·指南·乙型肝炎病毒耐药专家共识
乙型肝炎病毒耐药专家委员会
经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准用于抗乙型肝炎病毒（HBV）治疗的核苷（酸）类似物有拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）和替比夫定（LdT）。核苷（酸）类似物已成为继干扰素α（IFN α）之后的又一类用于抗HBV治疗的有效药物。大多数接受核苷（酸）类似物治疗的患者难以在短期内实现持久应答，必须接受长期治疗，这必将增加抗病毒耐药的发生风险，随着核苷（酸）类似物种类的增加，HBV耐药变异的复杂性也将大大增加。因此，迫切需要对HBV耐药变异的相关概念和命名方法、耐药变异的检测方法以及耐药变异发生后的临床处理等问题进行规范化，以便于学术交流，提高临床诊治水平。为此，《中华实验和临床感染病杂志》（电子版）编辑部组织全国感染病学及肝病学领域知名专家在循证医学原则指导下，对目前临床试验研究结果综合分析的基础上，就上述问题进行了讨论，达成以下共识。
一、乙型肝炎病毒耐药的病毒学基础
HBV属于嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae），基因组长约3.2 kb，是部分双链环状DNA结构。HBV 基因组含有4个部分重叠的开放读框（ORF），即前-S/S区、前-C/C区、P区和X区。前-S/S区编码大蛋白（前-S1 + 前-S2 + S）、中蛋白（前-S2 + S）、主蛋白（S），前-C/C区编码HBeAg和HBcAg，P区编码聚合酶/逆转录酶，X区编码HBxAg。不同患者血清中的HBV基因序列存在差异，根据HBsAg蛋白质一级结构和抗原性的不同，HBV可分成不同的血清型，如ayw、ayr、adr和adw等；根据HBV全基因序列差异≥ 8%或S区基因序列差异≥4%，HBV可分成A～H基因型，各基因型又可分成若干个基因亚型。同一患者体内不同的HBV株基因序列之间也存在差别，但在遗传学上高度相关；因此，每一个患者体内的病毒都是由存在基因序列差异的病毒株组成的病毒群，优势和劣势群是相对的，并始终处在不断的变化之中，因此，HBV的病毒群符合准种（quasispecies）的特点。
HBV侵入人体后，与靶细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入细胞质中，脱去外壳，部分双链环状HBV DNA进入靶细胞核中，在DNA聚合酶作用下，以负链DNA为模板，延长正链，修补裂隙区，形成共价闭合环状DNA（ccc DNA）。HBV DNA的复制首先以ccc DNA为模板，在RNA聚合酶的作用下，转录成3.5 kb、2.4 kb、2.1 kb和0.7 kb等大小不同的HBV mRNA，部分3.5 kb的HBV mRNA属于前基因组RNA，含有HBV的全部遗传信息，在HBV逆转录酶的作用下，合成负链DNA，以此为模板，在DNA 聚合酶的作用下合成正链DNA，形成子代病毒的部分双链HBV DNA。其他的HBV mRNA在细胞浆中翻译成病毒的各种蛋白成分，并与子代HBV DNA装配成完整病毒颗粒，释放至细胞外。部分子代HBV DNA，
进入靶细胞核中，形成ccc DNA，并继续复制，周而复始。慢性HBV感染者肝细胞核中的ccc DNA半寿期长，很难从体内完全清除。
HBV的复制速度很快，据推算，HBV每24 h可复制1012～1013拷贝。HBV虽然属于DNA病毒，但其复制过程并非DNA-DNA的直接复制过程，而是经过前基因组RNA的中间过程，即DNA-RNA-DNA 的复制过程。前基因组RNA逆转录为负链DNA的过程中，HBV逆转录酶由于缺乏严格的校正机制，易致逆转录过程中核苷酸的错配。HBV复制的错配比率介于其他DNA病毒和RNA病毒之间，大约为1/105。因此，HBV复制的这种过程和特点，决定了HBV的存在方式，具有不同的血清型、基因型和准种等异质性（heterogeneity）的特点。
HBV病毒群的演变也符合达尔文进化论的规律。有些位点的变异，可能是致死性的，这部分变异的HBV不能存活。有些位点的变异对其复制能力没有显著影响，但很多位点变异导致子代病毒复制能力降低或增强。不同基因序列的病毒株在病毒群中所占的相对比例，一方面取决于病毒株自身的复制能力，另一方面也受到机体免疫压力选择的影响。核苷（酸）类似物的应用可改变病毒生存的外部环境，在治疗过程中病毒群也会发生相应的改变。
二、核苷（酸）类似物耐药变异相关概念及命名方法
（一）耐药变异相关概念
在临床实践中，常用的HBV耐药变异相关术语或概念有：
1. 原发性治疗失败（primary treatment failure）：指核苷（酸）类似物治疗3 ~ 6个月后，病毒载量的下降幅度较治疗前小于1 log10。原发性治疗失败可能与宿主、病毒或药物等因素相关，如药物不能在体内转换成有效成份、患者的依从性差、药物的抗病毒效力弱或治疗剂量太小等均可造成原发性治疗失败。
2．继发性治疗失败（secondary treatment failure）：指核苷（酸）类似物治疗初期，患者获得了病毒学应答，但随着治疗时间的延长，由于病毒耐药变异，出现了病毒学突破甚至反弹，从而导致治疗的失败。
3. 完全病毒学应答（complete virologic response）：指治疗24周，患者血清中HBV DNA载量低于60 IU/ml或300 拷贝/ml。
4. 部分病毒学应答（partial virologic response）：指治疗24周后，患者血清HBV DNA载量介于60～2000 IU/ml 或300 ～104拷贝/ml。
5. 不充分病毒学应答（inadequate/suboptimal virologic response）：指治疗24周，血清中HBV DNA 载量下降幅度大于2 log10以上，但仍≥2000 IU/ml或≥104拷贝/ml。
6. 原发性耐药变异（primary drug resistance mutation）：指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生了变异，导致变异病毒株对治疗药物的敏感性下降。虽然原发性耐药变异株对药物的抵抗性增加，但也常
导致变异病毒本身的复制能力下降。如rtM204V/I的变异病毒株对LAM的敏感性显著下降。
7. 补偿性耐药变异（compensatory resistance mutation）：指由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降，在原发性耐药变异的基础上，病毒株也可在其他位点发生变异，这些变异导致其复制能力恢复。如在LAM 的耐药变异中，rtM204V/I为原发性耐药变异，常常伴随的rtL180M变异为补偿性耐药变异。
8. 病毒学突破（virologic breakthrough）和病毒反弹（viral rebound）：指在治疗过程中，虽然患者对药物治疗有良好的依从性，相隔1个月的连续两次检查，血清HBV DNA载量比获得应答后的最低值的上升值均大于1 log10，病毒学突破常常提示耐药的产生。
当血清病毒载量达到20 000 IU/ml（注：1 IU/ml ≈ 5.26 拷贝/ml，Cobas Amplicor）以上或高于治疗前水平可称为病毒反弹。
9. 生物化学突破（biochemical breakthrough）：指治疗达到血清ALT复常后，在继续治疗的过程中，ALT水平升高并超过正常值上限。当ALT水平上升大于5倍正常值上限则称为肝炎突发（hepatitis flare），大于10倍正常值上限则称为恶化（deterioration/exacerbation）。
10. 基因型耐药（genotypic resistance）：指出现了导致药物靶位氨基酸变异的单核苷酸变异，这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关。通常通过对治疗中发生病毒学突破的患者治疗前后HBV株的核苷酸及其编码的氨基酸比较分析而确定是否存在基因型耐药，在缺乏治疗前资料的患者，通过与已发表的相同基因型参考株比较而确定。
11. 表型耐药（phenotypic resistance）：指将检测到的核苷酸变异及其编码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统证实降低了其对抗病毒药物的敏感性。当抑制病毒复制所需的EC50与野生株相比增加100倍以上称为高度耐药、10～99倍为中度耐药、2～9倍为轻度耐药。
12. 交叉耐药（cross resistance）：指在抗HBV的治疗中，当使用一种药物造成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位的药物也具有耐药性。如LAM治疗发生在rtM204I的耐药变异株，对LdT也具有耐药性。
13. 多药物耐药（multidrug resistance）：指当不同作用靶位的药物进行序贯或同时治疗，HBV可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药物耐药的变异病毒株。如LAM治疗后，病毒变异发生在rtM204V/I和rtA181T/V，则该病毒株对LAM和ADV均耐药。
基因变异及其导致的药物靶位氨基酸的替代是导致病毒耐药的基础。在临床中首先出现基因变异，然后出现病毒学突破和病毒反弹，再出现生物化学突破（见图1）。对临床病毒耐药检测结果的解释，需要结合病毒载量的系列检测结果、检测试剂和方法及临床表现来综合分析。
图1 核苷（酸）类似物治疗过程中病毒耐药变异、病毒学突破和生物化学突破发生示意图
（二）耐药的命名方法和书写格式
HBV聚合酶可分为4个不同的功能区：末端蛋白（terminal protein）、间隔区（spacer）、逆转录酶区（reverse transcriptase, rt）及RNA降解酶区（RNase H）。已知的耐药变异均位于逆转录酶区内。目前国际通用的HBV 耐药变异从rt第1位氨基酸残基作为起始，书写格式为“rt-野生型氨基酸代码-相对于逆转录酶区起点的氨基酸变异位点-变异后的氨基酸代码”，如rtM204V表示逆转录酶区的第204位由蛋氨酸（M）变异为缬氨酸（V）。当在同一位点出现2种以上的核苷酸改变即混合HBV病毒群时，应同时将两者的氨基酸改变列出。例如，一个野生型和LAM耐药突变型的混合病毒群应报告为rtM204M/V。
三、核苷（酸）类似物常见耐药变异位点
1. 与拉米夫定耐药相关的变异：在LAM治疗过程中可选择性地出现逆转录酶基因变异，包括C区的rtM204I/V/S伴或不伴B区的rtL180M、rtV173L。体外实验证实LAM耐药变异可使病毒对其敏感性降低至少100倍，甚至大于1000倍。rtM204I变异可单独发生，而rtM204V和rtM204S变异的发生常伴有A 区或B区的其他变异。rtL180M + rtM204V、rtL180M + rtM204I、rtV173L + rtL180M + rtM204V、rtM204I 是LAM耐药变异的主要组合方式。rtM204V或rtM204I变异可直接导致对LAM的强耐药性，rtV173L和rtL180M则为两个补偿性变异。由于YMDD基序（motif）直接参与HBV 聚合酶的催化反应，rtM204V/I 变异不仅造成对LAM耐药，同时也会降低HBV聚合酶活性，因此rtM204V/I变异病毒株复制能力较野生型差。在rtM204V/I变异基础上增加rtV173L和/或rtL180M变异可提高rtM204V/I变异病毒株的复制能力。
2. 与阿德福韦酯耐药相关的变异: ADV耐药与逆转录酶B区rtA181T/V、D区rtN236T变异有关。有研究显示，位于C、D间区的rtV214A或rtQ215S及两点的联合变异也可能与ADV耐药相关。HBV的聚合酶基因区变异可使该药的EC50增加3～8倍，并且可导致ADV与TFV出现交叉耐药。引起ADV耐
药的rtN236T变异株并不影响病毒对LAM的敏感性，但rtA181T/V、rtV214A、rtQ215S变异株可同时导致与LAM的交叉耐药。
3. 与恩替卡韦耐药相关的变异：目前研究结果显示，产生ETV耐药的先决条件是LAM耐药变异（rtM204I/V/S ± rtL180M）的存在。LAM耐药变异株rtI169T、rtT184A/G/I/S、rtS202G/I或rtM250V等变异的出现可造成对ETV的耐药性。体外试验显示：在未出现LAM耐药时，rtM250V可使该药的EC50增长9倍，而rtT184G + rtS202I并无耐药性。
4. 与替比夫定耐药相关的变异：体外试验表明，发生rtM204I变异或者rtL180M ＋rtM204V双变异的对LAM耐药的HBV株对LdT抗病毒应答率可降低1000倍以上。体外试验还显示LdT对rtM204V 变异的HBV株仍有效（效果降低1.2倍）。
HBV聚合酶分区、常见耐药变异位点及变异病毒株对药物敏感性的影响见图2和表1。
四、乙型肝炎病毒耐药变异的检测与分析
（一）常用基因型耐药检测技术
1. PCR产物直接测序（direct PCR sequencing）：该技术一次可准确测序HBV逆转录酶A～E区的全长549 bp。可通过一次实验，检测全部已知和可能的耐药变异位点。但该方法的灵敏性较差，只有当变异株超过HBV准种池（quasispecies pool）的20％时才能被发现。
2. 聚合酶链反应-限制性片段长度多态性（polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism, PCR-RFLP）：该方法具有较强的灵敏性，可检测数量占HBV准种池5％的耐药变异株，曾被国内外众多实验室应用于LAM耐药变异检测工作中，近来国内也建立了基于该技术的ADV耐药变异检测方法。然而PCR-RFLP只能检测单位点变异，仅用于少数耐药变异位点监测时尚不失为一种简便、快速且廉价的方法。但随着多种核苷（酸）类似物的相继问世和HBV耐药变异位点的不断出现，该方法将难以胜任。
3.反向杂交法（reverse hybridization assay）：基于该技术的INNO-LiPA方法在国外已获准应用于临床检测。该法敏感性强，可检测变异株占HBV准种池5％～10％的低滴度样品，尚具有提供信息量大、自动化程度高等优点。但仪器、试剂价格昂贵，国内尚难应用于临床检测。
4.实时PCR（real-time PCR）：该方法可检测变异比例大于10%的耐药变异，但仅能检测单位点变异。
国内已有经SFDA批准的实时PCR试剂盒用于rtM204V/I变异的临床检测。
5. 基因芯片（gene chip）：亦称DNA芯片（DNA chip）、DNA 微阵列（DNA microarray），具有快速、高效、敏感、平行化和自动化等优点，但因成本昂贵，目前尚难用于常规临床检测工作。
6.基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF MS）：该技术是近年来发展起来的一种软电离新型有机质谱，已成为检测和鉴定
图2 HBV 聚合酶的分区及常见耐药变异位点
* 补偿性耐药变异
# 产生ETV 耐药变异的第一步
表1 耐药性变异对药物敏感性的影响
核苷（酸）类似物
耐药变异位点 药物敏感性下降的倍数 LAM
rtM204V/I > 1000 ADV
rtA181V 或rtN236T 3 ～ 15 ETV
rtI169T 或rtS202G/I 1
rtT184A/G/I/S 或rtM250V 2 ～ 10
rtM204V/I ＋1个ETV-R 位点 10 ～ 250
rtM204V/I ＋2个ETV-R 位点 > 200 LdT rtM204I > 10 000
多肽、蛋白质、多糖、核酸、糖蛋白、高聚物以及多种合成聚合物的强有力工具，该技术具有灵敏度高、准确度高及分辨率高等特点，能够发现数量不足HBV 准种池1％的变异株，但因设备昂贵，目前国内难以用于临床检测。
（二）体外表型分析
体外表型分析（in vitro phenotypic analysis ）是确认基因型耐药的“金标准”，常用半数有效浓度（50% effective concentration, EC 50）或半数抑制浓度（50% inhibitory concentration, IC 50）来评价耐药程度的高低。
rtL180M* rtV173L* rtT184S/A/I/L/F/G rtM204V/I/S ADV rtL80I/V rtA181V/T
rtL229W/V ETV
rtI169T rtL180M # rtS202G/I LdT rtL180M* rtM204I LAM rtL80V/I* rtA181T rtI233V rtN236T
其实验方法主要有两类：（1）聚合酶活性分析：以杆状病毒为载体在昆虫细胞内表达HBV聚合酶，而后进行聚合酶活性的体外研究；（2）体外药敏实验：利用病毒载体系统将含有待检测耐药变异位点的HBV 全基因组导入肝细胞来源的细胞系，再将不同浓度的核苷（酸）类似物加入细胞培养液中，经过一定培养时间后检测细胞培养液中的HBV DNA载量，从而推断该变异对核苷（酸）类似物的敏感性。
（三）虚拟表型分析
进行虚拟表型分析（virtual phenotypic analysis）的前提是建立包含相互关联的临床资料、基因型和表型信息的HBV耐药变异数据库，并开发专用分析程序。当患者出现病毒学突破并检测到新型HBV变异位点时，应用分析程序搜索数据库，根据既往研究资料推测该变异位点是否为新型耐药变异。作为研究表型耐药的一个辅助手段，虚拟表型分析虽不能取代体外表型试验，但将有助于已知耐药变异的监测和新变异的发现。目前，可利用的数据库包括澳大利亚Evivar Medical Ltd开发的SeqHepB、欧洲的ViRgil （European surveillance network for vigilance against viral resistance）和日本的HVDB（Hepatitis virus database）。
五、乙型肝炎病毒耐药变异的临床处理
(一)乙型肝炎病毒耐药变异的预测因素
多种因素可预测HBV对核苷（酸）类似物发生耐药几率。如治疗开始时HBV DNA载量高、有肝纤维化/肝硬化基础、曾接受过核苷（酸）类似物抗病毒治疗、耐药病毒株的适应能力强均提示高耐药风险。越来越多的研究提示早期病毒学应答情况也是预测耐药发生率的重要指标。此外，男性患者、体重指数高及酗酒等也是抗病毒治疗中易发生耐药变异的高危因素。
(二)乙型肝炎病毒耐药变异的预防策略
1.合理选择核苷（酸）类似物抗病毒治疗的适应证：对免疫耐受期或非活动期HBV感染者，尤其是年龄较轻者，如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗，则不建议应用核苷（酸）类似物。
2.合理选择抗病毒治疗方案：治疗方案参考中国“慢性乙型肝炎防治指南”（中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制订）。对有抗病毒治疗适应证的患者，若选用核苷（酸）类似物，尽量选用抗病毒作用强、耐药变异发生率低的药物；同时，一定要了解既往抗病毒治疗情况：核苷(酸)类似物应用情况、治疗应答情况及耐药变异情况，以便选择无交叉耐药的药物治疗。此外,应尽量避免单药序贯治疗，以免多药物耐药的发生。
3.提高患者的依从性：在用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗期间，要反复强调遵医嘱按时、足量服药。有资料显示相当一部分抗病毒治疗早期应答不理想或发生病毒学突破的患者是由于没有严格按医嘱服药。
（三）定期监测应答情况，及时调整治疗方案
治疗期间每3个月检测一次HBV DNA水平，如非依从性差所致，对原发性治疗失败或发生病毒学突破
者要及时进行基因型耐药检测，并鉴定变异模式，以指导换用其他治疗方案。HBV DNA 水平的动态变化是早期发现耐药变异的重要指标。但分析结果时需注意不同实验室和不同检测方法的敏感性有所差异。
(四)已发生耐药变异的临床处理建议
对少数治疗前ALT 正常、肝组织学检查炎症或纤维化病变轻微（＜G1S1）者可停止抗病毒治疗，但需密切监测，一旦有肝炎突发，及时再抗病毒治疗；对绝大多数核苷（酸）类似物耐药者，尤其是失代偿期肝硬化患者，需及早进行挽救治疗（rescue therapy ）。通常病毒学突破先于生物化学突破，在生物化学突破前进行挽救治疗可使患者免于发生肝炎突发、肝病恶化。
挽救治疗需根据病毒对不同核苷（酸）类似物耐药特点加用或换用无交叉耐药的核苷（酸）类似物（见表2）；如无禁忌证，亦可选用IFN-α或聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN-α）。
表2 乙型肝炎病毒耐药变异的处理策略
注：LAM-R 、ADV-R 、ETV-R 和LdT-R 分别示LAM 、ADV 、ETV 和LdT 耐药；MDR ，多药耐药；Truvada 为TFV+FTC （恩曲他滨）复合剂；SFDA ，国家食品药品监督管理局
*：IFN-α或PEG-IFN-α的适应证及禁忌证参考中国“慢性乙型肝炎防治指南”（中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制订） 核苷（酸）类似物耐药的临床研究刚刚开始，随着大量基础与临床研究的不断深入，将使临床耐药的诊断、处理更加规范。
（执笔者：闫杰、温少芳、王丹静、吴淑玲）
耐药类型
挽救治疗策略 LAM-R ADV-R 加用ADV
换用2倍剂量的ETV （1.0 mg/d ，但耐药变异发生率较非LAM-R 者高）
换用IFN-α或PEG-IFN-α*
加用TFV （尚未被SFDA 批准）
换用Truvada （TFV+FTC ）（尚未被SFDA 批准）
加用LAM 或ETV （对未用过LAM 者效果好）
换用IFN-α或PEG-IFN-α*
换用Truvada 或TFV （尚未被SFDA 批准）
ETV-R LdT-R 加用ADV 或TFV （后者尚未被SFDA 批准）
换用IFN-α或PEG-IFN-α*
与LAM-R 的处理基本相同
MDR 对LAM+ADV 的MDR ：Truvada 或TFV+ETV （尚未被SFDA 批准）
对LAM+ETV 的MDR ：TFV 或Truvada （尚未被SFDA 批准）
（专家委员会：陈国凤、陈新月、成军、窦晓光、高志良、韩涛、侯金林、施光峰、万谟彬、王贵强、王豪、王磊、汪茂荣、谢雯、谢尧、邢卉春、徐道振、于岩岩、张大志、张树林、张欣欣、张跃新）
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眩晕诊治专家共识 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志编辑委员会 眩晕的病因诊断对众多医生而言，一直是个临床难题。近年来，随着理论普及和辅助检查技术的进步，绝大多数眩晕已能确诊[1]；但由于眩晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域，有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，部分眩晕的病因在理论上尚难明确，因此给临床实践带来困难。此篇专家共识着眼于常见眩晕的规范化诊疗，同时尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点，此外，本文也将涉及部分头晕的内容。 一、眩晕的概念和病因分类 眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感[2-3]。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。 根据疾病发生的部位，眩晕往往分为周围性和中枢性，相对而言，前者的发生率更高；头晕既可以是上述疾病恢复期的表现，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周围性眩晕占30%~50%，其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕占20%~30%；精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%~50%和5%~30%；尚有15%~25%的眩晕原因不明[4-8]。儿童眩晕与成人有一定的区别，但总体趋势是：中枢性眩晕（主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕）的比例明显高于成人，约占19%~49%；单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕，外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕[9-12]。 二、国内神经科医生在眩晕诊疗中存在的问题 目前的主要问题是理论知识不足。首先表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性，常常 遗漏病因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等[13-14]，而70%~80%的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向的。针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震电图的检查过程不够规范；MRI检查部位的针对性不强；部分后眩晕脑血管狭窄的病例未性相关检查而漏诊。在日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎-基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征”。其次表现在治疗方面。由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复[15-16]；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。 三、常见眩晕的病因及诊疗建议 对于眩晕而言，周围性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗以及预后等完全不同。鉴于此，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕，反之，则称为周围性眩晕[17-18]。 ㈠中枢性眩晕 多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要强调的是，垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼震常提示中枢性眼震[13-14]。 1.血管源性：发病急骤，多是椎-基底动脉系统血管病变的结果。诊断及治疗均需遵照 脑血管诊疗指南[19-21]。 椎-基底动脉系统的TIA：症状刻板样反复发作，表现为：持续数分钟的眩晕，脑神经、
多重耐药菌医院感染预防控制措施 一、多重耐药菌的预防首先是合理使用抗生素 目前临床滥用抗生素的现象,对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用,因此,在选择抗生素时应慎重,以免产生多重耐药菌菌株。 二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例,应及时送检标本,及早明确病原学诊断,及州发现多重耐药菌,并做好消毒隔离与治疗等工作,以防止多重耐药菌传播与流行。 三、检验科细菌室检出多重耐药菌时,须及时电话报告医院感染管理科,以便能及时指导临床开展预防控制工作;细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析,上报医院感染管理科,由医院感染管理科整理审核后,将结果公布,供临床参考。 四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例,须及时报告本科室医院感染监控医生,同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感染管理科。监控医生应在《医院感染管理手册》的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时,应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染病例监测报告制度》规定的时限报告医院感染管理科。 五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时,应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施: (一)加强医务人员的手卫生 1.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中.应当严格执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。
2.医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时,都应当实施手卫生。 3.手上有明显污染时,应当洗手;无明显污染时,可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 (二)严格实施隔离措施 1.将患者隔离于单间,同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 2.病房和“患者~览表”须设黄色隔离标志,并在病历夹封面粘贴黄色隔离标签。 3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服,实施诊疗护理操作中严格执行标准预防,有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,须戴手套,必要时穿隔离衣,完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后,必须及时脱去手套和隔离衣,并严格洗手或手消毒,妥善处置使用后隔离衣。 4.减少患者的病房转换和转运,如必须转运时,应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。 5.减少不必要的人员出入病室和接触患者,严格限制探视人数,提醒进入者应注意预防隔离,在出病室前做好手卫生。 6.当患者感染治愈,且连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均为阴性时,方可解除隔离。
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共 识 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（ extensively drug resista nt , XDR是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB,常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDF细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于 XDR细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和 /或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊 治。 需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到 XDR-GN者,应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。 1多重耐药（MDR、XDR全耐药（PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDRXDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。 MDR对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少 1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR除1?2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同 MDR。 PDR对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同， PDR XDR的概念是动态变化
2020版：临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识(节选） 耐药菌的传播严重威胁人类健康，加强耐药菌感染的预防、控制和诊疗能力建设，是医疗机构防控耐药菌感染传播的重要内容。 临床重要耐药菌感染防控通用要点 手卫生 正确执行手卫生可减少手部微生物（包括耐药菌）污染，从而降低医院感染发生风险。手卫生被认为是预防和控制耐药菌传播的最基础、最有效、最经济的策略。手卫生是减少病原体感染和传播不可或缺的手段，也是感染防控的基础措施之一，是整体防控策略的一部分。规范的手卫生设施包括流动水洗手池、非手触式水龙头开关、洗手液、干手设施、手消毒剂和手卫生流程示意图等。手卫生设施的设置应方便可及，符合《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）的要求。 各医疗机构应依据国家规范，制定本机构的手卫生制度，并实施有关策略。包括改善手卫生设施，保证手卫生用品充足且便于获取；张贴手卫生警示标识和提醒；开发领导层，提高重视程度并加强管理；增强对各级各类人员手卫生知识与技能培训教育，开展多种形式的手卫生宣传活动，提高各类人员手卫生意识与技能；加强手卫生监督、管
理、考核与信息反馈；鼓励患者参与手卫生改进实践，提高耐药菌感染患者探视人员的手卫生意识；营造医疗机构内良好的手卫生文化等。落实各项措施，切实提高医务人员手卫生意识、依从性和正确性，降低耐药菌交叉感染的风险。 接触预防 基本要求 多重耐药的微生物（MDRO）感染或定植的患者需在标准预防的基础上采取接触预防措施。根据标准预防原则，应在合理的时机正确地实施手卫生；当执行有喷溅操作（如伤口冲洗、吸痰、气管插管等）、护理气管切开的患者和有分泌物喷溅的患者时，以及在有证据支持感染或定植源（如烧伤创面）引发传播的环境中工作时，应进行面部防护，如佩戴口罩和护目镜或防护面屏。标准预防措施对于防止潜在定植患者的传播也至关重要，MDRO定植通常不易被检测到，即使是主动监测也可能由于缺乏敏感性、实验室缺陷，或由于抗菌药物治疗导致间歇性定植而无法识别。因此，采取接触预防的同时，不能忽略正确实施标准预防。 管理要求 制定MDRO感染防控相关制度，包括抗菌药物合理应用管理、MDRO 预防和控制措施、手卫生制度等；开展相关科室的教育培训，对所有
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责
2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识 一、前言 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。 二、MDR、XDR、PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下： 多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。 广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。 全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。 三、耐药菌的表型测定 临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。 各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。 细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织，58位国知名专家共同发起，邀请全国165位专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。共识荟萃了国外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。 １概述 1.1定义及临床常见类型多重耐药菌(multi-drug resistance bacteria，MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药(extensive drug resistance，XDR)和全耐药(pan-drug resistance，PDR)。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单
胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。 1.2流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降,2010年为51.7%，2013年为45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6%、3.6%，2013年分别为0.2%、3.0%；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3%、43.6%，2013年分别为54.0%、31.8%；XDR铜绿假单胞菌（MDR-PA）和XDR鲍曼不动杆菌（MDR-AB）2010年检出率分别为1.7%、21.4%，2013年分别为 2.0%、14.6%。省2011年度细菌耐药监测结果显示，该省MRSA检出率为37.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为69.8%，耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为 1.5%、 3.6%，耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为2 4.8%、1 5.9%，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为50.1%、44.8%。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出现较快增长；近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。 1.3细菌耐药及传播机制细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如MRSA的耐药机制主要为携带mecA基因编码的青霉素结合
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6d12958542.html, 乙肝耐药你问我答 作者：蔡皓东 来源：《大众健康》2007年第12期 编辑王俊聪 近年来，由于核苷类抗病毒药物一个接一个地上市，给乙肝患者带来了更多的治疗手段，但同时也带来了病毒耐药的难题。下面是几位朋友的亲身经历! 老蒋： 我因慢性乙肝于2000年开始服用拉米夫定治疗。服药后效果很好，乙肝病毒很快停止了复制。我以为病治好了，很快就停了药。4个月后，我的肝病突然加重，肝功能升高，还出现了黄疸。只好住院治疗，并再次服用拉米夫定。第二次吃药，治疗效果仍很好，而且在治疗的1年后，我的e抗原转阴了。医生告诉我离胜利只差一步之遥，让我一定坚持服药。没想到我出国旅游忘记带药，又含不得花美元在国外买药。3周后回国，我体内的病毒又开始复制。这回我可不敢怠慢，赶快重新把药吃上。可体内的病毒却从此不缩头了，总是一点一点不停地复制，一年后，病毒耐药，只好改用其他抗病毒药物。 医生解析： 病毒变异是病毒对外界环境变化的适应。乙肝患者体内的大多数乙肝病毒是对药物敏感的野生病毒株，服药后，它们很快受到抑制，不再复制新病毒基因了。但极少数病毒的抵抗力很强，在药物的攻击下会改变一下自己的结构，使自己耐受药物的攻击。这些病毒被称为耐药的变异病毒。药物治疗后，对药物敏感的野生病毒被抑制了，但耐药的变异病毒仍会复制。变异病毒由于不怕药物的攻击就可能会越来越多，并再次在肝脏内发动战争，引起肝细胞损害。能够坚持治疗的患者，耐药的情况较少。这是因为如果在治疗的一开始就把病毒彻底抑制住，坚持治疗，病毒没有机会发生变异就被打败了。而不能坚持服药，吃吃停停或减量服用的患者，病毒还没有彻底被抑制，又得到了复制的机会，病毒变异了；久而久之，耐药病毒就越来越多，病毒基因DNA反弹，转氨酶也就再次升高了。 小王：
《原发性肝癌规范化诊治专家共识》 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的 出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1前言 原发性肝癌（PLC以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌 协会肝癌专业委员会（CSLC、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射 治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国立综合癌症网络（NCCN 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究学会（AASLD HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG治疗指南；④美国外科学院（ACS制定的共识。 肝细胞癌的分期
多重耐药菌预防与控制措施 一、加强医务人员手卫生。 医院应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在手术室、口腔科、检验科等重点部门，同时配备充足的洗手设施和手消毒凝胶。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用手消毒凝胶进行手消毒。 二、严格实施隔离措施。 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，实施接触隔离措施。 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 2.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，及时消毒。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 3. 医务人员对患者实施诊疗护理时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 三、遵守无菌技术操作规程。 医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，尤其在实施侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。 四、加强清洁和消毒工作。 加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要对重点部门物体表面物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）使用专用的抹布进行清洁和消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。 五、合理应用抗菌药物 医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 六、建立和完善对多重耐药菌的监测 1、加强多重耐药菌监测工作：医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测。 2、提高临床微生物实验室的检测能力。 加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。临床微生物实验
2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（word版） (出处:上海国际医院感染控制论坛) 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织，58位国内知名专家共同发起，邀请全国165位专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。 １概述 1.1定义及临床常见类型多重耐药菌(multi-drugresistance bacteria，MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药(extensive drug resistance，XDR)和全耐药(pan-drug resistance，PDR)。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。 1.2流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO 的监测结果均可能存在差异。CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降,2010年为51.7%，2013年为45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6%、3.6%，2013年分别为0.2%、3.0%；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3%、43.6%，2013年分别为54.0%、31.8%；XDR铜绿假单胞菌（MDR-PA）和XDR鲍曼不动杆菌（MDR-AB）2010年检出率分别为1.7%、21.4%，2013年分别为 2.0%、14.6%。湖南省2011年度细菌耐药监测结果显示，该省MRSA检出率为37.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为69.8%，耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为 1.5%、3.6%，耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为24.8%、15.9%，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为50.1%、44.8%。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出现较快增长；近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。 1.3细菌耐药及传播机制细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如MRSA的耐药机制主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2ａ与β-内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用，使β-内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。VRE对万古霉素的耐药性多数是由位于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。产ESBLs是肠杆菌科细菌对β-
【共识】眩晕诊治多学科专家共识 自2010年中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志 编辑委员会[1]就眩晕诊治的相关问题组织专家讨论并达成 共识以来，我国眩晕的诊疗水平取得了较大的进步，大家对眩晕的认识逐渐清晰，诊断与治疗方案日趋规范。随着临床实践的深入和相关理论的更新，又逐渐出现了一些新的问题，这些问题需要我们结合近年来国内外的相关进展，对7年前发表的《眩晕诊治专家共识》[1]进行适当的更新。 一、相关的概念关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2种方案。美国2位学者Drachman和Hart[2]在1972年把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻：眩晕是指外界或自身的旋转感，晕厥前是指将要失去意识的感觉或黑矇，失衡是指不稳感，头重脚轻(lightheadedness)则是一种非特异性的较难定义的症状[2,3,4]。专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状：眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉，头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍，姿势性症状是指不稳感和摔倒感；前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊；上述4组症状又可进一步分为若干亚类[5]。除头晕之外，巴
拉尼协会对前庭症状的界定清晰[5,6]，较美国学者概念有明显的进步。 国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念[7]。其中，眩晕和头晕的含义与国外基本一致，头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感[7]，通常与自身运动并无关联。二、病史采集和体格检查准确和完整的病史采集可以使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确[1]，但由于对'眩晕/头晕'等词意理解的差别，一些病历中常出现'同词不同义，同义不同词'的现象[8]，影响了资料的可靠性；一些病历中还存在眩晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等信息的丢失[1]，导致诊断要素的缺损。本共识建议：问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并使用简练的语句如实地记录；在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记录应避免仅仅使用简单的'头晕'或'眩晕'等词组替代对平衡障碍场景的描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。 除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查，包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反 射等内容[9,10,11]。眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值；位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断，
多重耐药菌感染预防与控制措施 1.加强手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 2.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染患者和定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离； 3.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 4.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者和定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者和定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。应先诊疗护理其他病人，感染病人安排在最后进行。 5.医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
6.加强诊疗环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 7.合理应用抗生素。认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
隐睾诊疗专家共识 作者：中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组 选自：中华小儿外科杂志, 2018,39(7) 隐睾(Cryptorchidism)是常见的先天性泌尿生殖畸形之一，其发病率呈上升趋势，并已成为男性不育的重要原因之一[1,2]。然而，临床医师对隐睾的认识存在不足、诊疗欠规范，治疗方案差异较大，并且在治疗时机、手术策略、激素干预与否等诸多问题上存在争议。因此，为提高对隐睾诊治的全面认识、规范我国隐睾诊疗方案，故结合近年来国内外最新临床研究进展形成专家共识，并在此基础上逐步完善进而制定适合中国国情的隐睾诊疗指南。 一、流行病学及分类 隐睾在足月男婴1岁时发病率约1%～4.6%，早产儿隐睾发生率明显增加，出生体重<1 500 g的极低出生体重儿，其隐睾的发生率高达60%～70%[3]。早产儿出生后睾丸会继续下降，至12周龄其隐睾的发生率明显下降，接近足月儿水平。临床上将隐睾分为可扪及睾丸和未扪及睾丸两类，约80%的隐睾睾丸可扪及[4]。睾丸是否可扪及和其具体位置是选择治疗方案的重要依据。
二、诊断 体格检查是确诊隐睾、鉴别回缩性睾丸的唯一方法，也是区分可扪及睾丸和未扪及睾丸的可靠方法。超声对睾丸体积测定有一定参考价值，但不能仅靠超声检查诊断隐睾和选择手术方式。计算机X线断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)检查对于隐睾的诊断价值不大[5]。 为提高体检阳性率，强调多人、多次、多体位重复体检。检查时将患儿置于平仰卧位或双腿交叉卧位，在腹股沟区采用"挤牛奶样"手法从内环口向阴囊方向推挤睾丸。若能将睾丸推入阴囊，但松手后睾丸又退缩回腹股沟区，称为滑动性睾丸，属于隐睾范畴；若松手后睾丸能在阴囊内停留，称为回缩性睾丸，非真性隐睾。检查者应避免手温过低，因冷刺激致过度提睾反射而影响检查结果。 若发现患侧睾丸未扪及，但健侧睾丸较正常同龄儿睾丸增大的情况，常提示患侧睾丸缺如或萎缩[6]。由于该体征缺乏诊断特异性，不能因此而否定外科探查必要性。腹股沟区未扪及睾丸，需仔细检查耻骨区、股部、会阴部以除外异位睾丸。最常见的异位睾丸位于 Denis-Browne小窝(即腹外斜筋膜与Scarpa筋膜间的浅表小窝)。诊断性腹腔镜检查是确定腹腔内隐睾、睾丸缺如或萎缩的可靠手段。麻醉状态下再次进行体检，部分最初未触及的睾丸此时可扪及。探查精索血管盲端未见睾丸组织是睾丸缺如的诊断依据；若精索血管末端见囊皮样组织而无睾丸实质，则为睾丸萎缩。双侧未扪及睾丸或任何
多重耐药菌医院感染的预防与控制措施 一、多重耐药菌株医院感染的诊断： 多重耐药菌株包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRS)耐万古霉素肠球菌(VRE、产超广谱B -内酰胺酶(ESBLS细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA和多重耐药结核分枝杆菌等细菌。 二、预防与控制措施： (1、护士接到多重耐药菌的危急值报告后，立即通知医生开“接触隔离”医嘱，护士在床头放置“接触隔离”标识(蓝色)。 (2) 加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 (3)在标准预防的基础上，严格实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识(蓝色) (4)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、 血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次 使用后擦拭消毒。 (5)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 (6)严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 (7)加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。特别要做好ICU、呼吸科病房、神经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆