化脓性脑膜炎病例分析
病例摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，pelt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据：
(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)抬高小腿伸膝关节受阻或疼痛
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断：
1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。
2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。
3.新型隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。
4.Mollaret脑膜炎
三、进一步检查：
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验
2.血培养、PPD、血生化
3.X线胸片
4.脑CT注意硬膜下积脓
四、治疗原则：
1.抗感染：合理选用抗生素应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素。a) 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。b) 确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。i. 肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万～2400万U，儿童每天40万U/kg，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24～36小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。ii. 脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄青霉素或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。iii. 革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周
2.糖皮质激素激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3~5天。
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给于抗癫痫药物以终止发作。
病原治疗与护理
流行性脑脊髓膜炎首选青霉素、氯霉素。肺炎球菌脑膜炎首选青霉素，但剂量要大，疗程要长，至少2周，以免复发。流感杆菌脑膜炎首选氯霉素，氨苄青霉素。金黄色葡萄球菌脑膜炎首选万古霉素，苯甲异恶唑青霉素。其它革兰氏阴性杆菌选用第三代头孢菌素及半合成青霉素。还可选用磺胺药物治疗，但有20%患者耐药，服用磺胺者应同时服用碳酸氢钠，多饮水，注意尿量。应用青霉素者要做过敏试验。用氯霉素者注意毒性反应，隔日查白细胞。
对症治疗与护理
a) 发热头痛可用物理降温或服解热止痛药。
b) 烦躁惊厥除加床挡适当约束，可给镇静剂。
c) 呕吐可用止吐镇静剂。
并发症治疗与护理
a) 单纯疱疹多发生于口唇周围，保持局部清洁，如抓破涂1%龙胆紫，干裂者涂石腊油，化脓可用抗菌素油膏。
b) 关节炎限制活动，适当抬高患肢，局部可热敷，疼痛者可用解热止痛剂，有变态反应性关节炎可用强的松。
c) 硬膜下积液：多见于婴儿，应用抗菌素治疗，如积液过多并有颅内压增高或神经刺激症状者，需做硬膜下穿刺放出积液，以减轻症状，便于脑膜炎恢复。
对暴发性病例的护理
应专人护理，密切观察病情，积极配合抢救，首先要保持患者呼吸道通畅，以免引起呼吸衰竭。皮肤有广泛出血，血压下降，面色苍白出冷汗等按休克处理，在扩容治疗时，观察输液中有无呼吸困难，防止肺水肿及左心衰竭。在用血管活性药时，注意维持适当浓
度及速度，并根据血压情况调整滴数。有出血者尽早用肝素，注意滴速缓慢，不能与其它药物混合。出现头痛、呕吐、惊厥、昏迷、血压升高、瞳孔不等大，常提示颅内压增高，脑水肿表现，及时采取脱水疗法。呼吸衰竭，应用呼吸中枢兴奋剂。严重缺氧者做气管切开术。
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化脓性脑膜炎(2016年版) 一、化脓性脑膜炎标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为化脓性脑膜炎(ICD－10︰G00、901)。 (二)诊断依据。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》(人民卫生出版社,2013,第8版,李兰娟、任红主编),《儿科学》第8版(卫生部“十二五”规划教材,主编王卫平,人民卫生出版社)。 1、临床表现:发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征,颅内压增高,可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。 2、辅助检查:外周血白细胞总数增高,分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊,压力增高,白细胞总数增多,多在500-1000×106/L以上,中性粒细胞为主,糖与氯化物明显降低,蛋白质明显增高;涂片、培养可发现致病菌。 (三)治疗方案的选择。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》(人民卫生出版社,2013,第8版,李兰娟、任红主编),《儿科学》第8版(卫生部“十二五”规划教材,主编王卫平,人民卫生出版社),《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)(《抗
菌药物临床应用指导原则》修订工作组,国卫办医发〔2015〕43 号)。 1、病原治疗: 选用敏感的抗菌药物,遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。 2、一般及对症治疗:做好护理,预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温与药物降温;颅内高压时给予20%甘露醇,应用过程中注意对肾脏的损伤。 3、重症患者,可给予糖皮质激素,减轻炎症反应,降低颅内压,减少炎症粘连,减少神经系统后遗症。 4、并发症的治疗。 (四)标准住院日为21-28天。 (五)进入路径标准。 1、第一诊断必需符合ICD-10︰G00、901化脓性脑膜炎疾病编码。 2、当患者同时具有其她疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1、必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、
儿科—脑膜炎 化脓性脑膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，4 个月，反复发热伴呕吐13 天患儿于13 天前无明显原因发热达39 ℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14 ×109/L ，中性81% ，住院按" 上感"治疗好转出院，但于2 天前又发热达39 ℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2 次，以" 发热呕吐" 待查收入院。病后患儿精神尚可，近 2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1 胎第1 产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体：T38.4 ℃，P140 次/ 分，R44 次/ 分，Bp 80/65mmHg ，体重7.8kg ，身长66cm ，头围41.5cm ，神清，精神差，易激惹，前囟0.8 ？0.8cm2 ，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140 次/ 分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+ ），巴氏征（- ）化验：血Hb：112g/L ，WBC ：29.6 ×109/L ，分叶77% ，淋巴20% ，单核3% ，plt：150 ×109/L ，大便常规（- ），腰穿：滴速62 滴/ 分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760 ×106/L ，白细胞数：360×106/L ，多形核：86% ，生化：糖：2.5 mmol/L ，蛋白：1.3g/L ，氯化物：110mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4 分 （二）诊断依据 1. 起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2. 查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+ ） 3. 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC 数和中性比例增高 二、鉴别诊断（5 分） 1. 病毒性脑膜炎2 分 2. 结核性脑膜炎1 分 3. 新型隐球菌性脑膜炎1 分 4.Mollaret 脑膜炎1 分 三、进一步检查（4 分） 1. 脑脊液涂片，培养找病原体+ 药敏试验1 分 2. 血培养、PPD 、血生化1 分 3.X 线胸片1 分 4. 脑CT 注意硬膜下积脓1 分 四、治疗原则（3 分） 1. 抗感染：合理选用抗生素1 分 2. 糖皮质激素1 分 3. 对症治疗：降低颅内压，控制高热等 流行性脑脊髓膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐3 天，于1 月10 日来诊患者3 天前突然高热达39 ℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1 ℃，P110 次/ 分，R 22 次/ 分，Bp120/80mmHg ，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+ ），扁桃体（- ），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110 次/ 分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+ ），Kernig征（+ ），Babinski征（- ）
结核性脑膜炎的诊疗及病例分析 首都医科大学宣武医院毛薇 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。 艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。 结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。 这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。 结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。这样就是实际上结
临床诊疗指南 耳鼻喉科 香格里拉协和医院 二0一九年十月
前言 随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用,推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂,病人的病情千变万化,探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律,是广大医务人员任重道远的责任。因此,医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术,提高临床诊断治疗水平,才能适应现代临床医疗技术发展的需要。 为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据上级的要求，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》。结合我院实际情况制定相关专业主要病种的《临床诊疗指南》及各项诊疗操作的《临床技术操作规范》。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用,为人民群众提高更高质量的临床医疗服务。 由于时间仓促，《临床诊疗指南》及《临床技术操作规范》仍存在不尽完善之处，但相信随着医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。 香格里拉协和医院 2019年10月
目录 第一章鼻科学 (1) 第一节鼻骨骨折 (1) 第二节脑脊液鼻漏 (1) 第三节鼻前庭炎 (2) 第四节鼻疖 (3) 第五节急性鼻炎 (3) 第六节慢性单纯性鼻炎 (4) 第七节慢性肥厚性鼻炎 (4) 第八节萎缩性鼻炎 (5) 第九节变应性鼻炎 (6) 第十节鼻硬结病 (7) 第十一节鼻结核 (8) 第十二节急性鼻窦炎 (8) 第十三节慢性鼻窦炎 (9) 第十四节鼻息肉 (10) 第十五节鼻腔异物 (11) 第十六节鼻中隔偏曲 (11) 第十七节鼻出血 (12) 第十八节鼻腔和鼻窦良性肿瘤 (13) 第十九节鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 (13) 第二十节鼻恶性肉芽肿 (14) 第二十一节鼻前庭囊肿 (15) 第二十二节鼻窦粘液囊肿及牙源性上颌窦囊肿 (16) 第二章咽科学 (17) 第一节急性扁桃体炎 (17) 第二节慢性扁桃体炎 (18) 第三节腺样体肥大 (20) 第四节扁桃体周脓肿 (21) 第五节鼻咽血管纤维瘤 (22)
［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分 (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性脑膜炎2分 2.结核性脑膜炎1分 3.新型隐球菌性脑膜炎1分 4.Mollaret 脑膜炎1分三、进一步检查(4分) 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分 2.血培养、PPD、血生化1分 3.X线胸片1分 4.脑CT注意硬膜下积脓1分四、治疗原则(3分) 1.抗感染：合理选用抗生素1分 2.糖皮质激素1分 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等
细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表 目的 制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。 在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。 表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级 分类与分级定义 建议强烈程度 A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳 B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳 C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的 D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳 E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳 依据的可靠性 Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验 Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的； 或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间 段；或来源于结论明确的无对照实验 Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法 对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。 图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎 ↓是 是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否↓是 血培养和腰穿STAT3血培养STA T ↓↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 │↓ │头部CT检查结果阴性 ↓↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是 继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STA T：立即，应紧急干预。
. ［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血 Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-) ［分析］一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 精品
化脓性脑膜炎的临床分析 标签：化脓性脑膜炎；临床分析 化脓性脑膜炎（简称化脑）是临床上常见的中枢神经系统感染之一，是由各种化脓性细菌感染引起的软脑膜、蛛网膜、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）及脑室的急性炎症反应，如不及时治疗可危及生命或导致严重神经系统后遗症。2002年4月～2008年6月本院共收治成人化脑患者65例，通过对患者的临床特点、ＣＳＦ细胞学检查、细菌培养结果及临床疗效进行分析总结,现报道如下： 1临床资料 1.1 一般资料 65例患者中，15～19岁9例，20～29岁4例，30～39岁31例，40～49岁9例，50～59岁5例，60～69岁4例，＞70岁3例。65例患者经临床表现、ＣＳＦ检查、血及CSF培养,正规抗生素治疗有效而确诊为化脑。 1.2 临床表现 本组患者临床症状主要以头痛（95.4%）、发热（89.2%）、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性（80.0%）为主，精神意识改变也较常见（32.3%），主要表现为激动、谵妄、甚至出现意识模糊、昏睡、昏迷等。65例患者中呼吸道感染7例，肺部感染4例，中耳炎2例，中耳炎并发ＣＳＦ鼻漏1例，鼻窦炎4例，颅脑外伤2例，胆囊炎2例，阑尾炎1例，乳突炎1例，口周疱疹1例，不洁饮食1例，化脓性脑膜炎病史1例，感染性心内膜炎1例，结核性脑膜炎病史2例，2型糖尿病1例。其余患者无明显诱因。 1.3 实验室检查 1.3.1 CSF及实验室检查CSF外观混浊或乳白10例，清亮者55例。侧卧位时CSF压力在70～180 mm H2O 为正常, ≤70 mm H2O为降低, ≥200 mm H2O 为增高。CSF压力正常者19例占29%，压力增高者46例占71%，其中压力﹥300 mm H2O者10例占15% 。CSF细胞学白细胞均升高（327～32 000）×106L/L，以呈粒细胞为主且中性粒细胞比例≥70%有36例占55%；呈混合细胞反应型17例占26%，淋巴细胞为主型12例占18%。 蛋白含量均有不同程度的升高，其中﹥0.45 g/L有58例占89.23%，其中1例最高达8.40 g/L；CSF糖含量＜2.5 mmol/L者34例占52%，其中最低者0.975 mmol/L；氯化物含量＜120 mmol/L 者46例占70.8%，其中最低者为92.6 mmol/L。 1.3.2 细菌培养32例行CSF细菌培养，其中阳性9例，阳性率（28%），其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，链球菌1例，腐生球菌1例，中间
病毒性脑炎诊疗指南 【概述】 病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。 2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。 3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。
【体检要点】 1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。 【辅助检查】 1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。 2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。 3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。 4、头颅影像学脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。
流行性脑脊髓膜炎诊疗指南 【概述】 流行性脑脊髓膜炎(Epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌(meningococcus)感染引起的急性呼吸道传染病，是最常见的化脓性脑膜炎之一，多发生于冬春季节，可呈散发或流行。主要发生在15岁以下儿童，其中6月～2岁发病率最高。临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑瘀点、脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变，是常引起儿童感染性休克的传染病之一。依病情分普通型、暴发型(包括休克型、脑型和混合型)。目前我国仍以A群脑膜炎双球菌感染为主，但B群和C群发病逐渐增多。 【病史要点】 1．本病流行情况，接触史，预防接种史。 2．起病急缓，发热高低，头痛的性质、程度和部位；呕吐次数、性质及呕吐物内容，有无呕吐诱因。精神、意识改变的时间及表现形式，有无惊厥及其发生情况。 3．婴幼儿应注意精神萎靡或烦躁，有无尖叫、拒食。 【体检要点】 1．精神、意识情况。 2．周围循环情况(面色、有无大理石样花纹、甲床色泽及肢端温度)，血压及脉压差，呼吸节律、频率、深浅。
3．流行季节有发热史的患儿，无论有无明确头痛、呕吐，都应常规寻找有无瘀斑、瘀点及其分布、数量、大小、形态、颜色，瘀点有无融合，瘀斑有无坏死。 4．脑膜刺激征，病理征，深、浅反射改变。瞳孔、眼底、眼球活动变化。婴幼儿注意前囟突出及紧张度，颅缝有无增宽。 【辅助检查】 1．血常规白细胞总数及中性分类明显增高。 2．脑脊液检查呈化脓性脑膜炎改变。 3．皮肤瘀点涂片取新鲜皮肤瘀点涂片找革兰阴性双球菌，阳性率50%～80%。 4．细菌培养血培养、脑脊液培养可阳性。 【诊断要点及鉴别诊断】 (一)诊断要点 1．在流行季节，起病急骤，出现高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑瘀点、脑膜刺激征阳性的患儿，可诊断流脑。 2．临床分型 1)普通型具有全身感染，皮肤瘀点或瘀斑及化脓性脑膜炎的常见症状、体征。周围循环好，无休克存在，临床疗效及恢复均佳。90%以上为此型。 2)暴发型病势凶险，发展迅速，常在24小时内演变至危险阶段，甚至死亡。①休克型：严重的感染性休克和皮肤
化脓性脑膜炎（2016年版） 一、化脓性脑膜炎标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）。 （二）诊断依据。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。 1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。 2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。 （三）治疗方案的选择。 根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导
原则》（2015年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔2015〕43 号）。 1.病原治疗： 选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。 2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。 3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。 4.并发症的治疗。 （四）标准住院日为21-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必需符合ICD-10︰G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、
新生儿化脓性脑膜炎70例临床分析 发表时间：2013-07-30T16:19:24.403Z 来源：《中外健康文摘》2013年第21期供稿作者：李梅颜云盈曾贵祥[导读] 化脑抗生素的选择应遵循以下原则：①对病原菌敏感；②在脑脊液中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化。李梅颜云盈曾贵祥（广西南宁市妇幼保健院广西南宁 530011）【中图分类号】R515.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0406-02 【摘要】目的探讨新生儿化脓性脑膜炎（化脑）的临床特点，为进行更好的临床诊断和治疗提供依据。方法对本院于2009-2012年收治的70例化脓性脑膜炎新生儿临床特点进行分析。结果新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型，早期诊断较困难。结论早期诊断与治疗是治疗新生儿化脓性脑膜炎的关键；及时进行腰椎穿刺检查脑脊液对于新生儿化脑的早期诊断具有极大的价值。【关键词】新生儿化脓性脑膜炎脑脊液 新生儿化脓性脑膜炎是新生儿时期严重的感染性疾病，早期缺乏典型的症状和体征，病死率高，若治疗不及时，可导致失聪、失明、癫痫、脑积水、智力和运动障碍等神经系统后遗症。因此，探讨新生儿化脓性脑膜炎的临床特点，对其早期诊断和治疗具有重要意义。现就本院于2009-2012年收治的70例化脓性脑膜炎新生儿临床特点分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年1月-2012年12月就诊于本院的化脓性脑膜炎新生儿70例。男38例，女32例；平均体质量3050g。腰椎穿刺前已予抗生素治疗者15例。收集完整临床资料供分析。 1.2 诊断标准具备感染和化脓性脑膜炎的临床表现，脑脊液(CSF)常规生化结果符合化脓性脑膜炎诊断标准或CSF细菌培养阳性。诊断标准:(1)体温异常(或高或低)，精神差，拒奶，惊厥以及凝视等;(2)颅内压增高表现:前囟隆起，骨缝裂开，脑膜刺激征阳性;(3)CSF:白细胞＞20×106L-1，糖降低，蛋白升高;(4)CSF细菌培养阳性或涂片上可见细菌。符合(1)～(3)可临床诊断，具备(4)可确诊。 1.3 方法对于疑似化脓性脑膜炎新生儿，即行血培养、血气分析、血常规及血生化检查，超敏CRP检查，行脑脊液、依病情行脑CT 或MRI。回顾性分析新生儿化脓性脑膜炎的围生因素、发病时间、临床表现、实验室检查、治疗和预后。 2 结果 2.1 临床表现 70例患儿中，发热62例，黄疸14例，惊厥16例，呕吐22例，精神萎靡32例，前囟饱满12例，脑膜刺激征阳性4例，呼吸暂停6例，凝视5例，尖叫3例。 2.2 实验室检查血常规 3.34×109L-1～38.1×109L-1；hCRP：7例增高；70例患儿中，最早在发热后6h即可发现脑脊液异常，多数在发热后1-3天出现脑脊液异常表现；脑脊液生化检查：细胞数21～4100×106L-1，Glu：测不出～3.6mmol/L，Cl：110～121mmol/L，蛋白：0.7- 4.0g/L;70例脑脊液标本中有2例表现不典型；脑脊液培养5例阳性（大肠埃希菌3例，无乳链球菌1例，沙门菌属某种1例）。头颅CT或MRI：表现异常15例。 2.3 治疗与转归所有病例均采取抗生素治疗，根据患儿病情，选用敏感度高，能透过血脑屏障的抗生素进行治疗，本院多采用青霉素联合罗氏芬治疗，另外还有氨苄西林/舒巴坦，三代头孢菌素，美洛培南等。疗程3天～32天。70例患儿中，治愈49例，好转16例，自动出院3例，死亡2例。 3 讨论 新生儿化脓性脑膜炎的临床表现与脓毒症相似，可有发热、惊厥、黄疸、精神萎靡等。本组资料中，出现发热的患儿最多，达63例，占90%，而患儿神经系统方面的表现及体征缺乏，其原因可能与新生儿前囟、颅缝尚未闭合，神经髓鞘发育不完善，颈部肌肉力量不足有关，因此多数患儿仅表现低热或中等程度发热、拒乳、少动、哭声微弱等血流感染的症状，而颅内压增高、神经系统定位体征及脑膜刺激征等神经系统受累特征性表现很少[1]。陶陈娟[2]对108例儿童化脓性脑膜炎进行临床分析也发现，儿童化脑多数表现典型，但年龄较小的婴儿易出现非特异性表现而延误诊断。本资料中，虽然患化脓性脑膜炎的新生儿表现不典型，但大多数患儿的脑脊液检查均呈现出不同程度的异常，最早在发热后6h即可发现脑脊液异常，多数在发热后1-3天出现脑脊液异常表现。因此，积极行腰椎穿刺检查脑脊液对于新生儿化脑的早期诊断具有极大的价值，重视早期脑脊液检查是避免漏诊误诊的关键。在我院，对不明原因发热的新生儿，脑脊液检查已成为必须完善的检查项目。CSF培养是确诊化脓性脑膜炎的唯一方法，在本研究中，70例患儿中只有5例CSF培养为阳性，这与相关文献报道[3]相符。但近年来，有研究者发现，用PCR技术检测16SrRNA基因可迅速对化脓性脑膜炎的致病菌进行初步筛查，减少阳性标本疏漏[4]。值得一提的是，部分患儿在行腰椎穿刺前已经有不同程度的抗生素使用史，故脑脊液改变也可不典型，本资料中，有2例患儿的脑脊液标本表现不典型，对于这种情况，胡超平等人[5]制定了3个诊断层次，第一层次为病原学确诊病例，即脑脊液中找到病原菌。第二层次为临床符合诊断病例，临床表现典型且脑脊液典型，但脑脊液中未找到病原菌。第三层次为临床可疑诊断病例，临床表现典型或不典型，脑脊液不典型，脑脊液中未找到病原菌，但至少符合以下1项：（1）有前驱化脓性感染病灶：皮肤破溃感染和（或）中耳炎、尿路感染；（2）有解剖易感因素：脊柱畸形（潜毛窦等）和（或）脊柱、脑部外伤、脑脊液鼻漏；（3）外周血象显著异常升高和（或）C-反应蛋白（CRP）显著异常升高。这种方法与腰椎穿刺进行脑脊液检查结合，有助于更好的进行早期诊断和治疗管理。 化脑抗生素的选择应遵循以下原则：①对病原菌敏感；②在脑脊液中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化。如致病菌不明时，可根据新生儿化脑第1周内以革兰氏阴性杆菌为主，1w后以革兰氏阳性球菌为主的原则进行选择，待病原菌及药敏试验明确后再予调整[6]。治疗剂量要足，疗程要够，直至脑脊液常规恢复正常，脑脊液培养为阴性。此外，有研究表明，早期、足量、短程使用地塞米松可减轻炎症，减少化脑的后遗症和病死率[7]。 总之，对于新生儿化脓性脑膜炎，早期诊断与治疗是提高治愈率、避免严重后遗症、降低病死率和改善预后的关键，因此我们提倡，对不明原因发热的新生儿，应及早进行脑脊液检查。 参考文献 [1]李鸿,张玉琴,朱近,等.不同年龄化脓性脑膜炎临床特点及致病菌分析[J].中国实用儿科杂志,2009,24(3):206-211. [2]陶陈娟.儿童化脓性脑膜炎108例临床分析[J].临床儿科杂志,2010:51-54. [3] Bentlin M R, Ferreira G L, Rugolo L M, et al. Neonatal meningitis according to the microbiological diagnosis: a decade of experience in a tertiary center[J]. Arq Neuropsiquiatr, 2010, 68(6): 882-887.
急性细菌性脑膜炎诊疗指南 【概述】 急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae) 、肺炎链球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis) 为最常见的引起急性脑膜炎者。 【临床表现】 (一) 一般症状和体征 呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、Kemig征和Brudzinski征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。 婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。
脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。华一佛综合征 （Watcr-hoLlse —Friderichsen syndrome）.发生于10% 20%的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血（DIC），皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。 （二）非脑膜炎体征 如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎; 面部感染。 （三）神经系统合并症 细菌性脑膜炎病程中可出现局限性神经系统症状和体征。 1 .神经麻痹炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前庭耳蜗损害，以展神经和面神经多见。 2 .脑皮质血管炎性改变和闭塞表现为轻偏瘫、失语和偏盲。可于病程早期或晚期脑膜炎性病变过程结束时发生。
猩红热诊疗指南 【概述】 猩红热(scarlet fever)是由产生红疹毒素的A组乙型溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病，也是一种常见的出疹性疾病。其临床特征有：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹退后有明显脱屑或片状脱皮，少数病儿在发病2~3周后可发生急性风湿热、肾小球肾炎等并发症。患者与带菌者为传染源，主要通过空气飞沫直接传播。全年均有发病，而以冬、春季多见，5~15岁儿童发病最高。目前由于广谱抗生素使用，尤其是青霉素的应用，重型病例比较少，而轻型病例增多。【病史要点】 1．有无猩红热接触史、过去有无猩红热病史。 2．近期用药史，有无外伤、皮肤感染史。 3．全身中毒症状发热的热程、热型；有无畏寒、寒颤、头痛、咽痛等伴随症状及其程度。 4．皮疹发生、发展过程，发热与皮疹的关系、出疹顺序、蔓延范围。 【体检要点】 1．咽峡炎表现咽、扁桃体充血、肿大情况，有无脓。) 颜色、范围、剥离难易(性分泌物及其特点． 2．皮疹的特点(皮肤弥漫性发红，其上有粟粒疹，疹间无正
常皮肤)、分布，有无贫血划痕征、环口苍白圈、帕氏线、杨梅舌等特殊体征存在。恢复期有无脱皮。 3．注意并发症的体征如化脓性脑膜炎、败血症、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性脑病或感染性休克。 【辅助检查】 1．血常规白细胞总数及中性比例增高，胞浆中可有中毒颗粒。 2．咽拭子培养入院后应常规送检。有A组乙型溶血性链球菌生长。 3．特殊检查疑有并发症时可做相应检查如血培养、心电图等。 【诊断要点及鉴别诊断】 1．诊断要点 1)发热、咽痛和扁桃体充血、肿大，有的有脓性分泌物，发热24小时内出疹，24小时内皮疹出齐，皮肤弥漫性发红，其上有粟粒疹，疹间无正常皮肤，可有贫血划痕征、环口苍白圈、帕氏线、杨梅舌等特殊体征，退疹后有糠麸样或片状脱皮。重型患儿高热，皮疹密集，甚至为出血性皮疹，全身中毒症状重。外科型猩红热患儿有皮肤化脓性病变，全身症状轻，常无咽部症状，侵入部位周围最先出现皮疹且较明显。白细胞及中性粒细胞明显增多。2)． 3)咽拭子培养有A组乙型溶血性链球菌生长。
结核性脑膜炎的诊疗及病 例分析 Prepared on 22 November 2020
结核性脑膜炎的诊疗及病例分析 首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。 艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。 结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。 这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。 结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限
化脓性脑膜炎病例分析 病例摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，pelt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据： (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)抬高小腿伸膝关节受阻或疼痛 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高 二、鉴别诊断： 1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。 3.新型隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。 4.Mollaret脑膜炎 三、进一步检查： 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化
流行性乙型脑炎诊疗指南 【概述】 流行性乙型脑炎(Epidemic Encephalitis B)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅 1/300~1/500的人发病，且以10岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊虫繁殖、活动猖獗之7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑预防接种史。 2．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。 【体检要点】 判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活
动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 【辅助检查】 9/L，20)×10分类以中性白细胞总数达(10～1．血常规粒细胞为主。 2．脑脊液常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多6/L，早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞500)×10在(50～为主。蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。 3．脑电图和头颅影像学脑电图一侧或双侧颞叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑CT和MRI显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。 4．病原学检查 1)特异性IgM抗体检查血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续3～4周，单份血清即可做出早期快速诊断。阳性率在39%～93.5%之间。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。 2)病毒分离可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。 3) 病毒抗原和基因检查采用免疫荧光法和RT-PCR法可 在脑脊液或尸检脑组织检测到特异性病毒抗原和核酸片段。【诊断要点及鉴别诊断】． 1．诊断根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、