急性链球菌感染后肾炎：
诊断依据：链球菌感染后1-2周出现血尿、水肿、血压高、蛋白尿、ASO阳性、补体动态变化
鉴别诊断：IgA肾病：常于呼吸道感染同时或1-2日内出现血尿，一般不伴水肿、血压高和补体下降
膜增生性肾炎：常伴较重的蛋白尿、持续性低补体血症、肾功能损害
治疗：卧床休息，消除感染灶，利尿，降压
急进性肾炎：
鉴别诊断：1.非肾小球损害导致的急性少尿或无尿性肾功能衰竭
2.继发性急进性肾炎：如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征、IgA肾病
3.急性肾小球肾炎：个别严重病例亦可出现新月体，临床表现有进行性肾功能损
害，但是该病应具备急性肾炎典型的临床表现和化验检查，肾
功能损害为可逆性，必要时肾活检。
原发性膜性肾病需排除继发性膜性肾病
1.儿童患者应注意排除HBV相关性MN
2.女性患者应排除狼疮性肾炎
3.老年患者应排除恶性肿瘤相关性MN
IgA肾病
1.急性链球菌感染后肾炎：应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病鉴别，前者潜伏期长，自愈倾向；后者潜伏期短，病情反复，血清补体C3、IgA和ASO有助鉴别。
2.继发性IgA沉积为主的肾小球肾炎
（1）过敏性紫癜性肾炎;病理表现和IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便，可鉴别。
（2）慢性酒精性肝硬化
（3）狼疮性肾炎：免疫荧光多呈满堂亮，此外有多系统受累的临床特征
3.薄基底膜肾病：常为持续性镜下血尿，多有阳性血尿家族史，免疫病理IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。
4.Alport综合征：多属性连锁显性遗传性肾病，多数患者10岁以前出现血尿和不同程度的蛋白尿，多在30岁前进入终末期肾衰竭，可伴有高频神经性耳聋和视力异常。肾组织荧光病理呈阴性，电镜检查可见典型肾小球基底膜增厚或厚薄相间。
隐匿性肾炎
1.排除继发性肾小球疾病、遗传性肾病
2.生理性血尿：剧烈运动后血尿，为一过性，休息后消失
3.排除大量出血造成的假性蛋白尿
4. 泌尿道炎症：常伴白细胞尿和尿路刺激症状，尿细菌学有助鉴别
慢性肾炎
诊断依据：凡尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病。在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后可诊断。
鉴别诊断：
1.各种继发性肾小球肾炎：如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎，依据
相应的系统表现和特异性实验室检查，一般不难鉴别，肾活检有助鉴别。
2.Alport综合征
常于青少年（多在10岁前）起病，患者有眼（圆锥形或球性晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多属性连锁显性遗传）3.其他原发性肾小球疾病
(1)孤立性血尿或蛋白尿：主要表现为无症状性血尿或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功
能减退
4.原发性高血压肾损害
血压明显升高的慢性肾炎需与原发性高血压肾损害鉴别，后者先有较长期高血压史，其后出现肾损害，临床上远端肾小管功能损害较肾小球功能损伤早，尿沉渣改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常伴有高血压的其他靶器官（如心、脑等）并发症。
狼疮性肾炎
糖尿病肾病鉴别诊断
1.原发性高血压的肾损害
患者病程进展较糖尿病肾病缓慢。首发的临床症状是夜尿增多，继之出现蛋白尿，蛋白尿一般是轻至中度(+一++)，24 h尿蛋白定量一般不超过1．5—2 g。血压控制后尿蛋白会减少。尿沉渣镜检有形成分(红细胞、白细胞、透明和颗粒管型)很少见。高血压患者肾小动脉有普遍的玻璃样变，小叶间动脉出现中层肥厚和纤维化，肾小球和肾小管出现缺血性变化，但肾小管对缺血比较敏感出现损伤局灶肾小管萎缩，基膜增厚分裂。尿浓缩功能减退。随着病程的发展，肾小球也出现不同程度的缺血性病理改变，出现蛋白尿。一般出现蛋白尿前已有5年以上持续高血压(高于150／100 mmHg)，同时具有心脑血管高血压的并发症，血尿酸增高，具有肾小管损害先于肾小球的临床证据(尿中B2微球蛋白增加)，以上各点都有助于鉴别。
2.淀粉样变性肾损害
一般较常见于中年男性患者，出现大分子量、低选择性蛋白尿，表现为无症状性蛋白尿持续数年之久，伴有镜下血尿，偶见红细胞管型，高血压。随着病程进一步的发展，出现大量清蛋白尿及低蛋白血症，伴有心脏肥大，心衰，肝脾大。病理学检查是确诊的可靠方法。肾小球系膜区及肾间质小动脉壁有淀粉样物质沉积，晚期进而沉积于肾小球毛细血管基膜，导致毛细血管闭塞，肾小球荒废，形成无功能结构的淀粉样团块，刚果红染色呈砖红色。
3.原发性肾小球和(或)肾小管间质性病变
当糖尿病患者出现非糖尿病肾脏损害时有以下特点：糖尿病病程短，平均5年左右，多数少于10年，出现尿检异常；单纯肾原性血尿或蛋白尿加血尿，而肾功能正常者；肾功能在短时间内迅速恶化：突然出现水肿，大量蛋白尿，肾功能正常；出现显著肾小管功能减
退临床症状和体征。临床上出现肾功能恶化以及尿液中发现大量的畸形红细胞和红细胞管型，均不支持糖尿病肾病的诊断，提示存在非糖尿病性肾损害。
肾活检是鉴别诊断的主要手段。通过光镜、免疫荧光及电镜检查多数可以鉴别。对于免疫阴性的系膜病变，单凭病理难以鉴别是糖尿病肾病还足合并系膜增生性肾小球肾炎；光镜正常、免疫阴性并伴有不同程度蛋白尿的糖尿病患者也难以鉴别是微小病变合并糖尿病还是糖尿病肾病的早期，因此需要结合临床资料进行判断。
4.多发性骨髓瘤肾损害
多见于中老年患者，临床上常见到尿糖阳性、蛋白尿，可多可少，但蛋白尿一般以小分子蛋白为主，并且常伴有骨痛，贫血，血沉增快和高球蛋白血症的症状和体征，易形成肾小管的毒性损害。除尿糖外，形成高尿酸血症，高钙血症，氨基酸尿，磷酸盐尿，同时伴有肾小管酸中毒症状。X线示溶骨性改变或骨质疏松。骨髓活检浆细胞超过15％。肾损害病理改变主要在肾小管远曲段和集合管，其中含有许多嗜酸性物质均匀蛋白质管型．可以有骨髓瘤细胞浸润，肾小球变化轻微。
尿路感染
1.尿道综合征：尿频、排尿不适，多次定量培养阴性
2.肾结核：膀胱刺激征更明显，尿结核杆菌培养阳性，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可找
到抗酸杆菌，部分患者有肺部等肾外结核病灶，抗感染治疗有效。
良性小动脉性肾硬化症
原发性高血压病史超过5年，出现持续性蛋白尿，伴有动脉硬化性视网膜病变，除外各种原发性或继发性肾脏疾病。
1.慢性肾炎继发高血压：此病常先有尿检异常，然后出现高血压，发病年龄轻，而良性肾
小动脉硬化症多在长期高血压基础上出现尿检异常，发病年龄较晚，肾活检有助鉴别。
2.慢性肾盂肾炎继发高血压：多见于女性，常有反复尿路感染发作，尿液异常在先而高血
压在后，尿白细胞增多，尿培养为真性菌尿，静脉肾盂造影可见肾盂变形扩张。
3.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：是全身动脉粥样硬化的一部分，但和全身其他部位的动脉
粥样硬化程度可不平行，患者多在50岁以上，肾动脉主干病变可引起肾血管性高血压和整个肾脏缺血缩小，患者可出现少量蛋白尿，腹部检查可听到血管杂音，亦可出现肾功能损害，肾动脉造影可确诊。
慢性肾衰竭的鉴别诊断
1.急性肾衰（ARF）：各种原因如肾缺血或急性药物中毒史、导致双肾排泄功能在短期内突然急剧进行性下降，少尿或无尿，GFR下降至正常值的50%以下，Scr上升超过50%。尿毒症状表现各系统症状出现如钠水潴留全身浮肿、血压升高、疲乏、嗜睡、呼吸深大、昏迷。B超双肾体积增大。
2.消化道疾病：纳差、晨起恶心、呕吐、为尿毒症早期症状，晚期可出现消化出血，可通过Scr及双肾B超检查或ECT明确诊断。
3.贫血性疾病：临床出现贫血或出现疾病多数误诊血液系疾病，可通过肾功能检查即可诊断。
4.原发性高血压：原发性高血压与肾性高血压，单从血压升高、难区别、但从病史及肾功检查，家族史、可以提供诊断区别。
糖尿病的鉴别诊断
有多种非糖尿病因素及疾病可引起葡萄糖耐量减低或空腹高血糖，须与原发性糖尿病相鉴别。
(1)内分泌疾病：诊断糖尿病(原发性)时，应除外下述内分泌疾病：①肢端肥大症。因生长激素分泌过多，拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱，可出现垂体性糖尿病症状，故临床上患者常表现为糖耐量减低，或并发糖尿病。应与原发性糖尿病鉴别，典型肢端肥大症症状常有助于诊断。因为肢端肥大症的治疗效果不很理想，所以糖代谢恢复正常的机会亦较少。②甲状腺机能亢进症。甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。此外，甲状腺素能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，抑制胰岛素的分泌，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用和氧化增加，肠道对糖类的吸收加速，加重了胰岛的负担而诱发糖尿病。
(2)肝脏疾病：肝病患者糖代谢异常较多见，空腹血糖降低或正常，但葡萄糖耐量减低。这是因为肝脏储备糖原能力减弱，糖异生及胰岛功能降低。肝炎病毒累及胰岛β-细胞而诱发的糖尿病，大都是可逆的。本病有肝炎病史，同时作血磷检查，可以鉴别肝病或糖尿病所致的糖耐量减低。
(3)慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似，可有轻度糖耐量减低。可能与本病引起电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。也可因肾小管对糖的重吸收功能障碍，而致肾性糖尿。
(4)肥胖症：肥胖者因体内肥大的脂肪细胞，使单位面积脂肪细胞膜上的胰岛素受体数目相对减少，对胰岛素的亲和力降低和不敏感，故对胰岛素的需要量增加。久之，导致胰岛β-细胞功能下降，而致糖耐量减低。
(5)急性应激状态：当患者感染、外伤、手术、急性心肌梗死、脑血管病等应激情况下，易引起体内肾上腺皮质激素分泌增多，可引起一时性高血糖或糖耐量降低，待应激因素消除后，血糖可以恢复正常。若高血糖或糖耐量异常持续时间较久者，则应考虑为糖尿病。
(6)药物：某此药物可以影响糖耐量，但停药后可逐步恢复。
肺炎：
1.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏、消瘦等，X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消瘦缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核杆菌，一般抗菌药物治疗无效。
2.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时候痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。必要时作CT、支气管镜和痰脱落细胞等检查。
3.急性肺脓肿：早期临床表现和肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征，X线显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
4.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥、呼吸困难，颈静脉充盈，低氧血症，X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。D-二聚体、肺动脉造影、MRI等可鉴别。
COPD
1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，
缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史，哮喘的气流受限多为可逆性，支气管舒张试验阳性。
2.
3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，合并感染时有多量脓性。查体
常有肺部固定性湿罗音，部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。
附上我们肾内科复试时候的真题一份： 1.何谓肾小球滤过率？影响因素有哪些？ 肾小球率过滤（glomerular filtration rate, GFR)：单位时间内两肾生成原尿的量。 影响因素包括肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积和滤过膜通透性等。 2.简述肾炎综合征的定义与分类 肾炎综合征是指以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。按起病缓急和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。 3.何谓蛋白尿？简述发生机制 蛋白尿：每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g, 或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。 发生机制： 1）生理性蛋白尿：包括功能蛋白尿和体位性蛋白尿。功能性蛋白尿见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态下所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白常不超过（+）；体位性蛋白尿，常见于青春发育期少年，在直立和脊柱前凸时出现蛋白尿，卧位时蛋白尿消失，一般蛋白排泄量<1g/d. 2）肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所导致的蛋白尿。如病变较轻，则出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质；若疾病加重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外还会排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非选择性蛋白尿。 3）肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，致使其从尿液排出，称之为肾小管性蛋白尿。 4）溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤过，超出肾小管重吸收阈值，导致其从尿液中排出。 4.简述急性肾小球肾炎治则与措施 治疗原则：休息与对症治疗为主，防治感染和致死性并发症，急性肾功能衰竭时应行血液净化治疗。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。措施： 1）一般治疗：急性期卧床休息，低盐饮食，肾功正常不限蛋白摄入量，肾功不全者限制蛋白摄入。 2）治疗感染灶：反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣小于10个/HP)，可考虑行扁桃体切除术。 5.简述血液透析的基本原理
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
黄疸 1、败血症：支持点：（羊水Ⅱ°污染）出生3天，皮肤黄染1天。不支持点：无明显感染灶，无精神萎靡，无哭闹，无惊厥，无肝脾肿大表现。结论：待血培养结果回报后排除。 2、生理性黄疸：支持点生后第3天出现皮肤黄染。不支持点：24小时内出现皮肤黄染，黄染程度较重，我科经皮测胆红素：头/胸dl。结论：可以排除。 3. 新生儿ABO溶血病：支持点：患儿母亲血型O型，生后第2-3天皮肤中度黄疸，巩膜黄染，经皮测胆头dl 胸dl高出正常范围，不支持点：患儿血型为O型（不详），无贫血外观，无肝脾肿大。结论：（待溶血三项结果回报后进一步排除）可排除。 4.婴儿肝炎综合征：支持点：生后36天皮肤中度黄疸，巩膜黄染，不支持点：非白陶土样便，肝功能示：ALT L，TBIL L，DBIL L，IBIL L（是指一组于婴儿期（（包括新生）起病、伴有黄疸、病理性肝脏体征和血清丙氨酸转氨酶增高的临床症候群。以肝内病变为主，病因复杂，预后悬殊。如能查出病因，明确诊断，就不再称婴肝征。） 早产儿 1、早产儿（大于胎龄儿）:支持点孕33+5周出生。不支持点出生体重2.0kg，其位于同胎龄平均出生体重第10到90百分位之间。结论：可排除。 2、新生儿呼吸窘迫综合征：支持点，常见于早产儿，不支持点，出生后无呻吟无气促，可进一步观察呼吸系统情况及行胸片检查，进一步临床排除。 肺炎 1、奶汁吸入性肺炎：支持点：鼻塞、喉中痰鸣，摄胸片示：两肺纹理增强。不支持点：无呛咳史，现患儿呼吸现平稳，节律规则，三凹征（-）。结论：可排除。 2、毛细支气管炎：支持点：咳嗽、鼻塞、喉间痰鸣，双肺可及湿罗音。不支持点：现患儿无发热，无气促、喘憋，三凹征（-），摄胸片示：两肺纹理增强。结论：可排除。 窒息 1、新生儿羊水吸入性肺炎：窒息史，羊水污染史，三凹征（-），无吐沫，进一步胸片明确。 2、脑损伤：支持点窒息史。不支持点现无神经系统异常表现。结论：动态观察神经系统表现及进一步作头颅CT检查明确诊断。 *患儿有窒息缺氧史，易合并缺氧性各脏器损伤，颅内出血、高胆红素血症、呼吸暂停、电解质紊乱、低血糖、NEC等。 羊水Ш度 1、胎粪吸入综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点患儿呼吸现平稳，节律规则，三凹征（-）。结论：暂不考虑，继续临床观察及胸片等检查进一步排除。 2、咽下综合征：支持点羊水Ш度胎粪污染。不支持点暂未出现呕吐。结论：观患儿进食后胃肠情况待排除。 糖尿病母儿 1、低血糖症:支持点，母为“糖尿病”。不支持点，该患儿无低血糖表现，无反应差，无阵发性紫绀、震颤惊厥、眼球不正常转动、呼吸暂停、嗜睡、不吃等表现。结论：不能排除，进一步做血糖检查可鉴别。
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI 检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI
骨伤科培训资料 常见病的鉴别诊断 腰椎间盘突出症 （1）腰椎后关节紊乱：患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛，多位于棘突旁1.5cm 处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。（2）腰椎管狭窄症：间歇性破行追突出症状，下肢酸胀、麻木，无力，少数伴有根性神经损伤的表现，严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT等特殊检查可进一步确诊。（3）腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。（4）椎体转移瘤：疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤，X线片可见椎体溶骨性破坏。（5）脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。 骨关节炎 (1)类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节，常呈对称性肿胀。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。(2)风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。(3)膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。(4)强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节X线改变为主。 痛风性关节炎 (1)类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。(2)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 常见疾病的鉴别诊断 常见疾病的鉴别诊断 1.流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断： 其他细菌引起的化脓性脑膜炎。 结核性脑膜炎。 病毒性脑膜炎。 腰穿： 测压力、脑脊液外观。 常规。 生化。 细菌学检查（培养和涂片）。 血培养或皮肤瘀点涂片。 胸片除外肺炎和结核。 治疗原则： 病原治疗： 尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。 对症治疗： 甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。 2.右上肺占位性病变待查。 鉴别诊断： 肺结核。 1 / 26
肺部炎性肿块。 肺良性肿瘤。 进一步检查： 支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检医学|教育网搜集整理。 胸部 CT.腹部 B 超，了解有无转移灶。 痰细胞学检查。 治疗原则： 手术治疗。 右侧肺切除术。 根据病理类型。 术后化疗。 放疗。 3.左侧肺炎。 鉴别诊断： 其他类型肺炎： 葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。 肺脓肿。 肺癌。 进一步检查： X 线胸片。 痰培养+药敏试验。 4.胃癌。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 失血性贫血。 鉴别诊断： 消化性溃疡。 胃炎。 进一步检查： 胃镜检查，组织病理检查。 放射线检查： CT.胸部 X 片。 治疗原则： 胃癌根治术加化疗。 支持疗法，对症治疗。 5.高血压性心脏病： 心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级。 高血压病 III 期（2 级，极高危险组）。 肺部感染。 鉴别诊断： 冠心病。 扩张性心肌病。 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。 进一步检查： 心电图。 3 / 26
心内科常见病鉴别诊断 令狐采学 一、主动脉夹层鉴别诊断： 1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。心电图常可发现ST-T的动态变化，心肌标志物升高。 2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。 3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。 4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。影像学同样可发现增宽的主动脉影。但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。 二、肥厚型心肌病鉴别诊断：
1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。 2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽>O.04s，UCG 示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。 3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。 三、急性心衰鉴别诊断： 1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WBC明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。 2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别，患者有明确的病史，发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，听诊可闻及明显的哮鸣音，发作时肺功能检查异常（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少）。 3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等），以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断，CT 肺动脉造影是最
肾内科诊疗规范 第一节原发性肾小球疾病 急性感染后肾小球肾炎 【病史采集】 1．上呼吸道或皮肤感染史。 2．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 3．水肿部位、程度和性质。 4．高血压病史。 5．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。 6．皮疹，关节痛，尿路刺激症。 【体格检查】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。 【辅助检查】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。 2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。 3．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【诊断与鉴别诊断】 短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1～3周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别： 1．继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 2．慢性肾炎急性发作。 【治疗原则】 1．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。 2．低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。 3．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。 4．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。 5．中医中药治疗。 6．必要时透析治疗。 【疗效与出院标准】 临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。 急进性肾炎 【病史采集】 1．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 2．水肿部位，程度和性质。 3．高血压情况。 4．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。 5．肾功能的演变。 【体格检查】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。 【辅助检查】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断 一．发热相关知识的系统性回顾： 高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH） （一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓 大脑皮层也参与体温的行为性调节 稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不 超过1 0C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病 持张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于结核病、败血症、局灶 性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿 热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。 间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后 又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发 作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。 （二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态， 不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜 炎、周期热等。 再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互 相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、 渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。 双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见于黑热病。 恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。 双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次 热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质 炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。 注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。 3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病 经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而 转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药 物热。④反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或 无关的新并发症。
内三科常见病的中医鉴别诊断 心悸 1.胸痹心痛（真心痛）胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至晕厥，病情危笃。胸痹心痛（真心痛）常可与心悸合并出现，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。 2.奔豚奔豚发作之时亦觉心胸躁动不安，发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，心悸为心中剧烈跳动，发自于心，奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 胸痹心痛 1.胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。 2.胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。 3.真心痛真心痛为心痛重症，由于心脉闭阻，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香类药不能缓解，疼痛时间由几小时到几天不等。 真心痛 1、胸痹心痛真心痛为胸痹心痛重症，由于心脉闭阻，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香类药不能缓解，疼痛时间由几小时到几天不等。胸痹心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图、心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。 2、胃痛真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛，但胃痛多伴有嗳气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀得胃系症状。而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电图、心肌酶谱的检查加以鉴别，对胃脘部突发的绞痛，必须首先考虑真心痛，行心电图加以鉴别。 心衰病 喘证因肺系疾病以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证，严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候；心衰病主要因心气不足或心阳不振，导致肺主治节的功能失调，宗气不舒，肺气失宣，故也可表现为气促症状，常伴有下肢浮肿、两者在部位的侧重点不同。 水。
第五章肾内科 一、填空题 1、CRF进行性恶化机制的学说有：_____________、_____________、_____________、 _____________等。 2、任何破坏肾的正常结构和功能的泌尿系统病变，均可引起CRF。在我国最常见的病因依顺序为：_____________、_____________、_____________、_____________、_____________、 _____________等。 3、急性肾衰竭是由于各种病因引起的肾功能在短期内急剧下降的临床综合征，包括 _____________、_____________和_____________急性肾衰竭。 4、狼疮性肾炎病理分六型：Ⅰ型_____________；Ⅱ型_____________；Ⅲ型_____________；Ⅳ型_____________；Ⅴ型_____________；Ⅵ型_____________。 5、糖尿病肾病的主要病理变化，光镜检查分两型：①_____________；②_____________。 6、清洁中段尿细菌定量培养：尿含菌量_____________为阳性；_____________为可疑，需复查；_____________多为污染。 7、肾病综合征的诊断标准是：①_____________；②_____________；③_____________；④ _____________。其中_____________、_____________两项为诊断所必需。 8、根据肾病综合征患者对激素的治疗反应，可将患者分为三类：①_____________型：用药8 周内肾病综合征缓解；②_____________型：激素减少到一定程度即复发；③_____________型：激素治疗无效。 9、慢性肾小球肾炎是以_____________、_____________、_____________、为基本临床表现的一组疾病，患者多有不同程度的肾功能减退。其常见病理类型有_____________、_____________、_____________、_____________。 10、原发性急进性肾炎根据免疫病理可分为三型：Ⅰ型：_____________ 型；Ⅱ型：_____________ 型；Ⅲ型：_____________ 型。近年来，根据患者血清ANCA又将本病分为五型：原Ⅰ型中约有30%患者ANCA阳性，归为_____________型；原Ⅲ型中有20%～50%患者ANCA阴性，归为 _____________型。 11、中心静脉置管常用的方法为_____________及_____________。 12、经皮肾活检的常用方法有_____________和_____________。 13、目前已经公认，抗体沉积于肾小球主要由两大类体液免疫机制所致，即_____________。
头皮血肿的鉴别诊断 1、头皮肿胀：一般无外伤史，且触痛不明显。 2、凹陷性颅骨骨折：患者有外伤史，CT及X线拍片有明显的骨折线。 颅内血肿（外伤性）的鉴别诊断（硬膜外血肿，硬膜下血肿）。 1、脑挫裂伤：伤后昏迷持续时间长、局灶症状伤后立即出现，CT扫描可见点状出血及血肿带。 2、脑血管病出血：常有脑血管病史或高血压史，局灶性症状较常出现，CT扫描出现较为特殊的脑池内积血和某支供血血管区出血，DSA检查可确诊。 3、脑肿瘤内出血：出血前常有颅内增高症状或局灶症状。CT、MRI扫描动态观察待血肿吸收后，瘤灶仍存在。 脑震荡的鉴别诊断： 1、脑挫裂伤：意识障碍较重，持续时间较长，头伤后昏迷时间多超过半小时，生命体征变化较明显，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高，清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍，偏瘫、失语、偏侧感觉障碍，脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。 2、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无力、失语等，再次昏迷并加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强直和出现病理性呼吸。 3、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史，而CT和DSA可明确脑出血或脑栓塞部位。 4、脑胶质瘤：有癫痫，进行性加重的头痛病史、无外伤史，CT、MRI检查可明确性质。 脑挫裂伤的鉴别诊断： 1、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏
迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无力、失语等，再次昏迷并加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强直和出现病理性呼吸。 2、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史，而CT和DSA可明确脑出血或脑栓塞部位。 3、脑胶质瘤：有癫痫病史，进行性加重的头痛病史、无外伤史，CT、MRI检查可明确诊断。 高血压脑出血的鉴别诊断： 1、外伤性颅内血肿：即使有头部外伤的体征和病史，也要查明脑外伤和脑出血的发病先后和因果关系。 2、脑内肿瘤出血：中风前已有进行性加重头痛，呕吐，视力模糊等颅内压增高征和肢体无力、麻木、局限性癫痫等局部脑症状或病史。 3、脑梗死：发病于安静、休息状态中者较多，发病后偏瘫、失语、颅神经麻痹等定位体征明显，而没有或少有意识障碍和颅内压增高。 三叉神经痛的鉴别诊断： 1、三叉神经炎：可因流感、下颌窦炎、骨髓炎、糖尿病等引起。头痛呈持续性，压迫神经分支所在处头痛加剧。检查三叉神经区感觉退或过敏，有时可伴有运动支功能障碍。 2、舌咽神经痛：较少见，多见于年轻妇女。头痛部位在舌根、软腭，扁桃体、眼部及外耳道等处，常在进食、吞咽、谈话时发作，扁桃体常有压痛，用4%可卡因或1%丁卡因喷涂于咽部及舌根部即可止痛。 肋骨骨折的鉴别诊断： 1、胸部软组织挫伤：病人胸痛的程度与呼吸深浅、咳嗽的关系不很密切，胸廓挤压试验可为阴性或可疑，X线胸片阴性。 2、肝脾裂伤：通常有明显的失血和上腹部压痛、腹膜刺激征、移动性浊音阳性，
鉴别诊断 一、急性肾炎 1．肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。 2．IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。 3．原发性急进性肾炎起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。 4．紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或／和前驱病史。 5．急性泌尿系感染：约10％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。 6．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1～2日后诱发，随即出现临床症状，多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检
查时可见肾脏体积缩小。 二、慢性肾炎 1、急性肾炎：往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。 4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁~30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史。
第四章泌尿系统疾病 【学习要求】 1．了解尿路感染的定义、病因及尿细菌定量培养的临床意义；熟悉尿路感染的诊断、鉴别诊断及定位诊断，尿路感染的预防；掌握急性膀胱炎的治疗和急性肾盂肾炎的治疗。 2、掌握肾小球疾病的概念及临床分型，了解肾小球疾病的病理分型；了解急性肾小球肾炎的病因和发病机制，掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则；掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则，了解导致慢性化的机理；掌握肾病综合征的定义；熟悉五个病理类型的特点及临床表现；掌握肾病综合征的治疗原则。 3、了解急性肾衰竭的病因及发病机理；了解肾小管坏死的诊断思路和鉴别诊断方法；掌握急性肾功能衰竭的治疗。 4、掌握慢性肾衰竭分期，典型临床表现、诊断和治疗原则。了解慢性肾衰竭的发病机理；熟悉慢性肾衰竭各种临床症状产生原理；了解慢性肾衰竭的病因，鉴别诊断，透析疗法和肾移植的适应症。 【内容精要】 一、泌尿系统感染 1．尿路感染是指尿路因微生物入侵繁殖而引起的泌尿系统炎症。根据感染发生的部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎、尿道炎。 2．尿路感染的临床表现：尿路感染的临床表现可轻可重，也可完全无临床症状。①膀胱炎与尿道炎；②急性肾盂肾炎；③慢性肾盂肾炎；④无症状性细菌尿。
3．急性膀胱炎的治疗:首诊可用三天疗法，可用磺胺类、喹诺酮类口服三天，多数病人可治愈。停药七天后复诊，如仍有症状或细胞学检查阳性，按急性肾盂肾炎治疗。 4．急性肾盂肾炎的治疗： （1）一般治疗临床症状明显者须卧床休息，多饮水。 （2）抗菌治疗由于起病急，病情重，留取尿常规和细菌学检查后，不必等到尿培养和药敏结果后才开始用药。 二、肾小球疾病 1．肾小球疾病的分类:根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。 2．原发性肾小球疾病的临床分型:根据肾小球肾炎的临床表现的特点，可分为五大类。分别为：①急性肾小球肾炎;②急进性肾小球肾炎;③慢性肾小球肾炎; ④肾病综合征;⑤隐匿性肾小球肾炎。 3．急性肾小球肾炎的诊断依据:于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻或完全恢复正常，临床上可诊断为急性肾小球肾炎。如肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎可确诊。治疗: ①一般治疗②感染灶的治疗。③对症治疗④透析治疗⑤中医药治疗。 4．慢性肾小球肾炎系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要表现，病程冗长，病情多发展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的总称。治疗：①低蛋白饮食和必需氨基酸治疗；②积极控制高血压；③应用抗血小板药；④避免加重肾脏损害的因素。 5．肾病综合征是一组以:①大量蛋白尿（＞3.5g/24小时）；②低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；③明显水肿；④高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两者为诊断的必备条件。治疗：①一般治疗；②对症治疗③肾上腺皮质激素
内科疾病的鉴别诊断大全 1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证. 2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别. 3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现.查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失.化验及X线检查有助于鉴别. 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持. 5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张,肠. 6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断. 7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断. 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持. 9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛.泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别. 10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高. 11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变. 12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红. 13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊. 14、慢性肠炎:病史较长, 病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确.
血尿的诊断及鉴别诊断 一、血尿的定位诊断 （一）肾小球与非肾小球血尿的判断 1.管型尿：如能发现管型，特别是红细胞管型更是肾小球血尿的的特征，但尿沉渣中红细胞管型数量不多，普通显微镜检查容易遗漏，如能用位相显微镜检查，则较易观察到管型。 2.尿蛋白测定：血尿伴有明显的蛋白尿常是肾小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞1g/24h，或定性＞++，则提示肾小球疾病。但必须指出，有些肾小球疾病可无蛋白尿，而仅表现血尿。 3.尿红细胞形态：用位相显微镜（PCM）观察尿沉渣，是确定肾小球性血尿的主要方法，肾性血尿畸形红细胞率＞80%。1982年，Fairley应用相差显微镜检查尿中红细胞形态，以鉴别血尿的来源，Fairley诊断标准如下： （1）尿红细胞：①5个／H.P为“+”；②6～20个／H.P为“++”； ③21～50个／H.P为“+++”；④51以上／H.P为“++++”。 （2）均一红细胞血尿：红细胞外形及大小正常。 （3）变形红细胞血尿：红细胞大小不等，外形呈2种以上的多样变化。 （4）混合形血尿：正常、变形红细胞均在“+”以上，以偏多的一种为诊断依据。 （5）判断结果：变形红细胞血尿，或以其为主的混合形血尿，诊断为肾小球性血尿。均一红细胞或以均一红细胞为主的混合形血尿
为非肾小球性血尿。 4.尿红细胞平均容积和分布曲线分析：采用自动血细胞计算仪测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线，如平均容积≤72fl，且分布曲线呈小细胞分布，则说明血尿多源于肾小球。 （二）上尿路与下尿路出血 1.上尿路出血：多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见蠕虫样血块；有时伴肾绞痛；有血块者通常不是肾小球疾患，而是输尿管、肾盂出血或肾肿瘤出血。 2.下尿路出血：尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助。嘱病人排尿于3个玻璃杯中，不要间断，第1杯10～15ml，第3杯10～30ml，其余排入第2杯中，作肉眼观察及显微镜检查。如第1杯细胞增多（初段血尿）则为前尿道出血；第3杯红细胞增多（终末血尿），则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），则为膀胱颈以上的出血。 二、血尿的根底疾病诊断 （一）肾小球疾病：已确定为肾小球性血尿者，再进一步作相关的筛选性检查，分清其为原发或继发，例如检查血清抗核抗体，抗双链DNA抗体和补体等，以排除狼疮性肾炎等，从而最后明确其根底疾病。肾活检可提供组织学的诊断，对40岁以下血尿病人的诊断尤有价值。随着肾组织形态学检查技术的完善与精确，已使更多的所谓原因未明的血尿得以明确为肾小球疾病。 （二）非肾小球疾病：若为非肾小球性血尿，最常见的病因是肾