内容摘要：作者：王加利，李佳春，高长青，丁振元，骆荩，张涛
作者：王加利，李佳春，高长青，丁振元，骆荩，张涛
【摘要】目的总结各种大血管手术中的体外循环(extracorporeal circulation,ecc)方法及管理经验。方法 ecc下完成各种大血管手术61例，升主动脉人造血管置换、bentall手术采用升主动脉-右房插管，中低温体外循环方法；升主及半弓置换手术采用腋动脉-右房插管，深低温停循环方法；全主动脉弓置换（象鼻术）+带膜支架植入手术采用腋动脉-右房插管，深低温停循环＋顺行性脑灌注方法。心肌保护均采用4∶1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注。结果升主及半弓置换10例，bentall手术33例，cabrol＋半弓置换手术1例，bentall＋升主及半弓置换手术9例，bentall＋全弓置换（象鼻术）+带膜支架植入手术2例，升主及全弓置换+带膜支架植入术5例，david手术1例，同期行冠状动脉旁路移植术5例。采用腋动脉插管27例。ecc时间129～414（182.3±51.9）min, 升主动脉阻断时间68～259（137.0± 35.0）min，最低鼻咽温13.8～28.0（22.8±3.5）℃，深低温停循环26例，停循环时间15～55（29.2±11.4）min，停循环时最低鼻咽温13.8～21.0(17.7±1.9) ℃,转流中尿量150～4900（1326.1±1061.2）ml，超滤量900～5000（2783.9±1246.6）ml，术后呼吸机辅助时间11～192（27.8±32.3）h，术后24h胸腔引流量120～1850（523.2±353.1）ml。术后死亡4例，余者痊愈出院。结论针对不同的大血管手术选择不同的ecc方法并加强围术期ecc管理可以显著减少并发症，提高手术的成功率。
【关键词】体外循环；大血管手术；深低温停循环；选择性脑灌注
大血管手术的操作技术复杂，难度大，手术时间相对较长，术后并发症和死亡率相对较高。由于动脉瘤所累及的病变部位不同，使手术方法也较多变，由此也决定了不同的体外循环（extracorporeal circulation，ecc）灌注方法。从2000年5月至2007年9月本院完成各种大血管手术61例，取得了满意的手术效果，现将术中ecc管理方法总结如下。
1.资料与方法
1.1.一般资料本组病例61例，男性50例，女性11例，年龄26～67岁，体重48～100
kg。病种：主动脉夹层动脉瘤27例，升主动脉瘤24例，大动脉炎2例，马凡综合征8例，合并冠心病5例。所有患者术前均经超声心动图、ct或核磁共振成像确诊。急诊手术8例，其余均为择期手术。
1.2.手术方式升主及半弓置换10例，bentall手术33例，cabrol＋半弓置换手术1例，
bentall＋升主及半弓置换手术9例，bentall＋全弓置换（象鼻术）+带膜支架植入手术2例，升主及全弓置换+带膜支架植入术5例，david手术1例，同期行冠状动脉旁路移植术5例。
1.3.麻醉及ecc方法
1.3.2 ecc设备及预充所有患者均使用膜式氧合器（safemaxi或terumo-18），连续血气监测（cdi-500，terumo），负压辅助静脉引流装置（vavd，polystan）。预充液包括：乳酸林格氏液、万汶注射液、人血白蛋白、5% nahco3及20%甘露醇注射液。
1.3.3 ecc灌注方式未累及到弓部的升主动脉瘤，采用升主动脉-右房插管建立ecc，中度低温下手术。病变部位累及弓部者，采用右侧腋动脉、右房插管建立ecc。停循环手术时间超过30 min则经腋动脉行顺行性脑灌注，流量8～10 ml(kg·min)。恢复循环后加入甲基强地松龙15 mg/kg，抑肽酶27.8 u/kg（停循环者在恢复循环后使用），甘露醇200 ml。当静脉血氧饱和度达80%以上时开始匀速复温, 同时应用超滤器滤水。心肌保护均采用4∶1含血冷停搏液顺行＋逆行灌注。
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2.结果
ecc时间129～414（182.3±51.9）min；主动脉阻断时间68～259（137.0± 35.0）min；
深低温停循环26例，停循环时间15～55（29.2±11.4）min，停循环最低鼻咽温13.8～
21.0(17.7±1.9) ℃；灌中尿量150～4 900（1 326.1±1 061.2）ml；超滤900～5 000（2 783.9±1 246.6）ml；术后呼吸机辅助时间11～192（27.8±32.3）h；术后24 h胸腔引流量120～1 850（523.2±353.1）ml。26例深低温停循环患者脑保护良好，未发现明显的神经精神症状。术后死亡4例(6.6%)，余者痊愈出院。
3.讨论
大血管疾病是严重威胁患者生命的主动脉病变，常累及主动脉弓而需行弓部血管置换，常规ecc灌注方法难以保证复杂手术操作，亦难以避免脑缺血所造成的神经系统损害等并发症。根据动脉瘤的部位及外科术式选择合适的ecc方法是保证此类手术顺利进行，减少或避免相关并发症发生的关键。而最为关键的问题就是如何选择脑保护的方法，目前常用的脑保护方法一般为深低温停循环和选择性脑灌注。
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