外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目
降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目质量改进项目名称：降低外科手术部位感染率持续改进项目小组负责人：XXX、XXX、XXX、XXX 项目开始日期：20xx.12.1 项目结束日期：20xx.6.30 参与人员：院感科XXX、XX ；
外科成员：
供应室护士长；手术室护士。
计划P（plan ）现状调查：20xx年手术部位感染目标监测汇总，共发生手术部位感染21 例, 手术部位感染率达0.71_%, 占感染部位第一位,I 类手术切口感染率为0.83%，II ＼III 类手术切口感染18 例，高于20XX 年同期（20XX年发生9 例，外一科手术部位感染上升显著，20xx 年手术部位感染18 例，，, 因此, 将外一科手术部位作为感控重点, 列为持续改进项目。
预期目标：20xx 年上半年外科手术部位感染率≤0.5_% 制定书面改进计
划，下发科室执行步骤时间20xx-12 第一第二周20xx-12 第三第四周20xx-1 至20xx-2 20xx-3 至20xx-5 20xx-5- 20xx-6
20xx-7 第一第二周参与者主题选定外一科/ 院感科成立小组外一科/ 院感科设定目标外一科/ 院感科分
析原因外一科/ 院感科制定措施外科系/ 院感科执行与
反馈外科系/ 院感科效果确认外科系/ 院感科效果追踪
外科系/ 院感科标准化外科系/ 院感科检讨与改进外科
系/ 院感科外科手术部位感染率高原因分析：（从人员、设备、方法、环境等四大方面分析）要因确认：
1. 医务人员对SSI 预防与控制知识水平不足。
2. 患者贫血、低蛋白血症未纠正。
3. 术前皮肤准备不规范。
4. 医生未严格执行外科手消毒。
5. 抗菌药物预防使用不合理。
6. 皮肤消毒不规范。
7. 手术技巧：未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔。
8. 骨科手术手套破损。
9. 手术室内人员过多，巡回护士及护生术中常出入取物品。
10 术中保温措施不完善。
11. 换药时未严格执行手卫生，医生未能及时观察术口情况,, 及时换药，有分泌物时未能及时行细菌培养。
12. 外来器械清洗消毒方法欠规范。
13. 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够。
改进方案：
1. 进一步加强《手术部位感染预防与控制技术指南》的培训力度，提高医务人员的防控意识。
2. 术前积极治疗原发疾病，控制感染危险因素，纠正患者低蛋白血症，提高机制抵抗力。
3. 采用正确的术前皮肤准备方法：（1）行动自如的患者手术前晚及早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦浴；（2）尽可能不除毛发，如果需除毛发尽可能在术前剪毛；（3）制订手术部位备皮管理制度。
4. 细化外科手消毒的流程，开展外科手消毒的规划化，监察并考核，正确率达100%。
5. 加强对围术期抗菌药物合理性使用的监管力度，对每一个I 类切口手术患者进行追踪检查，发现问题及时反馈。对污染手术认真清洗清创，合理使用抗菌药物。
6. 手术人员: （1）严格执行无菌技术操作及手术规程，提高手术技巧，有效止血；（2）避免动作粗暴，减少组织损失和异物存留，以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间；（3）术者严格正确、规范执行外科手消毒。
7. 购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科手套或双层无菌手套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。
8. 加强手术室管理：（1）手术室严格控制好入手术室人员，术前
尽可能物品准备齐全，减少人员出入：（2）器械护士开包时间要尽量缩短；
（3）加强术中保暖措施，如增加毡子和电热暖箱等。
9. 严格执行手卫生，规范术后换药流程，组织换药操作的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观察术口情况，如有异常分泌物时及时行细菌培养，并上报。
10. 制订《植入物及外来医疗器械感染防控管理制度》及“植入物及外来医疗器械清洗灭菌操作规程”规范外来器械清洗消毒灭菌；
11. 院感两级感控组织加强监控力度, 及时反馈存在问题跟踪改进。
实施D （do ）制定对策并实施
（5W1H:what/why/how/where/when/who）序号要因what 目标why 措施how 地点where 完成时间when 负责人who 1 医务人员对SSI 预防与控制知识水平不足外一科、手术室医护人员对SSI 的预防控制措施知晓率达100% 1.院感科再次进行《手术部位感染预防与控制技术指南》的培训；
2. 外一科利用晨会对科室人员强化培训，人人知晓。
3. 院感科参加科室早会, 强调手术部位感染防控要点. 外一科
20xx.12.1 20xx.4.30 XXX XXX 2 术前皮肤准备不规范手术切口术前准备规范1. 院感科进行《外科部位备皮管理制度》的培训，提高认识，让医护人员掌握规范的术前皮肤准备。
2. 行动自如的患者，术前晚及早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦浴。
3. 尽可能不除毛，如果需除毛发尽可能在术前剪毛，术前两小时内备
皮。
4. 科护士长及感控护士对科室人员反复培训及考核，并严抓落实。
外一科20xx.12.1 20xx.4.30 XXX XXX 3 医生未严格执行外科手消毒外科手消毒正确率100% 1.细化外科手消毒的流程。
2. 利用3 个晨会时间分别对外二科、外一科、妇产科开展外科手消毒的规范化操作示范。
3. 对手术医生、助产士、手术室护士进行外科手消毒的考核，正确率达100%。
外一科外二科妇产科20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX XXX 4 抗菌药物预防使用不合理抗菌药物预防使用合格率≥90% 1. 感控医生对科室
I 类切口预防用药进行自查，发现问题及时反馈主管医生。
2. 院感科实时监控每一例I 类切口手术预防用药情况。
3. 药剂科每月检查I 类切口预防用药的合理性，统计I 类切口预防用药的使用率，用药时机、品种选择、疗程合理率，分析总结及反馈。对外伤病人预防使用抗菌药物情况及病原学送检情况进行监控。
外一科20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX XXX 5 皮肤消毒不规范皮肤消毒规范1. 皮肤消毒剂选用碘酊消毒，酒精脱碘。
2. 严格进行手术区皮肤消毒，皮肤消毒范围应在手术野向外扩展
≥15cm，皮肤消毒剂由内向外擦拭3 遍，作用时间≥2 分钟，皮肤消毒范围符合手术要求。
3. 铺巾符合要求，不存在污染可能。
4. 手术室护士负责监管，发现问题及时反馈。
5. 院感科不定时抽查。
外一科外二科妇产科20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX XXX
6 医生无菌技术操作及手术技巧无菌技术操作强，手术技巧吗熟练
1. 严格执行无菌技术操作及手术规程，不断提高手术技巧，有效止血。
2. 动作轻柔，减少组织损失和异物存留，不留死腔。
外一科外二科20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX 7 骨科手术手
套破损骨科手术破损率低购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科手套或双层无菌手套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。
外一科20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX 8 术中保暖措施不完善人员控制合理，患者体温正常1. 手术室严格控制好入手术人员，术前尽可能物品准备齐全，减少人员出入。
2. 器械护士开包时间要尽量缩短。
3. 加强术中保暖措施，如增加电热毯等。
手术室20xx.12.1 20xx.5.31 XXX 9 换药时未严格执行手卫生，，医生未能及时观察术口情况，有分泌物时，未及时行细菌培养换药操作正确，手卫生依从性≥70% 严格执行手卫生，规范术后换药流程，组织换药操作的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观察术口愈合情况，如有异常分泌物时及时行细菌培养，并上报。
外一科外二科20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX 10 外来器械清洗消毒灭菌流程欠规范外来器械清洗消毒方法规范1. 制订《植入物及外来医疗器械感染防控管理制度》及“植入物及外来医疗器械清洗灭菌操作规
程” ，规范外来器械清洗消毒灭菌。
2. 植入物及外来医疗器械必须术前一天下午3 点前送到消毒供应室，非紧急手术必须待生物监测结果合格后才能发放。
3. 消毒供应室护士长及感控医生加强科内人员培训及监管力度，外来器械清洗消毒一定要按流程处理。
外一科手术室20xx.12.1 20xx.5.31 XXX XXX XXX 11 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够充分发挥院科两级的监管力度，20xx 年上半年切口感染率≤0.5% 1. 科室开展自查，对现实存在问题进行调查，完善科内相关制度及细化操作流程，按PDCA质量持续改进方法，不断摸清现有缺陷，规范操作行为，形成书面资料，体现质量持续改进。
2. 院感科深入临床，至少每周3 次对科室对手术部位感染的防控措施进行核查，把控科室防控工作的落实情况。
3. 加强院科两级的监管力度，建立监督、指导、反馈的长效机制。院感
科外一科外二科手术室20xx. 2.1 20xx.6.30 XXX XXX
XXXX XX 检查（C ）早会时间SSI 防控知识培训参加外一
科早会手术部位感染预防与控制外科培训效果评价A （action ）效果评价：达到预期效果，20xx 年上半年手术部位感染5 例，感染率0.36%，达到目标值0.5%以下目标。
巩固措施：1. 建立院科两级督查制度，加强督查力度；
2. 科室院感质控小组随机进行检查，发现问题，及时解决与改进。
3 仍有进一步改进空间：完善相关制度，规范手术人员行为，严格遵守无