乳岩
一、病历摘要
丁某，女性，33岁，农民。
主诉：右乳发现肿块三天。
现病史：病人自诉三天前洗澡时无意中发现右乳有一肿块，无疼痛感，较硬，故前来就诊。现右乳有一肿块，无疼痛不适，烦躁易怒，饮食、睡眠、二便正常。舌淡红，苔薄，脉弦。
既往史：既往性情急躁。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP100/70mmhg。心肺(-),肝脾（-），双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。胸廓对称，左乳外观无异常，未扪及明显肿块，右乳乳头无内陷、挤压时无溢液，于乳头乳晕下可扪及一约2.5cm*2cm大小肿块，质地较硬，边界不清，皮色正常，与乳头皮肤似有粘连，活动度较差，无明显触压痛。
理化检查：①彩B超检查：于右乳后方腺体内探及一25mm*20mm大小肿块，心态不规则，边界不清，呈蟹足样改变，内部强弱不等，光电粗，分布不均匀。
②X线检查：右乳乳头下可见一约2.5cm*2cm致密阴影，边缘呈毛刺状，密度不均匀，可有细小的钙化点。
二、分析要点
1.中医诊断、辨病依据、证候分析及鉴别诊断。
2.西医诊断、诊断依据及鉴别诊断。
3.中医治法及处方用药。
4.中医外治法。
5.西医治疗原则及主要方法。
三、诊治分析
1.中医诊断、辨病依据、证候分析及鉴别诊断
（1）中医诊断：乳岩？肝郁痰凝证。
（2）辨病依据：①平素性情急躁。②右乳发现肿块3天、无疼痛不适。③右乳于乳头、乳晕下可扪及一约2.5cm*2cm大小肿块，质地较硬，边界不清，皮色正常，与乳头皮肤似有粘连，活动度较差，无明显触压痛。④B超、X线射片检查可辅助诊断，但确诊需病理切片检查。
（3）证候分析：女子以肝为先天，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝属木，克脾土，病人平素性情急躁，肝失条达，气机不畅，气郁则淤；肝郁克犯脾土，运化失职则痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而形成肿块。脉弦主肝病。由此可见乳岩为肝郁痰凝证。
（4）鉴别诊断：①乳癖好发于30-45岁女性。月经期乳房疼痛、胀大。有大小不等的结节或片状不清，质地柔韧，常为双侧性。肿块和皮肤不粘连。②乳核多见于20-30岁女性，肿块多发生于一侧，形如丸卵，表面坚实光滑，边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。③乳痨好发于20-40岁女性，肿块可1个或数个，质坚实，边界不清，和皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。
2.西医诊断、诊断依据及鉴别诊断
（1）西医诊断：右乳肿块性质待查：乳腺癌？
（2）诊断依据：①女性病人。②右乳发现无痛性肿块。③右乳于乳头、乳晕下可扪及一约2.5cm*2cm大小肿块，质地较硬，边界不清，皮色正常，与乳头皮肤似有粘连，活动度较差，无明显触压痛。④B超、X线射片检查可辅助诊断，但确诊需病理切片检查。
（3）鉴别诊断：①乳房肉瘤多见于中年妇女；发病快，病程短，肿块为单个，边界清楚，活动度不受限，无脓肿形成；多为血液转移。②乳腺分叶囊肉瘤肿块多为单侧发病，瘤体呈圆形或分叶结节状，质硬韧，边界清楚，瘤体巨大，可达20cm，推之移动，极少数有压痛，少数病人可见腋下肿大淋巴结，有一小部分可恶变，X线表现为巨大密度均匀肿块，周边可见细窄透明晕，瘤体四周血管扩张，恶变者可表现为肿瘤向周围组织浸润，边缘模糊。
3.中医治法和处方用药
（1）治法：疏肝解郁，化痰散结。
（2）代表方药：神效瓜蒌散合开郁散加减。瓜蒌20g，当归10g，柴胡10g，白芍12g，白芥子10g，白术10g，郁金10g，茯苓12g，香附10g，浙贝母15g，生牡蛎20g，山慈菇10g，甘草6g。
（3）方药解析：方中予柴胡、白芍、郁金、香附疏肝理气解郁；白术、茯苓健脾益气；当归、白芍养血柔肝；瓜蒌、浙贝母、生牡蛎、山慈菇化痰软坚散结。诸药合用，共奏疏肝解郁、化痰散结之效。
4.中医外治法
手术治疗。
5.西医治疗原则及主要方法
西医治疗本病以手术治疗为首选方法，术中切除肿块后行快速冰冻切片检查，明确诊断为乳癌行乳癌改良根治术，术后配以化疗、放疗、内分泌治疗等。
四、练习题
A1题型
1.不属乳岩常见病因病机的是
A.情志失调
B.饮食失节
C.冲任不调
D.肝肾不足
E.外感风寒
2.乳腺癌治疗的首选方法是
A.手术治疗
B.化学药物治疗
C.放射治疗
D.内分泌治疗
E.中药治疗
3.乳腺癌的发病率除下列哪种情况外相对较高
A.无生育史
B.无哺乳史
C.月经来潮过早
D.绝经期早
E.有乳腺癌家族史
4.二仙汤合开郁散加减治乳岩，适用的证型是
A.肝郁痰凝
B.冲任失调
C.正虚毒炽证
D.气血两虚E脾虚胃弱证
5.乳岩治疗的关键是
A.手术
B.化学药物治疗
C.早期诊断
D.放射治疗
E.内分泌治疗
A2型题
1.谢某，女性，40岁。右乳发现肿块5天。现右乳有一肿块，无明显疼痛，皮色不变、质硬而边界不清，性情急躁，胸闷胁胀，舌淡，苔薄，脉弦。治疗宜首选A.神效瓜蒌散合开郁散 B.二仙汤合开郁散 C.八珍汤D.瓜蒌牛蒡合开郁散
E.人参养荣汤
2.明某，女性，55岁，右乳发现肿块10天。现左乳内有一肿块，无疼痛不适，边界不清，质地坚硬，不容易推动，肿块中心有酒窝征，素有月经前乳房胀痛，经期紊乱，舌淡，苔薄，脉弦细。其治法是
A.疏肝解郁，化痰散结
B.调摄冲任，理气散结
C.疏肝活血，化痰散结
D.疏肝理气，活血化瘀
E.调摄冲任，化痰散结
3.雷某，女性，59岁，右乳红肿热痛20天。20天前右乳突然出现肿大，皮肤水肿潮红，皮肤发热，经抗生素静脉滴注无明显效果。现右乳显著肿胀，疼痛，皮肤紫红，皮肤温度升高，未扪及明显肿块，右侧腋窝淋巴结不肿大。其诊断为A.急性化脓性乳腺炎 B.乳腺癌C,炎性乳癌D乳房部蜂窝织炎 E.浆细胞性乳腺炎
4，陈某，女性，49岁，右乳癌术后8月，现形体消瘦，面色萎黄，头晕目眩，神疲乏力，少气懒言，舌淡，苔薄白，脉沉细。其治疗首选
A.八珍汤
B.二仙汤合开郁散
C.十全大补丸
D.神效瓜蒌散合八珍汤
E.人参养荣汤
5.姜某，女性50岁。右乳癌术后4个月。现食欲不振，神疲乏力，恶心呕吐，肢肿倦怠，舌淡，太薄，脉细弱。其治疗应首选
A.十全大补丸
B.八珍汤
C.参苓白术散
D.人参养荣汤
E.归脾汤
6.周某，女性，60岁，右乳乳头和乳晕皮肤瘙痒、糜烂、渗液反复发作三年。现右侧乳头和乳晕皮肤奇痒，发红，糜烂，渗液，覆有黄褐色的鳞屑状痂皮，揭开痂皮可出现糜烂面，患处皮肤发硬，边界清楚，乳晕深部可触及硬块，其诊断应首先考虑
A.乳房湿疹
B.接触性皮炎
C.浆细胞性乳腺炎
D.乳房湿疹样癌
E.急性乳腺炎
7.石某，男性，74岁，右乳肿大3个月，现右乳乳头、乳晕有一肿块，表面不光滑，凹凸不平，推之不移，有轻度压痛，其诊断首先考虑
A.乳痨
B.乳癖
C.乳岩
D.乳核
E.乳痈
8.宋某，女性，50岁，左乳肿块1年，溃烂流血水疼痛2个月，现左乳外上象有一约5cm*6cm大小肿块，质地坚硬，表面溃破，渗出血性液体，精神萎靡，面色晦暗，纳差，心悸失眠，舌紫，苔黄，脉弱无力。其治法为
A.调摄冲任，理气散结
B.补益气血
C.清热化痰，散结止痛
D.健脾益气，清热散结
E.调补气血，清热解毒
B型题
A.神效瓜蒌散
B.瓜蒌牛蒡汤
C.八珍汤
D.人参养荣汤
E.逍遥贝蒌散
1.乳岩肝郁痰凝证治疗宜首选
2.乳岩气血两亏证治疗宜首选
A.手术治疗
B.化学药物治疗
C.放射治疗
D.内分泌治疗
E.抗感染治疗
1.乳腺癌的首选方法是
2.主要适用于乳腺癌ER、PR阳性者的是
名词解释
乳岩
填空题
1.乳岩的发病机制有情志失调、------------、---------------和外感风寒之气等几个方面。
2.乳岩的特点是乳房部出现无痛、-------------、皮色不变而质地坚硬的肿块、推之不移，表面不光滑，或乳头溢血，晚期溃烂，-------------。
3.乳岩常见证型有肝郁痰凝、冲任失调、----------------、气血亏虚、--------------。简答题
1.肝郁痰凝的辨证要点、治法及主方是什么？
2.乳岩的主要病机是什么？
3.乳岩早期的局部表现有哪些？
4.乳岩与乳癖如何鉴别？
胃癌
一、典型病案
许某，男性，40岁，农民
主诉：反复胃部不适10余年，上腹部隐痛2个月，黑便一周。
现病史：患者10余年来经常胃部不适、纳差，曾先后2次到某医院做胃镜检查；8年前第一次病理报告为“慢性浅表性胃炎”；3年前第二次报告为“慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、上皮中度异型增生”。免疫组化肠化分型结果为：不完全结肠型肠化。HP（++）。当地医院按“胃炎”进行治疗，病情时有好转。2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服“胃达舒胶囊”稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2
个月前下降3kg。今日大便色黑。来我院就诊，为进一步诊治收入院。
既往史：平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。无手术、外伤和药物过敏史。
个人史：吸烟20年，每天20支。
家族史：其兄死于“消化道肿瘤”。
体格检查：T：36.5℃，P84次/分，R14次/分，BP120/76mmhg。一般情况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、嘴唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未扪及，腹部未扪及包块，剑突下深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未见异常，神经系统未见异常。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。
辅助检查：HB90g/l，大便潜血（+），上消化道造影：小弯侧可见2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查肝脾未见异常。胃肠部
分检查不满意。
入院诊断：胃癌？贫血。
入院治疗经过：入院后行胃镜检查，诊断为胃窦部胃癌，立即行根治性切除术，病理报告为低分化腺癌，侵犯肌层。淋巴结（-），术后因患者一般情况较差，白细胞计数3*10^9/l，故未用化疗药。
术后三周中医诊断：气短懒言，面色苍白，畏寒怕冷，纳少腹胀，大便便溏，自汗，舌质淡，苔薄白，脉软无力。
处方：黄芪15g，党参15g，白术10g，桂枝5g，茯苓15g，女贞子10g，陈皮10g，厚朴10g，八月扎30g，白芍10g，
第一章绪论 土动力学是研究各种动荷载作用下土的变形、强度特性及土体稳定性的一门学科。 一、动荷载的类型及特点 有两类常见的动荷载：冲击荷载与振动荷载。 1.冲击荷载。爆破、爆炸以及各种冲击引起的荷载，这类荷载对土体的作用主要体现在荷载的速率效应对土体强度与变形的影响。 2.振动荷载。地震，波浪，交通，大型机器基础等引起的荷载，这类荷载对土体的作用主要体现在3个方面： （1）荷载的速率效应对土体强度与变形的影响 （2）荷载循环次数的影响（疲劳） （3）荷载幅值的大小 二、土动力学的研究任务 探求动荷载作用下土体变形、强度变化的规律性，运用近代力学的原理，分析研究土工建筑物及建筑物地基在各种动力影响下的变形与破坏规律。研究内容包括两大方面的内容： 土的动力特性 土的动力稳定性 6个方面的研究问题，包括： （1）工程建筑中的各种动荷作用及其特点 （2）土体中波的传播 （3）土的动力特性：土的动强度、动变形、土的震动液化等。
（4）动荷载作用下的土体本构关系（土的动应力应变关系问题）（5）土动力特性测试方法与测试技术 （6）动荷载作用下土体的稳定性，包括动荷作用下土与结构物的相互作用，地基承载力，土坡稳定性以及挡土墙的土压力。 三、土动力学发展阶段与发展趋势 第1阶段（20世纪30年代）动力机器基础研究 第2阶段（2次世界大战以后）冲击荷载作用下土的动力学问题研究 第3阶段（20世纪60年代以后）振动荷载作用下土的动力学问题研究（地震、海洋、交通等） 当前的主要发展趋势（4点）： （1）注重研究土体的动力失稳机理 （2）进一步深化对土的动应力应变关系的研究 （3）进一步深化土与结构物相互作用的研究，即利用更加真实的土动应力应变关系，将结构物与土体相互作用过程中的变形与破坏作为一个整体进行仿真计算分析。 （4）注重现场观测结构、模型试验结果、计算分析结果的相互印证研究 第二章土的动力特性 土的动力特性是指动荷载作用下土的动强度特性与土的动变形特性。 研究土的动力特性，就是依据动荷载作用特点，揭示土的动力破