绪论
1、儿童少年卫生学的定义：是保护和促进儿童少年身心健康的科学，是预防医学的重要组成部分。是以
保护和促进儿童少年身心健康为宗旨，通过研究儿童少年的身心发育规律、特点，分析影响生长发育的遗传、环境综合因素，提出相应的卫生要求和适宜卫生措施，使儿童少年健康成长的一门科学。2、研究儿童少年卫生学的目的意义：
目的：研究儿童少年在不同年龄阶段的身心发育规律、特点，分析影响生长发育的遗传和环境因素，提出相应的卫生要求和适宜的卫生措施；
意义：利用有利因素，减少和控制消极因素，预防疾病、增强体质、促进个人潜能的发挥，为儿童少年实现社会化，提高身心发育和健康水平，维护终身良好的生命质量奠定坚实的基础。
3、儿童少年卫生学具体研究些什么（详细参考PPT&书本第一页下面到第三页
第一章儿童少年生长发育
1、生长发育的一般规律（四大条和概念）
生长发育的一般规律是指大多数儿童在生长发育过程中所具有的现象。生长发育过程中因遗传、环境多种因素的不同，导致生长和发育有早有晚，速度有快有慢，个体差异很大。每个儿童的生长发育都有其特殊性，又都遵循着一些普遍的规律。
（一）. 生长发育的阶段性和程序性
阶段性：人为地划分为六个阶段：
A婴儿期（infant period）：0-1岁 B幼儿前期（toddler period）：1-3岁 C幼儿期（early child period）：3-6岁，也称学龄前期 D童年期（child period）：6-12岁 E青春期（addescence）：约10-20岁，女比男早1-2年 F青年期（youth period）：约18到25岁程序性——各阶段顺序衔接，不能跳跃。前一阶段的发育为后一阶段奠定必要的基础。任何阶段的发育受到障碍，都将对后一阶段产生影响。
cephalocaudal pattern）：从生长速度看，胎儿期头颅生长最快，胎儿期躯干生长最快，2－6岁下肢增长幅度超过头颅和躯干，因此儿童身体比例不断变化。从动作发育来看，首先从头部活动开始，先会抬头转头，继而从颈发展到躯干，能翻身、能坐，最后发展到腿和脚，能爬、能站立和能行走等，即发育顺序是头颈躯干腿足。
向心规律(centripetal pattern) ：是童年期和青春期形态发育的顺序。即四肢先于躯干，下肢先于上肢，呈现自下而上，自肢体远端向中心躯干的规律性变化。
青春期发育顺序：足——下肢——上肢——躯干
（二）生长发育速度的不均衡性
身体各部生长速度不均等，生长发育速度曲线呈波浪式，从胎儿到成年期，全身大多数器官系统有两次生长突增高峰。
第一次生长突增高峰：从胎儿4个月到出生后1年
第二次高峰：青春发育早期（女10岁，男12岁）三年后，速度又减慢，到女17岁，男20岁左右，身高停止增高。
（1）第一次突增高峰在胎生中期（妊娠4－6个月），3个月约增加了27.5cm，占新生儿身长的一半以上，是一生中增长最快的阶段。
（2）出生后，增长速度开始减慢，但仍保持较大的增长速度，第一年身长增加20－25cm，比出生时身长（50cm）增加40－50%，第二年身长约增加10cm。
（3）2岁以后至青春期以前，生长速度下降，并保持相对稳定，平均每年约增加4－5cm，直至青春期开始。（女10岁，男12岁）
（4）第二次生长突增发生在青春期，在青春发育早期开始（女约10岁，男约12岁），身高年增值5－7cm，处在生长速度高峰（PHV）这一年可达10－12cm，男孩可能更高些。年增加率一般为3％－5％。这一阶段约持续3年。
（5）之后进入青春发育中期，生长速度逐渐减慢，直至女17－18岁，男22岁左右，身高基本停止
增长。
两次交叉：作为群体观察，由于男女两性身高生长突增起止的早晚、突增幅度的不同，因而出现男女身高生长曲线的两次交叉现象。由于青春期以前男孩发育的各项形态指标稍高于女孩，而女孩第二次生长突增比男孩开始的早，所以在十岁左右，男女生长发育曲线出现第一次交叉；交叉前男孩的生长水平略高，交叉后女孩超过男孩；到12岁左右，男孩第二次生长突增开始，而此时女孩生长速度已开始减慢，发育水平男孩很快超过女孩，生长水平又是男孩高于女孩，因而使发育曲线出现第二次交叉。而且由于突增期间的增长幅度较大，生长持续的时间较长，所以到成年时绝大多数身体形态指标数值高于女孩。
（三）.各系统生长模式的时间顺序性与统一协调性
（1）一般型：包括全身的肌肉、骨骼、主要脏器和血流量等。身高体重等常用指标的变化过程就是遵循这一规律，先后出现胎－婴儿期和青春期两次突增，其余时间稳定增长。青春发育中、后期增长幅度减缓，直到成熟。
（2）神经系统型：脑脊髓视觉器官，以及反映头颅大小的头围、头颈等，只有一个生长突增期。其快速增长的时间主要在胎儿期至6岁以前。头围测量在评价学龄前儿童（尤其三岁前）神经系统发育方面有着特殊重要的意义。
（3）淋巴系统型：胸腺、淋巴结、间质性淋巴组织等在出生后10年生长十分迅速，12岁左右约达成人的200％，以后，随着其他系统功能的逐渐成熟及免疫系统的完善，淋巴系统日益萎缩，到老年期更加衰退。在儿童体检时应注意，对其淋巴系统状况的评价不应以成人的标准来衡量。
（4）生殖系统型：在出生后第一个10年内，生殖系统的发育几乎没有发展；当青春期生长突增开始以后才迅速生长，并通过分泌性激素来促进身体全面发育和成熟。
（四）.生长轨迹现象和生长关键期
轨迹现象（canalization)：在外环境无特殊变化的条件下，个体儿童的发育过程比较稳定，呈现一种轨迹现象。
当正在生长的机体受到疾病、内分泌障碍、营养不良等不良影响时，会出现明显的生长发育迟滞；
而一旦这些阻碍因素被克服，儿童会立刻表现出向原有生长轨道靠近和发展的强烈倾向。这种在阻碍生长的因素被克服后表现出的加速生长并恢复到正常轨迹的现象，叫做赶上生长(catch-up growth)：例如，群体儿童在战争饥荒之后几年内的生长发育即属此类。双生儿、早产儿、急性传染病愈后等可见到此现象；营养不良儿童、生长激素缺乏和甲状腺机能低下儿童进行治疗后就能出现加速生长，使发育恢复或者接近正常。许多重要的器官和组织的发育都有关键生长期。此时的正常发育受到干扰，常成为永久性缺陷或功能障碍。也就是说，一旦不能抓紧时机治疗，这些器官和组织即便出现赶上生长，也往往是不完全的。如胎儿中后期到出生后6个月，是脑组织关键生长期。
若此时发生严重的蛋白质营养不良、缺氧、产伤等现象，就会导致脑细胞的分裂和增殖速度急剧减慢，即使以后采取各种积极的补救措施，赶上生长也是不能完全实现的，脑细胞的数量不能恢复到应有水平，患儿的智力将会受到较为严重的影响。
2、青春期(Adolescence, puberty): 是由儿童发育到成人的过渡时期。从体格生长突增开始，到骨骼完全融
合、躯体停止生长、性发育成熟而结束。
青春期发育特点
体格生长加速，出现第二次生长突增。
?内脏器官体积增大，功能成熟。
?内分泌功能活跃，与生长发育有关的激素分泌增加。
?生殖系统发育成熟，具有生殖功能。
?第二性征迅速发育。
?心理发展加快，易出现心理卫生问
青春期年龄及分期：年龄范围一般定为10~20岁，女童比男童早1~2年左右。
?青春早期：主要表现为生长突增
?青春中期：主要表现为性发育
青春后期：骨骺完全融合，性发育达到成人水平
3、青春期性生理发育：性发育是青春期最重要的特征之一
（一）男性性发育
（1）.性器官形态发育
①睾丸是男性性发育的第一信号,睾丸开始增大的平均年龄为11.5岁。青春前，容积1～2ml；
②阴茎开始增大的年龄比睾丸的增大晚半至一年左右。平均12.5岁左右开始增大，由青春期前的不
到5cm增至青春期末的12～13cm。
③对睾丸、阴茎、阴囊的发育状况可按Tanner五阶段分期标准来评价。
（2）.性功能发育
遗精是男性青春期生殖功能开始发育成熟的重要标志之一
首次遗精国内报道最早的为12.06岁，最晚为17.34岁；
多数发生在夏季，睡梦中。
（3）第二性征发育
第二性征：体毛发育，阴毛发育11～12岁，1~2年腋毛发育，1年后
胡须；喉结增大，13岁左右变声；
（二）女性性发育
（1）.性器官形态发育
①卵巢8~10岁发育加速
②子宫明显增加
③阴阜隆起；小阴唇变大，色素沉着；大阴唇变厚；出现大量阴道分泌物，由碱性变为酸性。
（2）.性功能发育
月经初潮（menarche）是女性性功能发育的最重要的指标；一般发生在夏天，年龄12~14岁（3）．第二性征发育
最早出现——乳房发育；乳房发育后6个月到1年——阴毛发育；阴毛发育后6个月到1年出现——腋毛发育
4、青春期发育异常（知道有哪些）
（一）.矮身材(short stature) 指该儿童的身高低于其年龄相应标准的第3百分位数以下。
（1）家族性矮身材和体质性生长迟缓
（2）内分泌系统疾病：
垂体性侏儒症(pituitarydwarfism)
甲状腺功能低下症(hypothyroidism)
（3）遗传性疾病
（4）骨骼系统疾病、代谢性疾病、营不良与全身性疾病等
（二）高身材(tall stature)
（1）家族性高身材
（2）体质性生长发育加速
（3）巨人症：垂体分泌生长素过多，儿童期发病。
（三）.性早熟（sexual precosity ）：性发育年龄的提前，一般指男孩9岁前出现睾丸增大，女孩8岁前出现乳房发育或10岁前来月经初潮者。
分类:真性性早熟：各性发育指征的发育顺序和表现同正常性发育，只是发育年龄提前，因下丘脑-垂体-性腺轴过早启动引起。
假性性早熟：患儿仅有性器官的形态、第二性征的发育提前表现，但没有性功能的成熟，多起因与性腺或肾上腺皮质肿瘤等，导致性激素分泌过多，不伴有下丘脑-垂体-性腺轴
的提前发动。
部分性早熟：患儿仅有某一方面的单独提前发育现象，不伴随其他异常表现。
性发育延迟男童13.5～14岁未出现睾丸增大．女童13～13.5岁未出现乳房发育作为判断的标准。
（五）性分化异常：性器官的发育表现和染色体的构成不一致
（四）
青春期内分泌变化及特点
青春期启动机制
（五）儿童少年心理发展特点
第二章影响生长发育的因素
1.遗传因素1）遗传因素包括家族、种族影响：在家族影响方面，人体的成年身高与父母平均身高之间的遗传度为0.75，即人体的高度75％取决于遗传因素，只有25％取决于营养锻炼等环境因素。父母与其子女身高的相关系数有随年龄上升的趋势，提示遗传因素越是在后代接近个体成熟阶段，表现的越充分，这种现象称为生长发育的“家族聚集性”，在种族影响方面，体型、躯干和四肢长度的比例主要受种族遗传的影响。（2）双生子研究：双生子特别是同卵双胎，为研究遗传因素对儿童生长发育影响提供了最好的天然素材。他们在外显症状上的差异完全来源于环境的不同。
父母身高较高，其子女的身高不一定高。在家族影响方面，在良好的生活环境下长大的儿童，其成年身高在很大程度上取决于遗传。有学者认为，人体的成年身高与父母平均身高之间的遗传度为0.75，即人体的高度75％取决于遗传因素，只有25％取决于营养锻炼等环境因素。一般来说，父母为高身材，其子女的身材也高些，但子女成年身高超过父母身高的可能性要小些，而低于父母身高的可能性要大一些；父母为矮身材其子女身材也矮些，但子女成年时身高超过父母身高的可能性要大些。因此，人类经过世世代代的繁衍，其身高总是遵循正态分布规律。表现为中等身材的人占大多数，所以父母身高较高其小孩身高不一定高。
2.环境因素
（1）营养因素：热能和蛋白质对生长发育的影响，表现在热能不足可影响到蛋白质、维生素和矿物质的有效利用，可造成低体重和营养缺乏，而供给量过多又可造成热能蓄积而引起肥胖。维生素是维持人体正常生理功能的所必须的一类有机化合物，存在于天然的食物中，膳食中某种维生素长期缺乏，可导致维生素缺乏症，影响少年儿童的生长发育和健康。营养对大脑和智力的影响，特别是对中枢神经系统生长发育和对智力与个性发育的潜在性损伤是近年来国内外学者研究的热点。（2）体育锻炼因素：运动是生命的表现形式，是促进身体发育和增强体质最重要的因素。（3）疾病因素：一般认为，患任何一种疾病都可影响到生长发育，但影响的程度各不相同。（4）生活作息制度：合理安排少年儿童的生活作息制度，使其有规律、有节奏，保证足够的户外运动和适当的学习时间，定时就餐、充分睡眠可以促进少年儿童的正常生长发育。（5）气候与季节：关于地理气候对生长发育的影响，很难得到肯定的结论。季节对发育的影响是明显的，无论是身高还是体重方面，各国的学者都有同样的观察结果。一般来说，在一年中春季身高增长最快，秋季体重增长最快。（6）环境污染：工业化或其他原因造成的环境污染不仅给人类健康带来威胁，引起各种疾病，而且给少年儿童的身心发育带来很大影响，阻碍了他们正常发育的进程。（7）社会家庭：社会因素对少年儿童生长发育的影响是多层次、多方面的综合作用。它不仅影响了少年儿童的身体发育，同时也影响其心理、智力和行为的发展，家庭是社会重要组成部分，社会的经济、文化、生活环境等许多因素往往是通过家庭直接或间接地影响少年儿童的生长发育。表现（1）在同样的经济条件下，子女的多少，对生长发育有明显的影响。多子女家庭儿童的身高、体重、胸围、肺活量、握力、皮脂厚度都显著低于子女少的或独生子女家庭的儿童。由于家庭子女多，父母的精力有限，很容易忽视对子女的关心和照顾，造成子女放任自流，而影响他们的健康成长。（2）家庭的结构是否健全也很重要，父母离异，或家庭关系濒临破裂，或重组家庭，往往造成亲子感情淡漠，家庭中缺乏和谐温馨。在这种情况下，儿童容易发生各种心理问题，如离家出走、结伙打架、斗殴，甚至造成少年犯罪。目前在发达国家出现的未婚先孕，单亲家庭，父母吸烟、吸毒、虐待儿童、酗酒，性病等，在发展中国家也存在，并有上升的趋势，给一些少年儿
童造成严重的心理创伤，并影响到身体的健康成长。
7、生长长期变化的主要表现（了解）
（1）经济发展迅速的国家，主要是城市社会经济状况较好的儿童少年人群，表现为正向增长，身长和体重明显增加，胸围、肩宽、手长、足长等形态指标的增长速度也相应加快。
（2）性成熟的提前：月经初潮是性发育长期变化最常用的指标。近百年来女孩的初潮平均年龄已逐步提早了大约3岁。
（3）其他方面：
同龄者的脑重量有随年代而增大的趋势。
儿童第一恒磨牙的萌出时间较120年前的同龄儿童提早6~9个。
最近几十年来妇女的停经年龄和成人的老视年龄推迟，以及平均寿命延长，是发育长期变化在成人期的表现。说明，长期变化几乎涉及到生命的整个过程。
生长长期变化有一定限度。达到最大限度的早晚、速度和诸如营养、经济、卫生和文化教育水平等内外因素关系密切。
生长发育长期变化的原因：（1）生长长期变化与多种因素有关，目前认为是营养、社会政治、经济、文化、教育、卫生条件的改善以及远缘婚配的遗传因素等综合作用的结果。（2）营养对生长长期变化最具重要的作用。在不发达或发展中地区，供给充足的热能与生长长期变化关系密切；当营养条件改善，热能供给充足的情况下，导致生长长期变化的关键因素则是热能中摄入动物蛋白质所占的比例增高。（3）社会经济条件状况好坏也是导致生长长期变化的重要原因之一。国民经济的发展，工业现代化，国民人均收入增加，人民生活、文化教育水平的提高，卫生保健、健康服务及生活质量的改善等都促进了生长长期变化的正向发展。反之，工业化早期，由于雇佣童工、恶劣的劳动条件，或者由于战争、灾荒等不良社会状态，对儿童生长长期变化都产生程度不同的负向效应。（4）遗传对生长长期变化的作用也是不可忽视的重要因素。由于社会的开放，交通的便利，工业化、都市化导致人口大量远距离移动，远缘婚配和异族通婚的“杂交优势”促进了遗传潜力的充分发挥。
生长发育长期变化对人类的影响具有两重性，包括正面和负面影响。身体状态、机能变化的正向趋势使人群体质提高，但由于身高体重的增大会导致社会资源消耗的增加和环境污染的加重；生育期和寿命的延长使全球人口问题更趋严重；青春期的提前到来，未婚性行为、少女怀孕及单亲家庭增加会引起一系列医学社会和法律问题。因此，对于人类生长长期变化既要重视积极的方面，也不要忽视消极方面的作用。
第三章生长发育调查和评价
1、生长发育调查的常用指标有哪些（会举例子）
（一）形态指标：1.体重是儿童生长发育和营养水平的基本指标。2. 身高是反映儿童生长发育状况的基本指标，最有代表性。由于身高的增长不易受暂时的营养失调的影响，用身高作为骨骼发育的指标最合适。3. 坐高从头顶点至椅面的垂直距离。表示坐位时，头、颈、躯干的高度。反映躯干的发育状况，与身高相比较可表示躯干与下肢的比例关系。4. 胸围为平静呼吸时胸廓的围度，它表示胸廓的容积。在一定程度上反映胸部皮下组织、肌肉、骨骼及呼吸器官的发育状况。与身高配合可反映体型5. 肩宽与骨盆宽肩宽：左右两肩峰点之间的距离，反映人体横径发育的指标。
骨盆宽：左右髂嵴点之间的直线距离，反映人体横径发育的指标。6.皮褶厚度代表人体胖瘦状况的客观指标之一，可反映全身脂肪含量，判断儿童的营养状况，评价人体体成分。两性有差异，在体育锻炼期间，应观察脂肪层的消长。
（二）功能指标：(1)反映骨胳肌肉系统的基本指标:握力、背肌力(2) 吸系统的基本指标:呼吸差、肺活量(3) 血管系统的基本指标:脉搏、心率、血压(4) 映运动时心肺功能和训练水平指标:最大耗氧量(5) 化功能指标
（三）身体素质指标：力量、速度、耐力灵敏性、柔韧性平衡和协调能力等
（四）心理指标：心理发展包括感知觉、言语、记忆、思维、想象、动机、兴趣、情感、性格、行为及社会适应力等。根据测试目的可分：智力测验、人格测验、记忆测验和特殊能力测验等
2、调查方法有哪些以及各自的优缺点
常用调查方法
（一）横断面调查
1）.概念在某一较短时间内，在一定地区范围内，选择有代表性的对象，对某几种指标进行的一次性大样本调查。
2）.目的和用途：制订生长发育的正常值“标准”；了解该人群生长发育水平，作为评价工作效果的依据；分析生长长期趋势
3）. 特点规模大、时间短，所需人员多
（二）追踪性调查
1）.概念：选择一定数量的对象，在一个比较长时间内进行定期的、连续多次的调查，观察儿童青少年的生长发育动态。
2）. 目的和用途制订生长速度的正常值；揭示生长发育规律；研究内外因素对生长发育的长期影响。
3）. 特点费时，易失访。
（三）半纵向调查将横断面调查与追踪性调查相混合，克服其缺点。
3、调查设计
（一）对象的选择
（1）明确调查目的，根据目的确定对象
（2）确定抽样方法
（3）确定样本含量
（4）年龄分组计算
（二）抽样方法：单纯随机、系统、分层、整群抽样
4、生长发育评价标准：简称生长发育标准，是评价个体或群体儿童青少年生长发育状况的统一尺度。根
据评价目的不同选用标准不同。“标准”实际是“正常值”（现状正常值、理想正常值）
5、生长发育评价的基本内容
（1）生长发育水平
（2）生长发育速度
（3）各项生长指标之间的相互关系
6、生长发育的评价方法（各种方法以及某些优缺点）
（一）指数法（分类和意义）
分为三大类：第一类：体型指数：身高坐高指数、身高胸围指数、肩盆宽指数
第二类：营养指数：身高体重指数、BMI指数、Rohrer指数
第三类：功能指数：握力指数、背肌力指数、肺活量指数
（二）离差法（优缺点和使用范围）
是将儿童的生长数值和作为标准的均值和标准差比较，以评价儿童发育状况的方法。
种类：
（1）等级评价法：
优点：简单易行，便于推广，而且制订标准时计算简单，工作量小，可以准确而直观地了解儿童的发育状况。评价集体儿童也很方便，不受群体内部成员性别、年龄等差异限制。
不足之处：只能对单项指标做出评价，无法对儿童的发育匀称度作出正确判断，在追踪动态观察中不够直观。
（2）曲线图法：
优点：评价方法简单、直观、使用方便；能描述儿童的发育水平等级；能追踪观察儿童某项发育指标的发育趋势和发育速度；能比较个体和群体儿童的发育水平。
不足之处：不同性别的每一发育指标都要作一张图，不能同时评价几项指标来说明儿童发育的匀称度。
（三）百分位数法（优缺点）
原理与离差法相似，基准及离散度以百分位数表示。
种类：等级评价法曲线图法。
优点：既适用于正态分布指标，也适用于非正态分布指标，避免偏性，更加准确、简便、直观。追踪儿童的发育动态和趋势、集体评价
缺点：无法评价发育的匀称度及综合评价。在制订标准时对样本量的要求更高，一般要求各年龄性别组的人数至少超过200人。
(四）标准差分法
(五)相关回归法
(六)生长速度评价法：知道常用指标常用四种发育年龄
常用评价生长速度的指标：身高、体重和头围
(七)发育年龄评价法：年龄身高体重指标如何运用
常用的：身高年龄、体重年龄等。适用于：只在衡量该体格指标的发育提前或滞后状况时有一定作用。优点：是使用简便,结果明确缺点：单独评价的效果常不理想
发育年龄，又称生物年龄或生理年龄，是指用身体某些形态、功能、第二性征发育指标的发育平均水平及其正常变异，制成标准年龄，来评价个体的发育状况。
常用发育年龄：
形态年龄
第二性征年龄
牙齿年龄
骨骼年龄
(八)营养状况评价：常用营养状况评价方法：
①年龄别体重（体重是短期营养状况和长期营养状况的双重反映，不能单独反映现时营养状况，需
联系身高。适用于：新生儿和婴幼儿（3岁后受身高影响较大）
②身高别体重（是用以反映儿童近期营养状况的评价方法。）
③年龄别身高（学龄儿童筛查营养不良时应先使用“年龄别身高”，排除生长迟滞者，再用“身高别体
重”筛查出消瘦者，即为全部营养不良人群。）
④皮脂厚度（反映儿童少年近期营养状况的方法）
第四章儿童少年心理卫生
1、心理卫生
（1）又称精神卫生，是研究如何来维护和促进人类心理健康的科学。它包括一切旨在改善心理健康的措施，使人能按自己的身心潜能进行活动。
（2）心理健康标准包括⑴智力发展正常；⑵情绪反应适度；⑶心理行为特点符合年龄；⑷行为协调，反应能力适度；⑸人际关系的心理适应；⑹个性的稳健和健全；
2、常见心理-行为问题表现（知道哪些是属于哪个方面的）：
（1）学业相关问题：如学习困难、注意力障碍、自控能力差、活动过度、拒绝上学等。
（2）情绪问题：如情绪不稳定、紧张焦虑、孤僻、强迫行为、过分任性或冲动、退缩、恐怖等。
（3）品行问题：如偷窃、经常说谎、逃学、破坏公物、攻击行为、各种破坏性行为等。
（4）顽固性不良习惯青少年健康危险行为：如习惯性抽动、吮指、咬指甲、摩擦癖、遗尿、口吃、偏食（5）广泛性发育障碍
3、儿童少年心理卫生问题的影响因素和不利影响
（一）影响因素
（1）发育原因脑损伤，感染性和内分泌疾病、过量的X线照射、出生时乏氧、窒息、营养不良、早产和出生低体重、物质滥用2．气质特点3．家庭因素4．学校因素5．社会因素（二）儿童心理-行为问题所致的不利影响主要表现：
（1）导致学习能力、学习成绩下降
（2）导致父母出现焦虑和其它身心问题
（3）品行障碍、违法犯罪等行为问题
（4）社会资源的不足，问题儿童得不到及时的诊治，从而影响其身心健康发展
（5）对家庭的生活质量、和谐的亲子关系等造成不利影响
4、儿童行为指导的概念和原则:
行为指导：狭义的行为指导，含行为矫治或行为治疗之意，是一种根据条件反射学说和社会学习理论，来纠正人们不良行为的技术。广义的行为指导，还包括对儿童少年的道德与情操培养、榜
样作用、规范行为模式的建立与训练。
行为指导原则：取得儿童信任2了解儿童的全面信息3确定靶行为4取得养育者的充分配合5消除副作用6遵遁治疗道德准则
5、儿童青少年心理卫生问题的社区干预（三级预防）：
第一级预防—提高心理健康素质，防病于未然。（1）社区宣教：（2）优生优育：（3）家长学校：（4）有关专业人员培训等：
第二级预防—早期诊断和早期干预。
第三级预防：治疗疾病，促进健康
第五章儿童少年健康监测与常见病预防
1指采用抽样调查的方法，按统一的技术标准，对确定的监测点校和目标人群进行生长发育、健康状况等方面长期的动态观察。
2、健康监测内容：1、生长发育状况：形态指标、功能指标、身体素质指标、心理指标、生化指标2、疾
病或异常：近视、弱视、沙眼、龋齿、牙周疾病、营养不良、肥胖症、脊柱弯曲异常、神经症贫血、蛔虫3、因病缺课状况：月病假率.，学生平均因病缺课日数及其病因分析
3、儿童少年时期患病特点（以及其中指标的概念）：
（一）儿童青少年患病率：
（1）检出率：在一定时间调查某病人数占受检人
数的百分率。
（2）.发病率：在一段时期内某群体中发现的患
病的百分率。
（二）儿童少年患病特点
（1）婴儿期及幼儿前期：呼吸道、消化道疾病、蛲虫病、佝偻病
（2）幼儿期：急性呼吸道疾病、上呼吸道感染仍然较多；肠道寄生虫病、龋齿、沙眼等患病率增加；消化道疾病有所下降
（3）童年期：上呼吸道感染及其他呼吸系统疾患、消化道疾病仍占主要位置；蛔虫、沙眼多见；龋齿、近视、脊柱弯曲异常患病率上升；结核病、意外事故
（4）青春期：沙眼、蛔虫明显减少；龋齿患病率降低；近视明显增多；月经异常、肾炎、结核、慢性鼻炎、副鼻窦炎、青春期心理卫生问题
4、儿童少年死亡率与婴儿死亡率的区别
（一）儿童少年死亡率
通常用年龄别（组）死亡率（‰）表示，年龄别死亡率：指从出生到发育成熟为止，各年龄组每千名儿童少年中死亡的人数。
衡量一个国家儿童健康状况的重要指标：婴儿死亡率：指婴儿出生后0岁内死亡率，即未满周岁前死亡数与活产婴儿数的比率。；五岁以下儿童死亡率
（二）死因分析（可能选择）
（1）婴儿死因：围产因素、先天因素、恶性肿瘤居前列
（2）5岁以下死因：20世纪90年代后
先天异常致死的5岁以下儿童在增加
偏远地区仍以呼吸、消化系统感染在死因
顺位的最前列
（3）儿童青少年死因：与婴幼儿期不同
（4）儿童少年与婴幼儿死亡率比较的两大特点：死亡率显著低于婴幼儿、死亡率与患病率不呈平行关系。
5、学校常见病：视力低下（近视眼、弱视）、沙眼、龋齿、单纯性肥胖、营养不良、贫血、蛔虫病、脊
柱弯曲异常、神经衰弱等常见疾病。
6、近视：（描叙性语言可能为选择）
（1）概念：在无调节状态下，平行光线（5米以上）经过角膜、晶状体的屈折后在视网膜前方形成焦点。
诊断：远视力<5.0 ----视力低下；远视力<5.0;近视力≥5.0 ------近视状态；屈光检查为近视屈光状态近视眼。
分类及近视的形成：
1屈光性近视:眼轴的长度正常，眼的屈光系统的屈光能力过强所致。假性近视、调节性近视、功能性近视
2轴性近视：（真性近视）由于眼球的前后轴过长所致，眼的屈光系统的屈光能力正常。
混合性近视：具有屈光性近视和轴性近视的共同特点
（2
（1）限制近距离用眼时间课外活动：1h; 充足睡眠；眺望:5米外，3~4次/日
（2）重视读书写卫生
（3）开展体育锻炼，加强室外活动
（4）合理饮食，注意营养
（5）改善学习环境
（6）定期视力检查
（7）健康教育
6、龋齿
（1）龋齿致病因素（可能为选择）：
（1）.细菌：变形链球菌、放线菌、乳酸杆菌等
（2）.食物：碳水化合物，尤其是蔗糖
（3）.宿主：指牙对龋病的抵抗力或敏感性
（4）.时间：平均需要18个月的时间
（2）龋齿的预防措施（可能选择）：
（1）、加强口腔保健宣传
（2）、定期口腔检查
（3）、合理营养和体育锻炼
（4）、药物防龋：氟化物
（5）、窝沟封闭：
（6）、其他防龋方法：化学制剂防龋：洗必泰0.2%溶液漱口；酶防龋：葡聚糖酶和变聚糖酶，含漱；激光防龋、免疫防龋、微量元素防龋
（7）、饮水加氟
第六章教育过程卫生
1、构成体质的五大重要因素：
（1）形态结构—体质的物质基础
（2）生理功能—客观表现
（3）身体素质和运动能力—客观表现
（4）心理发育—主观表现
（5）对外环境的适应能力—综合反应
2、各年龄段的身体发展特点（可能选择）：
小学生——平衡能力
初中生——速度
高中生——重力性力量和专项耐力
儿童少年作息制度的基本原则：（问答）①根据年龄和健康状况区别对待，使作息制度的各项要素适合不同年龄和健康状况的儿童少年的儿童少年的功能发育水平和满足生理、生活需要；
②按照大脑皮层的功能活动特点和脑力工作能力变化规律，合理安排活动和休息的交替；③既能满足规定的学习任务，又能满足生理需要，保证儿童少年德、智、体、美等全面发展；
④校内外的作息制度相互协调统一；⑤作息制度一经确定，不要轻易改变
3、体育教学必须遵循的基本原则（简答或是多选）
（1）.循序渐进
（2）.全面锻炼
（3）.要有准备活动和整理活动
（4）.运动与休息适当交替
4、合理组织体育课（包括哪4部分，大概的内容是什么）
(一)合理安排体育课的结构：
(1)开始部分：约2-3分钟，集合队伍、检查人数、服装，提示上课内容等。
(2)准备部分：6-12分钟，基本动作联系，唤起机体对下一部分训练的适应。
(3)基本部分：约25-30分钟，训练教学的基本内容，使学生按教学大纲要求掌握专门的活动技能，发
展身体素质。
(4)结束部分：约3-5分钟，使学生的身体由剧烈运动状态逐渐恢复到原有状态。
(二)合理安排体育课的运动负荷
运动负荷取决于课程的强度、密度和时间等三因素的综合。
强度：单位时间内所做的功。密度：一节课时内学生实际运动练习的时间占全课总时间的比例，以30% - 40%为宜。时间：一节课总时间。
（三）运动负荷的评价指标
1、靶心率：即达到最大运动强度60%~70%时的心率，不应低于120次/分，也不得超过200次/分。
2、脉搏曲线图：①曲线逐渐上升，基本部分中间达到最高，至结束部分逐渐降低；②曲线坡度平缓，
不出现骤起骤落的波形。③准备部分脉搏宜为80~130次/分，基本部分为130~180次/
分，结束部分将至120~90次/分；课后10分钟恢复到安静水平。
5、学习(learning)：主要是指人或动物通过神经系统接受外界环境中的信息而影响自身行为的过程。
记忆(memory)：是指获得的信息或经验在脑内贮存和提取的神经过程。
6、大脑皮层功能活动特性及其卫生意义
（1）.始动调节：大脑皮层工作能力经启动过程逐渐提高。卫生意义：在学日、学周、学期、学年开始时，学习难度和学习强度都不宜太大，应逐渐加强。
（2）.优势法则：
少数最强、最重要及符合愿望的刺激在皮层相应部位形成优势兴奋灶。
优势兴奋灶的兴奋度增高，并使其他部位呈抑制状态。
优势兴奋灶具有良好反应能力，易形成条件反射。
不同年龄儿童优势兴奋灶持续时间不同。
卫生意义：明确学习目的，激发学习兴趣；多样的教学方式方法；考虑儿童不同年龄特点，确定教学持续时间
（3）动力定型：如果儿童体内外的条件刺激按照一定顺序多次重复后，在大脑上的兴奋、抑制过程及与此相关的神经环路将相对固定下来，形成动力定型。动力定型的形成过程分为三个时相：兴奋过程扩散；兴奋反应向优势兴奋灶集中；动力定型的巩固、完善和自动化。卫生意义：动力定型的形成
需要反复训练，并受多种因素影响；从小培养儿童良好的学习生活习惯；不要轻易改变已建立的动力定型。
（4）镶嵌式活动:伴随学习性质变化，脑皮层的功能在定位上（兴奋区与抑制区，工作区与休息区）相互轮换，称镶嵌式活动。可使大脑各个区域的机能轮换，使各个区域轮流休息，维持较长的工作能力。
儿童神经系统发育不成熟，同一方式的学习时间过长，降低大脑工作能力。卫生意义：教学安排中注意课程性质的轮换；年龄越小，各种活动的轮换越频繁
（5）保护性抑制:当神经细胞的损耗超过其功能限度时，脑皮层即进入抑制状态，出现所谓的保护性抑制。卫生意义：学习中注意劳逸结合，适时组织休息；教学过程中注意早期疲劳表现，避免过劳发生
5、学习日脑力工作能力存在四类规律性变化：
（一）Ⅰ型：学日开始后工作能力逐渐升高，约2h后达到高峰，然后逐渐下降；午间休息后回升，随后又逐渐下降；学日末时下降到略低于学日开始水平。
Ⅱ型：与Ⅰ型相似，只是在学日末时出现“终末激发” （final arouse）
Ⅲ型：工作能力在学日开始时兴奋性持续升高。
Ⅳ型：兴奋性很早就迅速下降。
（二）Ⅰ、Ⅱ型是理想的神经活动类型，学日末工作能力无严重下降。Ⅲ、Ⅳ型属不良状况。Ⅲ型提示大脑皮层的功能持续性大幅损耗，处于高度紧张状态，势必导致脑皮层的抑制和能量耗竭。Ⅳ型：兴奋性迅速下降，表明学生的脑皮层功能耗竭状况事实上已处于抑制状态。
6、疲劳：是在过强、过猛的刺激，或刺激强度虽不大但持续长时间的作用下，使大脑皮层细胞的功能消
耗超过限度，所产生的保护性抑制。
过劳：过度疲劳的简称，是指长期学习负担过重引起的慢性疲劳。
7、影响脑力工作能力的因素：
内因：年龄(神经系统的成熟程度)；性别(生理发育的差异，男生晚于女生)；健康状况
遗传(遗传决定潜能，后天环境决定其能否发挥)
环境因素：学习动机和态度(优势兴奋灶的产生)；学习生活条件(学习环境，作息制度，营养膳食等)；
情绪和学习兴趣
第七章儿童青少年伤害与健康危害行为
1、伤害概念以及分类：
（1）概念：伤害是一个非常严重的公共问题，带来巨大的社会负担。
伤害并非“意外”，是和其他疾病一样可以被认识、预知和控制的。
伤害是1~40岁人群的第一死亡原因。
减少伤害是事关人类安全权益的事情。
（2）分类：意外伤害（unintentional injuries）指无目的（无意）造成的伤害。如车祸、溺水、跌落、烧伤等。
故意伤害（intentional injuries）指有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害。近年来将
这一类伤害统称为暴力(violence)。
2、儿童少年意外伤害危险因素（大点即可）：
（一）个体因素：
年龄：生理、心理成熟水平和社会认知特点；
高峰时期—婴儿期，青春期；
性别：除医疗事故外，各类非故意伤害的发生率、死亡率男性高于女性；
个性行为特征：多动、注意力集中与分配障碍，情绪不稳定等；
生理因素：左利手、视听力障碍、运动障碍、癫痫等
（二）家庭因素：
家庭防范措施：睡床、窗台加防护栏，妥当放置药品、锐利器具等；
家庭安全教育：父母文化程度，家庭经济状况，父母对伤害预防的知识和态度；
家庭关系：单亲、重组家庭，夫妻感情破裂，缺乏亲子情感交流。
（三）社会因素
儿童青少年公共设施和学校体育设施、器材的安全；
制定有效的法律、法规，约束骑自行车和开车的年龄。
加强大众媒体在安全教育中的作用，正确理解“英雄人物”
完善医疗保障条件，如急救、急诊系统的完善。
3、儿童少年意外伤害的预防与控制：
1）安全教育和社区康复——三级预防：安全教育是关键措施；社区康复是核心措施
2）法律对策
3）监测
4 ）主动和被动干预
5）意外伤害预防的概念模型
4、主动干预：是个体自身选择一定的安全设备，或采取一定的行为方式，以达到避免伤害的目的。如骑
自行车戴头盔，自觉遵守交通规则等
被动干预：是通过环境因素的改变来减少伤害的风险。
“四E干预”：教育干预、技术干预、强制干预、紧急处置
5、意外伤害预防的概念模型：Haddon模型将伤害发生过程分为发生前，发生时和发生后三个阶段，这与
疾病三级预防是一致的。同时Haddon模型将伤害发生的三个条件宿主、致伤因子和环境与三个阶段相结合建立了预防模型，即Haddon模型。伤害的干预应根据不同伤害、伤害发生的不同阶段、针对不同的伤害发生条件进行干预。
6、自杀死亡（completed suicide）是15~34岁青少年和青年的主要死因之一
自杀意念、自杀计划、自杀准备、自杀未遂
7、自杀的危险因素：1）生物学因素2）家庭因素3）物质滥用4）精神疾病5）躯体疾病6）同伴间暴力
7）既往自杀史
自杀的保护因素：1）家庭凝聚力2）信仰和价值观：Miller（1997）和Hilton（2002）的研究显示宗教信仰对青少年的自杀和抑郁有保护作用。3）身心健康
8、儿童青少年自伤和自杀的预防和控制
1）以学校为基础的预防
?开设生命教育和自杀意识课程
?技能训练
?自杀筛查
2）以社区为基础的预防
?危机干预热线
?枪支、药物管制
?媒体教育作用
3）以卫生服务系统为基础的预防
9、青少年暴力行为的影响因素
1）生物学因素
2）个性心理因素：冲动、社会适应力差、多疑、情绪不稳定等。
3）同伴影响
4）家庭因素：“5+2=0”现象
5）传媒因素
6）亚文化因素
10、青少年暴力的预防（三级预防）
1.普遍性干预
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据。 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，是暴露组发病率与非暴露组发病率值比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题，系统，全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论。 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 7、金标准：即标准诊断，是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标。临床含义：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防治的病例数。10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重，可大致反应异质性的严重程度。11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等，设计时间也需要明确规定。13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。15、二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。16、随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。17、试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。 18、似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。19、系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和
文学观念与文学本体 1、美国学者艾布拉姆斯在哪部着作中提出了文学四要素，分别是什么 《镜与灯——浪漫主义文论及批评传统》 艾布拉姆斯的文学研究座标：强调文学研究要从世界、作者（艺术家）、作品、读者（欣赏者）四个角度进行，这就是着名的“四要素”说。 2、模仿说与表现说 模仿说：【从文学与生活的关系上界定文学的特点，西方有古老的“模仿说”。模仿最初是指祭祀活动中祭司表演的歌舞，后来从祭典术语转化为哲学术语，表现对外在世界的再造或复制，“模仿说”就是在这个意义上解释什么是文学的。】 模仿说的文学观在亚里士多德的《诗学》中得到了详尽、系统的阐述。亚里士多德认为，模仿是艺术的本质，一切艺术都是模仿的产物，并强调不同的艺术在模仿的对象、媒介和方式上具有各自的特点。在这个基础上，他进一步提出，史诗与戏剧的模仿对象是人，是人的“行动和生活”。显然，与前人偏重于模仿自然的说法相比，他更关注文学与社会生活的联系。 表现说：“表现说”的文学观认为，“一件艺术品本质上是内心世界的外化，是激情支配下的创造，是诗人的感受、思想、情感的共同体现。因此，一首诗的本原和主题，是诗人心灵的属性和活动，如果以外部世界的某些方面作为诗的本质和主题，那必须先经诗人心灵的情感和心理活动由事实而变为诗”。 表现说认为文学是对主体心灵与情感的表现和抒发。中国古代文论倾向于表现说。中国古代的“诗言志”和“诗缘情”的理论与上述的观点非常接近，特别是“诗缘情”的认识，不仅注意到主体在文学创造中的作用，而且把情感视为文学表现的主要对象，这大大推进了中国古代文论对文学特质的认识。（1）“言志说”。《庄子天下篇》最早提出：“诗以道志”。（2）“缘情说”。陆机《文赋》：“诗缘情而绮靡”。 由于叙事文学长期居于主导地位，表现说的文学观在西方产生的比较晚，直到18世纪末随着浪漫主义运动的兴起，才对文学实践发生广泛的影响。表现论是近现代西方占主导地位的文学观。（1）情感表现说。华兹华斯：诗是强烈情感的自然流露。（2）本能表现说。弗洛伊德：“艺术即做梦”，是作家愿望的实现。合理性与不足：本能表现说重视创作主体的能动性、自主性，和丰富的心理蕴涵，对文学的性质和规律有不少新的发现。但片面强调艺术的自我表现性，忽视了文学与广阔社会生活的密切关联。
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！ 第二章生殖系统解剖 子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口。妊娠末期达7-10cm。 子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。 子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。 输卵管：8-11，间质部（最窄、最厚、易出血）、峡部、壶腹部（受精常发生于此）、伞部（拾卵）。 邻近器官：尿道、膀胱、直肠、阑尾、输尿管 第三章女性生殖系统生理 女性青春期第一性征变化是在促性腺激素作用下 女性第一次月经来潮称为月经初潮，是青春期的重要标志 月经：是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律性月经是生殖功能成熟的标志。月经血呈暗红色，有血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液、脱落的阴道上皮细胞，粘稠，不凝血，但有血块。 卵巢具有生殖和内分泌双重功能：即产生卵子并排卵、分泌性激素、孕激素（少量雄激素） 排卵多发生在下次月经来潮前14天左右。 雌激素1) 子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。 2) 子宫内膜：使子宫内膜腺体和间质增生、修复。 3 )宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性，易拉成丝状。 4) 输卵管；促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，井可加强输卵管肌节律性收缩的振幅。 5) 阴道上皮：使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，井增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。6) 外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。 7 ) 第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。 8) 卵巢：协同FSH促进卵泡发育。 9) 下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。 10) 代谢作用：促进水钠漪留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。 孕激素1）子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。 2）子宫内膜：使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备 3）宫颈：使宫口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。 4) 输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。 5) 阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。 6) 乳房：促进乳腺腺泡发育。 7) 下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促佳膝激素分泌。 8) 体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3-0. 5℃。临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一， 9 ) 代谢作用：促进水钠排泄。 子宫内膜周期：增殖期（主要受E作用，月经周期第5-14日）、分泌期（E,P的共同作用，月经周期第15-28日）、月经期（月经周期第1-4日） 下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）：月经周期的调节是一个非常复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌GnRH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控
循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。 实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计 检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索 检索式：
①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价 真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素 评价临床意义的效果指标： 1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER)
②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。 例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝ | 10%-15% | ＝5% 3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％ 例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33% 4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR 5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI ＝EER－CER(%) 6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER 7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI 8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事
循证医学考试重点 一、名词解释 循征医学(ＥBM)慎重、准确与明智地应用当前所能获得得最佳得研究依据。同时结合临床医生得个人专业技能与多年临床经验、考虑患者得权利、价值与期望,将三者完美地结合以制定出患者 得治疗措施。 系统评价(SR)就是一种综合文献得研究方法,即按照特定得问题,系统、全面地收集已有得相关与可靠得临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量标准得文献 并进行科学得定性或定量合并,最终得出综合可靠得结论。 Mｅｔa分析对具有相同目得且相互独立得多个研究结果进行系统得综合评价与定量分析得一种研究方法。即Mｅta分析不仅需要搜集目前尽可能多得研究结果与进行全面、系统得质量评价,而且还 需要对符合选择条件(纳入标准)得研究进行定量得合并、 发表偏倚指有“统计学意义”得研究结果较“无统计学意义’,与无效得研究结果被报告与发表得可能性更大。如果Mｅtａ分析只就是基于已经公开发表得研究结果,可能会因为有统计学意义得占多数,从而夸大效应量或危险因素得关联强度而致偏倚发生。 失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需得阴性结果得报告数,即失效安全数来估计发表偏倚得大小、失效安全数越大,表明Mｅｔa分析得结果越稳定,结论被推翻得可能性越小。 敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型得研究(试验)进行系统评价(含Meｔa分析),比较这两个或多个结果就是否相同得过程,称为敏感性分析。其目得就是了解系统评价结果就是否稳定与 可靠。 成本-效益分析:将不同得结果换算成流通货币得形式,用货币量作为共同得获利单位进行比较。 效用:即用社会效益与个人主观满意度来测量与评价健康效果。 药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中,人接受正常剂量得药物时出现得任何有害得与用药目得无关得反应、 证据:主要就是指经过试验所得出得结论。 ＲOC曲线:又称受试者工作曲线,以实验得敏感度(真阳性率)为纵坐标,而以1－特异度(假阳性率)为横坐标,依照连续分组测定得数据,分别计算ＳEN及SPＮ,按照平面几何得方法将给出得各点连成 曲线。 医疗保密:通常就是指医生在医疗活动中不向她人泄露有关患者得病情或其她隐私情况,患者得所有个人资料均属保密内容,对患者隐私得保护并不就是无限制得,绝对得。 四、简答题 1、循证医学得基础就是什么? ①素质良好得医生;②当前最佳得研究证据;③临床流行病学得基本方法与知识;④患者得参与及合作; ⑤必要得医疗环境与条件。 2.循证医学实践得目得就是什么? ①弄清疾病发病得危险因素,为疾病得防治提供依据;②提供可靠得诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理得治疗措施;④分析与应用促进患者康复得有利因素,改善患者预后与提高其生存质量; ⑤提供可用于卫生管理得最佳研究证据,促进管理决策科学化。 3。医学实践得基本步骤有: ①提出明确得问题;②系统检索相关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 ４.证据得质量得分级: ①第一级:按照特定病种得特定疗法收集所有多个质量可靠得随机对照试验后所作得系统评价;②第二级;单个得大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组得研究(如设计很好得队列研究、病例—对照研究或无对照);④第四级:无对照得系列病例观察;⑤第五级:专家意见。