·综述·
488? ?
中华普通外科学文献 （电子版） 2019年12月第13卷第6期Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ）, December 2019, Vol. 13, No.6
终末期肝病模型及MELD-Na 评分在肝移植应用中的研究进展
陈永泰1?柯瑞盛2?蔡秋程3?吕立志3?陈永标3?江艺3
【摘要】 终末期肝病模型（MELD ）被认为能较好地评价终末期肝病患者的疾病状态，并且已应用于肝移植的器官分配。本文简要介绍了MELD 和MELD-Na 评分与等待肝移植患者的死亡率，以及肝移植患者术中输血、术后生存和并发症、再移植的关系。
【关键词】 终末期肝病；肝移植；MELD-Na 评分；术后并发症
Advances in the application of model for end-stage liver disease and MELD-Na scores in liver transplantation Chen Yongtai 1, Ke Ruisheng 2, Cai Qiucheng 3, Lyu Lizhi 3, Chen Yongbiao 3, Jiang Yi 3.
1
Fuzong Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350025, China; 2Department of
General Surgery, the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361001, China; 3Department of Hepatobiliary Surgery, the 900th Hospital of the Joint Logistics Team, Fuzhou 350025, China Corresponding author: Jiang Yi, Email: jiangyi8183@https://www.doczj.com/doc/6c14866355.html,
【Abstract 】 The model for end-stage liver disease (MELD) is considered to be a good predictor of
disease status in patients with end-stage liver disease and has been used for organ distribution in liver transplantation. This article briefly describes the relationship between MELD, MELD-Na score and the mortality of patients waiting for liver transplantation, the intraoperative blood transfusion, the survival, complications, and re-transplantation after liver transplantation. 【Key words 】 End stage liver disease; Liver transplantation; MELD-Na score; Postoperative
complications
DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.06.016
基金项目：全军后勤医学研究重大项目（CNJ15J002、14ZX22）；福建省自然科学基金面上项目（2016J01585、2018J01351）；福建医科大学科研启航课题基金项目（2017XQ2048）
作者单位：350025 福州，福建医科大学福总临床医学院1；361001 厦门大学第一附属医院普外科2；350025 福州，中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院肝胆外科3
通信作者：江艺，Email ：jiangyi8183@https://www.doczj.com/doc/6c14866355.html,
目前对于各种终末期肝病比较有效的手段仍然是肝移植，但是患者身体条件、器官短缺等各方面原因很大程度上限制肝移植的开展，因此，对于这种珍贵资源的分配成为了全世界关注的焦点。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD ）及其衍生的多种评分系统是目前临床上广泛应用的肝衰竭评价系统，自制定后因其评价指标
简单、参数客观、易于计算等特点，已经被运用于肝移植的器官分配评价标准。本文就MELD 评分、MLED-Na 评分与等待肝移植患者的死亡率，以及
肝移植患者术中输血、术后生存率和并发症的关系进行简要阐述。
一、MELD/MELD-Na 评分
MELD 最初用于经颈静脉肝内门静脉分流
术的预后，被认为能准确预测等待患者的死亡率，2002年美国器官获得和移植网络（American Organ Acquisition and Transplantation Network, OPTN ）将MELD 评分应用于肝移植的器官分配。
MELD 的计算公式为R=3.8ln ［总胆红素(mg/dl)，1 mg/dl=17.1 μmol/L ］+11.2ln(INR ，国际标准化比
值)+9.6ln ［肌酐(mg/dl)，1 mg/dl=88.4 μmol/L ］+ 6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)，R 值越高，
生存率越低［1］
。肝硬化晚期出现继发性的醛固酮、
抗利尿激素增多，患者出现高容量性低钠血症，此时往往伴随着失代偿性肝硬化晚期并发症（如腹水、肝肾综合征等），并且有学者认为血清钠
浓度是患者独立死亡预测因素［2］。因此，Biggins 等［3］将血清钠离子浓度与MELD 评分结合，形成
·综述· 488? ? 中华普通外科学文献 （电子版） 2019年12月第13卷第6期Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ）, December 2019, Vol. 13, No.6 终末期肝病模型及MELD-Na 评分在肝移植应用中的研究进展 陈永泰1?柯瑞盛2?蔡秋程3?吕立志3?陈永标3?江艺3 【摘要】 终末期肝病模型（MELD ）被认为能较好地评价终末期肝病患者的疾病状态，并且已应用于肝移植的器官分配。本文简要介绍了MELD 和MELD-Na 评分与等待肝移植患者的死亡率，以及肝移植患者术中输血、术后生存和并发症、再移植的关系。 【关键词】 终末期肝病；肝移植；MELD-Na 评分；术后并发症 Advances in the application of model for end-stage liver disease and MELD-Na scores in liver transplantation Chen Yongtai 1, Ke Ruisheng 2, Cai Qiucheng 3, Lyu Lizhi 3, Chen Yongbiao 3, Jiang Yi 3. 1 Fuzong Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350025, China; 2Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361001, China; 3Department of Hepatobiliary Surgery, the 900th Hospital of the Joint Logistics Team, Fuzhou 350025, China Corresponding author: Jiang Yi, Email: jiangyi8183@https://www.doczj.com/doc/6c14866355.html, 【Abstract 】 The model for end-stage liver disease (MELD) is considered to be a good predictor of disease status in patients with end-stage liver disease and has been used for organ distribution in liver transplantation. This article briefly describes the relationship between MELD, MELD-Na score and the mortality of patients waiting for liver transplantation, the intraoperative blood transfusion, the survival, complications, and re-transplantation after liver transplantation. 【Key words 】 End stage liver disease; Liver transplantation; MELD-Na score; Postoperative complications DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.06.016 基金项目：全军后勤医学研究重大项目（CNJ15J002、14ZX22）；福建省自然科学基金面上项目（2016J01585、2018J01351）；福建医科大学科研启航课题基金项目（2017XQ2048） 作者单位：350025 福州，福建医科大学福总临床医学院1；361001 厦门大学第一附属医院普外科2；350025 福州，中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院肝胆外科3 通信作者：江艺，Email ：jiangyi8183@https://www.doczj.com/doc/6c14866355.html, 目前对于各种终末期肝病比较有效的手段仍然是肝移植，但是患者身体条件、器官短缺等各方面原因很大程度上限制肝移植的开展，因此，对于这种珍贵资源的分配成为了全世界关注的焦点。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD ）及其衍生的多种评分系统是目前临床上广泛应用的肝衰竭评价系统，自制定后因其评价指标 简单、参数客观、易于计算等特点，已经被运用于肝移植的器官分配评价标准。本文就MELD 评分、MLED-Na 评分与等待肝移植患者的死亡率，以及 肝移植患者术中输血、术后生存率和并发症的关系进行简要阐述。 一、MELD/MELD-Na 评分 MELD 最初用于经颈静脉肝内门静脉分流 术的预后，被认为能准确预测等待患者的死亡率，2002年美国器官获得和移植网络（American Organ Acquisition and Transplantation Network, OPTN ）将MELD 评分应用于肝移植的器官分配。 MELD 的计算公式为R=3.8ln ［总胆红素(mg/dl)，1 mg/dl=17.1 μmol/L ］+11.2ln(INR ，国际标准化比 值)+9.6ln ［肌酐(mg/dl)，1 mg/dl=88.4 μmol/L ］+ 6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)，R 值越高， 生存率越低［1］ 。肝硬化晚期出现继发性的醛固酮、 抗利尿激素增多，患者出现高容量性低钠血症，此时往往伴随着失代偿性肝硬化晚期并发症（如腹水、肝肾综合征等），并且有学者认为血清钠 浓度是患者独立死亡预测因素［2］。因此，Biggins 等［3］将血清钠离子浓度与MELD 评分结合，形成
肝移植术后常见并发症 目前，肝移植已成为治疗各种终末期肝病最有效的手段之一。据中国肝脏移植注册系统（CLTR）统计，截至目前，中国大陆已完成肝脏移植近20000例。2008年CLTR报告显示，良性肝病患者1年、3年、5年生存率分别为为82.3%、77.4%、73.8%。 肝移植患者术后并发症主要包括血管并发症、感染并发症、排斥反应、胆道并发症、原发病复发及免疫抑制剂相关疾病等。 血管并发症 肝脏移植手术涉及的血管重建包括肝动脉、门静脉以及静脉流出道三大部分。Bekker等分析了999篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓的发生率为4.4%，其中成人患者为2.9%，儿童患者为8.3%，病死率为33.3%。我中心一个外科小组报道，活体肝移植术后早期肝动脉血栓发生率为 2.7%（3/110）。早期肝动脉血栓形成可表现为肝脏缺血性坏死、缺血性胆管炎，进而发生胆漏、腹膜炎、菌血症，以及肝功能异常。晚期肝动脉血栓形成则由于侧支循环的建立，临床表现往往不明显。腹部彩色多普勒检查是评价肝动脉血栓形成非常有效的、非侵入性的影像方法，仍需进一步诊断时可行腹部增强CT或经股动脉插管肝动脉造影进行确诊。肝动脉血栓形成的治疗包括非手术及手术治疗，对早期发现的肝动脉血栓形成可行溶栓治疗，如失败可立即行手术切开取栓，也可以采用介入治疗放置支架。 肝移植术后门静脉狭窄和门静脉血栓的发生率大约在2-3%。术后常规腹部彩色多普勒检查即可做出初步诊断，而行腹部增强CT或血管造影可进一步确诊。术后门静脉血栓若早期得以发现并诊断，可行手术取栓恢复门脉血流，而对于晚期门静脉血栓，往往主要需针对门脉高压症进行处理。而对门静脉狭窄的患者而言，若狭窄程度较重者，可行球囊扩张或放置支架治疗。 肝移植术后肝静脉流出道梗阻的发生率约为1％。但随着活体肝移植开展，手术难度增加，肝脏重建中肝静脉流出道梗阻的发生率升高，国外统计的发生率为6.7%-16.6%。肝静脉流出道梗阻常见的症状为无诱因的腹水、双下肢水肿、胃肠道出血等。临床上，肝静脉流出道梗阻可通过腹部多普勒超声、CT增强扫描发现，而下腔静脉及肝静脉造影可以确诊。肝静脉流出道梗阻的治疗方法主要
中华预防医学会感染性疾病防控分会 2019学术年会暨第二届中国感染论坛 中南区域感染科专科联盟学术研讨会 大会学术委员会成员： 大会顾问：庄辉、徐建国、王福生、杨瑞馥、夏宁邵 名誉主席：王陇德、杨希忠 大会主席：高志良 大会共同主席（按姓氏拼音排序）: 崔富强、窦晓光、鲁凤民、李进、任红、王世文、张文宏 大会秘书长：林炳亮 秘书处成员：刘静、卢庆彬、谢冬英、彭亮、张晓红、李新华、朱建芸、揭育胜、周韵、马燕珊 主办单位：中华预防医学会、中国肝炎防治基金会 协办单位：中国病毒病杂志、广东省预防医学会、中南区域感染科专科联盟 承办单位：中山大学附属第三医院感染性疾病科 会议时间：2019年5月10～12日 会议地点：广州香格里拉大酒店
大会议程 2019年5月10日 时间 内容 主持 10:00-10:30 常委会 学会领导 10:30-11:00 全体委员会 学会领导 11:00-11:50 中华预防医学会感染性疾病防控分会青年委员会成立大会 学会领导 11:50-12:00 合影 学会领导 13:30-18:00迎接大感染时代的到来（继续教育项目） 会议地点：一层 北江厅+东江厅 时间 内容 讲者 主持 13:30-13:50 感染科医生在抗生素管理中的角色 李大川 高志良 韦 嘉 赵彩彦 13:50-14:10 “大感染”学科建设助力健康中国战略 王贵强 14:10-14:30 中国艾滋病诊疗指南（2018版）解读 李太生 14:30-14:50 中国血流感染的诊治指南 张文宏 尹炽标 广州市第八人民医院 陈 仁 朱 英 14:50-15:10 多重耐药G+细菌的发现和治疗对策 陈佰义 15:10-15:30 我国CRE 耐药的情况和应对策略 王明贵 15:30-15:40 茶歇 15:40-16:00 如何开展细菌感染的临床研究 俞云松 郑欢伟 路青华 赵 鸿 16:00-16:20 HAP 和VAP 的诊治 胡必杰 16:20-16:40 病原微生物检测的方法和最新进展 卓 超 16:40-17:00 中枢神经系统感染的影像学鉴别诊断 黎 元 刘映霞 吴寰宇 邢卉春 张彦平 17:00-17:20 抗真菌药物的PK/PD 肖永红 17:20-17:40 非结核分枝杆菌感染诊治进展 刘 静 17:40-18:00 发热伴血小板减少综合征的临床研究进展 陈志海
终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌介入治疗中的应用 摘要目的探讨终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌患者介入治疗中的应用价值。方法58例肝癌晚期患者按照终末期肝病模型评分分成研究1组30例（评分30～39分）和研究2组28例（评分≥40分），两组患者均给予晚期肝癌介入治疗，对比两组患者治疗前后的临床生化指标情况和介入治疗3个月后的病死率，分析患者临床生化指标变化情况和病死率与终末期肝病模型评分的关系。结果研究1组患者的临床生化指标改善情况明显优于研究2组（P＜0.05）；研究2组患者的病死率明显高于研究1组（P＜0.05）。结论终末期肝病模型评分可用于评价晚期肝癌患者肝功能情况、介入治疗临床效果和预后情况。 关键词终末期肝病模型评分系统；晚期肝癌；介入治疗；应用价值 临床研究发现多数肝癌患者的基础疾病为病毒性肝炎和肝硬化，就诊时往往因肝硬化代偿期肝功能储备不足，不能采取手术治疗，需要接受介入治疗。肝癌介入治疗是指在不开刀暴露患者病灶的情况下以人体原有管道为路径，在临床影像设备的引导下对局部病灶进行治疗[1]。现阶段该种治疗方法已成为非开腹手术治疗肝癌的首选治疗方法，疗效已得到临床肯定，但介入治疗后会对患者的肝功能产生影响，需要接受保肝治疗。相关临床研究发现终末期肝病模型评分系统可用于肝癌晚期患者介入治疗效果的评价，为肝癌晚期患者的介入治疗提供参考依据。本院本次研究针对终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌患者介入治疗中的应用价值进行了研究，现做出如下总结。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本次研究本院2013年8月～2014年10月间收治的58例肝癌晚期患者。经临床影像学检查和生化指标检验均确诊为肝癌。根据终末期肝病模型评分将患者分成研究1组和研究2组。研究1组为终末期肝病模型评分30～39分，共30例，其中男14例，女16例，年龄38～64岁，平均年龄（51.9±4.3）岁。研究2组为终末期肝病模型评分≥40分，共28例，其中男15例，女13例，年龄41～62岁，平均年龄（49.2±4.4）岁。患者家属均同意且签署知情同意书。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 研究方法对患者实施肝癌晚期介入治疗和保肝治疗，采用终末期肝病模型评分系统对患者进行评分，对比分析患者介入治疗前后的生化指标情况，分析生化指标变化与患者终末期肝病模型评分之间的关系。 终末期肝病模型评分的计算公式为：终末期肝病模型评分=3.8×ln[总胆红素（μmol/L）]+11.2×ln（凝血酶原时间国际化标准比值）±9.6×ln[肌酐（μmol/L）]+6.4×病因学（规定胆汁淤积和酒精为0，其他均为1），计算结果四舍五入取整数。 1. 3 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料
终末期肝病患者的营养支持 2014-04-24 终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。 1、营养不良的病因 肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。 1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。恶心、呕吐、胃食管返流、
肝移植术再灌注综合征的防治 陈绍洋曹淑梅胡胜熊利泽 第四军医大学西京医院麻醉科 肝移植已成为至今治疗终末期肝病首选的措施。但由于肝移植病人病情重、手术创伤大、时间长，围术期病理生理变化复杂，因此肝移植麻醉管理仍面临诸多特殊性和危险性。其中血流动力学的剧烈波动，尤其再灌注综合征（Reperfusion syndrome, RPS）发生，是影响肝移植手术成败和患者安全的关键因素之一[1]。故本文就肝移植术再灌注综合征发生诱因和防治措施作一概述。 一、再灌注综合征的诊断和发生率 Aggarwal等[2]于1987年首先提出，原位肝移植术中移植肝恢复血流后，血流动力学立即发生一系列急骤变化，表现为平均动脉压（MAP）和外周血管阻力（SVR）降低，平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）升高等，且这种血流动力学不稳定状态可持续30min以上，通常需给予心血管活性药物支持。由此，再灌注综合征的诊断标准：原位肝移植术中，移植肝开始再灌注最初5min内，MAP降低超过基础值的30%，并且持续最少1min[3]。 为了避免病人之间个体差异的影响，Millis等[4]于1997年通过计算MAP曲线下百分比（AUC）作为PRS诊断标准，即原位肝移植术中，移植肝再灌注最初5min内MAP %AUC降低超过30%，称之为PRS。也有学者以MAP绝对值作为诊断PRS的标准，如新肝移植再灌注最初1min或5min内，MAP<60mmHg，被示为PRS。 由于PRS诊断标准不一，因此文献报告PRS的发生率差异也较大。Aggarwal等[2]报告PRS的发生率为30%。以Millis等[4]为诊断标准，PRS的发生率为43%，也有其它的文献报告PRS的发生率为7%-57%[5]。 二、再灌注综合征诱因和机制 原位肝移植术中开放门静脉后，并发PRS的诱因众多，机制复杂，既与患者术前全身状况和心血管系统功能相关，也与术中机体内环境变化有关，需综合分析和考虑[1]。 1．术前心血管系统功能：由于大多数终末期肝病病人都处于一种高动力性循环功能状态，典型的表现为心指数（CI）增加和SVR降低[5]，因此，术前改善心血管储备功能至关重要。尤其需要强调的是，射血分数一旦低于50%，就预示心肌功能异常，发生PRS的危险性明显增加。
终末期肝病186例临床分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨终末期肝病肝硬化患者合并腹水感染的相关危险因素、诊断及治疗。方法分析186例肝硬化腹水患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检测特点。结果96例腹水感染组中发热、上消化道出血、腹痛、便秘发生率明显高于90例非感染组，两组比较差异有显著性（p0.01）。对终末期肝病合并腹水感染的诊断，中性粒细胞数似乎更能反应感染的客观存在。腹水细菌培养不能作为排除感染的指标。腹水白蛋白低者（≤10g/L），腹水感染发生率较高，与腹水白蛋白高者（＞10g/L）相比差异有显著性。血清胆红素66umol/l，感染率明显上升，差异有显著性。结论终末期肝病腹水感染的发生与发热、上消化道出血、腹痛、便秘、低蛋白、高胆红素等有关。早期预防、及时治疗是提高其治愈率、降低病死率的关键因素。 【关键词】终末期肝病腹水感染危险因素 肝硬化是肝脏对各种慢性肝损伤所产生的弥漫性纤维化和再生结节生成，是各种慢性肝病的终末病理阶段。合并感染是终末期肝病病情恶化和死亡的重要原因。腹水感染是终末期肝病最多见的并发症之一，国内报道，肝硬化并发原发性腹膜炎者高达10%-30%[1]。本
文通过对186例肝硬化腹水住院患者的回顾性分析，比较有腹水感染与未并发感染患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检查结果，探讨终末期肝病合并腹水感染的危险因素。便于早期预防，及时治疗，从而提高其治愈率、降低病死率。 1资料与方法 1.1临床病例186例患者均为2006年02月～2010年02月28日常州市第三人民医院肝病科收治的肝硬化腹水住院病人。其中96例并发腹水感染(A组)，90例未并发感染(B组)。A组男72例，女24例，平均年龄45.（20～81）岁，肝炎后肝硬化64例，酒精性肝硬化26例，乙肝+酒精性肝硬化6例。B组男64例，女26例，平均年龄47（18～78）岁，肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化22例，不明原因肝硬化6例。 1.2诊断标准终末期肝病诊断符合第10次全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。[2]病例按肝硬化Child—Pugh 改良分级法打分，将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及肝性脑病的有无及其程度等５个指标的不同程度，分为三个层次（1，2，3)进行计分。腹水感染的诊断标准[3]：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛； ③腹水量迅速增多、利尿效果不好；④腹水检查多核细胞数﹥0.25×109/L，常规白细胞（WBC）总数或分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上标准①～④中符合2条以上，但腹水培养未发现致病菌。
探讨乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝病毒再感染的防治 发表时间：2014-10-23T14:26:19.343Z 来源：《世界复合医学》2014年第1期供稿作者：崔言炬[导读] 通过采用采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发和采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发的方法来比较 崔言炬山东省莱芜市莱城区人民医院 271100 【摘要】目的：探讨乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝病毒再感染的防治。方法：选取2009 年1 月-2013 年1 月乙肝相关性终末期肝病肝移植患者共计60 例，将其分为A 组和B 组，A 组采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发，B 组采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发，对患者进行不定期的随访调查。结果：在治疗的24 个月之内的随访中，A 组有3 例患者复发，复发率为10%，B 组无患者复发。结论：采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发的效果优于采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发。 【关键词】乙肝相关性终末期肝病；肝移植【中图分类号】R373【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）01-0024-01我国是乙肝大国，乙肝病毒相关性终末期肝病如乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌和乙型肝炎肝硬化背景下急慢性肝功能衰竭的患者，占我国肝移植总数的85%；乙肝病毒相关终末期肝病患者在移植过后，不具备有效的预防措施的情况下，80%的患者会在一年之内病情复发【1】。肝移植是治疗终末期患者的唯一治疗途径，本文通过对患者的临床资料分析探讨乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝病毒再感染的防治应对。 1.资料与方法1.1 临床资料选取2009 年1 月-2013 年1 月乙肝相关性终末期肝病肝移植患者共计60 例，其中男性患者为52 例，女性患者为8 例，年龄在29-62岁之间，平均年龄为4 2.6 岁，随机将其分为A、B 两组，对患者进行OLT 血清学检查排除甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒，确诊为乙型肝炎且进行肝移植手术，患者血清HBV 呈阴性。 1.2 方法1. 2.1 术前抗病毒A 组采用拉米夫定100mg/d，B 组采用阿德福韦酯10mg/d，进行治疗，将患者的情况记录便于后期比较。 1.2.2 免疫抑制联合骁悉、普乐可复、激素用药。用量：骁悉：1g/12h，服用两周后减少剂量0.75g/12h，用药周期为三个月；普乐可复：从手术第三天开始服用3mg/早，2mg/晚，两周后该剂量为2mg/12h；激素：在手术中使用甲泼尼龙500mgiv 冲击治疗，术后一到两天增加至60mgiv/6h，第三天50mgiv/6h，四到六天为40mgiv/6h，之后根据实际情况减轻药量直至停药为止【2】。 1.2.3 术中、后期的复发预防对肝脏移植患者全部注射乙肝免疫球蛋白，剂量：术中和术后一周内剂量为2000IU/d，之后根据患者的实际情况降低注射剂量，直至患者的HIG 血液浓度在200IU/ml 左右为止。 1.3 疗效判定复发：患者病情反复，再次出现相关症状；无复发：患者完全康复，没有受到其他感染或症状。但仍要每三个月进行一次全面复查，确保万无一失。 1.4 有无复发标准患者HBsAg 呈阳性或者具备以下任何一项为阳性：①血清HBsAg；②血清HBV-DNA；③肝组织HBsAg 或HBeAg； ④肝组织HBV-DNA；⑤肝功能检查结果异常等。 1.5 统计学方法本次采用SPSS18.0 统计学软件进行处理分析，计量资料采用t 检验，组间对比采用X2 检验，P＜0.05 表示具有统计学意义。 2.结果通过以上的分析探究，A 组患者复发为3 例（10%），B 组患者复发为零，详见表1。 3.讨论 我国作为乙肝大国，与国外的肝移植基础病相比多为酒精性肝硬化、急性药物性肝功能衰竭，我国患者多由于乙肝病毒相关性终末期肝病，比如乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌和乙型肝炎肝硬化背景下的急慢性肝能共衰竭等进行的肝移植治疗【3】，其中的相关因素是多种多样的。 本文通过采用采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发和采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发的方法来比较，结果显示采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发的方法明显优于前者。阿德福韦酯作为一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，能够在细胞激酶的作用下被磷酸变为具有活性的代谢物，通过与自然底物脱氧腺苷三磷酸的竞争和整个岛病毒DNA 后引起DNA 链延长终止两种方式来抑制HNV DNA 聚合酶【4】，再加上联合乙肝免疫球蛋白通过与血液循环中的HBV 颗粒的结合，介入免疫细胞的吞噬，达到预防再感染的效果。这两种方法在临床上都具有相当的效果，可根据患者的实际情况选择治疗方法，做好患者的再感染防治工作。 参考文献：[1]杨明、王惠、陈佐江、文明波.乙肝病毒相关性肝病移植术后乙肝病毒在感染的防治[J].消化外科.2011，3（3）：157～159[2]林间、刘景丰.乙肝病毒相关性终末期肝病患者移植术后乙肝复发预防[J].福建医科大学.2013，13（6）：13[3]刘景丰.乙肝病毒相关性终末期肝病患者肝移植术后乙肝复发的预防[D].福建医科大学.2009，3[4]郑俊福、卢实春等.恩替卡韦联合乙肝免疫球蛋白预防肝移植术后乙肝再感染[J].世界华人消化杂志.2009，17（7）：716～719
终末期肝病及其并发症 肝脏是体内最大的重要器官，具有多种复杂的合成与代谢功能。终末期肝病主要是各种原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。肝硬化的典型病理变化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,导致门脉系统阻力增加和血流增多,形成门脉高压,产生脾肿大(脾亢)、腹水和门体侧支循环开放(如上消化道静脉曲张)三联征。肝硬化使肝功能低下,白蛋白合成减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留,加速腹水形成。还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统,由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上OLT手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人带来很大的危险性。OLT术前，麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变化，有助于预计手术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量和管理水平。故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下： 一、呼吸系统： 1、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS） 即肝功能不全、肺氧合功能低下和肺血管扩张三联征。在终末期肝病患者中发生率可高达25%-47%。其原因不明,可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应降低，特别是低氧性肺血管收缩反应(hypoxic pulmonary vasocons- triction,HPV)严重受损，肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。也可能同时有通气/血流(V/Q)比例失调,肺泡弥散障碍。腹水、胸水和反应性肺水肿引起的限制性通气障碍,尤其是胸腔积液也是HPS发病的重要因素。HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症(吸入空气PaO2<70mmHg)或直立性低氧血症(orthodeoxia)，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时PaO2<90mmHg,待病人直立20分钟后复测PaO2,比仰卧时更低10%以上。如需证实肺血管扩张,应用99m锝标记大颗粒聚合白蛋白(99mTcMAA)肺灌注扫描,肺外摄取>5%即为阳性；如需鉴别低氧血症的原因,可应用增强对比(发泡)超声心动图检查,静脉注入造影剂后几乎立即在左心房见到小气泡,低氧血症的病因为心内分流；若小气泡在左房延迟(心博5、6次后)出现,为肺内分流,有肺内血管扩张；若因为V/Q比例失调,则小气泡在右心房显影后被肺组织吸收而消失(2)。HPS在OLT成功后即可缓解。HPS患者99mT cMAA肺灌注扫描,肺外摄取(如脑、肾)>20%,或吸入纯氧后PaO2仍不能纠正到200mmHg提示肺内分流很严重,施行OLT风险极大(3)。PaO2 <50mmHg应考虑急性呼吸窘迫综合征,多器官衰竭始现,需及早在呼吸末正压(PEEP)下OLT 才有可能挽救病人。我院一例13岁Wilson病女孩,经D-青霉胺治疗三个月无效,并发急性肝衰和昏迷,吸纯氧半小时余PaO2176mmHg,在PEEP支持下静吸复合全麻,紧急施行背驮式OLT手术,迄今恢复很好。 2、肝性胸腔积液(hepatic hydrothorax，HHT) 是肝硬化病人的门脉高压使腹腔和胸腔之间形成丰富的侧枝循环，和肝脏膈面的病灶刺激，都是胸腔积液的直接原因。临床多数表现为呼吸困难,常没有胸痛。术前拍摄胸片即可发现,发病率约13%,(右侧占66%, 左侧16%,两侧17%)。胸腔大量积液者麻醉诱导时很危险,需术前分期抽出以改善低氧血症(一次不宜抽出过多以防发生纵膈摆动)。今春我院一例４2岁女性晚期肝病出现急性肝衰伴两侧胸腔积液,右侧胸腔封闭引流达3000-5000ml/d,紧急OLT后胸腔仃止渗液,康复出院迄今甚好。国外有人主张如怀疑横膈膜漏液可先行胸腔镜诊断和修复(4)。无论是胸穿还是胸腔镜,要注意防止发生自发性细菌性胸膜炎(spontaneous bacterial pleuritis,SBPl)(1)。 3、门脉肺动脉高压症(Portopulmonary hypertension PPHT)⑴ 是指平均肺动脉压(mPAP)>25mmHg或肺血管阻力>120dyne.s.cm-5，而肺毛细血管嵌压正常的肝病患者。以往认为PPHT在终未期肝病人中发现不多(0.7%-4%),但最近Hoepe 等(5,6)报道发病率可达16%。并发PPHT的患者施行OLT手术和麻醉极具危险性(7，8)，
肝移植术后并发症的原因及防治 20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OL T的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OL T术后并发症的原因及防治作一简述。 一、肝移植术后外科并发症 1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；转流术中肝素的作用，转流停止后未作充分的中和；引流管出口处腹壁出血等。常见出血部位为①门脉高压后腹膜侧枝循环创面(如腔静脉后)，②膈肌血管，⑧新肝韧带创面，④新肝活检处。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔内出血一般多指发生在术后1~3d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致引流管无排。若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。我院25例OLT发生术后腹腔内大出血1例。（2）消化道出血：多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。供肝功能正常时，出血量一般不大，给予H2受体拮抗剂或泵抑制剂后均可停止。 2．血管并发症：肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。（1）肝动脉血栓形成：肝动脉管腔最小，吻合技术要求更高，最容易出现并发症，尤其是小儿。原因常为吻合技术不当，肝流出道不畅，排斥反应，供肝血管较小和肝动脉变异，活体或劈离式肝移植等引起。肝动脉栓塞后会出现以下结果：移植早期发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（P N F）；分支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄；肝局灶性坏死感染。后期发生的可不出现症状或表现为肝功能轻度异常。彩色多普勒或MRA对肝动脉血栓形成或狭窄有很高的诊断价值。诊断一经确立，除非术后早期发现，一般情况下再次手术吻合无临床意义，多需再次移植。如为吻合口狭窄、血管扭曲等技术性失误，应立即手术重新吻合。（2）门静脉血栓形成或狭窄：发生率为1％~8％，原因与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。主要表现为肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张，取栓及支撑等。我院发生1例早期门静脉血栓形成伴肝动脉栓塞，导致P N F。（3）肝静脉、下腔静脉：少见，肝静脉血栓形成与回流障碍多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲与狭窄有关。供体血管的长度不适当，供受体肝脏体积相差太大，部分肝移植时供肝游走移动等均可致流出道受阻，使肝静脉压力升高，血流减慢，
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》要点 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。1肝衰竭的定义和病因 1.1 定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 1.2病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因见表2。 2 肝衰竭的分类和诊断 2.1 分类 基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF），见表3。 2.2 组织病理学表现 肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。 2.2.1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 2.2.2 亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 2.2.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 2.2.4 慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。 2.3 临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
关键因素工作表
P.2a.竞争环境 北美市场容量份额： HDPE —— 14.8%, LLDPE —— 16.4% (统治地位)，PP —— 11.7% 每年全世界增长： HDPE 和LLDPE —— 4-5%和PP —— 7-8% 增长是因为利润的增加和成本的减少，而不是容量扩大。 竞争能力：只有一个生产地，与研发部门的多方面合作，紧密的顾客关系，世界级的经营实践。 竞争和对比数据的来源：世界化学交流中心和聚合物行业协会出版物；指南针方位研究公司( Point Research ， Inc.)的调查；顾客满意协会；卓越绩效交流中心； OSHA ;美国劳工统计局； 美国再循环部和CAPP 。有关管理问题的对比数据较难获得。 P.2b.战略性挑战 行业内有四个关键的竞争性威胁：周期性业务的获利能力、未来的塑料、员工构成的老化、母公司的全 球扩张。 P.2c.绩效改进系统 绩效改进的方法包括 Hoshin Kanri 业务计划、Kaizen 改善过程以及多种机制的知识共享。 绩效改进方法包括在内部基于波多里奇的自我审核和申请各种日本和美国的质量奖。 Compass LDNR ； 过程条款工作表一一条款: 得分:
指出4-6个与该条款有关的最重要的关键经营/组织因素 1 2 3 4 5 6 使用+ +或--，表明评语的相对重要程度或强度；标上密切相关的关键因素号。用下列字母表示评语的特征：A=方法；D=展开；L=学习；1=整合 需现场评审验证或澄清的问题
1 2 3 4 5 6 使用+ +或--，表明评语的相对重要程度或强度；标上密切相关的关键因素号。用下列字母表示评语的特征：A=方法；D=展开；L=学习；1=整合 需现场评审验证或澄清的问题
上 海 师 范 大 学 案 例 名 称： 《中金2011A 股市场四季度投资策略》 分析及投资组合建议 课 程 名 称： 投资组合管理 指 导 教 师： 王周伟 组长姓名（学号）： 胡骁瑛（080143136） 成员姓名（学号）： 王瑶（080143100）、徐灵（080143171） 专 业 班 级： 08级投资学 完 成 年 月： 2011年10月8日 初号、华文新魏、加粗 四号、宋体、加粗
注：“否决项”就是该项得分不到其分值的60%，即该项不及格，该报告就评定为不符合要求，不及格。
目 录 摘 要 ............................................................................................................................................ VII 1.引言 (1) 1.1 研究的背景 (1) 1.2 研究的目的和意义 (2) 1.3 研究的对象和范围 (2) 1.4研究的方法 (2) 1.5研究的基本框架 (3) 2.相关概念与理论回顾 2.1多因素模型 2.2最优投资组合的规划求解模型 (5) 2.3道氏理论 (5) 2.3.1道氏理论的主要观点 (5) 2.3.2道氏理论的推论 (6) 2.3.3道氏理论的运用 (8)
3.中金公司4季度A股投资策略报告的要点 (9) 3.1中金公司投资研究报告的主要观点 (9) 3.2全年A股走势“前高后低” (11) 3.3把握反弹的机会 (11) 3.4 2012 年经济增速回落将更为显著 (12) 3.5反弹不是底、蓄芳待来年 (12) 3.6中金公司的分析结果及投资建议 (13) 3.6.1关注盈利下调风险相对较小的行业 (13) 3.6.2 关注超跌防御性股票 (14) 4.中金公司4季度A股投资策略报告的分析评价 (15) 4.1中金公司投资策略报告的判断 (15) 4.2中金公司投资策略报告的优点 (16) 4.3中金公司投资策略报告的不足 (16) 5.中金公司4季度A股投资策略报告的改善建议 (17) 5.1对中金公司分析结果的检验 (17) 5.2基于二次效用函数的最优投资组合建议 (19) 6.结论 (21)
《劳动和社会保险业务》课程（课程代码03321）案例分析论文书写要求、规范格式、评分标准及提交要求(图文) 与一般的学术性论文不同，案例分析论文是借助具体的案例事件来揭 示和说明现实中发生或存在的实际问题的一种论文体裁。案例分析论文主 要由案例正文、设问和案例分析三部分构成，它们之间构成了一个相互联系、不可或缺的整体。 一、案例分析论文的选题要求 案例分析论文的选题必须是劳动和社会保险业务方面的，而且选题应 与所选案例展现和揭示的主要问题一致，应特别注意不能案不对题。另外， 案例分析论文的题目应该具有高度概括性和明确指向性。 对不属于劳动和社会保险业务方面的论文选题，一律判为“不合格”。 二、案例分析论文的谋篇布局和书写要求 案例分析论文主要包括如下部分和内容： （一）案例部分 案例部分应是一个相对完整的、关于劳动和社会保险业务方面的案例 叙述。该部分主要由作者将相关的案例事实，根据主题需要，进行必要筛选、编排后整理而成。它是问题分析研究的事实资料。 案例描述部分的写作要求： 1．论文所选案例事件必须与劳动和社会保险业务密切相关。 2．所选案例事件应该真实、可信，且具有典型性、启发性和可读性。
3．案例资料翔实、可靠，有具体的出处，数据准确无误。对具有明显杜撰和随意编造痕迹的案例，一律判为“不及格”成绩。 4．案例描述要求事实清楚，问题突出，语言表达准确、到位，语句通顺； 5．案例部分的字数一般占全文的1/3—1/4左右。 （二）设问部分 设问部分具有承上启下、发人思考的作用。它是案例分析论文不可或缺的部分。 设问部分是用提问的方式，设定对所选案例进行研究的内容和目的。是作者为案例分析文章确立主题的关键环节。 设问部分可包括如下两方面内容：一是交待与设问相关的背景资料和理论观点；二是设计发人思考的问题——思考题，提出案例分析的内容、目的和要求。 设问问题的书写要求： 1．每个思考题要求分析解决什么问题，要清晰、明了。 2．要紧密联系劳动和社会保险的实际，认真研究劳动和社会保险的重点、难点和热点问题，来设定思考题。 （三）案例分析部分 案例分析部分应紧紧围绕所设定问题，运用合适的理论和分析方法，对案例事实各部分、各层面进行透视，探究事物的本质属性和相互联系，阐述和解决所设定问题。它是文章的主体部分。 案例分析部分的写作要求： 1．案例分析应紧扣论文题目，不能离题，切忌泛泛而论。
教育教学案例评审标准（试行） 一、教育教学案例具备案例的特征 教育教学案例是真实而又典型且含有问题的事件。具体而言：教育教学案例是 教学故事或教学片断。案例要叙述教育教学故事的起因、过程和结果的发展历程；教育教学案例是含有问题的事件。并非所有的教育教学事件都可以成为案例。能够 成为案例的事件，必须包含有问题或疑难情境，也可能包含有解决问题的方法在内；案例是真实而又典型的事件。案例应有典型意义，能给读者带来一定的启示。案例不能杜撰的故事，而是教育教学事件的真实再现，是对“当前”课堂 中真实发生的实践情景的描述。 二、评分标准 1．一个好的案例必须包含一个典型的问题或问题情境——没有问题或问题 情境不能算案例，问题或问题情境缺乏典型性也不能算案例。 2．一个好的案例要把注意力集中在一个中心论题上——要突出一个主题，如 果有多个主题，叙述就会杂乱无章，难以把握住事件发生的主线。不要过分地渲 染自己的个人情绪或情感，以免使案例的重心发生偏移。 3．一个好的案例描述的是现实生活场景——案例的叙述要把事件置于一个 时空框架之中，应关注当前面临的疑难问题为着眼点，是近 3 年内发生的事情， 整个事实材料应该与时代及教学背景相照应，读者有身临其境的感觉，容易对案 例所涉及的人产生移情作用。 4．一个好的案例应该讲述一个故事——案例必须要有完整而生动的情节。要 能把事件发生的时间、地点、人物等等按照一定的结构展示出来，对于课堂教育 教学案例来说，应该有学生围绕某一个讨论的中心问题表达他们不同见解的波澜起 伏的过程性教学冲突。 5．一个好的案例的叙述要具体、翔实。案例不是对事物大体如何的笼统描述，也不应该是对事物所具有的总体特征所作的抽象化的、概括化的说明。案例提供的所有信息应是准确的、纪实性的，包括与案例相关的背景材料特别是第一手资料， 也应作具体的陈述，因为背景材料中往往交待了问题发生的场景，隐含着问题形成的某些重要的原因。但要注意的是，背景材料的叙述不应该影响到对主要问题实质的把握。 6．一个好的案例应该包括从案例所反映的对象那里引述的材料——案例写作 必须持一种客观的态度，因此可引述一些口头的或书面的、正式的或非正式的材料，如对话、笔记、信函等，以增强案例的真实感和可读性。重要的事实性材料应 注明资料来源。 7．一个好的案例必须理清问题的性质——案例所说的问题是何种性质是教 学策略问题，还是学生行为问题，或是师生关系问题这是案例分析的关键，不要 让纷至沓来的信息干扰了自己对问题性质的基本判断。分析要有一定的理论视角。 8．一个好的案例需要针对面临的疑难问题提出解决办法——案例不只是提 出问题，还要提出解决问题的主要思路、具体措施，并包含着解决问题的详细过程，这是案例写作的重点。如果一个问题可以提出多种解决办法的话，那么最为