2015年注册会计师资格考试内部资料
公司战略与风险管理
第五章 风险与风险管理
知识点：事件树分析法（ETA）
● 详细描述：
事件树（EVENT TREE ANALYSIS，ETA）是一种表示初始事件发生之后互斥性后果的图解技术，其根据是为减轻其后果而设计的各种系统是否起作用，它可以定性地和定量地应用。 （一）适用范围
适用于对故障发生以后，在各种减轻事件严重性的影响下，对多种可能后果的定性和定量分析。
（二）实施步骤
（三）主要优点和局限性
【主要优点】
（1）ETA以清晰的图形显示了经过分析的初始事项之后的潜在情景，以及缓解系统或功能成败产生的影响；
（2）它能说明时机、依赖性，以及故障树模型中很烦琐的多米诺效应；
（3）它生动地体现事件的顺序，而使用故障树是不可能表现的。
【局限性】
（1）为了将ETA作为综合评估的组成部分，一切潜在的初始事项都要进行识别，这可能需要使用其他分析方法（如危害及可操作研究法），但总是有可能错过一些重要的初始事项；
（2）事件树只分析了某个系统的成功及故障状况，很难将延迟成功或恢复事项纳入其中；
（3）任何路径都取决于路径上以前分支点处发生的事项。因此，要分析各可能路径上众多从属因素。然而，人们可能会忽视某些从属因素，如常见组件、应用系统以及操作员等。如果不认真处理这些从属因素，就会导致风险评估过于乐观。
例题：
1.盛华股份有限公司是一家大型客运公司，其业务涉及全国20多个大中型城
市。2013年该公司在客运过程中发生8起事故。根据专家建议，公司欲在事故发生以后，采取各种应对措施以减轻事故严重性的影响，对多种可能后果进行定性和定量分析。则盛华股份有限公司适用的风险管理技术与方法是（）。
A.敏感性分析法
B.事件树分析法
C.统计推论法
D.风险评估系图法
正确答案：B
解析：事件树是一种表示初始事件发生之后互斥性后果的图解技术，其根据是为减轻其后果而设计的各种系统是否起作用，它可以定性地和定量地应用。适用于对故障发生以后，在各种减轻事件严重性的影响下，对多种可能后果的定性和定量分析。
事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人；
A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落； B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近； B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂； B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷； B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂； B9——吊钩断裂； C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏； C3——司机误解挂吊工手势； D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞； X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过； X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过； X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷； X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对； X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道； X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃； X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当； X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的尖锐处无衬垫； X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落； X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势； X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势； X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；
事件树分析法 ETA的理论基础就是系统工程的决策论。与FTA恰好相反,该方法就是从原因到结果的归纳分析法。其分析方法就是:从一个初因事件开始,按照事故发展过程中事件出现与不出现,交替考虑成功与失败两种可能性,然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析,直到分析最后结果为止。其特点就是能够瞧到事故发生的动态发展过程。在进行定量分析时,各事件都要按条件概率来考虑,即后一事件就是在前一事件出现的情况下出现的条件概率。 事件树分析(Event Tree Analysis)法就是一种逻辑的演绎法,它在给定一个初因事件的情况下,分析此初因事件可能导致的各种事件序列的结果,从而定性与定量地评价系统的特性,并帮助分析人员获得正确的决策,它常用于安全系统的事故分析与系统的可靠性分析,由于事件序列就是以图形表示,并且呈扇状,故称事件树。 事件树也就是一种决策树,但就是它的结果仅仅依赖于系统的内在客观规律,而在决策树中结果取决于决策者的主观控制与影响。 事件树可以描述系统中可能发生的事件,特别就是在安全分析中,在寻找系统可能导致的严重事故时,就是一种有效方法。事件树与决策树都强调获得事件序列的最后结果。事件树的初因事件可能来自系统内的失效或者外部事件,在初因事件发生后相继引发的事件仅仅由系统的设计功能所决定,它们投入的次序就是一定的。 事件树分析的步骤如下: 1.确定或寻找可能导致系统严重后果的初因事件,并进行分类,对
于那些可能导致相同事件树的初因事件可划分为一类; 2.构造事件树,先构造功能事件树,然后构造系统事件树; 3.进行事件树的简化; 4.进行事件序列的定量化。 在进行事件树分析时,应首先了解系统构成与功能,特别要注意以下几点: 1.在确定与寻找可能导致系统严重事故的初因事件与系统事件时,要有效地利用平时的安全检查表、巡视结果、未遂事件与故障信息,以及相关领域、类似系统与相似系统的数据资料。 2.选择初因事件时,重点应放在对系统安全影响大、发生频率高的事件上。 3.对开始阶段选择的初因事件应进行分类整理,对于可能导致相同事件树的初因事件要划分为一类,然后分析各类初因事件对系统影响的严重性,应优先做出严重性最大的初因事件的事件树。 4.在根据事件树分析结果制定对策时,要优先考虑事故发生概率高、事故影响大的项目。 5.当系统的事故发生概率就是由组成系统的作业过程中各阶段安全措施的程序错误或失败概率的逻辑积表示时,其对应的措施就是使发生事故的各阶段中任何一项安全措施成功即可,并且对策的时机越早越好。 6.系统中事故发生概率就是由构成系统的作业过程中各事故发生的逻辑与表示时,须采取的对策就是使可能发生事故的所有阶段中
. 事故树分析法（FTA） 事故树分析法是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树，在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接，构成逻辑树图，为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。 事故树法又称为故障树分析法，是一种逻辑演绎的系统评价方法，是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评估，既适用于定性分析，又能进行定量分析。具有简明、形象的特点。其分析方法是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始，层层分析其发生原因（中间事件），一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止，即分析至基本原因事件为止，用逻辑门符号将各层中间事件和基本原因事件连接起来，得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。 故障树分析法的主要功能 1、对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述 2、便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素，为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据 3、使作业人员全面了解和掌握各项防灾要点 4、对已发生的事故进行原因分析 故障树的分析步骤 1、确定所分析的系统 2、熟悉所分析的系统 3、调查系统发生的事故 4、确定事故的顶上事件 5、调查与顶上事件有关的所有原因事件 6、故障树作图 7、故障树的定性分析 8、故障树的定量分析 9、安全性评价
. . 熟悉系统调查事故确定顶上事件收集系统资料建造事故树调查原因事件修改简化事 事故树的主要符号事件符号 顶上事件、中间事件符号，需要进一步的分析基本事件符号，不能进一步往下分析 正常事件，正常情况下存在的事件省略事件，不能或者不需要分析 逻辑符号. . +或门，任意一事件发生，顶上事件发生
1）用布尔代数简化事故树，求其最小割集。 事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =（X1+X2+X3+X4）（X5+X6+X7）+（X8+ X9+X10+ X11） =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5}；K2={ X2X5}；K3={ X3X5}；K4={ X4X5}；K5={ X1X6}；K6={ X2X6}；K7={ X3X6}；K8={ X4X6}；K9={ X1X7}；K10={ X2X7}；K11={ X3X7}；K12={ X4X7}；K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。 2）结构重要度分析 1Xi∑1 KjNj 式中：N—最小割集数；∈用公式求出各基本事件结构重要度系数：Iφ（i） = N Kj—含有基本事件Xi的最小割集； Nj—Kj中的基本事件数 Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4）=1/16×3/2=0.094 Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）=1/16×4/2=0.125 Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）=1/16×1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）＞Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）＞Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4） 3）结果分析 由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条件；“设备自身有缺陷”、
事故树分析法(FTA) 事故树分析法就是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法,就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树,在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接,构成逻辑树图,为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。 事故树法又称为故障树分析法,就是一种逻辑演绎的系统评价方法,就是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评估,既适用于定性分析,又能进行定量分析。具有简明、形象的特点。其分析方法就是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始,层层分析其发生原因(中间事件),一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止,即分析至基本原因事件为止,用逻辑门符号将各层中间事件与基本原因事件连接起来,得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。 故障树分析法的主要功能 1、对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述 2、便于发现与查明系统内固有的或者潜在的危险因素,为安全设计、制定技术措施及 采取管理对策提供依据 3、使作业人员全面了解与掌握各项防灾要点 4、对已发生的事故进行原因分析 故障树的分析步骤 1、确定所分析的系统 2、熟悉所分析的系统 3、调查系统发生的事故 4、确定事故的顶上事件 5、调查与顶上事件有关的所有原因事件 6、故障树作图 7、故障树的定性分析 8、故障树的定量分析 9、安全性评价
事故树的主要符号 事件符号 逻辑符号 顶上事件、中间事件符号,需要进一步的分析 基本事件符号,不能进一步往下分析 正常事件,正常情况下存在的事件 省略事件,不能或者不需要分析
事故树分析法 事故树分析法 概述事故树分析法（Accident Tree Analysis ，简称ATA ）起源于故障树分析法（简称FTA ），是安全系统工程的重要分析方法之一，它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。 “树”的分析技术是属于系统工程的图论范畴。“树” 是其网络分析技术中的概念，要明确什么是“树” ，首先要弄清什么是“图”，什么是“圈” ，什么是连通图等。 图论中的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成的图形。图中的点称为节点，线称为边或弧。节点表示某一个体事物，边表示事物之间的某种特定的关系。比如，用点可以表示电话机，用边表示电话线；用点表示各个生产任务，用边表示完成任务所需的时间等。一个图中，若任何两点之间至少有一条边则称这个图是连通图。若图中某一点、边顺
序衔接，序列中始点和终点重合，则称之为圈（或回路）树就是一个无圈（或无回路）的连通图。 20 世纪60 年代初期，很多高新产品在研制过程中，因对系统的可靠性、安全性研究不够，新产品在没有确保安全的情况下就投入市场，造成大量使用事故的发生，用户纷纷要求厂家进行经济赔偿，从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。 事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961 为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974 年美国原子能委员会运用FTA 对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。我国开展事故树分析方法的研究是从1978 年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80 年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。 事故树分析法的基本符号事故树是由各种符号和其连接的逻辑门组成的。最简单、最基本的符号有：
文件编号：GD/FS-2424 （安全管理范本系列） 事件树分析方法详细版 In Order To Simplify The Management Process And Improve The Management Efficiency, It Is Necessary To Make Effective Use Of Production Resources And Carry Out Production Activities. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________
事件树分析方法详细版 提示语：本安全管理文件适合使用于平时合理组织的生产过程中，有效利用生产资源，经济合理地进行生产活动，以达到实现简化管理过程，提高管理效率，实现预期的生产目标。，文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 一、基本概念 事件树分析起源于决策树分析，它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。 一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或
故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。 二、事件树分析法的作用 1．ETA可以事前预测事故及不安全因素，估计事故的可能后果，寻求最经济的预防手段和方法。 2．事后用ETA分析事故原因，十分方便明确。 3．ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测类似事故的预防对策。 4．当积累了大量事故资料时，可采用计算机模拟，使ETA对事故的预测更为有效。 5．在安全管理上用ETA对重大问题进行决策，
事件树分析法 ETA的理论基础是系统工程的决策论。与FTA恰好相反，该方法是从原因到结果的归纳分析法。其分析方法是：从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。其特点是能够看到事故发生的动态发展过程。在进行定量分析时，各事件都要按条件概率来考虑，即后一事件是在前一事件出现的情况下出现的条件概率。 事件树分析(Event Tree Analysis)法是一种逻辑的演绎法，它在给定一个初因事件的情况下，分析此初因事件可能导致的各种事件序列的结果，从而定性与定量地评价系统的特性，并帮助分析人员获得正确的决策，它常用于安全系统的事故分析和系统的可靠性分析，由于事件序列是以图形表示，并且呈扇状，故称事件树。 事件树也是一种决策树，但是它的结果仅仅依赖于系统的内在客观规律，而在决策树中结果取决于决策者的主观控制和影响。 事件树可以描述系统中可能发生的事件，特别是在安全分析中，在寻找系统可能导致的严重事故时，是一种有效方法。事件树和决策树都强调获得事件序列的最后结果。事件树的初因事件可能来自系统内的失效或者外部事件，在初因事件发生后相继引发的事件仅仅由系统的设计功能所决定，它们投入的次序是一定的。 事件树分析的步骤如下： 1．确定或寻找可能导致系统严重后果的初因事件，并进行分类，
对于那些可能导致相同事件树的初因事件可划分为一类； 2．构造事件树，先构造功能事件树，然后构造系统事件树； 3．进行事件树的简化； 4．进行事件序列的定量化。 在进行事件树分析时，应首先了解系统构成和功能，特别要注意以下几点： 1．在确定和寻找可能导致系统严重事故的初因事件和系统事件时，要有效地利用平时的安全检查表、巡视结果、未遂事件和故障信息，以及相关领域、类似系统和相似系统的数据资料。 2．选择初因事件时，重点应放在对系统安全影响大、发生频率高的事件上。 3．对开始阶段选择的初因事件应进行分类整理，对于可能导致相同事件树的初因事件要划分为一类，然后分析各类初因事件对系统影响的严重性，应优先做出严重性最大的初因事件的事件树。 4．在根据事件树分析结果制定对策时，要优先考虑事故发生概率高、事故影响大的项目。 5．当系统的事故发生概率是由组成系统的作业过程中各阶段安全措施的程序错误或失败概率的逻辑积表示时，其对应的措施是使发生事故的各阶段中任何一项安全措施成功即可，并且对策的时机越早越好。 6．系统中事故发生概率是由构成系统的作业过程中各事故发生的逻辑和表示时，须采取的对策是使可能发生事故的所有阶段中的安
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】 【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 安全生产事故案例分析以及参考答案 事故案例分析1 xxx汽车零部件加工企业，有一冲压车间，安装了几种不同型号的冲压机械。由于工作任务非常饱满，为提高工作效率，车间主任指挥操作人员将该车间的冲压机械由双手按钮式操作改为脚踏开关操作。结果，短短的一年时间内，该公司发生冲床断指的事故达13起。 一、单项选择题 1.该公司发生冲床断指事故的主要原因是＿。 A.冲压操作简单、动作单一 B.冲压操作频率高 C.冲压机械噪声、振动大 D.冲压设备存在缺陷 2.双手操作式安全装置的描述不正确的是＿。 A.双手必须同时操作，离合器才能结合 B.重新启动的原则 C.按钮或手柄应有防止意外触动的措施 D.两个操纵器最小内边距离大于300MM 二、多项选择题 3.冲压机械操作过程中对操作者的主要危害有＿。 A.噪声危害 B.机械伤害 C.爆炸 D.振动危害
E、触电 4.以下冲压操作正确的是＿。 A.工作前仔细检查并进行试车 B.设备运转时，严禁手或手指伸人冲模内放置或取出工件 C.在冲模内取放工件必须使用手用工具 D.冲模安装调整、设备检修，以及需要停机排除各种故障时，设备启动开关旁可以不挂警告牌 E.工作结束时关闭电源，并清理设备工作台面。 三、简答题 5.简述冲压机械双手操作式安全装置的工作原理；按照操纵器的形式不同，可分为哪两类？ 6.简述实现冲压安全的措施建议。 参考答案 1．D 2. C 3. ABDE 4. ABCE 5. 双手操作式安全装置的工作原理是将滑块的下行程运动与双手的限制联系起来，强制操作者必须双手同时推按操纵器，滑块才向下运动。此间如果操作者的一只手离开或双手离开操纵器，在手伸人危险区之前，滑块停止下行程或超过下死点，使双手没有机会进人危险区，从而避免受到伤害。按操纵器的形式不同，分为双手按钮式和双手手柄式。 6. （1）提高送、取料的机械化、自动化水平，代替人工送、取料； （2）设计安全化模具，缩小模口危险区，设置滑块小行程，使人手无法伸进模口区； （3）采用手用工具送取料，避免人的手臂伸入模口区； （4）在操作区采用安全装置，保障滑块下行程期间，人手处于危险模口区之外； （5）加强对机械设备的检查、维护、保养工作，发现机械设备有问题，及时进行维修； （6）加强操作人员的安全培训，提高其安全意识。 事故案例分析2
管理制度编号：YTO-FS-PD883 事故树分析程序通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards
事故树分析程序通用版 使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同，分析的程序也不同。但是，一般都有下面的十个基本程序。有时，使用者还可根据实际需要和要求，来确定分析程序。 熟悉系统。要求要确实了解系统情况，包括工作程序、各种重要参数、作业情况。必要时画出工艺流程图和布置图。 调查事故。要求在过去事故实例、有关事故统计基础上，尽量广泛地调查所能预想到的事故，即包括已发生的事故和可能发生的事故。 确定顶上事件。所谓顶上事件，就是我们所要分析的对象事件。分析系统发生事故的损失和频率大小，从中找出后果严重，且较容易发生的事故，作为分析的顶上事件。
确定目标。根据以往的事故记录和同类系统的事故资料，进行统计分析，求出事故发生的概率(或频率)，然后根据这一事故的严重程度，确定我们要控制的事故发生概率的目标值。 调查原因事件。调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等，尽量详细查清原因和影响。 画出事故树。根据上述资料，从顶上事件起进行演绎分析，一级一级地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照其逻辑关系，画出事故树。 定性分析。根据事故树结构进行化简，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度排序。 计算顶上事件发生概率。首先根据所调查的情况和资料，确定所有原因事件的发生概率，并标在事故树上。根据这些基本数据，求出顶上事件(事故)发生概率。 进行比较。要根据可维修系统和不可维修系统分别考
事故树的编制程序 第一步：确定顶上事件 顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后，根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地填写在矩形框内。 顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树，找出事故原因，制定具体措施，防止事故再次发生。 第二步：调查或分析造成顶上事件的各种原因 顶上事件确定之后，为了编制好事故树，必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来，尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。 要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查，召开有关人员座谈会，也可根据以往的一些经验进行分析，确定造成顶上事件的原因。 第三步：绘事故树 在找出造成顶上事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个事故树。 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时，若下层事件必须全部同时发生，上层事件才会发生时，就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。 第四步：认真审定事故树 画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型，那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此，对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中，一般要进行反复推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重来，有时还要反复进行多次，直到符合实际情况，比较严密为止。 第五章定性、定量评价 5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价 XXX矿井的重大危险、有害因素有：矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害，
事故树分析法 事故树分析（Accident Tree Analysis，简称ATA） 目录 [隐藏] ? 1 什么是事故树分析法 ? 2 事故树分析法的基本符号 o 2.1 事件符号 o 2.2 逻辑门符号 o 2.3 转移符号 ? 3 事故树分析法的程序 o 3.1 事故树的编制程 序 o 3.2 事故树分析的程 序 ? 4 相关条目 [编辑] 什么是事故树分析法 事故树分析（Accident Tree Analysis，简称ATA）法起源于故障树分析法（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。 “树”的分析技术是属于系统工程的图论范畴。“树”是其网络分析技术中的概念，要明确什么是“树”，首先要弄清什么是“图”，什么是“圈”，什么是连通图等。 图论中的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成的图形。图中的点称为节点，线称为边或弧。节点表示某一个体事物，边表示事物之间的某种特定的关系。比如，用点可以表示电话机，用边表示电话线；用点表示各个生产任务，用边表示完成任务所需的时间等。一个图中，若任何两点之间至少有一条边则称这个图是连通图。若图中某一点、边顺序衔接，序列中始点和终点重合，则称之为圈(或回路)。 树就是一个无圈(或无回路)的连通图。
20世纪60年代初期，很多高新产品在研制过程中，因对系统的可靠性、安全性研究不够，新产品在没有确保安全的情况下就投入市场，造成大量使用事故的发生，用户纷纷要求厂家进行经济赔偿，从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。 事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。我国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。 [编辑] 事故树分析法的基本符号 事故树是由各种符号和其连接的逻辑门组成的。最简单、最基本的符号有： [编辑] 事件符号 1、矩形符号。用它表示顶上事件或中间事件。将事件扼要记入矩形框内。必须注意，顶上事件一定要清楚明了，不要太笼统。例如“交通事故”，“爆炸着火事故”，对此人们无法下手分析，而应当选择具体事故。如“机动车追尾”、“机动车与自行车相撞”，“建筑工人从脚手架上坠落死亡”、“道口火车与汽车相撞”等具体事故。 2、圆形符号。它表示基本(原因)事件，可以是人的差错，也可以是设备、机械故障、环境因素等。它表示最基本的事件，不能再继续往下分析了。例如，影响司机了望条件的“曲线地段”、“照明不好”，司机本身问题影响行车安全的“酒后开车”、“疲劳驾驶”等原因，将事故原因扼要记入圆形符号内。 3、屋形符号。它表示正常事件，是系统在正常状态下发生的正常事件。如：“机车或车辆经过道岔”、“因走动取下安全带”等，将事件扼要记入屋形符号内。
事故树分析 一、事故树分析的定义 事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）又称故障树分析，是安全系统工程最重要的分析方法。1961年，美国贝尔电话研究所的沃特森（Watson）在研究民兵式导弹反射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法。1974年，美国原子能委员会应用FTA对商用核电站的灾害危险性进行评价，发表了拉斯姆森报告，引起世界各国的关注。此后，FTA从军工迅速推广到机械、电子、交通、化工、冶金等民用工业。 事故树是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。它形似倒立着的树，树中的节点具有逻辑判别性质。树的“根部”顶点节点表示系统的某一个事故，树的“梢”底部节点表示事故发生的基本原因，树的“树权”中间节点表示由基本原因促成的事故结果，又是系统事故的中间原因。事故因果关系的不同性质用不同逻辑门表示。这样画成的一个“树”用来描述某种事故发生的因果关系，称之为事故树。 事故树分析逻辑性强，灵活性高，适应范围广，既能找到引起事故的直接原因，又能揭示事故发生的潜在原因，既可定性分析，又可定量分析。事故树分析可用来分析事故，特别是重大恶性事故的因果关系。 二、事故树分析的步骤 （一）编制事故树编制步骤包括：1、确定所分析的系统，即确定系统所包括的内容及其边界范围。2、熟悉所分析的系统，是指熟悉系统的整体情况，必要时根据系统的工艺、操作内容画出工艺流程图及布置图。3、调查系统发生的各类事故，收集、调查所分析系统过去、现在以及将来可能发生的事故，同时还要收集、调查本单位与外单位、国内与国外同类系统曾发生的所有事故。4、确定事故树的顶上事件，即所要分析的对象事件。5、调查与顶上事件有关的所有原因事件，从人、机、环境和管理各方面调查与事故树顶上事件有关的所有事故原因。这些原因事件包括：机械设备的元件故障；原材料、能源供应、半成品、工具等的缺陷；生产管理、指挥、操作上的失误与错误；影响顶上事件发生的环境不良等。6、事故树作图，就是按照演绎分析的原则，从顶上事件起，一级一级往下分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门连接上下层事件，直至所要求的分析深度，最后就形成一株倒置的逻辑树形图。 （二）事故树定性分析定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案，并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以便按轻重缓急分别采取对策。事故树定性分析的主要内容有：利用布尔代数化简事故树；求取事故树的最小割集或最小径集；计算各基本事件的结构重要度；定性分析结论。根据分析结论并结合本企业的实际情况，订出具体、切实可行的预防措施。
事件树分析方法 一、基本概念 事件树分析起源于决策树分析，它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。 一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。 二、事件树分析法的作用 1．ETA可以事前预测事故及不安全因素，估计事故的可能后果，寻求最经济的预防手段和方法。 2．事后用ETA分析事故原因，十分方便明确。 3．ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测类似事故的预防对策。 4．当积累了大量事故资料时，可采用计算机模拟，使ETA对事故的预测更为有效。 5．在安全管理上用ETA对重大问题进行决策，具有其他方法所不具备的优势。
三、事件树的编制程序 （一）确定初始事件 事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，可以用两种方法确定初始事件： 根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定； 根据系统重大故障或事故树分析，从其中间事件或初始事件中选择。 （二）判定安全功能 系统中包含许多安全功能，在初始事件发生时消除或减轻其影响以维持系统安全运行。 （三）绘制事件树 从初始事件开始，按事件发展过程自左向右绘制事件树，用树枝代表事件发展途径。首先考察初始事件一旦发生时最先起作用的安全功能，把可以发挥功能的状态画在上面的分枝，不能发挥功能的状态画在下面的分枝。然后依次考察各种安全功能的两种可能状态，把发挥功能的状态（又称成功状态）画在上面的分枝，把不能发挥功能的状态（又称失败状态）画在下面的分枝，直到到达系统故障或事故为止。事件树编制过程如图5-3-1所示。 （四）简化事件树 在绘制事件树的过程中，可能会遇到一些与初始事件或与事故无关的安全功能，或者其功能关系相互矛盾、不协调的情况，需用工程
安全评价系列讲座之三
■概述 ,基本概念 ■事故树分析方法的步骤 1事故树的符号及其意义 ■事故树的编制和用途 1布尔代数与主要运算法则 1利用布尔代数化简事故树 ■最小割集的概念和求法,最小径集的概念和求法 1基本事件的结构重要度分析
事故树分析(Fault Tree Analysis )，缩写为FTA O 1961年美国贝尔电话研究所的沃森(H.A.Watson )在研究民兵 式导弹发射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法； 接着该所的默恩斯(A. B. Mearns )等人改进了这个方法，对 解决火箭偶发事故的预测问题作出了贡献。 其后，美国波音飞机公司的哈斯尔(Hassl)等人对这个方法又作 了重大改进，并采用计算机进行辅助分析和计算。 1974年美国原子能委员会应用FTA 对商用核电站的灾害危险性 进行评价，发表了拉斯马森报告(Rasmussen Report )，引起了世 界各国的关注。 概述 故障树、失效树
1 .概述 1976年，清华大学核能技术研究所在核反应堆的安全评价中开始应用了FTA。 1978年，天津东方红化工厂首次用FTA控制生产中的事故，获得成功。 1982年，在北京市劳动保护研究所，召开了第一次安全系统工程座谈会，介绍和推广了FTA。 实践证明，FTA是一种具有广阔的应用范围和发展前途的系统安全分析方法。
2.基本概念 图：指由若干点及连接这些点的线组成的图形。 节点：表示某一具体事物 边或弧：表示事物之间某种特定关系。 连通图：任何两点之间至少有一条边相连。否则就是不连通的。 :若图中某一点边顺序衔接序列中，始点和终点重 例如：A-B-E-C-A A-B-E-F-D-A
定义 事件树分析（Event Tree Analysis，简称ETA）起源于决策树分析（简称DTA），它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。 一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。 2、功能 ETA可以事前预测事故及不安全因素，估计事故的可能后果，寻求最经济的预防手段和方法。 事后用ETA分析事故原因，十分方便明确。 ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测类似事故的预防对策。 当积累了大量事故资料时，可采用计算机模拟，使ETA对事故的预测更为有效。 在安全管理上用ETA对重大问题进行决策，具有其他方法所不具备的优势。 3、事件树编制 (1)确定初始事件 事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件： ①根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定； ②根据系统重大故障或事故树分析，从其中间事件或初始事件中选择。 (2)判定安全功能 系统中包含许多安全功能，在初始事件发生时消除或减轻其影响以维持系统的安全运行。常见的安全功能列举如下： ①对初始事件自动采取控制措施的系统，如自动停车系统等； ②提醒操作者初始事件发生了的报警系统； ③根据报警或工作程序要求操作者采取的措施； ④缓冲装置，如减振、压力泄放系统或排放系统等； ⑤局限或屏蔽措施等。 (3)绘制事件树 从初始事件开始，按事件发展过程自左向右绘制事件树，用树枝代表事件发展途径。首先考察初始事件一旦发生时最先起作用的安全功能，把可以发挥功能的状态画在上面的分枝，不能发挥功能的状态画在下面的分枝。然后依次考察各种安全功能的两种可能状态，把发挥功能的状态（又称成功状态）画在上面的分枝，把不能发挥功能的状态（又称失败状态）画在下面的分枝，直到到达系统故障或事故为止。 (4)简化事件树
（—）典型事故分析 湖北襄樊某化工厂因企业破产需对3个50 1fl 卧式液化石油气储罐进行销爆处理。液化石油气属于易燃易爆物质，一旦泄漏，极易与周围空气混合形成具有爆炸性的混合物，如遇明火就会引起火灾或爆炸，其产生的爆炸冲击波及爆炸火球热辐射破坏强度和范围极大，极易导致次生灾害。国内外曾发生多起液化石油气火灾或爆炸事故。如1998年3月5日西安市液化石油气站曾发生过火灾事故_2 J，造成12人死亡，32人受伤，直接经济损失达400多万元。 液化石油气(LPG)主要成分[ 是丙烷、丁烷、丙烯和丁烯，均为易燃易爆气体。液化石油气与空气混合气的着火能量很低，为0．06～0．26 mJ。在常温常压下液化石油气极易挥发l4 J，遇空气后体积迅速扩大250-350倍，气态液化石油气微毒，高浓度时有麻痹作用。为了系统分析液化石油气罐在销爆处理过程中可能存在的潜在危险因素，建立了以发生火灾或爆炸事故为顶上事件的事故树，笔者运用事故树分析法对销爆过程中可能发生的火灾或爆炸事故进行安全评价，预先分析和判断设备和工人操作中可能发生的危险及可能导致燃烧爆炸灾害的条件。其目的是采取相应的管理手段和安全防范措施，最大限度地消除危险和限制事故的严重程度，把事故可能造成的人身安全和财产的损害减少到最低限度。事故树的建立 事故树分析程序按其目的和要求的精度不同而不同，一般采用以下分析程序：1)确定分析系统，即确定 系统所包括的内容及其边界范围；2)熟悉分析系统，熟悉系统的整个情况，包括系统性能、运行情况、操作步 骤及各种重要参数；3)调查系统发生事故的可能性，在收集过去事故实例和事故统计的基础上，估计系统可能发生的事故；4)估计事故的危险等级，确定事故树的顶上事件；5)调查与顶上事件有关的所有事件，这些原因事件包括：设备的元件故障，原材料、半成品、工具等的缺陷；生产管理，指挥、操作上的失误和错误；以及影响顶上事件发生的环境因素；6)绘制事故树图，按照演绎分析的原则，从顶上事件起，逐级分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门的连接方法，上一层事件是下一层事件的必然结果，下一层事件是上一层事件的充分条件；7)事故树的定性分析，主要内容有：计算事故树的最小割集或最小径集；计算基本事件的结构重要度；分析各事故类型的危险性，确定防范措施；8)事故树的定量分析，主要内容有：确定引起事故发生的各基本事件的发生概率；计算事故树顶上事件的概率；计算基本事件的概率重要度和l临界重要度；9)安全评价，根据顶上事件可能发生的事故概率及系统严重度确定系统损失
第一章火灾事故树分析方法 事故树分析方法是系统安全工程中最常用的分析方法之一，是一种由事故树演绎推理事故过程和原因的评估方法，本节主要介绍该方法的基本概念和定性、定量分析的一般流程，更详细的计算分析过程可参考相关文献。 一、事故树分析法的基本概念 事故树分析是一种演绎推理法。这种方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据。 事故树评估方法是具体运用运筹学原理对事故原因和结果进行逻辑分析的方法。事故树分析方法先从事故开始，逐层次向下演绎，将全部出现的事件用逻辑关系联成整体，对能导致事故的各种因素及相互关系，作出全面、系统、简明和形象的描述。 对于火灾事故，可通过事故树分析，经过中间联系环节，将潜在原因和最终事故联系起来。这样可以调查事故原因，为采取整改措施提供依据。通过对原因的逻辑分析，可以分清导致事故原因的主次，这样控制住有限的几个关键原因，就能有效地防止重大火灾事故发生，提高管理的有效性，节约人力、物力。 二、事故树的符号及其意义 事故树采用的符号包括事件符号、逻辑门符号和转移符号三大类。 1.事件及事件符号 在事故树分析中各种非正常状态或不正常情况皆称事故事件，各种完好状态或正常情况皆称成功事件，两者均简称为事件。事故树中的每一个节点都表示一个事件。 （1）结果事件。结果事件是由其他事件或事件组合所导致的事件，它总是位于某个逻辑门的输出端。用矩形符号表示。 （2）底事件。底事件是导致其他事件的原因事件，位于事故树的底部，它总是某个逻辑门的输入事件而不是输出事件，用圆形符号表示。 （3）特殊事件。特殊事件是指在事故树分析中需要表明其特殊性或引起注意的事件，用菱形符号表示。 2.逻辑门及其符号 逻辑门是连接各事件并表示其逻辑关系的符号。 （1）与门。与门可以连接数个输入事件E1、E2 , …,E n和一个输出事件E，表示仅当所有输入事件都发生时,输出事件E 才发生的逻辑关系。 （2）或门。或门可以连接数个输入事件E1 ,E2 , …,E n 和一个输出事件E，表示至少一个
风险事件案例分析
目录 【标题】前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例 (3) 【标题】危机处理的思考——2008年雪灾对电力系统的影响 (9) 【标题】中航油石油期权事件 (14) 【标题】泰富炒汇巨亏事件 (22) 【标题】中铝收购力拓的思考 (27) 【标题】华远公司追款案 (30) 【标题】摩托罗拉陷入战略迷途 (32) 【标题】三鹿集团败于管理失控 (35) 【标题】合俊集团 (38) 【标题】新华集团面临诉讼难局 (41)
【标题】前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例 【风险类型】：运营风险——安全、健康和环境风险 【事件描述】： 1986年4月26日星期六，当 地时间早上1点23分45秒，位于 前联乌克兰境的切尔诺贝利核电站的 4号核反应堆遭遇大规模，灾难性的 功率激增，导致蒸汽爆炸，撕裂反应 堆的顶部，暴露了核心，并散发出大 量的放射性微粒和气态残骸（主要是 铯-137和锶-90），使空气（氧气） 与超高温核心中的1700吨可燃性石 墨减速剂接触；燃烧的石墨减速剂加 速了放射性粒子的泄漏。泄漏一部分 是由于放射性物质并没有被装在某种 控制容器中（不像大多数西方的核电站，联的反应堆通常没有这种装置）。随后放射性粒子随风穿越了国界。 切尔诺贝利核事故被认为是历史上最严重的核子电厂事故，也是国际核事件分级表(International Nuclear Event Scale)中唯一的第七级事件。因为功率的剧增导致反应炉被破坏，使得严重的放射性物质被释放到环境中。在最初发生的蒸汽爆炸导致了两人死亡，而事故中绝大部分受害者的死因都归咎于放射线。事故共造成31名工作人员死亡，数千人受到强核辐射，数万人撤离。对环境的破坏无法估量。直到今天，切尔诺贝利核电站还存有100公斤钚，每一毫克钚就足以使人丧命，钚的半衰期是24万5000年，这对于人类而言其实就是永远。 事故发生后，反应堆熔化燃烧，引起爆炸，冲破保护壳，厂房起火，放射性物质源源泄出。用水和化学剂灭火，瞬间即被蒸发，消防员的靴子陷没在熔化的沥青中。1、2、3号机组暂停运转，电站周围30公里宣布为危险区，撤走居民。事故发生时当场死2人，遭辐射受伤204人。前联于事故发生后官方公布，共死亡31人，主要是抢险人员，其中包括一名少将；得放射病的203人；从危险区撤出13.5万人。1996年乌克兰官方公布，10年来已有16.7万人死于本事故的核污染，320万人受到辐射伤害。 白俄罗斯国损失了20％的农业用地，220万人居住的土地遭到污染，成百个村镇人去屋空。乌克兰被遗弃的禁区成了盗贼的乐园和野马的天堂，所有珍贵物品均被盗走，因此将污染扩散到区外。近核电站7千米的松树、云杉凋萎，1000公顷森林逐渐死亡。30千米以外的“安全区”也不安全，癌症患