上市案例研习（26）：重大安全事故解决之道
【案例情况】
一、联化科技
（一）江苏联化“11.27”爆炸事故情况
1、事故简要经过
2007年11月27日6时30分，在江苏联化染料业务五车间B7厂房的分散蓝79#滤饼重氮盐生产保温环节中，当班员工未将蒸汽进汽阀门关闭到位导致温度不断上升且监控不力，未发现反应釜已处于高温异常状态。10时6分，重氮化釜温度已达100℃，当班人员报警后，所有人员立即撤离。10时9分，江苏联化内部消防车赶到现场，动用3支水枪用雾状水对烟雾进行稀释、对反应釜进行釜外降温。江苏联化部分管理人员以及其他车间有关人员约30多名公司人员参加了应急处置。10时20分，重氮化釜发生化学爆炸，引发储罐发生物理爆炸。
2、事故涉及厂区范围
江苏联化位于响水县陈家港镇化工园区的生产厂房共22间，建筑面积24203.46平方米，此次爆炸事故发生在其中的五车间分散蓝79#滤饼重氮化工序B7厂房，发生事故车间建筑面积735平方米，占整个厂区建筑面积的3%。
3、事故的后果
在事故抢险过程中，由于国内外未见过此类工艺生产发生爆炸事故的案例，抢救人员未能预见可能会发生爆炸事故，因此，参加抢救人员较多，距离反应釜较近，最终因反应釜爆炸，导致参加应急抢险的人员8人死亡（3人当场死亡），5人受伤（其中2人重伤），B7厂房坍塌，直接经济损失388万元。
4、事故的原因
操作工违章作业没有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，反应釜内重氮盐剧烈分解造成爆炸，是事故的直接原因。现场抢救处置不当，是导致多人伤亡的主要原因。
5、整改措施
事故发生后，公司一方面主动向政府相关部门汇报了整个事故的过程和原因并积极配合相关部门的调查工作，另一方面积极妥善地处理好了伤亡员工及家属的安抚和补偿工作。
江苏联化根据盐城市及响水县的安全生产监督管理局、环境保护局、质量监督局、消防支队等部门的整改建议对公司进行了整改，进一步消除了生产中的安全隐患。
首先，江苏联化对相关硬件进行了整改：①对现有几个产品生产线硬件进行整改，将一些危险岗位、特殊岗位上人工操作程序增加了自动化设备或变更为自动化操作；②在原有的消防器材基础上，增加了部分特种消防器材及设施；③更换并补充了部分应急救援器材；④整改了小部分不符合消防、安全要求的设施；
⑤提高生产装置自动化水平，并在新项目上首先执行。
其次，江苏联化还对软件进行了整改：①按照有关部门的相关规定，完善特种设备管理台帐，加强特种作业人员的管理，对特种作业人员进行考试，确保持证上岗；②完善危化品台帐，按照上级主管部门要求定期上报；③进一步完善隐患整改管理制度并对隐患排查整改记录进行回顾，逐一核对整改完成情况，确定整改完成落实到位；④加强员工安全教育、培训，完善员工培训计划并严格执行；
⑤对江苏联化厂区内设施进行全面检查，并通过相关政府部门及专业机构的验收。通过上述整改措施，有效减少了江苏联化生产中的安全隐患。
6、有关部门处理意见
2007年12月29日，盐城市人民政府事故调查组出具《关于江苏联化科技有限公司“11.27”爆炸事故的调查报告》，认定这起事故是江苏联化安全管理存在漏洞、职工操作不当、安全设施配备不全、抢险处置不当造成的一起责任事故。其中，操作工未将蒸汽进汽阀门关闭到位，违章作业，对釜温监控不到位，现场抢险处置不当，抢险现场人员过多，抢险人员与事故点过近，是造成这起事故的直接原因；江苏联化安全管理存在漏洞，安全设施配备不全，监控装置自动化程度不够以及应急预案不完善是该次事故的间接原因。
根据2007年6月1日开始实施的《生产安全事故报告和调查处理条例》，生产安全事故一般分为一般事故、较大事故、重大事故和特别重大事故。2008年2月18日，盐城市安全生产监督管理局根据《安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》，查明江苏联化此次事故属于较大责任事故，并出具苏
盐安监行罚[2007]37号《行政处罚决定书》，对江苏处罚如下：①责令改正；②罚款人民币40万元。
2008年2月20日，江苏联化向盐城市安全生产监督管理局指定账户缴纳40万元罚款；并作出苏联化政字[2008]6号《江苏联化科技有限公司关于“11.27”事故的处理决定》，对相关责任人给予了记大过、撤职、留用察看以及经济处罚等处分。
2008年4月10日，盐城市安全生产监督管理局出具了《关于江苏联化科技有限公司安全生产情况的说明》（盐安监[2008]91 号），确认“目前，该公司安全生产设施投入到位，安全生产管理责任落实，安全生产制度、规程较为完善，安监部门提出的各项整改措施已落实到位，发现的事故隐患已全部整改结束”。
（二）中介机构核查意见
1、律师意见
①11·27事故由盐城市政府依法成立事故调查组进行调查认定，调查程序及处理符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）之规定。
②事故发生的经过、原因、伤亡及经济损失已经查明，事故的性质和责任已经认定，事故的责任者已经进行处理，江苏联化已经总结教训，排查隐患，提出并落实了整改措施，各项整改措施已经有关部门复查验收合格。
③11·27事故是一起由于操作工违章作业且抢险处置不当造成的安全生产责任事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》之规定，不构成重大或特大事故，事故等级为较大事故。
④虽然江苏联化因11?27事故受到行政处罚，但综合事故的经过、原因、经济损失、善后处理、整改措施及社会影响等方面进行判断，该起事故不具有严重情节，因而不构成重大违法行为，不构成影响发行人本次发行上市的实质性障碍。
2、保荐机构意见
联化科技及其子公司江苏联化已按照国家的有关规定办理了与染料中间体业务相关的生产审批手续，设立了专门的安全生产管理部门，建立了相应的安全生产管理制度，此次事故主要是由于公司安全管理存在漏洞，职工操作不当，安全设施配备不全，抢险处置不当造成的意外事故。
在此次事故发生后，联化科技及江苏联化及时向有关部门做出汇报，并积极做好了相应的善后处理工作。目前，政府有权部门已对此次事故出具了结案的处理意见，并认定此次事故为较大事故，给予江苏联化相应的行政处罚。
联化科技及江苏联化也积极整改，落实了相关的处理意见，针对此次事故带来的不确定事项已落实完毕。2008年4月10日，盐城市安全生产监督管理局出具了《关于江苏联化科技有限公司安全生产情况的说明》（盐安监[2008]91 号），确认公司安全生产设施投入到位，安全生产管理责任落实，安全生产制度、规程较为完善，安监部门提出的各项整改措施已落实到位，发现的事故隐患已全部整改结束。
虽然江苏联化因“11.27 爆炸事故”受到行政处罚，但综合事故的原因、经过、涉及的厂区范围、后果、影响、安全整改措施和有关政府部门的处理意见等方面进行判断，该起事故并不构成情节严重，且并未影响公司的持续经营能力。因此，江苏联化此次“11.27爆炸事故”并未构成重大违法行为，所受的处罚并未对联化科技本次公开发行构成实质性障碍，公司符合发行上市的基本条件。
（二）重大期后事项的影响
江苏联化2007年11月27日发生爆炸事故后，全厂8条生产线，包括广灭灵、联苯菊酯、氟磺胺草醚、2-氰基-4-硝基苯胺、2-氨基-5-硝基苯酚、索酚磺酰胺、分散蓝、分散橙产品的生产线，立即全面停产整顿。之后，江苏联化一方面进行善后处理工作，一方面进行恢复生产的准备工作。为尽快恢复生产，同时出于下一步将进行产品结构调整的考虑，江苏联化对染料中间体生产线未提出恢复生产的申请。
2007年12月至2008年1月，盐城市及响水县政府相继派质监、消防、安监、环保和工商等部门等到企业进行了复查及验收。
2008年1月7日，盐城市政府向响水县政府下发了《关于同意江苏联化科技有限公司部分车间复产申请的批复》（盐政复[2008]1号），同意江苏联化恢复广灭灵、联苯菊酯、氟磺胺草醚、2-氰基-4-硝基苯胺、2-氨基-5-硝基苯酚、索酚磺酰胺六种产品的生产。
2008年1月8日，响水县人民政府向江苏联化下发了响政复[2008]1 号《关于同意江苏联化科技有限公司部分车间复产申请的批复》，同意江苏联化按照市政府要求恢复生产。此后，江苏联化除染料中间体外的其他产品全面恢复生产。
在上述停产期间，联化科技及江苏联化部分客户对江苏联化进行了实地考察，并发函积极支持联化科技及江苏联化完成整改及后续工作，确认不会因上述短期停产影响其与公司的业务合作。尽管如此，本次事故对公司2007年经营业绩及业务仍产生了一定影响，具体情况如下：
1、事故的直接损失及对当期利润的影响
根据立信会计师事务所有限公司的信会师报字（2008）第20447号《关于江苏联化科技有限公司“11.27”爆炸事故及相关后续处理的有关会计处理意见》，江苏联化“11.27”爆炸事故的经济损失共计3,880,332.36元，扣除收到保险公司赔偿款等因素，减少2007年度利润1,946,804.68元。具体明细如下：（1）财产直接损失合计为1,230,013.36 元，其中：中国人民财产保险股份有限公司盐城分公司支付的保险赔款1,228,821.80 元已于2008年1月22日收到；其余1,191.56元在2007年公司损益类科目中列支。
（2）死亡人员赔偿款项合计为2,510,319.00元，其中：响水县劳动保险管理处支付的蒋玉华等4名员工工亡补助金249,195.00元已于2008年1月29日收到；胡义灯等4名员工工亡补助金455,510.88元已经台州市黄岩区社会保险事业管理中心确认,具体补助手续正在办理之中；其余1,805,613.12元在2007年公司损益类科目中列支。死亡员工家属均与江苏联化签订了《和解协议书》，由江苏联化一次性支付死亡职工家属工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金及精神抚慰金等赔偿金共2,510,319元。
（3）受伤人员赔偿和医药等款项合计为140,000.00 元，在2007年度公司损益类科目中列支。
“11.27”爆炸事故后，受伤人员已得到充分的医疗，截至2008年3月20日，江苏联化“11.27”爆炸事故中5名受伤人员的医疗费用共计28.31万元，目前，此次事故中5 名受伤的员工均已出院，4人已恢复上班，1人在家疗养。
2、染料中间体生产业务的处置
江苏联化的业务涉及农药中间体及染料中间体，其中染料中间体生产业务占整体业务比重较小且正逐年降低，按合并报表计算，2007年度江苏联化染料中间体业务收入占联化科技同期合并报表的比重为3.95%,毛利比重为2.85%。
此次事故后，结合业务发展战略，联化科技于2008年1月18日召开了第三届董事会第二次会议，审议并通过《关于处置江苏联化染料生产线部分设备、存
货的议案》和《关于撤销染料事业部的议案》，决定终止染料生产业务。2008年1月18日，江苏联化召开了2008年第一次临时董事会，决议终止染料中间体生产业务。
立信会计师事务所有限公司为公司未恢复生产的染料生产线处置出具了《关于江苏联化科技有限公司“11.27”爆炸事故及相关后续处理的专项审核报告》（信会师报字[2008]第20447号），主要情况如下：
（1）未恢复生产的染料生产线固定资产、存货净值及处置
截至2007年12月31日，江苏联化染料生产线固定资产、存货情况如下：（2）未恢复生产的染料生产线2007年产生的损益占比重情况
截至2008年2月20日，江苏联化已经处置完毕相关设备，因停产的染料生产线毛利仅占公司2007年毛利总额的2.85%，故未发现此次出售资产事宜对公司的未来持续经营能力和经营业绩造成重大影响。
目前，江苏联化的染料中间体生产专用设备、原材料及库存商品等相关资产已处置完毕。
3、保荐机构意见
保荐机构经过审慎核查，认为：江苏联化此次爆炸事故没有影响公司的持续经营能力，江苏联化所受的处罚并未对联化科技本次公开发行构成实质性障碍，公司符合发行上市的基本条件。
二、辰州矿业
本公司金、锑、钨矿产的勘探开采主要在山区及井下，受断层、顶板、滑坡、涌水量等地质条件的影响，存在发生顶板塌落、粉尘污染、局部通风不畅、涌水等多种自然灾害的可能性，若防护不当可能造成人员伤亡或财产损失。另外，生产过程存在爆破、危险化学品、电气设备及锅炉压力容器使用、重型车辆运输等环节，若技术或操作不规范，也可能造成人员伤亡。
报告期内，本公司共发生生产安全重伤事故2起，重伤2人；发生生产安全死亡事故3起，死亡4人。未发生须上报上级主管部门调查的重大生产伤亡事故。
有关事故的发生原因、处理经过及相关责任，具体如下：
1、重伤事故
2005年11月6日及2006年3月17日，公司冶炼厂及沃溪坑口发生2起操作事故，造成2人重伤。事故原因为作业人员安全意识淡薄、违章操作，负主要责任，相关管理人员负领导责任。各责任人分别处以安全责任罚款。
2、死亡事故
2004年4月1日、2006年5月30日及2006年11月1日，公司沃溪坑口发生1起冒顶事故和2起机械事故，造成4人死亡。事故原因为相关作业人员违章作业，负主要责任，相关安全主管人员负领导责任。各责任人分别给予行政警告、记大过、撤职等处分以及安全责任罚款，部分责任人解除劳动合同并移交司法机关处理。
针对容易发生安全事故的环节，本公司采取如下若干措施，加强安全生产力度，降低安全生产风险：
1、建立健全安全组织机构及各项安全管理制度。公司严格遵守《安全生产法》、《矿山安全法》、《劳动法》、《危险化学品安全管理条例》等国家法律、法规，根据安全生产需要，建立健全各级安全组织机构并层层落实安全责任制。根据主要风险环节，从安全管理、安全检查、安全技术规范上制定有关安全管理规章制度和操作规程，使每个岗位的安全责任、措施、规程更科学、更实用。
2、加强安全宣传、教育、培训工作。人事部、安全环保部负责员工的安全意识教育及对专（兼）职安全员的安全技术教育和素质考核；对新进、换岗员工或参观人员进行三级安全教育；特殊工种人员须经培训持证上岗；以区（段）为单位，坚持开展每周一次的安全生产活动；利用广播、电视、标语、宣传栏等各种形式向广大员工进行安全教育。
3、定期进行安全检查。在完善组织和健全制度、加强宣传的同时，积极通过自检、互检、季度检查、专业检查等形式，进行定期检查、维修和隐患的整改。
4、将安全生产考核内容列入绩效考核。考核内容包括安全目标考核、单位季度考核、合格班组考核、区（段）长安全环保意识考核和安全员工作责任考核等，安全生产的考核结果与各单位的经济责任制挂钩，并严格执行“安全一票否决”制度。每年公司还对各单位的安全生产工作进行评比、表彰。
5、加强安全技术研究。通过自主研发“深井通风系统优化降温技术”等技术，成功解决深井通风系统的降温等问题，提高矿井生产安全水平。
三、赣锋锂业
反馈意见中披露：
1、根据新余市安全生产监督管理局于2006年6月2日分别出具的余安监管罚决字【2006】第202号《行政处罚决定书》和余安监管【2006】40号《关于新余赣锋有机锂有限公司“4·25”伤亡事故的结案批复》，公司员工在对丁基锂罐内的残留物进行清理处理过程中，由于从业人员违章作业、现场安全管理不严、安全培训教育不到位造成一死一伤的安全事故，员工李光芳和周小平违章作业，对事故负有直接责任，主要负责人曹志昂对公司安全管理不到位，对事故负有主要责任，处以2万元罚款，主要负责人已经按照要求缴纳罚款。
2、根据江西省政府2001年7月6日颁布的《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》，重大安全事故是指造成重大人身伤亡或造成重大经济损失的事故，包括一次死亡三至九人，一次死亡一至两人同时重伤10人以上，或造成重大经济损失的。根据国务院于2007年4月9日颁布的《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，生产安全较大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000
万以下的经济损失。根据以上规定，公司一死一伤事故处于一般事故等级，不属于较大、重大事故。
3、发行人并未因本次安全事故受到行政处罚，不构成发行人的违法行为。经律师向新余市安全生产监督管理局进一步核查，根据其出具的证明，公司不存在违法违规行为。
4、上述被处罚的主要负责人曹志昂目前未担任发行人的董事或高级管理人员，上述处罚不构成发行人的重大违法行为，亦不会对股份公司资产状况、财务状况造成重大不利影响，不构成本次发行的法律障碍。
【案例关注】
1、对于报告期内的重大违法违规行为如何认定，最新审核政策的基本思路是尊重当地主管部门的意见，如果当地政府或主管部门能够出文证明不属于首发办法规定的重大违法违规行为，一般情况下会里会认可，但是也不能没有限制，还是要控制在一个合情合理的范围内。
2、具体是怎样的标准呢？没有定论，不过联华科技的案例给了我一些启示。在该案例中，对于事故等级的认定是非常绝妙的，当然人家找到的也是国务院的文件，也不会引起太多的质疑。另外，赣锋锂业的案例也可以证明，一死一伤的事故还是可以很轻松过关的。
3、联化科技应该是在审核过程中发生的重大安全事故，中介机构自然会是很紧张，会里反馈意见作了重点关注，保荐机构、律师和会计师也是尽可能的作了详细解释。其基本思路是：①将事故的基本情况介绍清楚；②由主管部门界定责任主体和处理结果；③认定事故不是重大责任事故；④介绍公司整改情况；⑤公司的生产经营、财务指标和上市条件不会因为该次事故受影响。
4、根据网友提供的资料，在矿业类上市中存在安全事故的还有：①紫金矿业，2006年12月27日，贵州紫金拥有的贵州水银洞金矿尾矿库发生子坝滑脱事故，造成1人轻伤，并轻度污染下游水库水体。②辰州矿业，报告期内，公司共发生生产安全死亡事故3起，死亡4人。③西部矿业，近三年发生安全事故共6起，其中1人死亡，6人重伤。④平煤股份，近五年发生安全事故共12起，共死亡17人。其中2006年6月份的一次事故，死亡人数最多，为4人。【平煤股份的上市进程一波三折，多次被否，多次更换券商和律师，直到2006年11月才终于通过发审委审核。】
5、最后有一点，小兵查阅了辰州矿业等几家上市企业的披露材料，发现对于安全事故的描述都是惜墨如金，难道是因为当时安全意识还没有现在那么强的原因，还是因为矿业公司死个人觉得没有什么大不了的，或者是因为矿老板能耐大可以搞定很多事情。更过分的是赣锋锂业，就算是事情不大那也不能在招股书里连个面都没见吧，该事情只是在反馈意见中律师进行了简单回复，从会里的反应来看的确不是重大的问题。
目录 机械伤害事故 (4) 案例一 (4) 抱省事心理违章作业不幸挤压身亡 (4) 案例二 (7) 山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故 (7) 起重伤害事故 (9) 案例三 (9) 歪拉斜吊酿惨祸 (9) 案例四 (11) 违章操作触电死亡 (11) 案例五 (14) 压力容器设备严重损坏事故案例 (14) 案例六 (17) 锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (17) 案例七 (20) 丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“11．17”重大死亡事故 (21) 案例八 (27) 盐酸、硫酸泄漏危害分析与控制 (27) 案例九 (32) 捣固机设备事故 (32) 案例十 (34)
2#装煤推焦车送煤底板弯曲事故 (34) 案例十一 (36) 2#大车推焦减速器输出轴断事故 (36) 案例十二 (36) 142#焦侧炉门撞击事故 (36) 案例十三 (38) 226#炭化室石墨多事故 (38) 案例十四 (39) 2#炉丙班发生推焦车推焦杆撞弯，炉门框损坏的事故 (39) 案例十五 (41) 217#焦侧炉门的着火事故 (41) 案例十六 (42) 2#除尘车导套撞弯滑线架事故 (42) 案例十七 (43) 2#捣固机6号锤拉弯事故 (43) 案例十八 (45) 1#炉1号捣固机液力推杆电机掉事故 (45) 案例十九 (46) 1#拦焦车撞坏炉门修理站炉门框事故 (46) 案例二十 (48) 熄焦车轨道断裂导致熄焦车掉道事故 (48) 案例二十一 (49)
2#炉煤气主管流量计堵 (50) 案例二十二 (51) 234#红焦落地事故 (51) 案例二十三 (52) 4#消烟除尘变频器损坏事故 (52)
“10．1”重大死亡事故案例分析 一、事故经过： 公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日进行清水池清理，并明确宋某全面负责监护。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午l时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小(0.6m×0.6m)，邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵某当即起来，随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼吸器。4—5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50
分三人全部死亡。 二、事故原因 1、直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。 2、间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31℃)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 ，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。 案例二违章戴手套操作车床造成断臂事故
特大制氧事故案例分析 制氧机主要应用于钢铁企业和石化企业，它的安全运行对于企业的生产经营起着极为重要的作用。以下就五起事故，简要地进行原因分析，并提取可吸取的经验和教训。 一.从表一可以看出这五起特大事故，主要分两大类： (一)是空气透平压缩机事故： 1.97年2月28日，钢铁公司一万四制氧机刚刚检修完毕，第一次启动过程中，突然发生一声巨响，高速旋转的一级叶轮破碎，飞出的碎片打穿了空压机的蜗壳，并使在场的两位同志受伤。事故发生后，各方专家到现场进行勘察，但对事故的具体原因，未能达成一致意见。有人认为是空压机制造质量问题，也有人认为是空压机的检修质量问题。 2.98年5月1日，涟源钢铁公司一万制氧机正在稳定运行中，突然发生一声巨响，操作工立即进行停车，发现低速轴在齿轮根部断裂，一级蜗壳破碎，轴瓦严重损坏，机座变形，压缩机组除冷却器尚能使用外，其它机体部分，需全部更新。到目前为止，还没有看到具有权威性的分析结果。 (二)是空分设备爆炸事故： 1.96年3 月2 日凌晨3：44，新余钢铁公司6000制氧机在不发现异常征兆的情况下，空分塔突然发生爆炸，空分塔保冷箱被炸开，并且整体倒向主操作室厂房，将厂房局部损坏。事故没有造成人员伤亡。 2.97年5月16日9：05，石化公司进口6000制氧机空分塔发生剧烈爆炸，空分塔保冷箱钢结构框架倾斜，冲击波波及方圆500米，造成4人死亡，31人受伤。 3.97年12月25日，马来西亚滨鲁图壳牌石油公司从法国进口的73000制氧机发生爆炸，爆炸碎片崩飞到周围100米，爆炸声传播200公里，5公里以的门窗玻璃被震碎，事故没有造成人员死亡，受伤情况不详。 对以上情况的分析，作为使用单位需要吸取以下经验教训： 1.一定要严把检修质量关，对高速运转机械转子，若要进行动平稳校验，一 定要找具有校验的资格的单位。
爆破意外事故案例分析集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
爆破意外事故案例分析 2008年5月31日14时50分左右，某市一采石厂在填装爆破炸药过程中发生一起爆炸事故，造成三人死亡二人重伤，其中二人当场死亡，一人因抢救无效于当晚死亡，其他二人全身炸伤面积80%致残。 一、事故经过 当日下午13时40分左右，该厂爆破员朱某和安全员贡某二人从爆炸物品临时存放点领取217公斤乳化炸药和12枝电雷管，分二趟送到爆破作业面，当时该作业面五名打眼工正在使用电动90型潜孔钻（电压：380伏）钻打第6个炮眼，安全员贡某随即离开监护现场。这时，爆破员朱某开始将带来的炸药和电雷管向已打好的5个炮眼填装炸药和电雷管，当装到第5个炮孔时，发现打眼工移机继续打第7个炮眼，朱某将炸药和电雷管装进第5个炮眼(未填塞)后，便离开作业面现场下山补领电雷管。14时50分左右，该作业面第5炮眼突然发生意外爆炸，现场五名打眼工当场被炸死炸伤。这突如其来的意外爆炸原因难以确定。 二、现场勘查 调查组对其原因进行了深入细致的勘查，并对现场乳化炸药和电雷管残骸取样，送交国家民用爆破器材质量监督检验中心进行检测检验，检测检验结果产品均为合格。事故调查组委托爆破专家组又对爆炸事故现场进行了分析认证：现场使用的是电雷管，此种雷管除外力直接撞击或高温高压气体冲击才能起爆外，主要是外来电流的诱爆。
根据专家组分析，由于机械钻机的三根三相电线离已装药的炮眼贴近，在移动中产生感应电流，并作用于电雷管或电雷管连接脚线，感应电流作用于电雷管发生爆炸。 三、原因分析 用于爆破作业的民用爆破器材（雷管、炸药），由于本身的易爆性和爆炸过程中的不确定性，在实际使用过程中，如填装炸药、起爆和爆破后处理不当，警戒不严，信号不明，安全距离不够，违规违章或人为失误等原因，极易造成人员伤亡和设备毁坏的危险。 该作业面共钻打炮眼（800×9CM）7个，每个炮眼间距为1.2M以上，炮眼呈单行排序不规则，炮眼间距不一致。爆炸时，第7个炮孔仍在钻孔作业。钻机电源线选用户外绝缘导线，电线为移动式临时绝缘导线，沿作业地面铺设。爆炸后经查确认，装药填塞完好的4个炮眼未炸，未作填塞的第5个炮眼为爆炸点。经安监、公安等部门人员和专家组成的事故技术组对现场勘查确认，意外事故是因严重违规违章交叉作业所致。其一，事故肇事者爆破员朱某明知爆破预装药危险作业区域严禁任何作业和人员在场的严格规定，但仍然进行预装药危险操作，严重违反了国家《爆破安全规程》规定；其二，打眼作业负责人熊某从事打眼作业多年，对打眼与预装药同时交叉作业的违规违章行为所造成的严重后果估计不足，在爆破员预装药时仍然盲目冒险进行钻孔作业；其三，安全员兼监炮员贡某明知严重违规违章作业的事故隐患未排除，既没有强行制止，又擅离职守；其四，企业内部安全管理制度落实不到位，对打眼和
19个经典的安全相关事故案例
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是
某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，
安全事故案例分析材料 一、要求（根据考试大纲）： 根据安全生产法律、法规、规程和标准，应用安全生产管理和技术理论、知识和方法，结合安全生产工作实际，分析辨识作业场所危险有害因素和重大危险源，排查事故隐患，提出相应的控制和整改措施；熟悉掌握各类重大生产安全事故应急预案，提出培训和演练方案；组织开展安全应急处理能力培训；开展轻伤生产安全事故调查、分析和处理。 二、关于重大危险源 （一）定义： 1、《危险化学品重大危险源辨识》GB18218-2009中定义为：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。 2、《安全生产法》中定义为：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。 GB18218-2000中的重大危险源分为： ●生产场所重大危险源 ●贮存区重大危险源。 单元是指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。 确定重大危险源的核心因素是危险物品的数量是否等于或者超过临界量。 临界量，是指对某种或某类危险物品规定的数量，若单元中的危险物品数量等于或者超过该数量，则该单元应定为重大危险源。具体危险物质的临界量，由危险物品的性质决定。相同物质在生产场所和储存场所的规定临界量是不同的，而2009版中则不再区分，而是统一规定。 （二）根据危险源的性质、场所、设备、设施等的不同，重大危险源可分为以下七类： 1、易燃、易爆、有毒物质的贮罐区； 2、易燃、易爆、有毒物质的库区，如火药、弹药库，毒性物质库，易燃、易爆物品库； 3、具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所； 4、企业危险建（构）筑物； 5、压力管道，包括工业管道、公用管道、长输管道； 6、锅炉，包括蒸汽锅炉和热水锅炉； 7、压力容器。 （三）重大危险源清单举例
关于对湖北当阳发电厂“8.11”重大爆炸事故和江西丰城发电厂“11.24”特大坍塌事故案例的剖析 2016年8月11日15时20分左右，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司高压蒸汽管道发生爆管事故，导致高温高压蒸汽大量外泄，造成22人死亡，4人受伤。2016年11月24日上午7时33分许，位于丰城市石上村的江西丰城电厂三期扩建工程在建7号冷却塔筒壁顶部施工中发生一起特别重大坍塌事故，造成73人死亡，2人受伤，直接经济损失10197.2万。虽然这两起事故已过去将近一年，但当时的惨状；家属的悲恸；社会的问责却历历在目……。它们不时地提醒我们；警示我们；告诫我们：警钟要长敲不懈；安全要常抓常新。安全大于天，离开了安全你将什么都不是，你将一无所有；以前所取得的心血、努力、成绩、辉煌可能会统统地付诸东流。 每起事故的发生，人们都会探究事故发生的原因，因为只有剖析、搞清楚事故发生的原因我们才会有的放矢，制定出切实可行的防范措施，避免同类事故的再次发生。 今天，湖北当阳8.11重大爆炸事故的调查报告已经出炉，事故调查组调查报告中给出事故五大原因： 1、安装在#2锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴质量严重不合格，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。 2、采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。 3、发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。 4、厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。 5、管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝
隐患。 上面的五条原因，五个环节，假如当时任一个环节、任意一个人尽职尽责，咬住不放，估计事故都不会发生，也不会出现如此大的人员伤亡、财产损失。逝者如斯夫，死者长已矣!对于活着的人来说，血淋淋的教训实在值得我们每个人深思。生命至上，安全第一，这不应只是一句停留在字面和口头上的口号，而是要落实在平时每项操作与作业中的方方面面和点点滴滴…… 根据著名的海因里希法则，每一起严重的安全事故背后，必然有29次轻伤事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。所以，一味地追逐利益，追逐进度，就必然罔顾其他，安全事故萌芽就有了生存的土壤，就必然会导致事故的发生。 关于江西丰城11.24特大坍塌事故国务院调查组查明，冷却塔施工单位河北亿能烟塔工程有限公司施工现场管理混乱，未按要求制定拆模作业管理控制措施，对拆模工序管理失控。事发当日，在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除模板，致使筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。这又是一起违章指挥、赶工赶进度、冒险作业、不顾人员生命安全的典型责任事故，确实发人深省，令人深思…… 从调查报告中可以看出，这次事故的发生与建设单位、施工单位压缩工期、突击生产、施工组织不到位、管理混乱等有关。“压缩工期、突击生产”，“提前拆模”是最大的事故隐患之一。众所周知，施工工期是具有一定的科学性，压缩工期实际上是违背科学的盲目蛮干。施工企业或是为了取得更多的经济效益，对工期进行违背科学的压缩，以期减少企业自身的投资成本，促进经济效益的提高，或是抢时间、争速度加班加点，“大干一百天”等突击生产。然而这些都是导致施工平台坍塌的最大的事故隐患和罪魁祸首。追求速度，工程质量就必然得不到保证，不仅潜伏着“豆腐渣”的隐患，而且关系到百年大计的大问题，更关系到人民群众生命财产安全。
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
重大电力事故案例分析 宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故 1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤 8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。 一、事故经过 1993年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB－CE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B磨处于检修状态，F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。
事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：
“炉膛压力‘高高”’、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT 的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。 二、事故造成的损坏及人员伤亡情况 该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934立方米。该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间
违法行为与交通事故十二个典型案例综合分析道路交通事故归根结底是人、车、路、环境四个方面的因素失去平衡所造成。一般情况下，汽车驾驶人违法是造成交通事故的主要原因，据有关资料统计，道路交通事故中，由于驾驶人违法负有直接责任的约占70%，而行人和乘车人的责任只占20%。下面结合事故案例，综合分析发生交通事故的原因。 一、违反机动车驾驶人规定的违法行为． 违反机动车驾驶人规定并导致交通事故的违法行为，常见的有疲劳驾驶车辆；酒后或服用影响安全驾驶的药物驾驶车辆；驾驶与准驾车型不相符合的车辆；驾驶车辆时吸烟、接打手机、饮食、攀谈（精力不集中）或做其他有碍安全行车的动作；将车辆交给没有驾驶证的人驾驶等。 1．违法酒后驾驶 (1)酒后驾驶是造成交通事故的首要因素2008年世界卫生组织的事故调查结果显示，约50%-60％的交通事故是由于酒后驾驶造成的；有20％的交通事故是由驾驶人服用药物不当造成嗜睡引起的。 (2)酒后和醉酒后驾驶机动车发生交通事故的生理及心理因素酒的主要成分是酒精（化学名称为乙醇）。而酒精对人体各种器官都有损害，是一种原生质毒物麻醉剂。它作用于高级神经中枢，当人脑及其他神经组织内酒精浓度达到一定程度后，中枢神经活动便逐渐迟钝并延及脊髓神经，先使人的判断力发生障碍，而后四肢活动变得迟缓。具体影响如下： ①反应能力降低。驾驶人饮酒后对外界刺激反应迟缓。例如，驾驶人在没饮酒的情况下发现前方出现危情况，从视觉感知（眼看到）到采取紧急制动的反应时间约为0.7s，饮酒后反应时间则要延制至1.4-2.1s，同速下的制动距离随之延长，肇事的可能性大大增加。另据报导，驾驶人醉酒状开车，则发生事故的可能性为没有饮酒情况下开车的16倍。 ②视觉机能降低。当驾驶人血液中的酒精浓度高于50mg/100mL时，其色觉和视野等视觉机能大幅度下降；当酒精浓度为200mg/l00mL时，颜色感觉能力降到不能正确发现和感知交通信号、标志与标线；同时由于视野范围减小，很多危险信息看不到，因而极易发生事故。 ③触觉和操作能力降低。驾驶人饮酒后由于酒精的麻醉作用，其手、脚的触觉能力降低，当血液中酒精浓度为30mg/100mL时，操作能力开始受影响，
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
生产安全事故案例汇总 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
1、河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故 （一）事故简介： 2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积平方米，直接经济损失万元。 （二）直接原因： 1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。 2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。 2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介： ?2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。 直接原因：
陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故 事故简介： 2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。 直接原因： 石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。
山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告 一、事故简介 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）原油泄漏处置情况 企业处置情况 11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。 2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。 2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。 3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。
4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。 4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。 5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。 5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。 6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。 7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。 9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。 10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。 三、事故原因和性质 （一）直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 原因分析：
近几年发生在全国、省、市的典型危化品行业安全事故案例： 1、“8.12天津滨海新区发生特重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，造成165人死亡，760多人受伤，68亿损失。时间：2015年8月12日23:30，此次事故原因是：危化品仓库硝化棉高温自燃着火引燃附近的硝酸铵造成爆炸，进而引爆周边的其他危险爆炸物，造成特大爆炸事故。 2、“2.28河北克尔化工有限公司发生重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，2012年2月28日，是因为严重违反操作规程、擅自提高反应釜伴热导热油温度、导热油泄露着火后处置不当，导致反应釜内硝酸胍达到爆炸点爆炸，造成25人死亡，4人失踪。 3、“11.28河北盛华氯乙烯气柜泄露爆燃事故是一起重大安全生产责任事故”，2018.11.28日，河北盛华氯乙烯气柜卡滞倾斜导致氯乙烯大量泄露，操作人员未及时发现并误操作导致泄露扩大，泄露的氯乙烯扩散到公路及对面的海泊尔化工，遇到高温加热炉发生闪爆事故。造成24人死亡，21受伤。 4、“11.22青岛输油管线爆炸事故是一起特重大安全责任事故”，事故发生的直接原因是黄岛至潍坊的输油管道黄岛段与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。造成62人死亡，136人受伤，7.5亿损失。 5、“5.12上海赛科石油化工苯罐闪爆事故”，造成6人死亡，原因：2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。4月19日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。5月2日，打开储罐人孔进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。5月8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在积液，决定拆除更换浮盘浮箱。5月9日，上海埃金科公司将疑有积液的浮箱全部打孔，并将积液用泵排至另一苯罐。5月10日起，组织进行拆除浮箱作业。5月12日13时15分，上海埃金科公司安排8名作业人员继续作业（其中，6人在罐内，1人在罐外进行接受浮箱的传出作业，1人在罐外监护），另有1名上海赛科公司操作人员在罐外对作业实施监护，15时33分左右罐内发生闪爆。初步分析，事故直接原因是：打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内形成爆炸性混合气体，由于作业人员使用非防爆工具产生点火源引发事故，较大安全事故。 6、“6·5临沂金誉石化公司爆炸事故”是指2017年6月5日凌晨1时左右，位于临沂市临港区临沂金誉石化有限公司装卸区一液化气罐车在装卸作业时发生爆炸，引发火灾事故，造成10人死亡。重大安全事故。 7、“7.16日照石大科技石化液化烃球罐爆炸事故”，2015年7.16日，石大科技公司油品储运车间违规进行倒罐作业，在切水作业过程中无人现场监守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，遇点火源引起着火爆炸，无人员伤亡。 8、“7.29东营神驰化工着火事故”，2017.7.29神驰化工一储罐平台上检修动火，下面隔油池未做安全防护，火星掉落引燃隔油池发生火灾，未造成人员伤亡。 9、“7.31山东金岭新材料苯胺项目爆炸事故”，2017年7月31日13时许，山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目硝基苯生产装置发生爆炸，造成1人轻微伤、直接
兰新铁路第二双线小平羌隧道“4·20”重大事故 由中国中铁二局集团有限公司承建的新建兰新铁路第二双线西宁至张掖段站前工程LXS-8标，设计里程为DK345+155～DK407+122，线路长正线公里，位于甘肃省中牧山丹马场和张掖市民乐县境内，海拔高度3500米～2700米。小平羌隧道地处祁连山中高山区，位于甘肃省张掖市山丹县西南方向祁连山小平羌沟至大平羌沟之间，平均海拔高度为3100～3800米。洞身地表起伏较大，地表自然坡度30～40度；隧道起讫里程为DK345+329～DK349+312，隧道长度3983m 。小平羌隧道距民乐县城约120公里，距张掖市约187公里。 事故发生的经过： 2011年4月19日23时30分，钢筋班组安装完成DK349+035处最后一环工22a 型钢拱架，经领工员王伟检查无异常后，喷浆班组13人操作3台喷浆机喷浆。4月20日4时05分，带班员陈吓文出去组织后续施工材料，当走到距离作业面约40米处时突然听见身后一声巨响，回头看见隧道喷浆作业面上方围岩发生了坍塌，导致初期支护的工22型钢拱架及喷浆作业台架被砸跨，12名作业人员全部被埋入坍塌体中，事故发生后，中铁二局兰新线甘青项目部三工区立即组织抢险救援，于4时40分发现一名遇难者遗体，后因连续发生坍方，抢险工作被迫停止。经勘察事故现场，坍塌范围里程为DK349+035～DK349+050，距离地表深度约100～110m 。坍塌岩石块体约400方（最大块径约1米左右），塌腔高8～10米。直接经济损失约908万元。 事故原因分析： 小平羌隧道位于祁连山区域地质构造带（纵向长约1000km, 横向宽200～300km ）石炭系灰岩夹页岩、泥灰岩，泥盆系砂岩等软硬相间的地层中，由于多期构造运动挤压作用强烈，洞身发育多个向斜、背斜相间组成的复式褶皱。地表覆盖风化残积土层较厚，基岩露头较少。开挖揭示DK349+050～+035洞段总体位于背斜构造北翼，岩层倾角较陡，节理发育，岩体破碎；岩层的层间结合力较差，加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化，冰雪融水下渗软化软弱结构面，致使围岩抗剪强度降低，是该起事故发生的潜在客观因素。 2011年3月29日，设计、施工、监理四方针对这种复杂的地质结构，进行了会商，对DK349+060～DK349+040段进行了设计变更，将原设计Ⅲa-2型衬砌支护提升至Ⅲb-2
重大电力事故案例分析某年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大 锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。 一、事故经过 某年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB－CE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台 磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B磨处于检修状态，
F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调 节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将 吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力‘高高”’、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字 牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手 动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查， 发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发 现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急 停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷 灰斗严重损坏，呈开放性破口。 二、事故造成的损坏及人员伤亡情况 该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向
目录 一、坍塌事故 1.某火电建设公司威信煤电一体化火电项目“6.8”脚手架坍塌事故 (1) 2.某工程有限公司巴基斯坦水电项目“12.24”钢筋倒塌事故 (4) 3.某公司襄阳市南漳县建筑项目“11.20”施工坍塌事故 (6) 4.某局刘奎斋中桥项目“8.23”坍塌事故 (8) 5.某公司丰都长江二桥项目“10.12”重大围堰坍塌事故 (11) 二、高处坠落 6.某工程有限公司俄罗斯火电项目“11.22”高处坠落事故 (13) 7.某火电建设有限公司温州电厂火电项目“4.2”高处坠落事故 (16) 8.某工程有限公司庙嘴大桥项目“10.2”高处坠落事故 (19) 9.某公司石柱车站项目“11.22”高处坠落事故 (21) 10.某有色金属公司铜山口铜矿项目“3.11”高处坠落事故 (23) 三、起重事故 11.某工程公司俄罗斯火电项目“6.18”吊车垮塌事故 (26) 12.某工程局库尉输水工程项目“9.22”吊篮坠落事故 (29) 13.某工程公司伊拉克火电项目“6.10”起重伤害事故 (32) 14.某工程有限公司汉孝高铁项目“3.31”起重伤害事故 (35) 15.某公司葫芦素煤矿项目“5.6”罐笼提升运输事故 (38) 16.某公司东湖景区项目“9.13”升降机坠落事故 (40) 四、中毒事故 17.某工程公司德惠生物发电项目“6.21”中毒窒息事故 (43) 18.某火电建设公司万象-瓯海500千伏送出工程项目“8.4”中毒窒息事故 45
19.某水电工程局大田水电站项目“6.5”中毒窒息事故 (48) 20.某水泥公司“2.27”一氧化碳中毒事故 (51) 21.某工程局乌鲁木齐新客站项目“11.27”一氧化碳中毒窒息事故 (53) 22.某工程公司九坪沟探矿工程项目“12.2”缺氧窒息事故 (55) 五、爆炸事故 23.某工程有限公司厄瓜多尔水电项目“4.1”爆炸事故 (57) 24.某金属制品有限公司“8.2”特别重大爆炸事故 (60) 25.某公司“11.22”输油管道泄漏特别重大爆炸事故 (63) 26.某民爆科技公司“5.20”特别重大爆炸事故 (67) 27.某隧道集团二处吕梁山隧道项目“12.25”爆炸事故 (71) 六、触电事故 28.某工程公司伊敏脱硝项目“11.1”触电事故 (74) 29.某工程有限公司珠海世锠光伏发电项目“6.23”触电事故 (77) 七、自然灾害 30.某水电站项目“8.30”泥石流自然灾害 (80) 31.某水电站项目“6.27”泥石流自然灾害 (84) 32.某工程有限公司张涿高速公路项目“7.22”洪水自然灾害 (88) 33.某铁路西秦岭标段项目“12.4”滑坡地质灾害 (90) 34.某工程有限公司燕子山风电项目“8.1”坍塌自然灾害事故 (93)