质子泵抑制剂的适应证
医嘱合理用药检查中发现质子泵抑制（PPIs）适应症被扩大，存在滥用，尤其是针剂。为了合理使用本类药物，现对其适应症作一简介。
PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zollinger-Ellison综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南则建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。
PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗。
PPIs也用于预防误吸。如奥美拉唑也可用于预防全身麻醉时的胃酸误吸，应于手术前夜给予40mg，手术前2～6h再给予40mg。
PPIs滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严。
应激性溃疡发生的病因(应激源)：多种疾病均可导致应激性溃疡（SU）的发生, 其中最常见的应激源有：(1)重型颅脑外伤; (2)严重烧伤; (3)严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后; (4)全身严重感染; (5)多脏器功能障碍综合征;
(6)休克、心、肺、脑复苏术后； (7)心脑血管意外； (8)严重心理应激, 如精神创伤、过度紧张等。应激性溃疡预防指征：根据ASHP SUP指南, 具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)呼吸衰竭(机械通气超过48 h)；
(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS评分≤10；(3)烧伤面积>35%；(4)器官移植, 部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分≥16);
(6)肾功能不全, 肝功能衰竭； (7)脊髓损伤。具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间>1 wk，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250 mg/d 以上氢化可的松)。
应激性溃疡预防药物：H2受体拮抗剂(H2RA)预防SU效果与硫糖铝相似，PPIs 则优于前两者。但危重患者中应用PPIs预防SU时有两个缺点，一是PPIs鼻饲给药时将在酸性胃液内失活，二是PPIs经吸收后必须在活化的壁细胞分泌小管的酸性环境中才能转化为活性形式, 而危重患者大多予以禁食, 因此壁细胞多处于静息状态, PPIs的抑酸能力将降低。另外, 危重患者多伴中性粒细胞功能减退, 奥美拉唑可损伤中性粒细胞的趋化性及噬菌功能而使其杀菌功能降低, 所以危重患者应用奥美拉唑可能加重感染。在美国用于预防应激性溃疡最常用的药物依次为法莫替丁38%，雷尼替丁22.7%，泮托拉唑13.9%，硫糖铝12.2%。而药物治疗SU时应首选PPIs。预防SU需根据原发病严重程度、SU发病率大小调整药物剂量或种类。严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后即静脉输注PPIs, 使胃内pH迅速上升至4以上, 如奥美拉唑(40mg, 每天2次)。其剂量应根据胃内pH调整, 维持pH>4, 黏膜保护剂硫糖铝、铝碳酸镁、前列腺素E等用药时间不少于2周。大多数作者赞成用药期间应常规监测pH。我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征, 美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征。
应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d 以上氢化可的松或强的松62.5mg以上)合并败血症或ICU住院时间>1周、潜血持续天数≥6天以上是抑酸剂预防用药的指征。美国药典35版示：许多年前的一项数据研究发现，没有接受皮质激素的对照组患者有1%发生溃疡，而接受皮质激素患者的发病率是2%，提示没有必要对所有的患者都预防性给予抗溃疡药物。很少有证据支持单独应用皮质激素会增加消化性溃疡的发病风险，然而与NSAIDs药物合用时，溃疡的发病风险会增加。随后的队研究发现，近期应用皮质激素会中度升高胃肠道出血的风险，而与NSAIDs合用时发病风险也升高，提示应谨慎用药，尽可能避免这些药物合用。因此，有人置疑皮质激素治疗时联合预防性应用抗溃疡药物价值，如果确实出现了溃疡，同时仍需要继续治疗，则可在继续皮质激素治疗的同时采取一些形式的溃疡治疗。
郴州市第三人民医院
质子泵抑制剂临床使用管理办法 （2019版） 为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法： 一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1.十二指肠溃疡和胃溃疡。 2.上消化道出血、吻合口溃疡出血。 3.应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。 4.全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。 5.反流性食管炎。 6.胃食管反流致慢性咳嗽。 二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者(含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等)需要应用PPIs。 2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 (1)严重创伤(含多发伤，ISS严重程度评分≥16分)； (2)急性肾衰竭； (3)急性肝衰竭； (4)急性肺损伤；
(5)呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿 童。 3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。 (1)脓毒症； (2)重症医学科住院时间＞1周； (3)潜血阳性持续≥6 d； (4)使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松 ＞62.5mg/d，或泼尼松龙＞62.5mg/d，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他糖皮质激素)。 4.如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源（需精神科会诊明确），并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。 (1)脏器移植术后； (2)一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3)凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5或APTT＞2倍正 常值)； (4)严重黄疸； (5)年龄＞65岁； (6)长期应用免疫抑制剂； (7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8)肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9)ERCP术后； (10)胃泌素增高。 5. 下列患者可以短程静脉应用PPIs（原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录）。 (1)肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2)严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简 单命令)； (3)烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童；
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（讨论稿）一、概述 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1～2次。对十二指肠溃疡2～4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4～6周，病情严重时，4～8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4～8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制
正确认识与合理使用质子泵抑制剂孙忠实 质子泵抑制剂（ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＰＰＩｓ）的 研发与应用开创了药物治疗各种酸相关疾病如消化 性溃疡、胃食管反流病（ＧＥＲＤ）以及佐林格－埃利森 综合征（Ｚｏｌｌｉｎｇｅｒ－Ｅｌｌｉｓｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）的新时代［１］。但 随着ＰＰＩｓ在临床中的广泛应用，值得关注、探讨的 问题日益增多，较为突出的有：ＰＰＩｓ过度使用与药 物的优选、ＰＰＩｓ与其他药物的相互作用、长期用药 的安全性以及药物基因组学与ＰＰＩｓ的合理使用等。 ＤＯＩ： １０．３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． ０５７８－１４２６． ２０１２．０６． ００１ 作者单位：１０００４８北京，海军总医院药剂科
显著减弱其抗血
＠＠［ １］ ＦＤＡ． Ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｂｏｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｔａｉｎ ａｎｔａｃｉｄ ｄｒｕｇｓ ［ ＥＢ／ＯＬ ］． ［ ２０１０－０５－２５ ］． ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ． ｆｄａ． ｇｏｖ／ ｄｏｗｎｌｏａｄｓ／ＦｏｒＣｏｎｓｕｍｅｒｓ／ＣｏｎｓｕｍｅｒＵｐｄａｔｅｓ／ＵＣＭ２１３３０７． ｐｄｆ． ＠＠［２］ ＭｃＤｏａｎｇｈ ＭＳ，Ｃａｒｓｏ Ｓ， Ｔｈａｋｕｒｔａ Ｓ． Ｄｒｕｇ Ｃｌａｓｓ Ｒｅｖｉｅｗ： Ｐｒｏｔｏｎ Ｐｕｍｐ Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ． Ｆｉｎａｌ Ｒｅｐｏｒｔ Ｕｐｄａｔｅ５ ［ ＥＢ／ＯＬ ］． （ ２００９－４ ） ［ ２０１２－３－１ ５ ］． ｈｔｔｐ ：／／ｄｅｒｐ． ｏｈｓｕ． ｅｄｕ／ｆｉｎａｌ／ＰＰＩ＿ｆｉｎａｌ＿ｅｖｉｄｅｎｃｅ％ ２０ｔａｂｌｅｓ＿ｕｐｄａｔｅ％ ２０５＿ｕ ｎｓｈａｄｅｄ＿０９ ＿ＭＡＹ． ｐｄｆ．＠＠［３］ Ｂｌｕｍｅ Ｈ， Ｄｏｎａｔｈ Ｆ， Ｗａｒｎｋｅ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ ｄｒｕｇ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ ｐｒｏｆｉｌｅｓ ｏｆ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ． Ｄｒｕｇ Ｓａｆ，２００６，２９： ７６９－７８４． ＠＠［４］ Ｈｏｒｎ Ｊ． Ｒｅｖｉｅｗ ａｒｔｉｃｌｅ： ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ａｎｄ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ－－ｆｏｃｕｓ ｏｎ ｒａｂｅｐｒａｚｏｌｅ． Ａｉｌｍｅｎｔ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ，２００４，２０ Ｓｕｐｐｌ ６：１１－９． ＠＠［５］ ＦＤＡ． Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ： Ｕｐｄａｔｅ ｔｏ ｔｈｅ ｌａｂｅｌｉｎｇ ｏｆ Ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ Ｂｉｓｕｌｆａｔｅ （ ｍａｒｋｅｔｅｄ ａｓ Ｐｌａｖｉｘ ） ｔｏ ａｌｅｒｔ ｈｅａｈｔｈｃａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ａｂｏｕｔ ａ ｄｒｕｇ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ （ｍａｒｋｅｔｅｄ ａｓ Ｐｒｉｌｏｓｅｃ ａｎｄ Ｐｒｉｌｏｓｅｃ ＯＴＣ） ［ ＥＢ／ＯＬ］． （２００９－１１－ １７ ） ［ ２０１２－０３－１５ ］． ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ． ｆｄａ． ｇｏｖ／Ｄｒｕｇｓ／ＤｒｕｇＳａｆｅｔｙ／ ＰｏｓｔｍａｒｋｅｔＤｒｕｇＳａｆｅｔｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｆｏｒＰａｔｉｅｎｔｓａｎｄ Ｐｒｏｖｉｄｅｒｓ／ ＤｒｕｇＳａｆｅｔｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｆｏｒＨｅａｔｈｃａｒｅＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ／ｕｃｍ１９０７８７． ｈｔｍ． ＠＠［６］ Ｆｕｒｕｔａ Ｔ， Ｓｈｉｒａｉ Ｎ， Ｔａｋａｓｈｉｍａ Ｍ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｇｅｎｏｔｙｐｉｃ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ＣＹＰ２Ｃ１９ ｏｎ ｃｕｒｅ ｒａｔｅｓ ｆｏｒ Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｂｙ ｔｒｉｐｌｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ａ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ， ａｍｏｘｉｃｉｌｌｉｎ， ａｎｄ ｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ． Ｃｌｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ， ２００１，６９ ： １５８－１６８． ＠＠ ［７］ Ｈｏ ＰＭ， Ｍａｄｄｏｘ ＴＭ， Ｗａｎｇ Ｌ， ｅｔ ａｌ． Ｒｉｓｋ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ｕｓｅ ｏｆ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ａｎｄ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ． ＪＡＭＡ，２００９，３０１： ９３７－９４４． ＠＠ ［８］ ＦＤＡ ｒｅｍｉｎｄｅｒ ｔｏ ａｖｏｉｄ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ｕｓｅ ｏｆ Ｐｌａｖｉｘ （ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ） ａｎｄ ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ ［ ＥＢ／ＯＬ］． ［２０１２－０３－１５ ］． ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ． ｆｄａ． ｇｏｖ／ Ｄｒｕｇｓ／ＤｒｕｇＳａｆｅｔｙ／ｕｃ ｍ２３１１６１． ｈｔｍ． ＠＠ ［９］ Ａｂｒａｈａｍ ＮＳ， Ｈｌａｔｋｙ ＭＡ， Ａｎｔｍａｎ ＥＭ， ｅｔ ａｌ． ＡＣＣＦ／ＡＣＧ／ＡＨＡ ２０１０ Ｅｘｐｅｒｔ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｄｏｃｕｍｅｎｔ ｏｎ ｔｈｅ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ｕｓｅ ｏｆ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ ａｎｄ ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ： ａ ｆｏｃｕｓｅｄ ｕｐｄａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ＡＣＣＦ／ＡＣＧ／ＡＨＡ ２００８ ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｄｏｃｕｍｅｎｔ ｏｎ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｒｉｓｋｓ ｏｆ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ＮＳＡＩＤ ｕｓｅ： ａ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ｏｎ Ｅｘｐｅｒｔ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｄｏｃｕｎｅｎｔｓ． Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ， ２０１０，１２２： ２６１９－２６３３． ＠＠［１０］ Ｍａｒｃｕｓ ＧＭ， Ｓｍｉｔｈ ＬＭ， Ｓｃｈｅｉｎｍａｎ ＭＭ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｏｔｏｎ Ｐｕｍｐ Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ ａｒｅ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｆｏｃａｌ Ａｒｒｈｙｔｈｍｉａｓ． Ｊ Ｉｎｎｏｖ ｉｎ Ｃａｒｄ Ｒｈｙｔｈｍ Ｍａｎａｇ， ２０１０，１：８５－８９． ＠＠［１１］ ＦＤＡ． Ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ ｄｒｕｇｓ （ＰＰＩｓ）： ｄｒｕｇ ｓａｆｅｔｙ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ－ｌｏｗ ｍａｇｎｅｓｉｕｍ ｌｅｖｅｌｓ ｃａｎ ｂｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｕｓｅ［ ＥＢ／ＯＬ］． （２０１１－０２－０３） ［２０１２－０３－１５ ］． ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ． ｆｄａ． ｇｏｙ／Ｓａｆｅｔｙ／ＭｅｄＷａｔ ｃｈ／ ＳａｆｅｔｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ／ＳａｆｅｔｙＡｌｅｒｔｓｆｏｒＨｕｍａｎ ＭｅｄｉｃａｌＰｒｏｄｕｃｔｓ／ｕｃｍ２４５２７５． ｈｔｍ． ＠＠［１２］ Ｆｏｒｇａｃｓ Ｉ， Ｌｏｇａｎａｙａｇａｍ Ａ． Ｏｖｅｒｐｒｅｓｃｒｉｂｉｎｇ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ． ＢＭＪ ，２００８，３３６：２－３． ＠＠［１３］ Ｂａｔｕｗｉｔａｇｅ ＢＴ， Ｋｉｎｇｈａｍ ＪＧ， Ｍｏｒｇａｎ ＮＥ， ｅｔ ａｌ． Ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｐｒｅｓｃｒｉｂｉｎｇ ｏｆ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ． Ｐｏｓｔｇｒａｄ Ｍｅｄ Ｊ ，２００７，８３：６６－６８． ＠＠［ １４］ Ｎａｒｄｉｎｏ ＲＪ， Ｖｅｎｄｅｒ ＲＪ， Ｈｅｒｂｅｒｔ ＰＮ． Ｏｖｅｒｕｓｅ ｏｆ ａｃｉｄ－ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２０００， ９５： ３１１８－３１２２． ＠＠［１５］ Ｎａｕｎｔｏｎ Ｍ， Ｐｅｔｅｒｓｏｎ ＧＭ， Ｂｌｅａｓｅｌ ＭＤ． Ｏｖｅｒｕｓｅ ｏｆ ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｈａｒｍ Ｔｈｅｒ，２０００，２５：３３３－３４０． 收稿日期：２０１１－１２－０１ 特别提醒
长期服用质子泵抑制剂（PPI）需要关注的临床问题 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是一类作用于H＋-K＋-ATP酶的强效抑酸药，临床药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑。此类药物广泛应用于消化性溃疡、胃食管反流病等与酸相关疾病的治疗。为控制胃食管反流病和卓-艾综合征的临床症状，有些患者需要长期服用PPI维持治疗。随着PPI的广泛和长期应用，人们开始关注此类药物长期使用的安全性，并积累了一些临床数据。本文就长期服用PPI应关注的问题做一综述，以期为临床用药提供参考。 1对营养物质吸收的影响 PPI作为强效抑酸药，可以降低氢离子浓度，显著升高胃内pH值，造成胃内环境的明显改变。这一改变可能对营养物质的吸收产生影响，并造成一定的临床后果。 1.1骨折的风险及对钙吸收的影响 骨折，尤其是髋骨骨折所造成的卧床对老年人的健康和寿命构成很大威胁。有3项大规模回顾性病例对照研究表明，长期服用PPI增加髋骨及其他部位骨折发生的风险[1～3]。Yang等的研究显示，服用PPI 1、2、3、4年的患者，其发生髋骨骨折的相对危险度分别为1.22、1.41、1.54、1.59；与小剂量相比，大剂量PPI进一步增加髋骨骨折的风险。Targownik等[2]的研究也显示，服用PPI 1~7年，患者骨折的相对危险度从0.99逐年上升到1.92。这些研究结果表明，PPI增加骨折的风险具有时间-效应和剂量-效应相关性。
这一现象被认为是由于钙离子吸收障碍引起的[4]。钙以离子状态被小肠吸收。正常情况下，含钙食糜到达小肠之前，酸性胃液和十二指肠近端的微酸性环境使其中的钙游离出来，成为可以吸收的离子钙。PPI的强力抑酸作用破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境，使钙不能离子化而留存在食糜中，影响其吸收。钙长期吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞所介导的骨质吸收，导致骨质疏松，从而增加骨折的发生率。这一机制得到了一些短期临床试验的支持。Graziani等[5]对8名健康人进行了3d的观察，服用PPI 者进食含1g钙的试验餐后，血清钙上升幅度和尿钙排出量均显著低于安慰剂组。O’Connell等[6]用45Ca示踪方法对13名健康女性进行了17d的观察，发现空腹服用45Ca标记的碳酸钙1g后，服用PPI组的钙吸收率较安慰剂组降低了41%。至于长期服用PPI是否会造成患者血钙浓度降低尚不清楚，Subbiah[7]等报道了长期服用PPI者出现低钙血症、手足抽的病例，但尚未见到大规模研究的结果。 1.2对非血红素铁吸收的影响 人体对铁的吸收分为血红素铁和非血红素铁两种形式，胃酸在后者的吸收过程中起了很重要的作用。与钙相似，铁盐必须在胃酸的作用下解离成可溶性的铁离子后才能吸收。体外实验表明，只有在pH<2.5的条件下，掺入面包中的放射性核素标记的铁离子才能游离出来，而且游离铁离子的浓度与酸度呈线性相关[8]。同时，在酸性环境中，三价铁更容易还原为可吸收的二价铁，并更多地与活性维生素C、糖类、胺类形成复合物，有利于其在十二指肠的吸收。Hutchison等[9]的研
xxx人民医院 质子泵抑制剂（PPIs)、辅助药物临床使用管理规范（试行） 质子泵抑制剂（PPIs)临床使用规范（试行）根据《新编药物学》、新版中国药典、中国胰腺炎诊治指南、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗指南等规定PPIs适应证为：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、卓一艾综合征、（急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等）急性上消化道出血、吻合口溃疡出血、高危人群应激性溃疡的预防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及幽门螺杆菌的根除治疗（见表1)。 预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药及激素类（剂量相当于每天250mg以上的氢化可的松）药物相关性溃疡等(表1)。非化疗相关恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征。 应激性溃疡的高危人群：高龄(年龄≧65岁）；长期应用胃肠道外营养、脑出血、严重创伤(颅脑外伤、烧伤>35%、胸、腹部复杂，困难大手术等）、合并休克或持续低血压、严重全身感染、并发MODS(多器官功能障碍综合症)、机械通气>72h;重度黄疸、合并凝血机制障碍、脏器移植术后、长期应用免疫抑制剂、1年内有溃疡病史、胰腺外科手术、肝切除术、胃肠外科复杂的大型手术、呼吸衰竭(机械通气>48h)、肝功能衰竭、肾功能不全。 表1
PPIS用于应激性溃疡防治、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗指征，但用药时间不明确。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3~5d，少数可延至此2周，我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征，预防应激性溃疡的停药指征，美国医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转或转入普通病房为指征一般用药时间为5天。 一般手术术后，如不存在术后禁食(如：慢性溃疡修复术、胫腓骨骨折切开复位内固定术、左锁骨骨折切复内固定术、肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术、跟骨骨折切复内固定+跟腱修复术等骨科手术、鼻息肉切除术、甲状腺手术、腮腺手术、介入血管球囊扩张+支架植入术、肾切除术、前列腺手术、胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、子宫切除术等等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素。 用药方法：应激性溃疡防治建议推荐，重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。在预防应激性溃疡时，由于H2受体拮抗剂(H2RA)抑酸效果肯定且相对安全，而PPIs价格
质子泵抑制剂临床应用指导原则 一、概念 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP 酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 二、质子泵抑制剂使用基本原则 1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。 2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。 3、使用方法、剂量、疗程规范。 4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。 三、质子泵抑制剂使用适应症 1、质子泵抑制剂口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、Zolling-Ellison综合征、慢性胃炎，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。 2、质子泵抑制剂注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时的急性胃黏膜损害，和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为口服疗法不适用时下列病症的代替疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征的治疗。 四、质子泵抑制剂使用不合理情况 质子泵抑制剂滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严，使用疗程过长。应严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
****医院质子泵抑制剂临床使用规范 质子泵抑制剂（以下称PPI）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。PPI是有效的胃、十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于幽门螺杆菌（Hp）的根除治疗。PPI能够用于治疗消化不良和胃食管反流病（GERD），预防、治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡。PPI可用于控制卓-艾综合症患者胃酸的过度分泌。 PPI在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。为了规范用药行为，防止过度使用，促进临床合理用药，减轻患者经济负担，结合医院实际，特制定质子泵抑制剂的临床使用规范。 一、质子泵抑制剂的治疗性应用[1] 1.上消化道出血质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。 2.胃食管反流病抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发。 3.急性胃炎应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。质子泵抑制剂抑酸效果较H2受体阻断剂更强，疗效更显著。 4.慢性胃炎根除幽门螺杆菌感染。 5.消化性溃疡质子泵抑制剂用于：①降低胃内酸度，通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。②根除Hp，详见幽门螺杆菌感染。 6.功能性消化不良溃疡样型给予抑酸剂或抗酸剂，如果患者有明显反酸，可应用质子泵抑制剂，有幽门螺杆菌感染者应予根除。 7.幽门螺杆菌感染①以质子泵抑制剂为基础的方案：如质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑），质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），疗程10-14天。②四联疗法：质子泵抑制剂方案+含铋制剂，常为一线治疗失败后的补救治疗方案，疗程14天。 8.卓-艾综合症（胃泌素瘤）质子泵抑制剂抑制酸分泌作用强大、长效，目前已将其作为首选药物，所用剂量较常规剂量大2-6倍。 二、质子泵抑制剂的预防性应用 1.应激性溃疡的预防 （1）应激性溃疡（SU）高危人群[2] ①高龄（年龄≥65岁） ②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ③合并休克或持续低血压 ④严重全身感染 ⑤并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑥重度黄疸 ⑦合并凝血机制障碍 ⑧脏器移植术后 ⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 ⑩1年内有溃疡病史 （2）质子泵抑制剂预防用药 ①术前预防：一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。对拟行重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可
质子泵抑制剂的合理使用 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物 可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对 胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿 莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促 进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。 尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗 程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗 溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜 屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促 进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护 屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门 螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵 抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从 1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大 剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑 制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免 胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症 状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可 引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意； 长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用 质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑹重度黄疸
质子泵抑制剂 质子泵抑制剂(PPI)就是治疗消化内科常规疾病的常用药物之一,大家在临床工作中应用PPI 时,对其作用机制、副作用、疗程等问题就是否真正了解？本文旨在帮助大家更深刻地认识PPI 并规范PPI 的临床应用。 PPI 的作用机制 PPI,即H+-K+-ATP 酶抑制剂,其抑酸作用强,特异性高,持续时间长。胃酸分泌的最后步骤在胃壁细胞内质子泵驱动细胞内,PPI 阻断了胃酸分泌的最后通道,与以往传统胃酸抑制药物相比,作用位点不同并有着不同的特点,即夜间抑酸作用好、起效快,抑酸作用强、时间长、服用方便,能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素与食物刺激引起的酸分泌。 不同的PPI 种类及用法 目前已有的PPI 共 5 种,下面以消化性溃疡为例为大家详细介绍各种PPI 用法: 1、奥美拉唑:为第1 个上市的PPI,1988 年面市。 (1)十二指肠溃疡:20 mg/d,po,通常在2-4 周可愈合; (2)胃溃疡:20 mg,qd,po,通常4-8 周可愈合。 2、兰索拉唑:1992 年上市,就是第2 个上市的PPI。 (1)十二指肠溃疡:15-30 mg,qd,po,连续服用4-6 周; (2)胃溃疡:30 mg,qd,po,连续服用6-8 周。 3、泮托拉唑:为由德国研制的第3 种PPI,于1995 年上市。 (1)十二指肠溃疡:40 mg,qd,po,连续服用2-4 周; (2)胃溃疡:40 mg,qd,po,连续服用4-8 周;不建议疗程超过8 周。 4、雷贝拉唑:1998 年由日本推出的第4 种PPI。 (1)十二指肠溃疡:10 mg,qd,po,连续服用6 周; (2)胃溃疡:10 mg,qd,po,连续服用8 周。 5、埃索美拉唑:就是最新的PPI,2000 年由德国研发并上市。 (1)十二指肠溃疡:20-40 mg,qd,po,连续服用4-6 周; (2)胃溃疡:20-40 mg,qd,po,连续服用6-8 周。 消化性溃疡病的诊治规范建议:PPI 治疗十二指肠溃疡疗程4 周,胃溃疡疗程6-8 周,对于H、pylori 阳性的消化性溃疡患者,应首先根除H、pylori,继续应用PPI 至疗程结束。 不同种类PPI 作用强弱 不同的PPI 在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间等方面到底谁更强？下面为大家逐一介绍。 1、抑酸强度:已有研究证实,埃索美拉唑抑酸强度明显高于其她种类PPI,其次为雷贝拉唑,而泮托拉唑、兰索拉唑与奥美拉唑的抑酸强度相似。 2、起效时间:雷贝拉唑与酶的结合位点最多,因此雷贝拉唑为起效最快的PPI,可在5 分钟内起到最大抑酸效果,兰索拉唑次之,奥美拉唑与泮托拉唑再次之。 3、抑酸持续时间:衡量抑酸持续时间的方法为监测服药后24 小时内PH>4 的时间百分比,研究结果显示,口服埃索美拉唑40 mg 抑酸持续时间长于奥美拉唑40 mg、兰索拉唑30 mg、及雷贝拉唑20 mg。 4、不同疾病治疗效果:有临床数据显示,在胃食管反流病、NSAIDs 引起的消化性溃疡的治疗方面,埃索美拉唑均优于其她PPI 制剂,在根除幽门螺杆菌方面,埃索美拉唑优于奥美拉唑。 综上,埃索美拉唑抑酸效果最强,其次为雷贝拉唑,泮托拉唑与兰索拉唑可能优于奥美拉唑。在临床应用中,应根据患者的病情需要个体化应用抑酸药物。 PPI 的不良反应及其机制 PPI 的短期应用有较好的耐受性,但长期服用也可能带来诸多风险,下面我们来讲讲不良反应。 1、骨折:有多项研究显示,长期应用PPI、增加PPI 剂量可增加骨折风险。可能机制如下: (1)PPI 抑制胃酸分泌,使得胃内PH 升高,钙的吸收减少;
质子泵抑制剂应用指南 质子泵抑制药通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。药物分类：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑，埃索美拉唑。它们的化学结构近似，具有亲脂性，容易穿透细胞壁。因为它们的分子结构中都含有吡啶环而呈碱性，在壁细胞中仅对其分泌小管的酸性环境具有亲和性。在临床检查中发现适应症被扩大，存在滥用，尤其是针剂。为了合理使用本类药物，现对其适应症作一简介。 使用的适应症：应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、卓-艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zollinger-Ellison综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良。 PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗。 PPIs也用于预防误吸。如奥美拉唑也可用于预防全身麻醉时的胃酸误吸，应于手术前夜给予40mg，手术前2～6h再给予40mg。 P PIs滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严。 应激性溃疡发生的病因(应激源)：多种疾病均可导致应激性溃疡（SU）的发生, 其中最常见的应激源有：(1)重型颅脑外伤; (2)严重烧伤; (3)严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后; (4)全身严重感染; (5)多脏器功能障碍综合征;(6)休克、心、肺、脑复苏术后； (7)心脑血管意外； (8)严重心理应激, 如精神创伤、过度紧张等。 应激性溃疡预防指征：具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)呼吸衰竭(机械通气超过 48 h)；(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS评分≤10；(3)烧伤面积>35%；(4)器官移植, 部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分≥16); (6)肾功能不全, 肝功能衰竭； (7)脊髓损伤。具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间>1 wk，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250 mg/d 以上氢化可的松)。 应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d 以上氢化可的松或强的松62.5mg以上)合并败血症或ICU住院时间>1周、潜血持续天数≥6天以上是抑酸剂预防用药的指征。长期不合理地应用PPI与众多风险相关。一些药物的吸收需要适宜的pH值，但服用PPI可能对这些药物的吸收产生影响，导致吸收率升高。这些药物包括酮康唑、地高辛、硝苯地平、茚地那韦、咪达唑仑、去羟肌苷、美沙酮和阿司匹林。 曾有学者报告了数例与长期应用PPI相关的低镁性甲状旁腺功能减低症病例。还有研究发现，使用PPI超
质子泵抑制剂的合理使用目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4 升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 重度黄疸⑹ ⑺合并凝血机制障碍 ⑻脏器移植术后 ⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽ 1年内有溃疡病史 2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内Ph值）。
1作用机制 胃酸分泌分别受胃壁细胞上乙酰胆碱、胃泌素及组胺3个受体的调节，它们互相影响，最终都通过H+／K+-ATP酶(质子泵，proton pump)释放H+和cl一才能形成胃酸。PPI正是抑制了胃酸分泌的最后步骤，所以比别的抑酸药作用都强。对于较常用的PPI来说，这种结合是不可逆的，质子泵一直被抑制，直到新的H十／K+一ATP酶合成后才能恢复分泌胃酸作用。因此，尽管PPI的血浆半衰期短，其药效作用时间却较长。 兰索拉唑因在毗啶环4位侧链导入氟(F3，)，有三氟乙氧基取代基（-OCH2CF3），其生物利用度较奥美拉唑提高30％，可作用于H+／K+一ATP酶的3个部位。 代表药物：奥美拉唑（1987年，瑞典），兰索拉唑（1992，法国），泮托拉唑（1994，德国），和雷贝拉唑（1998，日本）。 药代动力学特点： 吸收：小肠中吸收，存在肝首过消除效应。PPI不耐酸肠溶包衣 分布：与血浆蛋白结合率均在95%以上。 动物研究中发现，静脉注射奥美拉唑后分布浓度最高器官：肝、肾、十二指肠、胃和甲状腺。奥美拉唑难以透过血脑屏障。所有PPI均可通过胎盘。奥美和泮托拉唑在乳汁中分布较低，慎用于妊娠和哺乳期妇女。 代谢：肝内细胞色素P450酶 区别：泮托拉唑：与肝脏细胞色素P450的亲和力较低，因而与通过此酶代谢的其他药物相互影响较奥美拉唑及兰索拉唑少。 雷贝拉唑：代谢主要经非酶途径（自动还原为硫醚化合物），对细胞色素P450依赖程度均较低。 埃索美拉唑是单一的S型奥美拉唑，对CYP2C19的依赖性下降，而经CYP3A4途径代谢增加。肝脏首过效应较低
肝功能损害病人的清除半衰期增加，需要减少剂量或慎用。 排泄：主要以代谢物形式经尿排泄，其余随粪便排泄。 肾功能不全无须调整剂量。 服药时间：宜在晨起餐前半小时为佳。此时壁细胞处于兴奋期，产生大量 “活性泵”，故服用PPI抑酸作用最强。早晨食物摄入所产生的对质子泵的激活，也正与早晨餐前服用PPI的吸收峰相吻合，能发挥最大的抑酸作用。早晨用药作用强于晚上用药，一定程度上增加剂量的效果弱于增加给药频度。奥美拉唑晨起服用，胃内p H＞3的状态约能维持14小时，夜间服用，仅能维持9小时。 2 不良反应 1.1 消化系统不良反应表现为胃肠道反应和肝损害，其中胃肠道反应为PPI最常见的不良反应，主要表现有腹痛、腹泻、便秘、腹胀等，发生率为1%～4%。有研究认为兰索拉唑和泮托拉唑同时与质子泵的半胱氨酸残基结合，这样也抑制了结肠的质子泵，影响结肠液的分泌和结肠pH值，进而影响了胆盐的溶解性，导致腹泻。 肝损害表现为，服用PPI后可致血清转氨酶等一过性升高，停药后可恢复正常。因PPI主要通过肝脏细胞色素P450酶系统代谢，肝功能障碍者及高龄者须慎用。肾功能损害者无须调整剂量。 1.2 过敏反应常见的过敏反应是皮疹、红斑、及全身瘙痒，少数可见荨麻疹、疱疹、皮肤过敏性水肿及中毒性表皮坏死溶解症，症状出现时及时停药。过敏性休克的报道 1.3 血液系统不良反应表现为全血细胞、血小板、粒细胞减少及贫血。 1.4 神经内分泌系统不良反应中枢神经系统ADR主要表现为头痛、耳鸣、头晕、嗜睡等症状，严重者会引起共济失调、精神异常和
质子泵抑制剂临床使用管理办法 （2019 版） 为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法： 一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 十二指肠溃疡和胃溃疡。 2. 上消化道出血、吻合口溃疡出血。 3. 应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。 4. 全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。 5. 反流性食管炎。 6. 胃食管反流致慢性咳嗽。 二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者（含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等）需要应用PPIs。 2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 （1）严重创伤（含多发伤，ISS严重程度评分≥16分）； （2）急性肾衰竭； （3）急性肝衰竭； （4）急性肺损伤； (5) 呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童。 3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。
(1) 脓毒症； (2) 重症医学科住院时间＞1周； (3) 潜血阳性持续≥6 d ； (4) 使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松＞ 62.5mg/d ，或泼尼松龙＞62.5mg/d ，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍 他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他 糖皮质激素) 。 4. 如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源 (需精神科会诊明确)，并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。 (1) 脏器移植术后； (2) 一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3) 凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5 或APTT＞2倍正常 值)； (4) 严重黄疸； (5) 年龄＞65岁； (6) 长期应用免疫抑制剂； (7) 禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8) 肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9) E RCP术后； (10) 胃泌素增高。 5. 下列患者可以短程静脉应用PPIs(原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录)。 (1) 肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2) 严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简 单命令) ； (3) 烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童； (4) 各种困难、复杂的重大手术术前( 预期手术时间不低于4h) ，如 肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；