PIO—护理问题(护理诊断)
PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-o utcome（结果）。
一定义
1护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。
2护理问题: 不能用NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断加以描述的健康问题。
3护理诊断与护理问题的区别
①护理诊断仅指NANDA体系中所提出的条目，有明确的定义和诊断依据，均经过科学的论证；护理问题没有准确的定义和诊断依据。
②护理诊断的前身是护理问题，经过研究论证，护理问题可能发展为标准的护理诊断，也可能被证实为错误的、重复的或不严谨的
二、护理诊断的分类方法及标准
1现存的护理诊断
现存的护理诊断是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存的”省略。例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。
2 潜在的护理诊断
潜在的护理诊断是指服务对象目标尚未发生问题，但因为有危险因素
存在，若不进行处理就一定会发生的问题。用“有…的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。
3健康的护理诊断
健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床诊断。例如“母乳喂养有效”。
4综合的护理诊断
综合的护理诊断是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。
三、护理诊断的陈述
戈登主张护理诊断的陈述应包括3部分：健康问题、症状或体征、相关因素。
1健康问题包括服务对象现存的和潜在的健康问题。
2症状或体征是指与健康问题有关的症状或体征，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的重要特征。
3 原因是指影响服务对象健康状况直接因素、促发因素或危险因素。4一个完整的护理诊断通常由三部分构成，健康问题、症状或体征、相关因素，又称PES公式，例如：
营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E）
但目前临床上趋向将护理诊断简化为两部分，即：P+E或S+E。例如：皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关（E）。
四书写护理诊断的注意事项
1护理诊断所列名称应明确、简单易懂。
2护理诊断应是由护理措施能解决的问题。
3一个护理诊断针对一个健康问题，并且应规范化。
4护理诊断应指出护理的方向，有利于制定护理措施，故必须列车原因，潜在的护理诊断应列出危险因素。
5列出护理诊断应贯彻整体的观点，作全面的诊断，故一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。
6避免使用可能引起法律纠纷的语句例如：将一个长期卧床的病人的护理诊断书写为“皮肤完整性受损：与护士未及时翻身有关”，可能会引起法律纠纷对护理人员造成伤害。
7避免价值判断护理诊断是为了帮助病人而非批评病人，因避免做出带有价值判断的护理诊断，如“知识缺乏：与智商太低有关”之类的文字。
移动护理信息系统在临床护理工作中的应用及意义 随着移动护理信息系统在临床护理工作中的应用，越来越被管理者所接受，它方便、快捷、小巧、便于携带、操作性和实用性强，保证了护理安全，规范了护理行为，增强了护理人员法制意识。虽然具有上述优点，但在我国医疗行业起步较晚，在发展、普及过程中还存在一些有待解决的问题，当前国内各种文摘总结最多的只是对它的应用，而没有明确提出通过移动护理信息系统对医疗体系做出的巨大变革是改变护理过程中简单的一对一的服务，通过移动护理信息系统的多端口输入，达到所有信息在整个护理过程中的共享，从而整合整个医疗护理资源，达到整体护理的目的。本文就移动护理信息系统国内外发展情况、主要功能、对护理工作的作用、目前存在的不足及发展远景进行了分析。 移动护理信息系统是护士工作站在患者床边的扩展和延伸，其解决方案以医院信息系统为支撑基础，以掌上电脑(PDA)为平台，以无线局域网为传输交换信息平台，充分利用HIS的数据资源，实现了HIS向病房的扩展和数据的及时交换，极大地推动了医院的信息化建设和数字化发展趋势[1]。近年来，随着无线通信技术在国内医疗机构逐步得到推广应用，移动护理信息系统在临床护理工作中也发挥出显著的作用。现介绍如下。 1 国内外移动护理信息系统的应用 2002年，北京协和医院开始在呼吸科试用临床移动护理信息系统，2004年底开始全院推行;2005年，解放军总医院开始在几个病区试用临床移动护理信息系统;此外，北京同仁医院、天坛医院、无锡市中医医院、解放军第302医院等单位也相继在临床使用了移动护理信息系统。临床移动护理信息系统的成功实施，提高了医护人员的工作效率。 在国外，PDA应用开始得比较早，但造价高昂[3]。PDA体积小巧、携带方便、价格低廉、功能性强，满足了护士随时随地获取患者信息的需求，越来越受到人们的重视[4]。欧美国家将掌上电脑大量应用于HIS的医学大全和药典参考，也应用于临床患者的跟踪系统。美国的Bicomerica公司为医生配备的ReadyScript解决方案，是一个保健现场无线手持设备开具处方和解决药物治疗管理方案。医生利用无线手持PDA，可以经因特网或其他电子连接将处方以电子方式传送到患者选择的药房，此外ReadyScript 还为医生提供了一系列可提高他们工作效率与能力的工具和资料，从而使他们能够为患者提供更好的治疗及更大的便利[5]。有关资料报道，PDA在台湾数家医院的应用效果显著，且有些医院在移动式医疗信息管理建设方面已超过欧美等国家，台湾的新光医院和长庚医院都实施了移动医疗整合系统[6]。 2 移动护士工作站功能 2.1 确认患者身份、查询与统计患者信息患者入院后，打印以住院号编码的条形码腕带，佩带于患者腕部作为身份标识。护士在床旁为患者进行治疗护理时，用PDA对患者手上的腕带扫描进行患者身份识别与确认。同时可确认患者给药单的条形码与患者腕带上的身标识条形码的信息均相关联。通过无线护士工作站可查看患者的基本信息，包括患者的住院号、床号、姓名、性别、年龄、入科时间、临床科室、诊断情况、主治医生、疾病状态、饮食情况、护理级别、体重、身高、手术时间、过敏史、费用等基本信息;利用在院患者的入院评估单与护理记录单，可随时获得患者的病情信息。 2.2 生命体征的实时采集PDA自动提示生命体征信息采集时间，护士随身携带PDA，将采集的护理数据即时在床头录入，保存后信息直接呈现于医生及护士工作站，HIS系统即时生成体温单、生命体征观察单、护理记录单等记录，同时将采集的时间和采集人等相关信息记录到数据库。当多次录入生命体征时，计算机可以自动筛选最靠近体温单记录点的各项生命体征数据绘制到体温单上，并自动识别与生命体征正常值差异最大的数据绘制至体温单上。与PC机上的HIS系统相比，PDA还能显示正在发热患者，以便医护人员及时发现患者病情变化，采取相应的措施。 2.3 出入量的录入、累加和查询PDA明确设置可录入的项目有体重、腹围、大便次数、尿量、呕吐物，各种出入量可随时录入。如果需要记录的项目在PDA里没有设置，可在“补充项目”中自行添加所需项目，并输入相应数据，添加的补充项目会在系统中自动保存，记录用户所输入的项目名称和单位，再次输入此项目时，只需要在“项目名称”中选择该项目即可。各种出入量录入后将自动累加，24
成为移动护理系统解决方案 ◆行业背景 随着信息化技术的发展，移动医疗在全球围逐渐发展壮大，部分发达国家已趋于成熟。 近年来，我国也相继出台了一系列文件、政策鼓励和支持互联网医疗的发展，其中移动医疗解决方案、“移动护士站”被列为发展重点。这一全新的医疗模式，不但显著提高医护效率，优化医疗服务流程，为人们提供更加高效便捷的医疗服务，也有利于提高医院的医疗水平，更好地为患者服务，促进医护行业良性循环发展。 ◆方案介绍 移动护理系统是全新一代以无线网络技术为载体，依托医院现有HIS系统，通过移动护理APP，将医护业务整合延伸到移动手持终端，形成一个实时、动态的工作平台。 医护人员通过手持终端随时随地采集、查询、核对、录入医嘱信息或患者信息，利用4G/WIFI无线网络进行信息的传输或共享，方便快捷、安全可靠，是简化医疗流程、提高医疗效率、保障医疗安全的有效措施。
◆功能应用 ?医嘱执行 ------------------------------------------------------------------------- 主要容包括辅助输液、口服药、治疗和检验类、生命体征采集等医嘱的执行。通过移动护理系统，护理人员通过PDA即可及时获取医嘱条目提醒，根据医嘱任务智能扫描比对病人腕带及药品条码信息，即可进行快速准确地执行医嘱，精准快速，有效避免执行错误的情况发生。 功能特点 ●自动核对患者与药品信息，准确、 高效； ●精确记录用药时间，帮助医生更好 地诊断治疗； ●实时录入药品信息，有助于药品的 闭环管理； ●医嘱执行跟踪记录，有利于规护 理人员的操作，加强管理。 ?移动查房 ------------------------------------------------------------------------- 通过手持PDA，扫描病人腕带条码信息，即可轻松进行患者生命体征的录入，完成查房工作，无需翻阅纸质资料，也无需重复录入病人基本信息，通过无线网络发回后台系统，无需人工转录电脑，还可实时查看病人的电子病例，获取全部相关信息，方便快捷。 功能特点 ●实时性，可实时查询患者的电子病 历、治疗信息，方便快捷； ●便捷性，实时录入患者体温血压等 体征信息并上传，无需二次输入； ●准确性，根据病人腕带作为唯一索 引，查询录入信息，零错误； ●规性，信息后台可以实时查询查房 记录，有利于规医护人员的操作。 ?护理提醒 ------------------------------------------------------------------------- 根据患者的病情、护理级别和体温、脉搏、血压等体征数据，对异常患者以声音、灯光或震动等方式，通过护士的手持终端进行提醒。具备自定义功能，护理人员能根据患者
一、单选题1．下列哪项不是一般信息的特点( ) A．可识别性B．不可储存性 C．可传递性D．可替代性 2．“护理信息储存于计算机中，各级护理人员可以通过医院的计算机网络方便地共享信息资源"表明了理护理信息的( ) A．可识别性B．不可储存性 C．可传递性D．可替代性 3．“信息是一种可创造价值的知识，它的价值不但可以替代资本、劳动力、物资，而且比它们更重要"表明了理护理信息的( ) A．可识别性B．不可储存性 C．可传递性D．可替代性 4．下列哪项不是护理信息的特点( ) A．相关性B．生物医学属性 C．准确性D．非连续性 5．护理论文检索和护理诊断查询主要用下列哪种方式获得信息( ) A．口头方式B．文书传递 C．简单的计算工具D．计算机处理 6．护理信息较常用的传递方式是( ) A．口头方式B．文书传递 C．简单的计算工具D。计算机处理 7．下列哪项不是口头方式传递信息的特点( ) A．错误的责任有时难以追查B．简单易行
C．晨交班用D．不容易发生错误 8．利用计算机处理信息不包括( ) A．无逻辑判断能力B．有大容量记忆功能 C．计算精确度高D．是一种先进的信息管理方式9．目前应用计算机管理系统在护理管理中不包括( ) A．住院病人医嘱处理系统B．住院病人信息管理系统C．住院病人药物管理系统D．社区卫生服务处理系统10．护理信息系统的描述，下列哪项不正确( ) A．收集信息B．整理信息 C．处理信息D．储存信息 11．护理信息最常用的传递方式是( ) A．人工处理B．口头方式 C．文书方式D．计算机处理 12．下列哪项不是口头传递信息方式的特点( ) A．速度较快B．容易发生错误 C．错误的责任有时难以追查D．较可靠 13．文书传递信息的优点不包括下列哪项( ) A．保留时间长B．有据可查 C.容易发生错误D．传递速度较慢 14．抢救病人时常用的信息传递方式是( ) A．人工处理B．口头方式 C．文书方式D．计算机处理 15．“信息资源管理”的新概念是在什么时候提出来的( )
血液透析室护理查房 查房过程记录: 病例 患者,于1年前无明显诱因出现泡沫尿,无眼睑及双下肢水肿,自觉乏力,食欲减退,劳累后有腰痛后背部不适,遂来我院就诊。查血示Cr600、7ummol/L,诊断为慢性肾衰竭,住院治疗并给予规律透析治疗。1月前无明显诱因出现恶心,伴上腹部疼痛,口服奥美拉唑肠溶胶囊治疗,症状改善不明显。5天前出现大便带血,为鲜血,无胸闷,憋喘,门诊以血便查因收住院。 评估:1、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2、就是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3、既往存在消化道溃疡等潜在出血风险的疾病。 4、严重创伤或外科手术后24 小时内。 5、对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。 准备: 1、相对无肝素:预冲管路及透析器后,用50mg肝素加入500ml0、9%NS,充分循环15—20min再用生理盐水将管路中的肝素盐水冲走。 2、透析器与血路管要充分排气,减少凝血机会。 3、温度设置为36、5℃—37℃,防止温度过低发生凝血,过高发生溶血。 4、根据病人的具体情况选择合适的透析器。 5、冲洗的生理盐水总量应计算到超滤总量中。 护理问题:潜在并发症:透析器及管路凝血。 护理措施: 1、保证足够的血流量就是避免凝血的关键。选择有血流量充足的血管进行穿刺,在患者可耐受的情况下,血量最好能250~300ml/min,时间少于3小时。 2、避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量的抽吸中容易引起机器报警与停 泵而增加凝血频率的发生。 3、对于行为活动不能很好控制的患者加强专人护理,必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外循环凝血而影响透析质量。 4、透析中,根据病人情况,每30~60 min冲洗透析器。冲洗时泵速最好在100—130 mL/min。每次盐水冲管时,密切透析动静脉壶内有无小凝血块,任何细小的血丝、小的凝血块及小气泡都有可能导致凝血。 5、冲洗应瞧到透析器一半以上变白,动静脉壶颜色变淡,如观察到冲洗时动静脉壶,
护理信息管理 一、单项选择题 1．以下关于信息特征描述不正确的是： A.真实性 B.时效性 C.依附性 D.共享性 E. 复制性 2．以下不属于护理现场临床信息系统的是： A. 医生工作站 B. 护士工作站 C. ICU信息系统 D.LIS系统 E. 麻醉科信息系统 3.下列不属于临床信息系统的是： A．LIS B．RIS C．PACS D．ICU信息系统E．医疗管理系统4.各级护理技术人员工作的质量标准属于： A．护理科技信息B．护理质量信息 C．护理管理信息 D．护理业务信息 E．护理教育信息 5.护理文件书写资料属于： A．护理科技信息 B．护理质量信息 C．护理管理信息 D．护理业务信息 E．护理教育信息 6.护理知识库信息系统可用于支持： A．制定护理计划 B．护理质量管理 C．领取药品 D．处理医嘱E．护理诊断查询 7.下列部门中，不与住院病人医嘱处理系统发生业务联系的是： A．病区药房 B．放射科 C．出院收费处 D．检验科E．入院登记处 二、填空题 1.护理信息有生物医学属性、相关性、不完备性、准确性、复杂性 5个特点。 2．人工处理护理信息基本方法有口头方式文书传递，简单的计算工具 。 三、名词解释 1、电子病案：通常是指计算机化的病案，它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统使用户易于获得完整准确地数据，得到警示、提示及方便利用临床决策支持系统，并与医学知识发生联系等。 2、医院信息管理：是在医院活动中围绕医疗服务而开展的医院信息的收集、处理、反馈和管理等活动，即通过信息为管理服务，把管理决策建立在信息的充分利用基础上。 四、问答题 简述医院信息系统的基本功能。 答：1、能收集和永久储藏医院全部数据； 2、能随时提供管理和医疗需要的各种数据； 3、具有支持医院运行和医学研究工作的数据库和软件； 4、具有数据管理和数据通讯的功能；
<护理管理信息系统> 用户操作说明书 版本1.0 上海兰恒信息系统有限公司开发部 2004 年12 月06日
修改记录
护理系统操作说明 （一）系统简介 护理部是长宁区中心医院的重要职能部门，主要负责全院护士的各项管理、培养和考核工作。系统分三级权限控制：护理部级别，护士长级别，护士级别。具体功能如下： 系统维护方面： 1、科室架构及信息维护功能：维护病区名称，所属科室，人员编制数，实际在 编数，病区床位数（护理部级别可以修改信息） 2、操作员管理：维护操作员姓名，工号，口令 （护理部级别，护士长级别可以修改信息） 3、排班参数管理：（护理部级别可以修改信息） 4、其它信息维护：（护理部级别可以修改信息） 人力资源管理方面： 5、护士基本信息（护理部级别可以修改信息，其他级别至可以察看） 6、护士家庭信息（护理部级别可以修改信息，其他级别至可以察看本病区人员） 7、护士岗位变动信息（护理部级别可以修改信息，其他级别至可以察看本病区人员） 8、护士职称变动信息（护理部级别可以修改信息，其他级别至可以察看本病区人员） 9、护士职务变动信息（护理部级别可以修改信息，其他级别至可以察看本病区人员） 10、护士分布情况（无限制） 11、护士基本信息查询（护理部级别察看全院，护士长级别察看本病区） 12、护士综合信息查询（护理部级别察看全院，护士长级别察看本病区） 工作时间管理方面： 13、生成排班表（护士长级别安排本病区排班表） 14、输入上班信息：请假单；加班单；换班单 （护士长级别安排本病区请假单,加班单,换班单） 15、查询排班信息（护士长级别察看本病区排班上班情况，护理部级别察看全院）
移动护理系统解决方案
目录 第一章项目综述....................... 错误!未定义书签、项目背景 ....................... 错误!未定义书签 、建设目标 ....................... 错误!未定义书签 、建设内容 ....................... 错误!未定义书签 第二章移动护理系统建设内容................. 错误!未定义书签、系统概述 ....................... 错误!未定义书签 、系统优势 ....................... 错误!未定义书签 、系统软件结构 ..................... 错误!未定义书签 、系统组网架构建设 ................... 错误!未定义书签 、产品功能介绍 ..................... 错误!未定义书签 、移动护理前端应用系统（必备） ............. 错误!未定义书签、标准版（必备） ................... 错误!未定义书签 、专业版（可选） ................... 错误!未定义书签 、选择性的功能（可选） ................. 错误!未定义书签 、移动护理后台运维系统（必备） ............. 错误!未定义书签、标签管理子系统（可选） ............... 错误!未定义书签 、报表管理子系统（可选） ............... 错误!未定义书签 、护理文书管理子系统（可选） ............... 错误!未定义书签、医护信息平台（可选） ................. 错误!未定义书签 、临床智能提醒服务平台（可选） ............. 错误!未定义书签
宫颈环扎护理查房 时间：2017年10月25日地点：产科三楼办公室主持人：XXX 查房对象：XXX 参加人员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 查房目的：掌握宫颈环扎术护理常规。 病例介绍：XXX，女，24岁，因停经8+月，待产.，于2017年10月11日13时08分步行入院。:诉平时月经规则，LMP2017年1月18日EDC2017年10月25日，停经30+天自测尿HCG阳性，未行早孕期B 超。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，早孕期无上感及服药史、无孕期放射线及毒物接触史。腹部随孕月增加而增大，停经4+月自觉胎动，活跃至今。孕期查唐氏筛查示低风险；肝肾功能、输血前检查、凝血功能均示正常；孕23周本院四维彩超未见明显异常；7月3日因腹胀痛1+周，考虑"先兆流产"于本科住院，入院后予卧床休息，硫酸镁保护胎儿脑神经、硝苯地平保胎治疗，完善肝功能示 TBA31.99umol/L，无皮肤瘙痒不适，予补充诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症，予熊去氧胆酸胶囊降胆汁酸治疗，安宝抑制宫缩处理，7月16日行宫颈环扎术，术后予安宝保胎治疗，7月26日复查B超示宫颈管长约20mm，TBA12.09umol/L后出院，出院至今无腹痛及阴道流血流液不适，一直口服熊去氧胆酸胶囊对症治疗，监测胆汁酸波动在12-20umol/L。OGTT试验阴性；孕30+周复查四维彩超未见异常。产检10余次，胎心、胎位、血压均正常，孕37周于本科拆除宫颈缝线，今因孕38周，ICP，至我科要求住院待产，无腹痛及阴道流血流液。
以"1.G1P0宫内孕38W头位单活胎2.妊娠合并肝内胆汁淤积症3.宫颈环扎术后"收入院。怀孕以来，无活动后胸闷气促，夜间阵发性呼吸困难等不适，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。体格检查：T 36.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，体重55kg， 专科情况:乳房丰满，乳头突，腹隆如孕月大小，宫高31㎝，腹围92㎝，胎儿估重3052g，头先露，已入盆，跨耻征阴性，未扪及宫缩，胎心音142次／分，规则，骨盆外测量：24-27-18-9cm，消毒下阴道检查：宫颈管近消，宫口未开，居后，质软，先露头，S-1，水囊感存，尾骨不翘，坐骨棘不突，骶尾关节活动度可。产妇于2017-10-12-19:41平产一活男婴，Apgar评分1分钟评9分，5分钟评10分，体重3150g, 于2017-10-14上午予以出院。产后1个月复查肝功能，异常内科随诊。 XXX：宫颈环扎术的适应症有哪些？ XXX：所有宫颈机能不全者均为宫颈环扎术适应症，但经阴道超声检查宫颈长度正常者不需要医学干预，除非有多次流早产史。 XXX：宫颈环扎术的禁忌症有哪些？ XXX：绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎儿畸形、胎死宫内、活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘、胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。 XXX：宫颈环扎术的手术时机是什么时候？ XX：一般选在14-28周，也可以选在上次流产周数前4周。特殊情况可以放宽到36周前。
GAEA Software Co.,Ltd. 2011/5/30 该亚软件科技（上海）有限公司 U NITED PAD 移动护理系统使用说明
1 一、前言 (2) 二、移动护理系统使用优势 (2) 三、实施 (3) 四、实机操作 【A】登录 (4) 【B】选择病人 (5) 【C】执行医嘱 (7) 【D】护理评估单界面 (11) 【E】护理记录单界面 (20)
2 一、前言 该亚软件科技（上海）有限公司研发的移动护理系统，为提高临 床护理工作质量带来创新与变革。将平板电脑技术应用于临床护理实 践，使信息系统的触角延伸到病床旁，实现病人信息的动态采集，即 时记录病人的病情变化。此方案的应用，有效保证护理安全，护士用 于表格书写的时间大大降低，服务于患者的时间较前更多，有利于建 立良好的护患关系，激发了护士的工作积极性。平板电脑的应用有效 提高了临床护理质量，有效推进医院信息化建设的进程。 现代数字化医疗设备的应用研究正成为国内外医学领域中一个 重要的研究课题。其中平板电脑在欧美等发达国家已逐渐普及,同类 技术在国内一些医院逐渐开展。 二、移动护理系统使用优势 (1) 提高了工作效率，增加医院的竞争力。 (2) 减少了医院文件输入时间，降低人力资源投入和耗材成本。 (3) 操作简单，可以与服务器数据双向同步。 (4) 即时信息存取，降低医疗错误率。 (5) 实施移动化的医院，提高医院的管理水平，树立了优良的品牌。
3 三、实施 主要功能： a. 登录系统（护理站、PDA） b. 执行医嘱（PDA） c．护理评估单（PDA） c--‐1 入院评估单 c--‐2 身体评估单 c--‐3 高危险病人跌倒评估单 c--‐4 住院护理指导单 c--‐5 整体评估护理单 c--‐6 儿科入院护理评估单 c--‐7 儿科整体评估护理单 c--‐8 新生儿入院护理评估单 c--‐9 健康指导评估及说明记录单 d. 护理记录单 d--‐1 体温单 d--‐2护理记录单 d--‐3血糖监测记录单 d--‐4神经科护理记录单 d--‐5 加护病房护理记录单
医院病房管理系统 一．可行性研究报告 随着医院规模的大型化，传统的医院靠人工管理的方式已经越来越不适应现代医院的规模了。而且随着电脑的普及及电脑性能的提高，使用电脑来管理医院的常规运作已经成为必然。同时，用电脑进行管理可以大大的节约劳动力降低医院的成本，降低人为的误操作，大大的提高工作效率，给医院和病人同时带来巨大的方便。本系统就是在这个背景下开发的，将先进的电脑技术和现代医院的管理完美的结合起来，完成以前需要大量人工才能完成的任务，实现了医疗，服务一体的全新概念的服务和管理方式。 传统的医疗管理需要大量的人力来管理繁琐的入院手续，病历管理，病房管理，出院管理等工作，非常麻烦，而且由于手工操作，非常容易出错。而且病历保存占地方且保存很麻烦，浪费资源更加不用说了。还有繁琐的手续，让病人觉得非常麻烦，也给管理人员造成很大麻烦。直接的影响就是效率低下，成本高，给本来就不想上医院的人更加讨厌进医院。以上问题普遍存在于各个医院。仔细想来，其实
这些工作电脑其实完全可以胜任，而且非常容易完成。通过电脑的辅助管理，不仅可以解决上述问题，而且符合现代的潮流，体现一个医院的现代化形象，对于提高员工工作效率，加速资金周转、降低各项成本及改善服务质量都有十分积极的作用。 我们在经过对市场深入细致的分析和研究后，运用国际上的先进计算机技术，采用国际先进的管理模式，结合医院的实际特点，开发了这套医院管理系统。一个成熟的医院管理系统不仅仅是记录病人的信息，提供查询，报表打印等一系列简单的工作，它能让工作人员从烦琐的手工操作中解脱，并且医院管理系统本身就代表着一种管理方法。随着它的深入，将带动企业的运做，为管理和决策提供支持。为了达到这个要求，它必须依靠高起点的硬件环境和软件开发工具来保证系统的稳定和正常运行。医院电脑系统要求24小时连续运行，数据量大，可靠性要求高，因此整个电脑系统供电采用专线方式，加配（不间断供电系统），并合理接地，以便保障整套系统的正常运行。总之，使用该医院管理系统，将会有以下好处： 1.电脑收银，打印帐单：快速准确，减少病人等待时间，并可杜绝收银过程中的舞弊现象。 2.高效的病房管理：能有效的提高病房使用率。 3.提高决策依据：管理者可以随时了解经营情况，以制定相应的经营方针。 4.减轻员工的工作负担：从而使员工把更多的精力放在提高为病人服务的质量上。
护理信息系统在护理管理中的应用 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】护理信息系统(Nursing Information System,NIS)系指一个由护理人员和计算机组成，能对护理管理和业务技术信息进行收集、存贮和处理的集合，是医院信息管理系统的一个子系统。近年来，护理信息系统(NIS)运用在护理质量管理、护理人力资源管理、临床护理教育、护理综合信息管理等方面，其建立和改善改变了传统的护理工作模式，对于提高护理质量，促进护理管理的科学化、规范化有着重大意义。 【关键词】护理;信息系统;护理管理 自20世纪80年代中期，计算机应用在临床护理工作中。护理信息系统是一个可以迅速收集、大量储存、灵活处理和检索显示所需动态资料，并可进行对话的计算机系统[1]。近年来，随着电子计算机的普及应用和医院局域网与广域网的链接，更加速了护理信息共享和护理技术优势互补，并为护理信息在护理管理中的应用提供了广阔的空间[2]。 1 护理信息系统 护理信息系统系指一个由护理人员和计算机组成，能对护理管理
和业务技术信息进行收集、存贮和处理的集合;是医院信息管理系统的一个子系统[3]。护理信息系统的根本驱动力在于避免医疗事故与差错，提高医护质量[4]。 2 NIS构成 2.1 护理质量管理系统将护理质量控制小组的检查结果输入计算机，可随时为管理者提供护理质量的相关准确信息、查询手段及规范的决策方案[5]。 2.2 护理人力资源管理系统通过计算机实现护士个人基本情况和业务技术档案的无纸化管理，便于管理者进行有效的人员调配和对科室护士工作负荷的了解。 2.3 护理成本管理系统管理者能随时通过网络掌握护理物资的数量、分布及使用情况，便于调配以达到资源共享的目的。 2.4 临床护理信息系统包括患者的基本信息、治疗信息、重症监护等方面的信息系统。 2.5 护理综合信息管理系统主要由人员档案系统、继续教育学分系统、质量控制系统、人力资源调配系统、业务信息系统以及系统维护等模块组成[6～9]，几乎涵盖护理管理工作中涉及的各类信息。 3 NIS的护理管理的应用 3.1 在护理质量管理中的应用护理质量管理是护理管理工作的重要组成部分，将电子计算机作为先进的管理手段广泛应用于护理质量的控制与评价，是现代护理思想、方法和手段的集中体现，提高了护理质量现代化管理水平，是护理学科发展的必然趋势[10]。护理管
一、护理质量管理小组 为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。 1、组长：李玲 组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰 2、工作任务 （1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院的护理质量管理工作。 （2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。 （3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。 （5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。 （6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。 3、工作制度： （1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 （2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 （3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 （5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
二、护理质量管理目标 1、基础护理质量合格率100%（合格分90分） 2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分） 3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分） 4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带） 6、护理技术操作合格率100%（合格分80分） 7、护理人员"三基"理论考试合格率100% 8、一人一针一管执行率100% 9、常规器械灭菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分） 12、护理严重差错发生率0
2017年护理管理组织架构 一、医院护理管理组织架构图。 二、护理管理组织委员会及职责。 （一）护理管理委员会。 主任：叶颖爱 副主任：宋星凤 成员：钟宝珠、梁丽枝、梁智巧、戴洪恩、钟玲芝、丽兴、何香、超
如、玉霞、秋云、萧金兰、梁素媚 职责： 1、护理管理委员会是医院护理管理体系中的专业管理组织，是在护理部领导下开展工作。 2、护理管理委员会对护理部实施护理管理、护理教育、护理服务、护理技术四大领域的决策职能，具有顾问、咨询、执行、推动、协调功能。 （二）护理质量管理委员会。 主任：宋星凤 副主任：钟宝珠 成员：梁丽枝、梁智巧、戴洪恩、钟玲芝、丽兴、何香、超如、玉霞、秋云、萧金兰、梁素媚 职责： 1、护理质量管理委员会是在护理部主任的领导下开展工作。 2、建立中医护理、伤口小组、糖尿病小组、危重小组等专项工作小组，有重点地解决护理质量问题。 3、建立前瞻性护理质量管理思路。把工作重点放在质量建设上，包括文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、环境建设等。 4、建立患者安全文化和非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报不良事件，把问责制和非惩罚制度有机结合，并督察落实。 5、建立并推行临床护理三级质控体系，使责任护士、护理组长、护士长实施护理过程的动态质控。
6、采用科学的质量管理方法，前瞻性测算临床护理质量指标的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测指标，及时发现和报告不良事件；运用根本原因分析法分析不良结果，采取防措施，保证安全质量。 7、不间断加强护士核心制度培训教育，形成质量持续改进的长效机制。 8、根据省卫计局“医院护理质量评价指南”及61项临床护理质量评价指标、省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标（2014版）等文件，制订和完善临床护理质量标准和指标体系，建立科学、有效的护理质量评价体系。 9、定期对全院或重点科室进行全面或单项护理质量督导检查，正确、客观评价护理工作，监测并分析护理质量数据，对存在问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，护理部定期召开护理质量工作会议。（三）护理教育培训管理委员会。 主任：宋星凤 副主任：梁丽枝 成员：钟宝珠、梁智巧、戴洪恩、钟玲芝、丽兴、何香、超如、玉霞、秋云、萧金兰、梁素媚 职责： 1、护理教育培训管理委员会是在护理部主任的领导下开展工作。 2、负责制定全院护理人员的所有培训计划，包括岗前培训、新入职护士规化培训、三基培训、各层级护士核心能力培训、特殊岗位专业
移动护理 一．其他同类型公司简介 1.1、南京一丹软件有限公司 网址：https://www.doczj.com/doc/6b9070846.html, 一丹移动护理系统以无线网络为依托，使用手持数据终端（EDA），将医院各种信息管理系统通过无线网络与EDA 连接，实现护理人员在病床边实时输入、查询、修改病人的基本信息、医嘱信息、生命体征等功能。可快速检索病人的护理、营养、检查、化验等临床检查报告信息。移动护理系统还可以将二维条码标识技术应用于病人腕带，通过EDA附加的条码识别设备扫描腕带信息，准确地完成出入院、临床治疗、检查、手术、急救等不同情况下的病人识别。 框架结构说明 拓展资料 护理学是自然科学、社会科学、人文科学等多学科相互渗透的一门综合性应用学科。从1860年南丁格尔创办第一所护士学校——南丁格尔护士训练学校（Nightingale Training School for Nurses）起，护理学经历了四个过程：简单的清
洁卫生护理、以疾病为中心的护理、以病人为中心的整理护理、以人的健康为中心的护理。护理学通过不断地实践、教育、研究，得到积极充实和完善，逐渐形成了自己特有的理论和实践体系，成为一门独立的学科。 1.2、摩宝微科（北京）软件技术有限公司 网址：https://www.doczj.com/doc/6b9070846.html,/ 如何降低医护人员工作量及核查有据的量化考核？如何才能提高医院整体运营效率？如何能持续保持医护服务水平及患者满意度？是当前很多三甲医院管理者所关心的问题，也是医院管理具有挑战性的难点问题。 目前大多医院通过实施新管理制度与建设新信息系统等手段对医护服务流程进行优化，提高管理能力，大中型医院基本完成了HIS系统、LIS系统、PACS 系统等基础信息系统的建设，这些基础信息系统的使用实现了医护数据的计算机管理，但随着业务发展，目前信息系统也存在诸多不足，比如：如何以合理的成果、有效的方式解决“最后10米”的信息化延伸问题？医护人员仍然以手工单为主，既不环保，且需重复录入，甚至容易发生错误；现有信息系统无法跟踪和 体现医嘱的全生命周期等等。 随着移动终端技术、无线网络技术和标 签识别技术在医疗行业内的成熟引用， 上述问题可以逐步得到解决。以病人为 中心，围绕医院医护服务流程，实现 医院医生查房移动化、临床护理移动 化、三查七对标签化，同时实现护理服 务从计划、执行、跟踪到结束的全过程监督管理的医院综合应用系统，并在医生、护士、技术员、医院领导建立一个可以随时随地进行语音、消息进行沟通的平台，以及医护信息自动提示提醒的高效智能平台，为患者提供更及时、准确、高效的医护服务，并因此为医院组合
内容：颅内高压症的观察及护理 地点： 主讲人： 时间：2012/12/15 参与人员： 病人基本信息： 伍继发，男，62岁，因头晕，呕吐，呕吐成喷射状，紧急送往我科。 定义： 颅内高压症（intracranial hypertension，ICP）是一种临床上常见的神经系统合并症，许多神经内科、神经外科和非神经系统障碍性疾病，最终都可能以颅内高压症为主要的表现。急剧的颅内压增高常危及患者的生命，需要明确病因、刻不容缓，紧急救治。 一．颅内压：颅腔内容物对颅腔壁上产生的压力。 颅内压形成的条件：颅腔密闭，颅壁无弹性。 二．颅内高压症的概念： 1．正常颅内压 成人：80-200 mmH O (5-15 mmHg) 2 O ( 2.5-7.5 mmHg) 儿童：40-100 mmH 2 2．颅内高压症 O (15mmHg) 成人：﹥200mmH 2 儿童：﹥100mmH2O (7.5mmHg) 3．脑灌注压 脑部具有自动调节脑压的功能，以保证正常的脑血流灌注。脑灌注压（CPP）＝平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP），脑灌注压在50～150mmHg（1 mmHg约等于13.6mmH2O）的范围内，脑能够维持正常的脑血流量需求。平均动脉压的下降，或者颅内压的增高，都会引起有效脑灌注压的迅速下降。当脑灌注压低于50mmHg时，脑的自动调节能力即失去代偿，脑血流量随脑灌注压的降低而被动下降，脑功能就会遭受到损害。 三．颅内高压症的发生原理 颅内压力的调节与代偿 -- Morno-Kellie原理： l颅腔的容积基本上恒定，颅腔内容物的体积也基本保持稳定。若脑、脑脊液、血液三者中，某一种的体积增大或增加，其它两种内容物的量则相应减少，实现颅内压在一定限度内，保持正常的平衡状态。
一、单选题 1．下列哪项不是一般信息的特点( ) A．可识别性B．不可储存性 C．可传递性D．可替代性 2．“护理信息储存于计算机中，各级护理人员可以通过医院的计算机网络方便地共享信息资源表明了理护理信息的( ) A．可识别性B．不可储存性 C．可传递性D．可替代性 3．“信息是一种可创造价值的知识，它的价值不但可以替代资本、劳动力、物资，而且比它们更重要表明了理护理信息的( ) A．可识别性B．不可储存性 C．可传递性D．可替代性 4．下列哪项不是护理信息的特点( ) A．相关性B．生物医学属性 C．准确性D．非连续性 5．护理论文检索和护理诊断查询主要用下列哪种方式获得信息( ) A．口头方式B．文书传递 C．简单的计算工具D．计算机处理 6．护理信息较常用的传递方式是( ) A．口头方式B．文书传递 C．简单的计算工具D。计算机处理
( ) ．下列哪项不是口头方式传递信息的特点7． A．错误的责任有时难以追查B．简单易行 C．晨交班用D．不容易发生错误 8．利用计算机处理信息不包括( ) A．无逻辑判断能力B．有大容量记忆功能 C．计算精确度高D．是一种先进的信息管理方式9．目前应用计算机管理系统在护理管理中不包括( ) A．住院病人医嘱处理系统B．住院病人信息管理系统C．住院病人药物管理系统D．社区卫生服务处理系统10．护理信息系统的描述，下列哪项不正确( ) A．收集信息B．整理信息 C．处理信息D．储存信息 11．护理信息最常用的传递方式是( ) A．人工处理B．口头方式 C．文书方式D．计算机处理 12．下列哪项不是口头传递信息方式的特点( ) A．速度较快B．容易发生错误 C．错误的责任有时难以追查D．较可靠 13．文书传递信息的优点不包括下列哪项( ) A．保留时间长B．有据可查 C.容易发生错误D．传递速度较慢
临床移动护理系统方案
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临床移动护理系统方案说明南方宜信信息科技有限公司
目录 概述 (1) 系统特色 (2) 系统架构 (3) 流程再造 (5) 功能应用 (7) 优势与效益 (17)
一．概述 移动临床护理系统是医院信息系统（HIS）服务的延伸，是护士工作站在病人床边的扩展和延伸.实现了对医嘱实际执行的全过程跟踪，保证了护理数据采集、护理任务管理及护理监控的实时性.提高了工作效率，优化了护理工作流程，极大地推动了医院的信息化建设和数字化发展趋势。 可以做到： 1.促进护理精细化，提高护理质量 2.降低差错率，减少事故发生 3.提高效率，减轻护士负担 4规范流程，支撑护理模式的改进 5.辅助护士培训，提高护理技能
二．系统特色 ?随时随身的护士工作站 使用EDA或IPAD上的移动终端软件，护士不仅可以在病人床旁查询病人信息、医嘱、护理等级、病情状况、检查检验报告、病区床位使用状况等信息，同时可以录入体征、记录医嘱执行、巡视活动等，省去来回病区和护士站间转抄转录信息、查询记录相关信息的大量时间，将护士的时间还给患者。 ?查对助手 “三查七对”是护士执行医嘱的重要环节，将条码、RFID等技术用于病患、药品，通过移动计算机识别比对，同时显示在移动设备上，大幅的降低人为错误（同名、看错、抄错等）或特殊状况（睡眠、昏迷、精神障碍、新生儿等）导致事故发生的可能性。 ?护理任务跟踪 传统HIS会将医嘱分解时间认为是执行时间，缺少每一条执行项目的执行人和实际执行时间，同时其它护理活动也无法实时记录，为接下来的医疗和护理质量控制带来困难。移动护理系统可以有效的解决这一问题。 ?工作统计助理 根据使用者事先设定的统计策略，通过移动端返回的实时数据，系统后台可以自动的统计。 ?专业知识顾问
高钙血症透析治疗的护理查房 一、概念 正常血钙浓度为：2.25～2.75mmol/L，血清钙浓度高于2.75mmo1/L即为高钙血症。 二、分类 按血钙升高的水平分为3度： 轻度：2.75 ～ 3.0 mmol/L 中度：3.0 ～ 3.5 mmol/L 重度：＞ 3.5 mmol/L 血钙≥ 3.75 mmol/L，即可诊断为高钙血症危象，可出现严重脱水、高热、心律失常、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。 三、病因 导致高钙血症的原因很多，可归纳如下： ①原发性甲状旁腺功能亢进：腺瘤、增生、腺癌。 因甲状旁腺激素分泌过多，激活骨组织释放钙，增强肾小管钙吸收，导致血钙增高。 ②恶性肿瘤：局部溶骨性高钙血症，恶性肿瘤体液性高钙血症，异位甲状旁腺激素分泌。约20％的恶性肿瘤（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤）病人，特别在晚期，可发生高钙血症。 恶性肿瘤可转移至骨骼，直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。此外，有些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。 ③内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、肢端肥大症等。甲状腺功能亢进，甲状腺素增多，机体代谢活性增高，骨转换速度增快，骨组织吸收也相应增加，导致高钙血症。 ④药物诱导：维生素D中毒、维生素A中毒、噻嗪类利尿药、雌激素和抗雌激素、碳酸锂、铝中毒等。 维生素D或其他代谢产物过多，显著增加钙在肠道内的吸收，从而产生高钙血症； 维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。
（一）单选题 1.“医院计算机网络系统能接受和储存临床医疗护理工作、教学、科研及医院管理部门的信息和数据，以供医院各类人员查用”。表明了护理信息的下列哪一特性（） A.可识别性 B.不可储存性 C.可传递性 D.可分享性 2下列哪项不是护理信息的特点（） A.相关性 B.生物医学属性 C.准确性 D.非连续性 3目前应用计算机管理系统在护理管理中不包括下列哪项（） A.住院病人医嘱处理系统 B.住院病人信息管理系统 C.住院病人药物管理系统 D.社区卫生服务处理系统 4病人的体温和脉搏属于下列哪类信息（） A.自然信息 B.生物信息 C.社会信息 D.发展信息 （二）多选题 1.信息的特征包括下列哪些（） A.真实性 B.时间性 C.确定性 D.与载体的不可分性 E.完整性 2.信息收集的基本方法包括下列哪几类（） A.人工处理 B.口头方式 C.文书方式 D.计算机处理 E.人-机共同处理方式
3.信息处理的内容包括下列哪些工作（） A.信息的收集 B.信息的加工 C.信息的传递 D.信息的存贮 E.信息的修改 （三）是非题 （）1.无论多么庞大的信息，都可储存于计算机的硬盘、软盘、光盘等储存装置中，用户可通过快速的检索，获得所需要的信息资料，称为为信息的可浓缩 性。 （）2.口头医嘱和晨交班等都是以口头方式传递信息。 （）3.在信息管理的发展中，“信息资源管理”的新概念是在80年代提出来的。（四）填空题 1. 住院病人的护理信息种类繁多，主要分为、、________ 和。 2.现代护理管理正经历着由定性管理向管理，经验型管理向管理 的发展过程。 （五）名词解释 1.信息（狭义的） 2.信息管理 （六）简答题 1.信息的概念、特征是什么？ 2.护理信息的特点有哪些？护理信息的种类有哪些？ （七）论述题 护理信息系统的基本内容有哪些？讨论这些信息内容给护理管理者带来了哪些变化？ 练习题参考答案 （一）单选题 1.D 2.D 3.D 4.B （二）多选题 1.ABD 2.ADE； 3.ABCD （三）是非题 1. × 2. √ 3. √ （四）填空题 1. 护理科技信息护理业务信息护理教育信息护理管理信息.