首次病程记录
李菊花，女，41岁，因“发现颈前区肿物11天”于2014年8月11日上午8时由门诊步入病房。
病理特点：1、中年女性，否认有肝炎、结核等传染病史。否认有手术外伤史，否认有输血史。
2、11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽上下移动，偶有吞咽不适感。
3、查体体温：摄氏度脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：115/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语明，表情自然，查体合作。甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
4、门诊超声提示”甲状腺左叶囊实性占位。
初步诊断：甲状腺左叶占位
诊断依据： 1：发现颈前区肿物11天
2：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。
3：甲状腺彩超提示：甲状腺左叶囊实性占位。
鉴别诊断： 1：甲状腺癌：可表现为甲状腺甲状腺内肿块，质地较硬而固定、表面不平，腺体在吞咽时上下移动小，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。而且甲状腺癌多由颈淋巴结肿大，肿块多有短期内迅速增大病史。但此患者无以上表现。
2：继发甲亢：可表现为甲状腺内肿块，伴有性情急躁、容易激动、失眠、俩手震颤、怕热、多汗、食欲亢进及消瘦等。基础代谢率测定多增高。血清T3 T4增高。而此患者无以上临床表现。甲状腺功能测定T3 T4正常值范围。
诊疗计划：
1：二级护理
2：普通饮食
3：完善相关化验及检查
4：如无手术禁忌择日手术治疗
现病史
11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺左叶以囊实性为主的囊实性占位。门诊以甲状腺占位收入院。
病案小结
李菊花，女，41岁。因发现颈前区肿物11天入院。11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小如鸽卵，偶有吞咽不适感。无疼痛，无发热及寒战，无心慌及呼吸困难。未经治疗，门诊以甲状腺占位收入院。查体：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及以大小约2*3cm肿物，质韧，边界清，互动度好，表面光滑，无触痛。甲状腺彩超示：甲状腺左叶囊实性占位。
2014年11月9日 11:00 XXX主任医师查房
患者女性，30岁。因“发现颈前区肿物4天”入院，诊断为“甲状腺右叶占位”。4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性团块。今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。既往健康，无肝炎结核等传染病史。查体：体温：℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及大小约2*2cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。心律齐，无杂音，双肺无干湿啰音，腹部平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实性占位。确定诊断：甲状腺右叶占位。
分析：甲状腺肿块以结节性甲状腺肿较为多见，但短期内肿物增大才被患者发现，不能排除甲状腺癌。环境缺碘士引起单纯性甲状腺肿的主要因素。高原、山区土壤中德碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，因此，我国多山各省的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”由于碘的摄入量不足，无
法合成足够量的甲状腺素，便反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。时间延长后可形成结节性甲状腺肿，其中以女性较为多见。结节性甲状腺肿可激发甲亢，也可发生恶变。治疗计划：完善相关术前检查和准备明日手术。
术前小结
2014年9月11日术前小结
简要病情：患者王晶华，女，41岁。2014年9月11日入院，患者发现颈前区肿物11天，偶有吞咽不适感。目前查体体温：摄氏度，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg，甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小2*3cm 肿物，肿物质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。甲状腺彩超提示:甲状腺左叶囊实性占位。诊断：甲状腺左叶占位。入院后完善相关检查，拟于明日手术。
术前诊断：甲状腺左叶占位
拟行手术：甲状腺左叶切除术
拟行麻醉：全麻
手术指征：甲状腺占位较大偶有吞咽不适感，无手术禁忌。
术中术后可能发生的问题及预防措施：
（1）麻醉意外--麻醉科交代
（2）术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调降低、术后抽搐--术中轻柔操作
（3）术后甲减--术后口服优甲乐
（4）术后抽搐--避免损伤甲状旁腺
（5）术后复发
术后首次病程记录
2014年11月11日 11:30 术后首次病程记录
患者今日9：00在局麻下行“甲状腺右叶全切除及峡部切除术”，先行“甲状腺右叶切除术”后行“峡部切除术”，术后并留置颈部引流一枚，术中失血约
30ml，术中输液1100ml，术后回房血压132/90mmHg，术后继续补液2500ml，注意颈部引流性状和量，注意血压、脉搏及切口有无渗血等。现病人意识清晰，生命体征平稳，无创口渗血。
术后查房
2014年11月11日 8:00 XXX主任医师查房
患者女性，30岁。诊断为“甲状腺右叶占位”，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后第1天，目前轻度切口痛，无声音嘶哑、无饮水呛咳、无抽搐等。颈部引流管引出少许洗肉水样液。查体：体温：摄氏度，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：120/75mmHg沃斯特克氏征阴性，心律齐，双肺无干湿啰音，腹平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。确定诊断：甲状腺右叶占位。治疗计划：给予对症治疗。
手签：2014年11月12日
患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第2天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。颈部引流引无液体引出，尿管引出约800ml黄色尿液。查体：体温：℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。治疗计划：给予对症治疗，二级护理，拔出颈部引流及尿管。
手签：2014年11月13日
患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第3天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。查体：体温：℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。鉴于目前无并发症出现给予对症治疗。
2014年11月15日 8:00 XXX主任医师查房
生命体征平稳，无切口痛，切口无红肿、渗出，无声音嘶哑、无饮水呛咳，无肢体麻木和抽搐。查体：体温：℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg 面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无啰音，服软平坦，无压痛，肝脾未触及，下肢无浮肿。患者今日要求出院，出院后口服优甲乐，定期复查甲状腺功能。
沟通记录
患者诊断“甲状腺左叶占位”目前给予入院完善相关化验和检查，如无禁忌给予手术治疗。如患者术后病理为结节性甲状腺肿，合作医疗限价为3500，超过部分不给于核销。入院治疗期间不允许离开病房，否则合作医疗检查时视为挂床，入院一切费用不给予核销。入院治疗期间可出现情况：1：心脑血管意外。2：术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调变低。3：术后抽搐。4：术后甲减。5：术后窒息死亡。6：术后复发。7：二次手术。8：其他不可预知情况
通过医生和患者及家属沟通，患者及家属对以上病情变化已十分清楚，对出现任何情况都能接受，并表示会积极配合治疗。
手术记录全切术
患者步入手术室，平卧手术台上，气管插管全麻后待麻醉满意后，肩下垫枕，术区常规消毒铺巾，在胸骨切迹上俩横指，顺皮纹方向做领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵开切口上下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。切开颈白线直达甲状腺固有被膜。甲状腺左叶肿大，内见一结节大小2*3cm，质韧，边界清，包膜完整，术中决定行甲状腺左叶切除及峡部切除术，分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离、切断并结扎右甲状腺中静脉，分离甲状腺下极，切断并结扎左甲状腺下极各分支血管，离断峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除甲状腺左叶全部腺体，严格止血，并留置颈部胶管引流一枚。温盐水冲洗，清点器械纱布对数后缝合，术毕。病人安返病房。
手术同意协议书
手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2.麻醉意外、心脑血管意外3.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4.术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5.喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约％）6.术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7.术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8.术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9.术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）
11.术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）11.甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）12.术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13.切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14.远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16.膈神经损伤致膈肌麻痹17.远隔器官功能意外及脑供血失常
出院记录
该患因“发现颈前区肿物4天”门诊以“甲状腺占位”收入院。4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性团块。今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。病程
中饮食、二便正常，体重无明显变化。甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及以大小约2*2cm肿物，质韧，边界清，活动度好，表面光滑，无触痛。甲状腺彩超示：甲状腺右叶实性占位。
治疗经过：入院后给予入院常规化验和检查，给予相关术前准备，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后对症治疗，症状缓解。
出院时情况：一般状态好，无切口痛，切口无红肿、渗出，无声音嘶哑、无饮水呛咳，无肢体麻木和抽搐。查体：体温：℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无啰音，服软平坦，无压痛，肝脾未触及，下肢无浮肿。
出院医嘱：1.继续治疗。2.口服优甲乐。3.定期化验甲状腺功能。4.定期复查。
一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
腹股沟疝大病历
姓名：出生地： 性别：婚姻状况： 年龄：入院时间： 民族：记录时间： 职业：病历陈述者： 主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。 现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 以上情况记录属实。签名：与患者关系： 体格检查 体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/mmHg，体重Kg。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。 肺脏：视诊: 触诊：
叩诊： 听诊： 心脏：视诊：心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围cm，剑下见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。 叩诊：心浊音界扩大。 听诊：心率次/分，节律。杂音，心包摩擦音。 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。脉搏短绌，交替脉。 腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。 触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下cm，右肋下cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。 叩诊：肝浊音界,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。 听诊：肠鸣音，血管杂音。 肛门直肠、外生殖器：。 脊柱、四肢：脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。水肿。 神经系统：生理反射：， 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。 辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。 上级医师：病史记录者： 完成时间：年月日时分补充诊断：
手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。......感谢聆听 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：......感谢聆听 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。......感谢聆听 5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。......感谢聆听 9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内完成。......感谢聆听二、手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间：术前诊断。......感谢聆听 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。......感谢聆听 ...... 感谢聆听 ......
2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录，增加病情评估： 新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录： 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录： 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术
2014年医院质控科主任年终工作总结 本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密 切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点， 用心做好每一件事，努力完成每一项任务， 下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下： 一、积极备战二甲复审工作 为了完成医院提出的以优异成绩通过 二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务 能力更上一个新台阶，我认真学习标准细 则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善 各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实， 并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。 根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量 管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我
院实际，组织设计了适合我院的《住院病历 质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。 另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查 总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通 过以上工作，进一步完善了医疗质量管理， 确保二甲复审工作任务圆满完成。 二、完善考核标准 在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标 准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控 检查提供了标准依据。 三、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、环节质量检查：每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行
首次病程记录 2008年3月25日 患儿饶柯健男 2岁零1天 双侧斜疝术后2年左侧复发1年 患儿2年前于武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，术后恢复可。父母约1年前发现患儿左腹股沟区有一约"栗子"大小包块，平卧休息后包块可消失。不伴畏寒、发热、呕吐、腹痛、腹泻、肉眼血尿等。以后包块反复发作，多在用力或哭闹时出现。病后一直未做处理，现来诊，门诊以"双侧斜疝术后左侧复发"收住入院。 近期精神、食纳可，大小便正常，睡眠好，体力、体重无下降。 既往曾于武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，无其他特殊疾病史，无药物过敏史。 体格检查 体温36.4℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压免测神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，体表淋巴结无肿大。口唇红润，扁桃体不大、不红。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干左湿性罗音。心音有力，各瓣膜听诊无杂音。腹平、软。无胃肠形及蠕动波 肝、胆、脾肋下未及异常，双肾区无扣击痛，肠鸣音正常。左腹股沟区可一约4×5CM 大小的包块，质软，无压痛，按压包块可还纳，包块还纳后按压内环口，包块不在出现，透光反射（－）。生理反射存在，病理反射未引出。 门诊资料：无 初步诊断：双侧斜疝术后左侧复发诊断依据： 1，有双侧斜疝术后2年左侧复发1年病史。 2，患儿于2年前曾行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"。查体左腹股沟区可及一约4×5CM大小的包块，质软，无压痛按压包块可还纳，包块还纳后，按压内环口，包块不在出现。据上，双侧斜疝术后左侧复发诊断成立。 鉴别诊断： 直疝：多见于老年人，由直疝三角突出，呈半球形，基底较宽，按压内环口包块仍可突出。与该患者不符，可排除。 诊疗计划： 1，完善术前检查（血分析、凝血功能，胸腹联透等） 2，手术 3，术后预防感染，止血等 医师签名 ____________ 2007-3-26 9：00 王传斌副主任医师查房记录 一，病史特点 1 ，患者饶柯健男 2岁零1天 2 ，双侧斜疝术后2年左侧复发1年 3 ，既往曾于2006年6月22日在武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，无其他特殊疾病史，无药物过敏史。
日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。 8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。 11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑
术后首次病程记录 20XX-XX-XX XX:XX 手术时间： 术中诊断： 中医诊断： 西医诊断： 麻醉方式： 手术方式： 手术简要经过： 术后处理措施： 术后注意观察事项： 医师： 注：术后首次病程记录是指参加手术的医师在病人离开手术室前完成的病程记录。应重起一
20XX-XX-XX XX:XX 病例特点： 中医辨病辨证依据： 西医诊断依据： 鉴别诊断： 初步诊断： 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划： 1、骨科护理常规。 2、辨证施膳指导。 3、完善各项入院检查。 4、中西医结合治疗。 5、预防各种并发症的发生。 6、分期适当功能锻炼。 7、请示上级医师，指导进一步治疗。 医师： 注：首次病程记录是指病人入院后由管床医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。应重起一页书写。 病程记录 注： 1、日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。对所有病人每天至少记录一次病程记录。 2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、出院计划等的记录。 主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成，以后每周至少两次。其中必须记录是否需要制定出院计划和出院计划的具体内容。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科室主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，首次查房记录应当于病人入院72小时内完成，以后每周至少一次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断所作的评价；对病情进行的分析；提出的鉴别诊断、明确诊断、陈述该疾病治疗进展、提出指导性诊疗意见（要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人特色和学术经验）。页书写。
首次病程记录 2012-01-31 16:00 患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁 一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。 2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食及两便正常。 3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。 4.辅助检查：心电图：正常。 二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎 诊断依据 :1.根据主诉及病史； 2.根据查体及辅助检查。 三、拟诊讨论 鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎 鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。 鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折 鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。 四、诊疗计划 检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。 治疗措施 : 完善检查，择期手术。 主治医师
腹股沟疝考题姓名 一、填空题（20分） 1、腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体 表的疝囊结构。 2、耻骨肌孔被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域,上区有精 索经过，下区的侧面有股血管穿过。 3、针对腹股沟疝发病的两大原因我们就可以做出相应的治疗措施：1、减少腹内压。2、加强腹壁薄弱处。 4、滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏所构成。 5、嵌顿性疝是疝内容物在疝环部位受压，不能还纳，可有某些临床症状（如腹痛和消化道梗阻的表现）但尚未发生血运障碍。 6、典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确立诊断。 7、绞窄性疝是嵌顿性疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。 8、股疝因为发生嵌顿和绞窄概率较大须及时进行手术治疗。 } 9、腹股沟疝手术预防性抗生素应用时机，推荐在切开皮肤前30min至1h开始静脉给药。 10、腹股沟疝常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称为经典手术）手术，和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。 11、腹股沟疝就手术方式和方法而言，外科医师应根据患者的情况及自身所掌握的技能加以选择。 11、Bassini、Shouldice等腹股沟疝修补术，称为常规腹股沟疝手术（经典手术、张力疝修补术） 12、单纯平片修补（Lichtenstein等）和网塞-平片修补（如Rutkow等）称为无张力疝修补手术。 二、判断题（20分） 1、腹股沟区好发疝的解剖基础是腹股沟区仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱。（） 2、小儿腹股沟疝手术时不用做疝修补。（） 3、小儿腹股沟斜疝治疗方法中手术是唯一治疗手段。（） 4、绞窄性疝可危及生命。（） ( 5、影像学中的疝囊重建技术是明确腹股沟疝诊断唯一办法。（） 6、成人腹股沟疝可通过外科手术、疝的局部注射等方法而治愈。（） 7、股疝近期发现疝囊增大明显者必须及时进行手术治疗。（） 8、腹股沟区局部有疼痛就是腹股沟疝。（） 9、对嵌顿性疝的急诊手术推荐使用材料进行疝修补。（） 10、成人的腹股沟疝修补手术是“简单的小手术”。（） 三、选择题（60分） 1、腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝，由以下那些部分组成（）
术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX
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术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约 1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打 印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX 2010-04-30 19：00 术后病程记录 今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者病情，决定择期行介入治疗。退出导管及动脉鞘，保留鞘管，敷料覆盖，手术结束，安返病房，穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。17：00拔出鞘管，术后测量右上肢血压150/60mmHg，右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（） 的原则。 2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （），后填写（）。 3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员： 一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（） 完成会诊记录， 6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（）代为行使。 7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以（）告知为主。 8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医 师每周不少于（）次。 9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时 间（）以内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（） 3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充 诊断”。（）
病历附页 姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 1 首次病程记录 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10： 40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下： 一、 病例特点 患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行 走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。，。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。。实验室资料：暂缺 二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。。 三、诊疗计划: 1三级护理，普食；2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，
手术记录及术后首次病程记录考核试题 科室：姓名：得分： 一、填空题（每空2.5分） 1、手术记录必须由，特殊情况下由，应有手术者签名。 2、手术记录应当，内容包括、、、、、、、、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录另立专页，而是在内接着书写，内容包括、、、、、、、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题（每题25分） 1、手术记录的定义。 2、术后首次病程记录的定义。
手术记录及术后首次病程记录考核试题答案 一、填空题（每空2.5分） 1、手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录不用另立专页，而是在病程记录内接着书写，内容包括一般项目、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题（每题25分） 1、手术记录的定义。 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在24小时内完成。 2、术后首次病程记录的定义。 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 手术记录及术后首次病程记录考核试题答案 一、填空题（每空2.5分） 1、手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录不用另立专页，而是在病程记录内接着书写，内容包括一般项目、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题（每题25分） 1、手术记录的定义。 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在24小时内完成。 2、术后首次病程记录的定义。 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
医学生 病程记录书写要求 文字表述：病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 （一）病程记录的完成时间 １．首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人２４小时内完成．。 ２．一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每１～３天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可５天记录一次；手术后病人应连续记录３天，以后视病情按上述要求记录。 （二）病程记录内容 １．首次病程录 首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 ２．一般病程录 （１）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （２）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （３）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（４）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （５）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （６）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （７）对住院时间较长的病人，定期（１～２个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （１）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （２）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 病程记录书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 临床护理记录单书写要求 责任制护理病历书写和要求 护理计划单书写和要求 护理记录单书写要求 住院病历排列顺序 出院病历排列顺序 纳差、恶心、呕吐 健康网