营养代谢
一、机体能量储备
机体能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。
糖原的含量有限，供能仅约3765.6KJ(900Kcal)，只占一天正常需要的1/2左右。
体内无储备的蛋白质，均是各器官、组织的成份，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。
体脂则是体内最大的能源仓库，贮量15kg,饥饿是消耗脂肪以供能，对组织器官的影响不大。
机体能量的需要，按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）
男性BEE(kal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A
女性BEEkal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A
W：体重，H：身高，A：年龄
1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal
2、所需能量：1kcal=4.18KJ，
一般病人=20~30kcal/kg/d，
危重病人=30~40kcal/kg/d，
一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1
临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：
日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）
（年龄系数为：18~60岁1.0，60~70岁0.9，70岁以上0.8。
AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。
TF为：38℃1.1，39℃1.2，≥40℃1.3~1.4。）
85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。
3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质
4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1
另外，简易的估计热量需要方法：机体每天所需热量为7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤体重计，每天基本需要量为104.6kJ(25kcal)
机体热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1
营养状态的评定：
人体测量体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良
三甲基组氨酸测定：尿中其值越大，反应体内分解亢进，负氮平衡明显
内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白
淋巴细胞计数<1500常提示营养不良
氮平衡试验
创伤感染后的代谢变化
创伤感染时视其严重程度，REE可增加20%~40%.
大面积烧伤，REE才会增加50%~100%
通常的择期手术，REE的增幅度不大，约10%左右.
二、营养支持原则
评估手术病员的营养状况：对于重度营养不良或营养预后指数大于40的病员，要给予营养支持。对于中度负氮平衡、免疫力相对缺乏者，应尽量给予营养支持，轻度营养不良者，一般暂不给营养支持。急症手术病员不可能做到营养状况改改善后手术
总热量供应除用上述25~30kcal(105~125kj)/kg?d,还可以用HB公式计算。非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1。有建议总热量中三种营养素比例为蛋白15%~20%，糖50%~65%、脂肪20%~30%
营养补充途径不外乎肠外及肠内。
手术创伤一般经历应激、缺血、缺氧、感染等相互交叉的病变过程，释放一系列炎症介质，可以引起脏器功能损害。代谢营养支持应结合其他措施调理这些反应，不使之过低或过高，促进手术创伤的修复。
三、肠外营养
1.肠外营养制剂
脂肪乳剂：10%、20%30% Intralipid
10%20% Lipofundin
下列情况应慎用或禁用：脂肪代谢异常、脂肪栓塞倾向、肝和（或）肾功能不全、胰腺炎伴高脂血症、肺部疾病、休克、脓毒血症、酸碱失衡、凝血障碍。
脂肪乳剂的副作用：其一，输注过快时或偶有过敏反应，表现寒战、发热、胸痛、气急发绀、心悸。其二，长期应用，有类似脂肪过量的表现，高血脂、肝肿大、肝功能异常、淤积性黄疸、脂肪浸润、血小板及白细胞减少
2.氨基酸制剂：
凡命氨基酸注射液：平衡型氨基酸，含氮量高，营养支持效果较确实，渗透压适中。
氨命复14S注射液
18-AA
复方氨基酸9R注射液：用于肾衰患者
支链氨基酸-3H注射液：用于肝性脑病
开同（肾灵片）：用于肾功不全的代偿期
三升袋的配法
1、能量：体重×25-30Kcal/kg.d
2、脂肪：Energy×50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）
1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。
3、糖：Energy×50%（总热量-脂肪能量）
1g糖对应4Kcal热量
4、蛋白质：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA
蛋白需要量：0.8-1.2g/kg.d
氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200
蛋白（g）=氨基酸（g）×6.25
5、Na：5-9g/d ，高血压病人减量
6、K：10%KCl 一般10ml为一支，应见尿补钾，一般补的量为10%KCl 30ml（3支）/d ，低钾时酌情多补。
7、Vitmin：水乐维他（itB和C）10ml 1支/d
维他利匹特（itA、D、E、K）10m l1支/d
8、Mg：25%MgSO4 10ml/d
9、Ca：20%CaCl2 10ml/d 或10%糖钙10ml/d
10、P：格列福斯10ml
11、微量元素：安达美（不含Mg）10ml
先将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸
磷酸盐加入另一瓶氨基酸中
脂溶性维生素另入脂肪乳
高渗糖先加入3升袋，再加入上述两瓶氨基酸，最后加入脂肪乳，轻轻摇晃混匀。
比如60KG女性患者，体温37，胰腺炎第3天，卧床。准备外周静脉给。
按20kcal/kg/d算一天所需热量：20×60=1200KCAL
1、糖的热量占60%：1200×60%=720KCAL也就是糖720/4=180g.
2、脂肪所占热量占40%：1200×40%=480KCAL也就是脂肪480/9=54g.
3、按热氮比150：1，即所需氮量1200：150=8g，折合蛋白8×6.25=49g.
4、计算液量，总量3000ML左右，添加维生素和微量元素。
如下：
20%中长链脂肪乳（优点不多说了）250ML（50G脂肪）
8.5%乐凡命500ML(多2gN无影响）
10%葡萄糖1500ML
50%葡萄糖60ML
生理盐水（或林格）500ML
胰岛素（或诺和灵）依患者情况
维他利匹特（脂融性维生素）10ML
水乐维他10ML
格利福斯（常量元素）10ML
安达美（微量元素）10ML
25%硫酸镁10ML
10%葡萄糖酸钙依患者情况
10%氯化钾据病情
力太（谷氨酰胺）50--100ML
总液体量2900ML.（需要低液量用高糖和高盐，脂肪乳也有10%、20%、25%等不同浓度，也可用来调整液量）。