经不再作为初始治疗或巩固治疗的治疗选择。
11. 初治结束后的处理：患者在初始治疗(6个周期化疗)后应接受再次临床评估。如果无疾病进展(临床完全缓解)，可观察随访。初治治疗期间部分缓解或出现进展者应接受二线治疗。
12. 随访推荐：肿瘤复发可以通过临床症状(如盆腔痛、体重减轻)、生化指标(CA-125水平)升高、和/或影像学检查发现。保留生育功能的患者需用超声检测病情变化，在完成生育后考虑行根治性手术(2B类证据)。如果初治治疗前CA-125升高，每次随访都监测CA-125以及其他肿瘤标记物。
13. 单纯CA-125水平升高的处理：对于临床完全缓解而随访中发现CA-125水平上升但没有肿瘤复发的症状体征，盆腔检查和胸/腹/盆腔CT检查均未发现异常者，是否立即处理仍有争议。原来从未接受过化疗的患者，应作为新诊断病例处理，进行必要的影像学检查和细胞减灭术，然后根据前文中推荐的方案进行处理。对于原来已接受过化疗的生化复发患者，立即开始治疗并不能使患者获益，建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间(观察)直到出现临床症状。他莫昔芬、其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式(2B类证据)。
14. 肿瘤复发：经过连续两种化疗方案，没有持续性临床获益的患者(难治性)，或肿瘤在6个月内复发的患者(铂类耐药)预后很差。建议患者参加进行临床试验以确定哪些药物对她们有效。再次治疗时不推荐使用含铂类或紫杉醇的化疗方案。对于铂类耐药的患者或达部分缓解的II~IV期患者，复发时可选的治疗方式包括复发治疗、临床试验或观察(观察为2B级证据)。初始化疗后6个月或更长时间复发的患者属于“铂类敏感型复发”。首次复发的铂类敏感型患者，首选含铂类药物的联合方案进行化疗(1类证据)。
15. 可以接受的复发治疗方案：NCCN专家组认为目前没有任何一种单药方案可以被推荐用于复发性卵巢癌的化疗。铂类敏感的复发病例仍推荐使用以铂类为基础的联合化疗(1类证据)。化疗方案包括：卡铂/紫杉醇(1类证据)、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨(已证明可延长无进展生存期)、卡铂/多柔比星脂质体(1类)、或顺铂/吉西他滨。对于铂类耐药的病例，首选非铂类单药(多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、多柔比星脂质体、紫杉醇周疗、托扑替康)。其他可能有效的药物包括六甲密胺、卡培他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、美**、奥沙利铂、紫杉醇、纳米紫杉醇(即白蛋白结合型紫杉醇)、培美曲塞和长春瑞滨。纳米紫杉醇的总缓解率为64%。六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为14%和12%，尽管贝伐单抗可能引起动脉栓塞和肠穿孔，但其对于铂类敏感和铂类耐药患者均有效(有效率21%)。卡培他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效。此外，对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他药物(包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮)进行内分泌治疗也是一种选择。
每2~4疗程化疗后(取决于所用的药物)均应行临床评估，以判断患者是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者，再次治疗时获益的可能性很小。应该根据患者的个体情况选择支持治疗、继续治疗还是参与临床试验。
(二) 少见病理组织学类型的卵巢肿瘤(LCOH)
1. 概述：少见的卵巢恶性肿瘤的病理类型包括：恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤(MMMT)、性索-间质肿瘤和低度恶性潜能肿瘤(LMP)。这些肿瘤大约占所有卵巢恶性肿瘤的5%，它们的生物学行为和治疗方式与上皮性卵巢癌不同，症状出现较早，且多局限于一侧卵巢，往往术后才能确诊。部分患者适合接受保留生育功能的手术。
2. 推荐的辅助检查：如有临床指征，可检测肿瘤标记物包括CA-125、抑制素、AFP)和β-HCG)。年龄<35岁的盆腔包块患者必须检测AFP水平评估有无生殖细胞肿瘤。
如果患者要求保留生育功能，术中需对肿物行冰冻切片评估，如果冰冻切片提示卵巢肿物属恶性生殖细胞肿瘤、交界性卵巢肿瘤、或临床I期上皮性卵巢癌或间质肿瘤，可行保留生育功能的手术。对于无生育要求的患者、临床II-IV期上皮性卵巢癌或间质肿瘤患者或癌肉瘤患者，应按照上皮性卵巢癌诊疗指南进行全面手术分期。
3. 恶性生殖细胞肿瘤
恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊瘤(内胚窦瘤)，好发于年轻女性，诊断时多为I期。如果考虑使用博来霉素，恶性生殖细胞肿瘤患者接受的辅助检查中应包括肺功能检测。盆腔包括患者年龄小于35岁需要测定AFP。恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好。接受规范化治疗后，5年生存率>85%。
(1)初始治疗
如果患者无生育要求，初治手术时应参照上皮癌方法行全面分期手术。有生育要求者任何期别的恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能。术后可使用B超进行随访监测。患者完成生育后可考虑接受根治性手术(2B 级证据)。
根据欧洲学者及儿科相关研究结果，I期的无性细胞瘤、I期G1未成熟畸胎瘤患者术后可仅随访，部分IA 期患者可以考虑化疗或者随访。II-IV期患者建议术后化疗。有以下高危因素：①卵黄囊瘤；②II~IV期无性细胞瘤；③I期G2~3或II~IV期未成熟畸胎瘤等术后需接受3～4疗程BEP方案(博来霉素+依托泊苷+铂类药物)化疗(3周期为2B级证据)。对于部分IB~III期无性细胞瘤患者，减少化疗反应的毒性作用极为必要，可用3疗程依托泊苷+卡铂方案进行化疗[卡铂400 mg/m2(AUC=5-6)，第1天；依托泊苷120 mg/m2，第1~3天；4周疗，共3疗程]。即使中性粒细胞减少，也不建议减少剂量或延迟化疗。
与上述推荐略有不同，新版指南提出IA期的卵黄囊瘤术后可以化疗也可以不化疗，仅随访观察。但指南没有提出哪些IA期患者可不化疗。鉴于绝大多数卵黄囊瘤术前AFP水平均会升高，术前AFP>10,000 ng/ml 是卵黄囊瘤预后不良的独立因素，可否将术前AFP>10,000 ng/ml作为IA期卵黄囊瘤术后需化疗的指征值得进一步探讨。
化疗后取得临床完全缓解的患者，治疗结束2年内应每2~4个月随访一次，并监测AFP和β-HCG水平(如果治疗前有升高)。对于肿瘤标记物异常升高且有明确肿瘤复发的患者，治疗选择(2B类)包括：①大剂量化疗；②考虑追加化疗。强烈建议这些患者转诊至其他三级医疗机构接受有治愈可能的治疗。
(2)有残余病灶或肿瘤复发
对影像学检查发现有残留肿瘤、但AFP和β-HCG水平正常的患者，可考虑行手术切除肿瘤，也可以选择观察。后续治疗主要取决于术中的发现：残留肿瘤、良性畸胎瘤或坏死组织。对一线化疗后AFP和/或β-HCG 水平持续升高的患者，推荐采用TIP(紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂)方案或干细胞移植支持下的大剂量化疗。强烈建议这些患者转诊至其他三级医疗机构接受有治愈可能的治疗。
切除残留肿物后，如果病理检查证实病灶性质为恶性，也可选择观察(2B级证据)，但对于这一方法，不少学者对其持有不同意见，相关研究也正在进行当中。其他推荐的治疗方式包括继续化疗(2B级证据)。
对已接受多种化疗方案后仍有肿瘤残留或复发、已没有治愈性手段可用的患者，可采用复发治疗方案，包括TIP、VAC(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)、VeIP(长春碱、异环磷酰胺、顺铂)、VIP(依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂)、顺铂+依托泊苷、多西他赛+卡铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+吉西他滨、紫杉醇+异环磷酰胺、多西他赛、紫杉醇、大剂量化疗、RT或支持治疗。对没有治愈性手段可用的复发或有残留肿瘤的患者不推荐采用联合化疗。这些复发化疗方案并不通用于所有少见的肿瘤类型;因此应当建议患者转诊到三级医疗中心接受治疗。
4. 恶性性索间质瘤
卵巢恶性间质肿瘤很少见，包括：颗粒细胞瘤(最常见)，颗粒卵泡膜细胞瘤和支持-间质细胞瘤。诊断时多处于早期，预后较好。希望保留生育功能、局限于一侧卵巢的性索-间质肿瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手术。其他所有患者建议行全面分期手术，但可不切除淋巴结。保留生育功能患者术后可使用B超
进行随访监测。完成生育后考虑接受根治性手术(2B级证据)。
I期低危患者，术后可仅观察。I期高危患者(肿瘤破裂、IC期、分化差、肿瘤直径超过10~15 cm)，可选择(2B级证据)：观察、放疗或铂类为基础的化疗。若治疗前抑制素水平升高，应对抑制素水平进行监测随访(2B级证据)。II~IV期患者可选择(均为2B级证据)：对局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础的化疗(首选BEP方案或紫杉醇+卡铂方案)。
颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发(如30年后发生复发)，建议延长这些患者的随访时间。II~IV期患者治疗结束后发生临床复发，可选择参加临床试验或按照复发方案进行治疗。贝伐单抗和亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤。也可考虑再次行肿瘤细胞减灭术。
5. 癌肉瘤
MMMT是少见的卵巢肿瘤，预后很差。目前许多病理医生认为该病是危险性极高的低分化上皮性卵巢癌的某种变异。全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗。化疗方案及复发时的治疗方案与上皮性卵巢癌相同。
6. 低度恶性潜能卵巢肿瘤(交界性上皮性卵巢肿瘤)
(1)诊断：交界性上皮性卵巢肿瘤[也称为低度恶性潜能(LMP)的上皮性卵巢癌]或交界性卵巢肿瘤是一种原发性上皮性卵巢病变，细胞学特征提示为恶性，但无明显浸润性病变，疾病进展缓慢，预后好，5年生存率超过80%。患者较年轻且诊断时多为I期。临床可表现为肉眼可见的腹膜扩散，但镜下检查无肿瘤直接浸润的证据。腹膜表面有浸润性种植提示预后相对较差，对这些患者可以考虑采用与上皮性卵巢癌相同的治疗方式(2B类证据)。无浸润性种植者，术后化疗是否有益尚不明确，因此，这些患者术后随访观察即可。
(2)治疗：治疗取决于组织学和临床特征、患者年龄以及诊断时肿瘤的期别。应由妇科肿瘤医师对患者进行评估。有生育要求的患者可在全面分期手术时仅行单侧附件切除术(保留子宫和健侧卵巢)。无生育要求者，行全面分期手术或标准卵巢癌细胞减灭术。但是，尽管会提高患者的分期，目前尚无证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术会提高患者的生存率。
接受过不完全分期手术者，后续治疗需结合患者的生育要求。对于无生育要求且无浸润性种植(或无法确定有无浸润性种植)的患者，可行全面分期手术或观察；对于既往手术发现浸润性种植者，可行全面分期手术，也可进行观察(2B级证据)或参照上皮性卵巢癌进行治疗(2B级证据)。如果患者有生育要求，且既往手术未发现浸润性种植(或无法确定有无浸润性种植)，可观察或行保留生育功能的分期手术；如果既往手术已发现浸润性种植，可选择：①行保留生育功能的全面分期手术(2B级证据)。②观察(2B级证据)。③按照上皮性卵巢癌进行治疗(2B级证据)。
(3)随访：全面分期手术后应根据有无浸润性种植决定后续治疗方式。有浸润性种植者，全面分期术后可选择观察随访，也可以考虑按照上皮性卵巢癌治疗指南进行治疗(支持术后化疗的证据等级为2B级)。对于无浸润性种植的患者，则可只进行随访、监测。保留生育能力的患者可行超声检测。生育完成后应考虑完成全面分期手术(2B级证据)。
(4)复发：出现临床复发时，情况允许时推荐行手术评估和细胞减灭术。浸润性种植的患者，照上皮性卵巢癌的方法予以治疗(2B级证据)；无浸润性种植的患者则可随访。没有证据表明化疗(腹腔或静脉)能使交界性卵巢肿瘤获益
2018NCCN卵巢癌指南解读 一、2018年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新 （一）手术治疗原则更新 1. 大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行； 2. 儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结； 3. 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检； 4. 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。 （二）化疗原则和方案更新 1. 对化疗方案进行重新排序和归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”和“静脉化疗方案”； 2. 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴；3小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。 3. 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案； 4. 儿童/年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗； 5. 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。 二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则 （一）总原则 1．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案； 2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术； 3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围； 4．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。 （二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤 1．进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；
２018NCCN卵巢癌指南解读 一、2０18年指南(第二版）与临床处理密切相关得主要更新 （一)手术治疗原则更新 1、大多数患者采用开腹手术,微创手术也可用于在选择得患者进行手术分期与减瘤术,用于评估就是否能够进行满意得减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验得妇科肿瘤医生施行； 2、儿童/年轻患者得手术原则与成人有所不同,保留生育功能者需进行全面得分期手术,但儿童期与青春期得早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结； 3、交界性肿瘤就是否切除淋巴结不影响总生存率,但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检; ４、复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水. (二）化疗原则与方案更新 1、对化疗方案进行重新排序与归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”与“静脉化疗方案”; ２、腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴得用法可选择超过３小时或2４小时静滴；３小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。 3、新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案; ４、儿童/年轻患者得IA期与IB期未成熟畸胎瘤、IＡ期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗； 5、静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。 二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则 （一)总原则 1。选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案； ２。有经验得手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期与肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治与复发病人能否达到最大程度减瘤术; ３、手术医生必须在手术记录详细记录初发与复发病灶累及得范围; 4。推荐由妇科肿瘤医生完成手术。 （二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔得手术步骤 1. 进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；
卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南 卵巢癌是病死率最高的妇科恶性肿瘤，70%的卵巢癌患者就诊时已是临床晚期。卵巢癌首选治疗模式为肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础的化疗。虽然大多数患者经过初始治疗可获得临床缓解，但仍有70%的患者在3年内复发，5年生存率不足50%。近年来，多腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP ribose polymerase，PARP）抑制剂的问世为卵巢癌的治疗带来了重大变革，一系列高级别循证医学证据表明在初始治疗或铂敏感复发治疗获得完全缓解（complete response，CR）和部分缓解（partial response，PR）后应用PARP抑制剂可显著延长卵巢癌患者的无进展生存（progression free-survival，PFS）时间，维持治疗已成为卵巢癌治疗的新模式。目前PARP抑制剂已广泛应用于临床，为规范此类药物的使用，中华医学会妇科肿瘤学分会特制定《卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》。 本指南采用以下推荐级别（表1）。 本指南中，卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌。 1 PARP抑制剂及其作用机制 1963年Chambon等[1]首先发现了PARP，后经证实其参与单链DNA损伤后的修复过程。1980年Durkacz等[2]证明烟酰胺类似物可以抑制DNA修复，并可增强DNA损伤剂硫酸二甲酯的细胞毒性，提示其有可能作为增敏剂与细胞毒性药物联合用于肿瘤治疗。2005年Nature同期发表的2项研究首次证实了PARP抑制剂与乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1/2突变之间存在“合成致死”效应[3,4]。目前已知PARP家族包括17个成员，其中PARP1和PARP2主要通过碱基切除修复（base excision repair，BER）途径在DNA单链断裂（single strand break，SSB）修复中发挥重要作用。 PARP抑制剂经历了3次更新换代，第3代PARP抑制剂以复合物单晶结构为基础，具有活性高、选择性好等优点。多项研究表明晚期卵巢上皮性癌患者应用PARP 抑制剂进行维持治疗获益显著。
卵巢囊肿诊治指南 疾病简介 卵巢囊肿(Ovarian cyst)是指卵巢的良性肿瘤，是最常见的妇科疾病。可发生于任何女性年龄，以生育期为多见。患者通常无明显症状，多在查体时偶然发现。临床上病情发展较缓慢，随囊肿的缓慢增大，常有月经紊乱、腹胀腹痛等表现。当这些症状比较严重时，女性患卵巢囊肿的可能性更高，而且病变恶性罹患卵巢癌的机率及危害就更大。 疾病分类 ⒈非肿瘤性卵巢囊肿(The tumor ovarian cyst)：也叫做功能性囊肿(Functional cysts)，卵巢瘤样病变：这是最常见的囊肿。妊娠黄体瘤(Pregnancy luteoma)、卵巢间质增生(Ovarian stromal hyperplasia)、卵泡膜细胞增生(Theca cell hyperplasia)、卵巢重度水肿(Ovary severe edema)、单发性、多发性滤泡囊肿，黄体囊肿(Corpus luteum cyst)，多发性黄素化滤泡囊肿、多发性黄体等等，其中滤泡囊肿、黄体囊肿最常见。发生在排卵周期的育龄妇女，单侧，壁薄，直径多<125px ，罕见超过 200px 。可暂行观察或口服避孕药。但不管用药与否，通常会在三个月内自行消失。 2.肿瘤性卵巢囊肿(Tumor ovarian cyst)：观察三个月后仍然存在的可能是属于肿瘤性的卵巢囊肿，准确的说它属于卵巢肿瘤，既然是肿瘤就有良性和恶性，囊性、实性之分。临床上，在卵巢组织发生学基础上又分为四类：上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。因为卵巢位于骨盆腔内，位置较深，早期常无明显症状，为人们所忽视，并且不容易早期发现。因此一旦确定是卵巢肿瘤，如浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性囊性畸胎瘤等，虽大多为良性，但有转化为恶性的可能，因此均需早期诊断、早期手术切除。 3.子宫内膜异位囊肿(Endometriosis cysts)(巧克力囊肿)：比较特殊的一类卵巢囊肿，子宫内膜异位病灶可以侵犯身体的任何一个部位，卵巢巧克力囊肿是指异位子宫内膜长在卵巢内，在卵巢内形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的液体。虽然是良性疾病，却有增生、 浸润、转移及复发等恶性行为。此类卵巢囊肿是25-45岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10-15%。因为子宫内膜异位病灶会随着时间增加而变大，渐渐侵蚀正常的组织，造成卵巢组织不可逆的损害。经过评估其严重性后，可能需要手术处理。 4.输卵管卵巢囊肿(Oviduct ovarian cyst)：不是真正意义上的卵巢囊肿，不属于功能性的卵巢囊肿，也不属于非功能性的卵巢囊肿，甚至不能算作卵巢囊肿，因为它可能为炎性囊性积液，位于卵巢与输卵管之间的系膜内。常有不孕或盆腔感染史，可以两侧附件、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
卵巢癌诊治指南 疾病简介： 卵巢癌(Ovarian cancer)是卵巢肿瘤的一种恶性肿瘤，是指生长在卵巢上的恶性肿瘤，其中90%～95%为卵巢原发性的癌，另外5%～10%为其它部位原发的癌转移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少症状，即使有症状也不特异，筛查的作用又有限，因此早期诊断比较困难，就诊时60%～70%已为晚期，而晚期病例又疗效不佳。因此，虽然卵巢癌的发病率低于宫颈癌和子宫内膜癌居妇科恶性肿瘤的第三位，但死亡率却超过宫颈癌及子宫内膜癌之和，高居妇科癌症首位，是严重威胁妇女健康的最大疾患。 组织学分类 卵巢由于组织学的特点，其癌的组织学类型之多居全身各器官首位。根据世界卫生组织(WHO)制定的国际统一分类法，卵巢肿瘤?主要的组织学类型如下：上皮来源的肿瘤 来源于卵巢的生发上皮，具体类型包括浆液性瘤(Serous tumors)、粘液性瘤(Mucinous tumors)、子宫内膜样瘤(Endometrial tumor)、透明细胞瘤(Clear cell tumors)、纤维上皮瘤(Fiber epithelioma)(又称勃勒纳瘤)、混合型上皮瘤(Mixed epithelial tumors)等。这些肿瘤既有良性，也有交界恶性和恶性 生殖细胞来源的肿瘤
来源于卵巢的生殖细胞。主要类型有畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎性癌、内胚窦瘤、绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤。其中畸胎瘤有良性的成熟性畸胎瘤及恶性的末成熟畸胎瘤，另外还有比较少见的单胚性和高度特异性畸胎瘤，包括卵巢甲状腺瘤和卵巢类癌。良性的成熟性畸胎瘤可发生癌变。这些肿瘤中除了成熟性畸胎瘤及甲状腺瘤外，其它肿瘤虽然也称为瘤，但实际上都是恶性肿瘤即癌。 特异性性索间质来源的肿瘤 来源于卵巢的特异性性索间质，包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、卵巢睾九母细胞瘤、两性母细胞瘤等。一般情况下，卵泡膜细胞瘤和纤维瘤为良性肿瘤，其它为低度恶性肿瘤。 转移性肿瘤(Metastatic tumors) 来源于原发在其它器官的恶性肿瘤，常见的包括消化道和妇科其它器官。 发病原因如同大多数癌症一样，卵巢癌?的发病原因并不明确。经研究及流行病学调查，一般认为卵巢癌的发生可能与下列高危因素有关。 持续排卵 持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复, 可能导致卵巢癌的发生。流行病学调查发现卵巢癌危险因素有未产、不孕,而多次妊娠哺乳和口服避孕药有保护作用。应用促排卵药物可增加发生卵巢肿瘤的危险性。 环境及其他因素
《2015 NCCN卵巢癌临床实践指南(第一版)》 美国肿瘤综合协作网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)公布了《2015 NCCN卵巢癌临床实践指南(第一版)》。现对新版指南进行简要解读 一、2015 年指南（第一版）与临床处理密切相关的主要更新 (一)化疗方案更新 1. 随着老龄化社会的到来，老年卵巢癌患者越来越多。老年患者全身个器官机能的减退，并发症多，对常规的化疗方案、耐受性较差。以前NCCN曾推荐卡铂单药化疗方案，一般采用AUC 5计算用药剂量。AUC考虑了老年患者的肾功能状态，相对来说比较安全。新版指南对老年人和一般状态不良患者，推荐了一个新的低剂量周疗联合用药化疗方案：紫杉醇60 mg/m2 >1小时+卡铂AUC2>30 min，每周1次，共18周。这为临床针对之类患者的化疗提供了一个新的选择。以我们的临床经验来判断，低剂量周疗联合用药化疗方案的血液学毒性应该比卡铂单药方案更低，更安全。 2. 低度恶性潜能肿瘤复发或者持续性手术后残留，以前推荐考虑化疗或观察，新版指南推荐以铂类为主的化疗(2A类)。 (二)手术治疗方法更新 1. 近日，美国影星朱莉安杰利娜因查出BRCA1基因突变而行了预防性卵巢、输卵管切除术。可以预料今后临床上预防性附件切除的病例会越来越多。正当临床医师困惑于这种手术和一般的附件切除术是否相同的时候，新版指南适时推荐了针对BRCA/HBOC综合症患者的降低卵巢癌风险的附件切除术操作程序。 2. 强调选用腹腔镜的手术过程中，当腹腔镜不能达到满意减灭时，必须中转及时开腹； 3. 强调手术记录应该详细记录有关情况； 4. 对于的II，III，IV期有残留病灶不能手术切除的患者，以前推荐可行3-6化疗后进行间歇性减瘤术，新版指南推荐首选3疗程。 (三)手术治疗总原则更新 大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于经选择的患者，进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行； 儿童/ 年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结； 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检； 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。 二、上皮性卵巢癌/ 输卵管癌/ 原发性腹膜癌手术原则 （一）总原则 下腹正中直切口的开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或二次减瘤术。 术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。 在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。 如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。 腹腔镜有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。 推荐由妇科肿瘤医生完成手术。 手术医生必须书写详细的手术记录。 （二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤 1. 进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查； 2. 对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下(也可使用细胞刮片进行膈下细胞学
卵巢癌的中医治疗指南 林丽珠 广州中医药大学第一附属医院肿瘤皮肤科 辨证汤药 1.中西医结合治疗 （1）手术结合中医治疗 1）脾胃虚弱 临床表现：腹部不适或疼痛按之舒适，面浮色白，纳呆，恶心欲呕，消瘦，便溏，恶风自汗，口干不多饮，舌质淡，苔薄或薄腻，脉细或细弦。 治疗原则：健脾理气，益气和胃。 中药汤剂：补中益气汤（《脾胃论》）加减。（C级推荐） 药物组成：炙甘草、黄芪、人参、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮。 辨证加减：若胃阴亏虚，加沙参、石斛、玉竹；若兼痰湿证者，加茯苓、半夏、薏苡仁、瓜蒌。 2）气血亏虚 临床表现：腹痛绵绵，面色少华，神疲乏力，头晕目眩，畏风怕冷，胃纳欠佳，自汗，唇甲苍白，舌质淡白，苔白，脉沉细无力。 治疗原则：益气养血，扶正祛邪。 中药汤剂：八珍汤（《正体类要》）加减。（C级推荐） 药物组成：党参、黄芪、白术、茯苓、当归、熟地、白芍、川芎、大枣、黄精、鸡内金、麦芽。
辨证加减：兼痰湿内阻者，加半夏、陈皮、薏苡仁；若畏寒肢冷，食谷不化者，加补骨脂、肉苁蓉、鸡内金；若动则汗出，怕风等表虚不固之证，加防风、浮小麦。 （2）放疗结合中医治疗 1）热毒瘀结 临床表现：腹部皮肤肿痛、破溃，下腹隐痛，或胀满不适，口干舌燥，烦闷不安，或见阴 道黄色、黏稠分泌物，或见尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿不畅；或见大便频繁、黏液血便，甚或便血、肛门灼热、里急后重；舌红或绛，苔黄腻，脉滑数或脉弦。多见于放射性皮炎、膀胱炎、直肠炎等。 治疗原则：清肠燥湿，活血解毒。 中药汤剂：芍药汤（《素问病机气宜保命集》）合八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。（C级推荐） 药物组成：芍药、当归、黄连、木香、大黄、黄芩、肉桂、车前子、瞿麦、山栀子仁、通草、灯心草、炙甘草。 辨证加减：皮肤肿痛、破溃者，用黄连、黄柏、虎杖煎汤外敷；腹部胀痛者，加小茴香、五灵脂；尿血者，加大小蓟、白茅根、生地黄、丹皮；大便频繁、便血、里急后重者，加白头翁、秦皮、马齿苋、地榆炭；腹泻后脱肛者，加三奇散（黄芪、枳壳、防风）。 2）气阴两虚 临床表现：头晕目眩，腰膝酸软，目涩梦多，耳鸣耳聋，气短乏力；或手足心热、午后潮热、颧红、小便短赤；或便下不爽、肛门脱垂；舌质红或绛红，苔少或无苔、或有裂纹。脉细或细数。多见于放射性损伤后期，或迁延不愈，损伤正气者。 治疗原则：益肾滋阴。
《2014 NCCN卵巢癌临床实践指南（第二版）》。 一、2014年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新 （一）手术治疗原则更新 1.大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行； 2.儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结； 3.交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检； 4.复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。 （二）化疗原则和方案更新 1.对化疗方案进行重新排序和归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”和“静脉化疗方案”； 2.腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴；3小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。 3.新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案； 4.儿童/年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗； 5.静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。 二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则 （一）总原则 1．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案； 2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术； 3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围； 4．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
NCCN 卵巢癌指南（2015.1 最新版）来源：丁香园作者：月下荷花 要点更新 1. II、III、IV期病人完成了初始全部治疗、获得完全缓解后可考虑加入第二辅助治疗，帕唑帕尼作为IIB类推荐。 2. 手术原则中加入了妇科医生在手术记录中应记录的内容。 3. BRAC/HOBC综合征采用降低风险的输卵管-卵巢切除术方案（RRSO）。 4. 加入如下方案，主要适用于老人或是PS评分差患者：紫杉醇60mg/m2静滴超过1小时，卡铂AUC2静滴超过30分钟，每周一次共18周（I类）。 5. 治疗药物反应中将使用抗组胺药改为使用H1阻滞剂抗组胺药。 6. 复发疾病优选治疗中加入奥拉帕尼。 7. 少见卵巢癌病理类型中BEP方案可用于生殖细胞肿瘤的治疗。 概述 卵巢恶性肿瘤包括几种组学类型，上皮型卵巢癌约占90%的恶性卵巢肿瘤，NCCN指南中讨论了上皮型卵巢癌和少见组织学类型，后者包括卵巢低恶性潜能肿瘤（LMP）、恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（卵巢恶性混合性苗勒氏瘤[MMMTs]）和恶性性索-基质肿瘤。 NCCN指南中还讨论了输卵管癌和原发腹膜癌，这二种肿瘤较少见，治疗与上皮型卵巢癌相似，但少见组织学类型卵巢癌治疗与卵巢癌不完全相同。 卵巢癌是美国妇科肿瘤的首要死亡原因，是女性癌症死亡的第五大原因，只有不足40%的卵巢癌女性可以治愈。卵巢癌的发生率随着年龄增加，60-70年龄段发病率最高，中位诊断年龄63岁，70%诊断时为进展期疾病。 流行病学研究已鉴定了卵巢癌的危险因素。怀孕和第一次生产≤25岁、使用口服避孕药和母乳喂养可以减少30%-60%风险；从未生育过、＞35岁怀孕和第一次生产则增加卵巢癌风险。
卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南（完整版） 卵巢癌是病死率最高的妇科恶性肿瘤，70%的卵巢癌患者就诊时已是临床晚期。卵巢癌首选治疗模式为肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础的化疗。虽然大多数患者经过初始治疗可获得临床缓解，但仍有70%的患者在3年内复发，5年生存率不足50%。近年来，多腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP ribose polymerase，PARP）抑制剂的问世为卵巢癌的治疗带来了重大变革，一系列高级别循证医学证据表明在初始治疗或铂敏感复发治疗获得完全缓解（complete response，CR）和部分缓解（partial response，PR）后应用PARP抑制剂可显著延长卵巢癌患者的无进展生存（progression free-survival，PFS）时间，维持治疗已成为卵巢癌治疗的新模式。目前PARP抑制剂已广泛应用于临床，为规范此类药物的使用，中华医学会妇科肿瘤学分会特制定《卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》。 本指南中，卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌。 1 PARP抑制剂及其作用机制 1963年Chambon等[1]首先发现了PARP，后经证实其参与单链DNA 损伤后的修复过程。1980年Durkacz等[2]证明烟酰胺类似物可以抑制DNA修复，并可增强DNA损伤剂硫酸二甲酯的细胞毒性，提示其有可能作为增敏剂与细胞毒性药物联合用于肿瘤治疗。2005年Nature同期发表的2项研究首次证实了PARP抑制剂与乳腺癌易感基因（breast cancer
sus-ce-ptibility gene，BRCA）1/2突变之间存在“合成致死”效应[3,4]。目前已知PARP家族包括17个成员，其中PARP1和PARP2主要通过碱基切除修复（base exc-ision repair，BER）途径在DNA单链断裂（single strand break，SSB）修复中发挥重要作用。 PARP抑制剂经历了3次更新换代，第3代PARP抑制剂以复合物单晶结构为基础，具有活性高、选择性好等优点。多项研究表明晚期卵巢上皮性癌患者应用PARP抑制剂进行维持治疗获益显著。 1.1 作用机制BRCA1/2基因是抑癌基因，在DNA损伤修复、细胞正常生长等方面均具有重要作用。该基因突变可抑制DNA损伤后正常修复能力，引起同源重组缺陷（homologous recombination deficiency，HRD），即BRCA功能缺失或其他同源重组相关基因发生突变或功能缺失，使双链断裂的DNA修复不能通过同源重组修复（homologous recombinant repair，HRR），最终导致癌变。PARP在DNA单链碱基切除、修复过程中发挥关键作用。在HRD肿瘤细胞中DNA双链无法修复，PARP抑制剂又阻断单链修复，从而形成“合成致死”效应，导致肿瘤细胞死亡。 PARP抑制剂对PARP的作用机制包括2个方面：①在PARP活性位点与烟酰胺腺嘌呤二核苷酸竞争，抑制多聚（ADP-核糖）聚合物形成；②结合到PARP1和/或PARP2的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸结合口袋，造成构象
妇科肿瘤诊治指南 妇科肿瘤(Gynecological tumors)：常见的妇科肿瘤有外阴肿瘤、阴道肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤和输卵管肿瘤。以子宫及卵巢肿瘤多见，外阴及输卵管肿瘤少见。 一旦患有妇科肿瘤，通常会有如下表现： ⒈阴道出血要与正常月经区别。阴道出血常表现为月经量增多，月经期延长，不规则的出血，或排出血水，血的颜色发生改变。 ⒉白带的改变。正常白带应该是白色糊状或蛋清样，清亮、无味、量少。当白带量增多，颜色发生改变，如浓样、血样及水样、有异味，应及时到医院进行检查。 ⒊下腹部出现肿块。通过盆腔检查，可以触及增大的子宫及肿块。肿块过大可以在腹部触摸到。可能有囊性感，也可有实性感，软硬程度不同。 ⒋下腹痛多为妇科疾病引起。肿瘤可以引起下腹痛，如肿瘤蒂扭转、破裂、发生炎症、出血，出现腹水等，均可出现不同程度的下腹痛、增大的肿瘤可以压迫肛门，有坠胀感。 5.大、小便改变：肿瘤压迫或侵袭可引起闭尿、尿频、血便甚至尿瘘或粪瘘。 这些都是妇科肿瘤常见的症状，无论出现哪些症状，或轻、或重，都要及时到医院检查，通过盆腔检查及各种不同的辅助检查基本可以判断。 妇科肿瘤病因学 个体因素 ⒈精神因素、精神创伤、心理失衡、紧张、抑郁、暴躁等，可降低机体免疫力，使胸腺、淋巴结功能下降，能强化致癌因素，使本来被抑制的癌细胞活跃增殖。 ⒉年龄：良性肿瘤一般30岁为高峰、恶性肿瘤以50岁为高峰。 ⒊解剖、组织、胚胎因素、卵巢、子宫以良性肿瘤居多，而输卵管肿瘤则多为恶性。 ⒋月经及内源性性激素：雌激素致癌主要在雌酮。 ⒌孕产及哺乳：42%的子宫肌瘤患者、24%—69%的子宫内膜患者有不孕史。
三、卵巢癌 3.1.上皮性卵巢癌的治疗 3.1.1.检查 3.1.1.1.初诊，怀疑卵巢癌时应做的检查 ?需要时，钡餐或结肠镜检查 ?CA 125或其他肿瘤标志物 ?B超 ?胸X片 ?血常规 ?肝肾功能 ?肿瘤家族史 ?需要时，盆腔或/和腹腔CT/MRI 3.1.1.2.已经手术诊断或组织活检、细胞病理学证实 ?切片会诊 ?CA 125或其他肿瘤标志物 ?B超 ?胸部X片 ?血常规 ?肝肾功能 ?肿瘤家族史 ?需要时，盆腔或/和腹腔CT/MRI 3.1.2. 预防性卵巢切除 ?5-10% 的卵巢癌有家族史，包括3种不同的遗传方式：卵巢癌；卵巢癌和乳腺癌；卵巢癌和大肠癌。 ?35岁以上有家族史，已经生育妇女，可以考虑作预防性卵巢切除。但预防性卵巢切除的作用尚不明确；少部
分预防性卵巢切除者，仍然可以患与卵巢癌相似的腹膜 癌。 3.1.3．治疗 3.1.3.1．初诊患者 ?全面分期基础上的TAH+BSO，大网膜切除 ?希望保留生育功能者，所有分级的临床IA或IC期，全面分期后可以做USO（分化I级，希望生育的女性， 单侧附件切除有较低的复发率） ?膈面需直视下活检；盆腹腔腹膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检；以及任何癌疑部位活检 ?常规腹腔洗液脱落细胞检查 ?黏液性EOC切除阑尾，探查胃肠道和胰腺 ?II-IV期行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，IIIB期前病例需要手术分期 3.1.3.1.1．I 期EOC治疗 3.1.3.1.1.1．IA和IB，高分化或中分化: ?观察随访 ?IB中分化，可紫杉醇联合卡铂静脉化疗3-6疗程 3.1.3.1.1.2．IA和IB，分化III级；透明细胞癌；致密粘连；IC 期（30%的复发率和死亡率） ?系统化疗：铂类单药或与烷化剂联合。 铂类和紫杉醇，紫杉醇175mg/m2（3h）+卡铂AUC 5， q3w，3-6个疗程。 3.1.3.1.2．II-IV期EOC治疗 3.1.3.1.2.1．手术 首次肿瘤细胞减灭术。IIIB期前需行手术分期。 3.1.3.1.2.2．化疗