操作者准备：着装规范、洗手、必要时戴手套
评估：患者体型、病情、意识、肢体活动情况、肢体及皮肤黏膜有无损伤、生活自理能力、沟通理解能力、合作程度、有无管道、解释、问二便及需求、环境
用物准备：合适衣裤、盛污衣容器、快速手消毒液，必要时备被服
环境准备：室温适宜（22℃）、关门窗、遮挡患者
根据病情协助患者取合适体位
妥善固定各种管道
脱衣（先近侧后对侧、先健侧后患侧）
观察皮肤和床单情况
穿上衣（先对侧后近侧、先患侧后健侧）
整理衣领
脱裤子（先近侧后对侧、先健侧后患侧）
观察皮肤、外阴部和床单情况
穿裤子（先对侧后近侧、先患侧后健侧）
系好裤带
协助患者取合适体位 整理床单元，用物分类放置 洗手 记录
重病人翻身 目的：防止局部长期受压，预防压疮的形成。 用物：翻身卡、两个枕头、床刷及刷套、治疗盘、手速消。 核对医嘱，转抄执行单——评估（核对床号姓名，你好，请问你叫什么名字？李红是吧，多少岁呢？50岁是啊。你好，李阿姨，我是你今天的责任护士某某某，由于您的病情不方便自己翻身，现遵医嘱要每2小时给你翻身一次，目的是防止局部长期受压，预防压疮的形成。所以我等下要给你翻下身，需要你配合一下好吗？好的，那你先休息一下，我去准备一下用物就过来。患者神志清楚，能配合操作，管道固定稳妥，病床固定稳妥，环境舒适整洁，适宜操作。）——洗手、戴口罩——携用物至床旁，再次核对床头卡——李红，你好，刚刚我们见过了。准备好了么，我们现在开始翻身了啊——移开床旁桌、凳——移枕头至近侧——双手抱病人头部移向近侧——将病人双手交叉于胸前——协助患者屈膝，一手放于患者双膝下，一手扶住患者对侧臀部，移向近侧——把对侧被子移向近侧，扫对侧床——床扫放于椅上——一手放于患者肩下，一手放于患者膝下，将病人翻向对侧，移正头部枕头——将一枕头放于病人胸前，双手抱住，另一枕头放于病人双膝之间，上腿弯曲，下腿伸直——床刷另一面扫近侧床——询问感受（李红，你这样躺着舒服么？那好，你先好好休息，床头铃就在旁边，有什么事就随时按铃叫我，我也会经常过来看你的）——床旁桌、椅归位——整理垃圾——洗手、记录翻身时间、体位及签名（完成时间：4min） 注意事项：翻身时，应将患者的身体抬起，再挪动位置，避免在床上拖、拉、推、拽等动作。
密闭式输血技术 目的：1.为患者补充血容量，改善血液循环。2.为患者补充红细胞，纠正贫血。3.为患者补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。4.为患者输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。 用物：治疗盘、碘伏、棉签、弯盘、输液贴、止血带、一次性治疗巾、输液卡、一次性输血器、生理盐水、血袋、抗过敏药物、备用头皮针、洗手液、医嘱单、执行单 核对医嘱，转抄执行单——评估（核对床号姓名，你好，请问你叫什么名字？李红是吧，多少岁呢？50岁是吧。我看下你的手腕带好吧。你好，我是你今天的责任护士彭娟文，你昨天抽血化验的结果出来了，有点贫血，遵医嘱要给你输2单位的红细胞，你之前有输过血么？有是吧，那好，我先看下你的血管情况好吗？检查血管皮肤，血管弹性良好，周围皮肤无破损硬节。你先休息下，我去准备下用物就过来）——拿输液架至床旁，环境安静整洁舒适，适宜操作——洗手、戴口罩——检查用物，无菌用品在有效期内，符合要求，盐水对光检查，贴输液贴，插输血管——找老师核对，三查八对（三查：查血液的有效期、血液的质量、血液的包装是否完好无损。八对：对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液的种类、血量。）——携用物至床旁，再次核对床号、姓名——挂盐水，排气——扎止血带、嘱握拳、消毒皮肤（2遍）——待干，撕输液贴——再次排气、穿刺——松止血带、松拳、松调节器——遵医嘱给予抗过敏药（口述）——再次双人核对血（三查八对的内容）——将血袋放于手上，用手腕旋转数次，使血液均匀，挂于输液架上，接血袋——速度调慢，观察15min无不良反应后根据患者情况及输入血液成分调节滴速，一般40~60滴/分——记录输血速度、时间，挂于输液架上——再次核对血型（拿医嘱单对血袋）——解释（李红，现在血已经帮你输上去了，输血的这只手不要剧烈活动，以免穿破血管，你不要随便去调这个滴速，输血过程中有什么不舒服的随时按这个铃叫我）——你好，李红，现在血差不多输好了，我现在接上盐水把这管子里的血冲进去——消毒盐水瓶口，取下血袋，拔出针插入盐水瓶内（血袋低温保存24小时送输血科）——关调节器、拔针——整理用物、垃圾分类——解释（李红，现在血已经输完了，你好好休息，床头铃就在旁边，有什么不舒服的就随时按铃叫我，我也会经常过来看你的）——洗手、记录（完成时间：10min） 常见的输血反应：1.发热反应 2.过敏反应 3.溶血反应 4.与大量输血有关的反应：循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒 注意事项：1.输血前必须经过两人核对无误方可输入。 2.血液取回后勿震荡、加温，从血库取回的血制品30min内输入，避免引起不良反应。 3.输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。 4.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调至要求速度。 5.输血袋用后需低温保存24小时。
轴线翻身法操作流程 用物准备：软枕两个、必要时备小垫圈数个 操作流程操作步骤要点说明 用物准备准备用物（根据病人情况准备）→洗手→戴口罩 核对床号核对病人床号、姓名等 评估解释评估病人病情、意识状况及皮肤受压情况评估病人有无输液、引流管、石膏或夹板固定 告知病人及家属轴线翻身的目的、方法、注意事项及配合要点 安置体位病人取仰卧位→取出枕头立于床头→将病 人两侧手臂交叉放于腹部→将病人身上的 多种导管及输液安置妥当 必要时将盖被折叠至床尾或一侧 移动病人第一操作者站于病人头部，双手扶托并固定病人头颈部→其余两人站于病人同侧，第二操作者双手伸至对侧分别扶托病人肩部、腰部→第三操作者双手伸至对侧分别扶托病人臀部、腘窝处→三人同时用力将病人移至近侧 转向对侧使病人头、颈、肩、腰、髋保持同一水平线上→三人同时用力翻转至侧卧位，翻转角度不超过60° 放置软枕取一软枕放于病人背部支撑身体→绕至对侧→将病人下方手臂弯曲放于头侧→将病人上方手臂弯曲放于胸前→取另一软枕放于病人两膝之间→将病人下方膝部弯曲→将病人上方膝部伸直→根据病人情况将小垫圈垫于病人两侧足跟部 检查安置检查并妥善固定病人身上的多种导管，并保持引流通畅→检查肢体各关节处于功能位并安置好病人→拉好两侧床档 观察记录观察病人皮肤情况并进行护理→于床尾翻身卡上记录翻身时间、皮肤情况并签名，做好交接班 整理用物告知病人及家属注意事项→整理床单位→ 消毒液喷手→推治疗车回治疗室，收拾用物 （消毒液擦试治疗车，晾干备用）→洗手→ 取口罩 告知病人和家属，不要自行更换卧 位方式
注意事项： 1.护士翻身时，应注意节力原则，尽量让病人靠近护士，降低重心； 2.移动病人时动作轻稳，协调一致，不可拖拉，以免擦伤皮肤，应将病人身体先抬起，再移动。翻转病人时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正确生理弯曲； 3.病人有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重损伤； 4.翻身时注意为病人保暖并防止坠床； 5.根据病情及皮肤受压部位情况，确定翻身间隔时间，如发现皮肤发红，应增加翻身次数以防褥疮发生，并做好交接班； 6.为手术病人翻身时，翻身前先检查敷料是否脱落或潮湿，如有脱落或潮湿，应先换药再翻身。 7.颅脑手术病人一般只能卧于健侧或平卧位；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定或伤口较大的病人，翻身后应将患处放于适当位置，防止受压。
（一）人员进洁净区程序 1、用手拧开换鞋室门，坐在入门口得横凳上，面对门外，用手取出放在背对一侧横凳下鞋架内得洁净区工作鞋，整齐轻放于背后；将一般生产区工鞋脱去，坐着转身180°，穿上洁净区工作鞋；侧身将一般生产区得鞋整齐得放入横凳下规定得鞋架上。（整个过程双脚不能着地） 2、由当班班长按《洁净区人员出入记录表》要求内容填写后，方能进入一更。 3、用手打开一更衣室柜门，脱去外衣、工作帽及私人物品，放入更衣柜内，关柜门。 4、洗手：走到洗手池旁，伸双手掌入水盆上方自动洗手器下方得位置，让水冲洗双手掌及至腕上5cm处，手触摸自动给皂器，两手相互摩擦，使手心、手背、手腕上5cm处得皮肤均匀充满泡沫，摩擦约10秒钟。 5、伸双手至自动洗手器，让水冲洗双手，双手上下移动，相互摩擦、冲洗至无滑腻感为止，再翻动双掌，至清洗干净为止。 6、伸手到电热烘手机下约8—10cm处，烘干为止。 7、穿洁净衣服： （1）用手肘拧开二更衣室门，进入内更衣室，在洁净工作服架内取出自己工号得洁净工作服袋。 （2）取出连体洁净工作服穿上。 （3）戴口罩，口罩要罩住口与鼻。 （4）从前向后戴上工作帽，并全部包住头发。 8、消毒手部：用手打开缓冲室门，在自动酒精喷雾器前伸出双手喷均匀双手（或用1‰新洁尔灭消毒液浸泡约5分钟）进行手消毒（两种消毒剂交替使用，每月更换一次）。消毒完毕，站立片刻后，再进入洁净区。 9、在洁净区内，注意保持手得清洁，不能再接触与工作无关得物品，不得裸手直接接触产品。 10、洁净区内，动作要稳、轻、少或不做与操作无关得动作，及不必要得交谈。 （二）人员出洁净区程序
1、用手拧开缓冲室门，从缓冲室经内更衣室进入外一更衣室，脱下洁净 区工作服，放进有状态标识得桶内，盖好盖子，并穿上自已工号得一般生产区工作服。 2、用手拧开换鞋室门，背朝门外，脱下洁净区工鞋，放进规定鞋架内， 注意此时脚不落地，转身180°，穿上一般生产区工作鞋，将一次性口罩等杂物放入垃圾桶，此时由当班班长按《洁净区人员出入记录表》内，再出洁净区。 （三）物料进出洁净区程序 1、物料从一般生产区进入洁净区，必须经物净系统（包括缓冲室与传递窗）在缓冲室脱去外包装，若不能脱去外包装得，应对外包装进行吸尘等洁净处理后，经有出入门联锁得气闸室或传递窗（柜）进入洁净区，并按《洁净区物料出入记录表》要求填写内容。 2、物料进入洁净区内，整齐码放于规定位置并挂上状态标识牌。 3、物料从300，000级洁净区到一般生产区，经过有出入门联锁得气闸室或传递窗（柜）传出，并有记录。 注：“离开洁净区按进入洁净区更衣得逆向顺序进行更衣。”我建议实际操作得时候离开洁净区更衣应该在一更，不应该在二更！因为人在脱洁净服得时候会有很多皮毛掉落，二更与缓冲间最接近，故可能容易把皮毛带入洁净区生产车间，影响产品得质量。所以我们公司在一更脱去洁净服，放入专门盛装洁净服得容器里面！ 人员类： 1、非无菌洁净区：换鞋---脱外衣，洗手----穿洁净工作服，手消毒----气闸室----进入区域。 对于30万级净化，逗号隔开得操作范围可以在同一区域内，而横折号隔开得操作范围必须在不同得区域，对于10万级净化，逗号与分折号所隔开得范围都必须在不同区域。不设换鞋室得，可以在更衣室内增设换鞋区。更衣室按照气闸室要求设计得，可以取消气闸室。手消毒也可以在气闸室内进行。 2、无菌洁净区：换鞋---脱外衣，脱内衣，洗手/脸/腕部----穿无菌内
翻身叩背（2014-12-08制订） 项目评分标准分值得分 评估(10) 1、患者病情、意识状态、活动能力、心理状况及配合程度。 2、患者伤口情况、全身导管情况，有无手术、骨折和牵引。 3、护理记录单或翻身卡、患者卧位（现平卧位）及皮肤情况。 4、评估患者心功能状况，有咳血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、肺栓塞、低血压、大血管手术后、头部外伤急性期、颅内压升高等，禁止 拍背叩击。 2 3 2 3 准备(15) 1、护士：洗手、戴口罩 2、环境：关闭门窗、调节室温、拉上围帘 3、用物：护理车、R形枕头、软枕头两个、笔、手消毒液 5 5 5 流程(60) 1、核对病人、床头牌或腕带、解释操作目的 2、检查患者全身皮肤、手术伤口、导管情况，固定床脚刹车 3、夹闭管道、松绑引流袋，方便翻身 4、协助患者双手放于腹部、双腿屈曲 5、将患者肩部、臀部移向护士一侧的床缘（一只手臂托颈肩部，一 只手臂托臀部） 6、一手扶患者肩，另一只手扶患者膝，将患者推向对侧，使之背向 护士，胸前及双脚膝之间各置一个软枕，拉上近侧床栏。 7、护士站在病人面对面一侧给予患者叩背，促进排痰，将手指弯曲 并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量自下而上，由外向内，迅速而有节 奏的叩击背部（背部从第十肋间隙向上叩击至肩部），注意避开肩胛 骨和脊柱，力度适宜，每一侧叩击1-3分钟，每分钟120-180次 8、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理 9、叩背结束，用R型枕垫于患者背部、必要时使用脚圈 10、整理线缆及所有管道、开放引流、妥善固定引流袋 11、整理床单元，上好床栏，交代注意事项 12、手消毒、记录翻身时间、皮肤情况 5 5 5 5 5 5 10 5 5 5 3 2 提问（5）1、翻身时有导管者，先安置妥当，翻身后再检查是否脱落、移位、 扭曲、受压，以保持通畅。 2、术后病人先检查敷料是否脱落、潮湿，应先换药再翻身；颅脑术 后病人不宜翻身，只能卧于健侧或平卧；牵引者翻身时不能放松；石 膏固定或大伤口的病人翻身后应将患处置于合适的位置，防止受压。 3、叩背禁忌症：有活动性内出血、咳血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、 肺栓塞、低血压、大血管手术后、头部外伤急性期、颅内压升高等 4、叩背时间以5～10min为宜，应安排在餐后2h至餐前30min完成 1 1 2 1 考核评价（10）1、向患者及家属讲解翻身/叩背的意义，方法及配合方法 2、卧位正确，肢体处于功能位、管道通畅、妥善固定 3、翻身/叩背时随时注意患者的保暖，避免拖拉患者。局部皮肤无擦伤，无其他并发症 4、翻身/叩背时应注意患者的病情变化，如有不适，应立即停止操作， 并给予适当处理 2 2 3 3
1 卧床病人更换床单法 一、物品准备： 晨护车上备：(按操作先后顺序)大单、中单、被套、枕套各1套，带套床刷1个，污衣袋。 二、操作方法： 1、评估：病人床单位、意识、病情、合作程度、有无引流管以及周围环境。 2、向病人解释，取得合作，必要时关闭门窗。 3、常规洗手、戴口罩，准备用物，推晨护车至病床旁。 4、遮挡病人，移开床头桌及椅子，必要时摇平床头支架。 更换中单、大单： 5、将枕头移至对侧，协助病人（屈膝）侧卧于对侧，盖好并注意安全。 6、松开近侧中单及大单，先将中单污面向内，外卷至床中央，塞于病人身下。 7、再将脏大单污面向内，外卷塞于病人身下。 8、用床刷扫净床褥（从上到下、从里到外）。 9、铺清洁大单于床上，对好中线，内卷对侧大单塞于病人身下。分别套近侧床头及床尾角，塞大单中部于床垫下。 10、铺清洁中单，对好中线，内卷对侧中单塞于病人身下。将近侧中单塞于床垫下。 11、将枕头移至近侧，协助病人翻身（屈膝）侧卧于近侧，盖好并注意安全。 12、护士推车转到床的左侧，松开各单，从床头到床尾分别卷脏中单、脏大单，撤下放入污衣袋内。 13、用床刷扫净床褥（由上至下、由里至外）。 14、从病人身下拉出清洁大单，依次套好床头角、床尾角，塞好大单中央部分于床垫下。 15、从病人身下拉出清洁中单，塞入床垫下。 更换被套： 16、移枕，使病人平卧于床中央，拉平盖被，解开被套带子（将脏被套尾部兜住病人双足）打开被套，翻转过被头。 17、取清洁被套，对齐被头，反面向外平铺在被子上。从床尾开口处翻开至被头处，充满被头两角拉直，将清洁被套与脏被套一起拉向床尾，撤出脏被套放入污衣袋内。嘱病人双手拉住盖被的头端被头处塞于病人肩下，护士站在床尾拉平被套，系上带子。 18、在床头做被筒，使被头与床头距离15厘米左右。
甲：责任护士乙：协助者 1、着装整洁，用物准备（2软枕、翻身卡、快消等）洗手、用物准备齐全，请求开始 2、携用物至病人床尾 3、甲：(拉围帘——检查病床刹车——评估环境）环境安全、适合操作，（核对病人床尾卡：床号、姓名、住院号）——（核对病人：查看腕带信息）述说出来 4、甲：XX你好，我是你的责任护士XX，现在我们要为你进行一个翻身，主要目的是为了预防压疮的发生及改善你全身的血循状态，也会让你更加舒适。希望你能配合。请活动一下你的四肢，（述病人情况）：病人神情，诊断为腰2椎体压缩性骨折，目前未行手术，无伤口、无导管，四肢活动好，配合度好。——洗手 5、乙：（核对病人床尾卡：床号、姓名、住院号）——（核对病人：查看腕带信息）述说出来，刚才你的责任护士已经给你讲了我们翻身的目的，你现在需不需要大小便，（不需要）那我们马上给你进行翻身，请你不用太紧张。 6、两人共同放下病人的床档，松被尾，让病人将双手环抱于胸前，双膝弯曲，乙：一手置于膝下，一手置于骶尾部，甲：一手置于要背部、一手置于肩甲部，（说）我们将给你行身体向右平移，然后进行一个左侧卧位的翻身，请你配合，1、2、3两人一起用力。之后询问病人有无不适及疼痛，（无），那我们要给你进行左侧卧位翻身，如果在翻身时有疼痛及不适，请你及时告知我们，希望你能配合。 7、乙：一手置于病人的肩甲部，一手置于病人的腰骶部，1、2、3翻，询问病人有无疼痛感及不适感，（屁股）甲：为病人调整体位，乙：（询问）：现在好些了吗（可以）请责任护士检查病人皮肤情况 8、甲：（检查皮肤）肩胛部——骶尾部——髋关节——膝关节——踝关节，皮肤完好，无压疮。乙：请垫软枕。甲：将乙软枕垫于病人背部，一软枕垫于双膝之间（注意为病人保暖），下肢保持功能位，再次询问病人体位是否舒适，（不需要）请将双手置于舒适位置。乙：为病人交待注意事项：因为你是腰椎骨折，我们将体位给你摆好后，请你及你的家属不能随意更改，如果自行变换体位，有可能损伤你肢体的神经功能，最坏的情况就有可能造成身体的瘫痪，所以希望得到你们的积极配合。我们会经常巡视病房，定时观察你的情况，为你翻身，如有不适，可按床头呼叫器及时通知我们。叮嘱病人好好休息，并谢谢配合。 9、整理床单元，加床档——洗手 10、乙：记录：X床，（姓名）XX，左侧卧位、翻身时间（看表）全身皮肤完好，无导管。——将翻身卡置于病人床尾——离开病房——洗手——操作完毕
协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准 考核资源：鞍型垫、厚毛巾、必要时准备减压帖、爽身粉、洗手液、记录单、垃圾桶（2个）。 操作流程考核内容及标准分值扣分 准备质量评价5分·语言清晰、流畅，普通话标准 ·举止规范、大方、优雅 ·着装规范，符合护士仪表礼仪 2 1 2 操作过程评价79分评估 解释 10分 ·评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、 引流管、牵引、活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压 等，向清醒患者解释该项操作的目的、配合方法、注意事项，以取得合作。 ·病室整洁、安静、安全、舒适。 ·准备用物。 ·洗手、戴口罩。 报告操作开始（计时开始） 5 1 1 3 操作 过程 59分 ·备齐用物携至患者床旁，核对患者床号、姓名。 ·根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压 用具。 ·固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 ·翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床 档。烦躁患者选用约束带翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排 痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋 间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。 ·护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 5 5 5 39 5 整理 记录 10分 ·整理床单位，协助患者取舒适体位，应根据病情需要使用皮肤减压用具。 ·整理用物。 ·洗手，取下口罩。 ·记录。 报告操作完毕（计时结束） 4 2 2 2 综合评价15分动作 熟练 4分 ·程序正确，操作规范，动作熟练 4 护患 沟通 9分 ·关心病人，病人感到满意 ·护患沟通有效、充分体现人文关怀 ·语言流畅，态度和蔼，面带微笑 3 4 2 质量 标准 2分 ·查对到位 2
轴线翻身法技术操作流程（10分钟） 轴线翻身就是头肩部和腰、腿保持在一条线上翻身，同时同向翻动，不能有扭动。 [目的]：1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2.预防脊椎再损伤及关节脱位。 3.预防压疮，增加患者舒适感。 [适应症]：轴线翻身（两人法、三人法）两人法：适用于脊椎受损或脊椎手术后患者。三人法：适用于颈椎损伤，颅骨牵引的患者。 病例：1床，王力，患者，男，60岁，入院诊断：颈椎损伤，患者现神志清楚，生命体征平稳，颈部于颈托固定中，四肢活动度欠佳，周身无管路，无输液，无伤口敷料，无牵引，无骨折及脱位史。 仪表：仪表端庄，衣服整洁，修剪指甲，动作轻柔。 一、核对： 双人核对医嘱，医嘱准确。敲门，携护理卡入病室，核对床头卡：1床，王力，男，60岁，住院号123456。王大爷，你好，我是您今天的责任护士XX，能告诉我您的名字吗？王力。我需要核对一下您的腕带，腕带在哪一侧手臂呢？右侧。核对腕带，1床，王力，男，60岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。 二、评估： “王大爷，您已经平卧两个小时了，我们帮助您更换一下卧位，这样可以减少局部皮肤组织的受压，预防压力性损伤的发生，根据您的病情，为了保持您的脊椎平直，我们需要三个人为您进行翻身，一会儿我会和我的两名同事过来为您翻身，您看可以吗？可以。那您不要紧张，不要用力，只需要放松就可以了，翻身过程中如有什么不适及时告诉我，我们动作也都会轻柔。我说的这些您都能听明白吗？能听明白。刚刚看过了您的病志，您心肺功能无异常，操作前已查看过您的皮肤情况，您皮肤完好，无红肿，无破溃。在翻身之前，再来检查一下您的四肢活动度情况（活动一下，抬起一下）。那您还有其他什么需要吗？那您好好休息，我去准备用物。我们一会儿见。 评估患者：患者现神志清楚，心肺功能无异常，生命体征平稳。无骨折及脱位，周身无管路，无牵引，现无输液，无伤口敷料，周身皮肤完好，无红肿及破溃，四肢活动度欠佳，心理状态良好，能够配合此项操作。 评估环境：病室环境安静整洁、光线充足、温湿度适宜，必要时屏风遮挡，关闭门窗。 三、用物准备 检查物品：处置车上层：医嘱单、护理卡、记录单、手消毒液、软枕三个 处置车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶。 (“所有物品均已准备完毕，均符合要求。”) 四、核对 请求两名护士一同进入病室协助患者翻身。敲门，推车入病室，核对床头卡：1床，王力，男，60岁，住院号123456。再次核对患者腕带，1床，王力，男，60岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。 五、操作过程 1.责任护士推车入病室，核对床头卡和腕带。解释：王大爷，马上要为你翻身了，在翻身的过程中，如果您有什么不舒服，请您及时告诉我们。移开床旁桌与病床距离20cm。另两名护士分别固定病床的床脚轮。三名护士分别洗手（用手背按压取洗手液、每步不少于5次、时间不少于15秒）、戴口罩。其中两名护士共同松开被尾，掀起被子，一名护士放下近侧床档，
协助患者翻身及有效咳嗽操作流程（12分钟）【目的】：对不能有效咳痰的患者进行叩背和呼吸功能训练，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。 【适应症】：适用于神志清醒、能够配合、痰多粘稠、不易咳出者；慢性气道阻塞、慢性呼吸道感染急性肺脓肿，以及支气管扩张、囊性纤维化患者。 一、核对 敲门，携带护理卡，核对床头卡，1床，王力，男，58岁，住院号123456，王叔，你好，我是您今天的责任护士XX，能告诉我下您的名字吗？王力。我需要核对下您的腕带，请问你的腕带在哪侧手臂，右侧。1床，王力，男，58岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。 二、评估 王叔，由于您卧床期间痰液无力咳出，下面我要协助您翻身，为您扣背，使您卧位更加舒适，使痰液顺利咳出。请问您吃饭了吗？没有。那我为您听诊一下，请稍等，放下床挡（速消手），解开衣服，评估皮肤（胸部皮肤完整无破溃），王叔现在为你听诊请你不要紧张，叩诊、听诊的位置：前胸--①锁骨中线第2肋间（左右）；②腋前线第4肋间（左右）；③腋中线第6肋间（左右），听诊部位为两个呼吸周期，同时嘱患者吸气和呼气；背部,王叔，我协助你翻身为你听诊背部，背部皮肤完整不破溃--①肩胛上区脊旁线第2肋间（左右）；②肩胛间区肩胛线第4肋间（左右）；③肩胛下区腋后线第7肋间（左右），听诊部位为两个呼吸周期。同时嘱患者吸气和呼气，（协助患者平卧位）拉起床挡，速消手。 评估患者：患者神志清楚，病情平稳，生命体征平稳，未进食，无管路，皮肤完整，无破溃，无红肿，适合进行此项操作，听诊左肺下叶有痰鸣音。 评估病室：病室环境安静整洁、光线充足、温湿度适宜，必要时屏风遮挡，关闭门窗。 王叔，请您稍等我去准备物品，我们一会儿见。 三、用物准备 检查物品：处置车上层：护理卡、记录单、手消毒液、听诊器、软枕3个。 治疗盘内:一次性水碗、一次性弯盘、纱布2块。 处置车下层：医用垃圾桶，生活垃圾桶。 四、核对 敲门推车至病室，核对床头卡， 1床，王力，男，58岁，住院号123456，王叔，请您再告诉我一下您的名字好吗？王力,核对腕带，1床，王力，男，58岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。 五、操作过程 1洗手（六步洗手法，用手背按压取洗手液、每步不少于5次、时间不少于15秒）戴口罩。 2.操作前核对:1床，请问你叫什么名字，王力。1床，王力，协助患者翻身及有效咳嗽，即刻执行。 3.查患者无管路。（有管路妥善固定管路）。 4.（到床对侧放下床档）王叔请您双手交叉放于胸前，双腿屈膝，请您抬下头（将枕头移向对侧）一手置于患者肩部，一手置于臀部，将上半身移至近侧床沿近侧，一手置于腰部，一手置于腘窝处，将下半身移至近侧床沿近侧，一手置于肩部，一手置于腘窝处，王叔我协助你翻身，拉起近侧床档。 5.王叔，我看一下您背部皮肤，您皮肤干燥，清洁。必要时涂爽身粉。 6.（回到对侧）胸前垫软枕，双膝之间垫软枕，王叔，我来教你怎样的咳嗽才能使痰液顺利咳出，我来给你示范一下，“吸气，呼气，然后屏气3秒，用力咳嗽3次”，你来和我一起做，吸气，呼气，咳，咳，咳（为患者演示，指导患者爆破性咳嗽3次） 7.王叔现在为您扣背，叩背过程中您有任何不适请随时告诉我。由于您左肺下叶有痰鸣音所
翻身操作流程 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
甲：责任护士乙：协助者 1、着装整洁，用物准备（2软枕、翻身卡、快消等）洗手、用物准备齐全，请求开始 2、携用物至病人床尾 3、甲：(拉围帘——检查病床刹车——评估环境）环境安全、适合操作，（核对病人床尾卡：床号、姓名、住院号）——（核对病人：查看腕带信息）述说出来 4、甲：XX你好，我是你的责任护士XX，现在我们要为你进行一个翻身，主要目的是为了预防压疮的发生及改善你全身的血循状态，也会让你更加舒适。希望你能配合。请活动一下你的四肢，（述病人情况）：病人神情，诊断为腰2椎体压缩性骨折，目前未行手术，无伤口、无导管，四肢活动好，配合度好。——洗手 5、乙：（核对病人床尾卡：床号、姓名、住院号）——（核对病人：查看腕带信息）述说出来，刚才你的责任护士已经给你讲了我们翻身的目的，你现在需不需要大小便，（不需要）那我们马上给你进行翻身，请你不用太紧张。 6、两人共同放下病人的床档，松被尾，让病人将双手环抱于胸前，双膝弯曲，乙：一手置于膝下，一手置于骶尾部，甲：一手置于要背部、一手置于肩甲部，（说）我们将给你行身体向右平移，然后进行一个左侧卧位的翻身，请你配合，1、2、3两人一起用力。之后询问病人有无不适及疼痛，（无），那我们要给你进行左侧卧位翻身，如果在翻身时有疼
痛及不适，请你及时告知我们，希望你能配合。 7、乙：一手置于病人的肩甲部，一手置于病人的腰骶部，1、2、3翻，询问病人有无疼痛感及不适感，（屁股）甲：为病人调整体位，乙：（询问）：现在好些了吗（可以）请责任护士检查病人皮肤情况 8、甲：（检查皮肤）肩胛部——骶尾部——髋关节——膝关节——踝关节，皮肤完好，无压疮。乙：请垫软枕。甲：将乙软枕垫于病人背部，一软枕垫于双膝之间（注意为病人保暖），下肢保持功能位，再次询问病人体位是否舒适，（不需要）请将双手置于舒适位置。乙：为病人交待注意事项：因为你是腰椎骨折，我们将体位给你摆好后，请你及你的家属不能随意更改，如果自行变换体位，有可能损伤你肢体的神经功能，最坏的情况就有可能造成身体的瘫痪，所以希望得到你们的积极配合。我们会经常巡视病房，定时观察你的情况，为你翻身，如有不适，可按床头呼叫器及时通知我们。叮嘱病人好好休息，并谢谢配合。 9、整理床单元，加床档——洗手 10、乙：记录：X床，（姓名）XX，左侧卧位、翻身时间（看表）全身皮肤完好，无导管。——将翻身卡置于病人床尾——离开病房——洗手——操作完毕
翻身扣背操作流程及评分标准 一、操作目的 预防压疮，通过扣背使痰液松动、容易排出。 二、物品准备 小治疗本、翻身卡、治疗车、垫枕、洗手液。 三、操作流程 报告：我是××科护士××，我操作的项目是翻身叩背，现物品准备完毕，是否开始，请指示？是！→洗手（六步洗手法）带口罩→取治疗单核对垫枕→口述：请二人查对→推车进病房→问候病人（您好！）→拿治疗单，核对床头卡→走到患者床前（您是×床××吗？遵医嘱我要为您翻身扣背更换体位，这样可以预防压疮，帮助您排痰预防肺部感染，请您配合一下）。→护士1站在病人患侧一手托肩部，一手托腰部→护士2站在病人患侧一手托患肢腘窝，一手握踝部（请您左（右）腿屈膝，脚踩于床面，我们协助您平移向患侧）→护士1、2转至病人健侧→协助病人向健侧翻身（护士1站在平病人胸部位置，（请您双臂抱于胸前，我协助您翻向我这边。）护士1一手从对侧插入肩下，一手从对侧插入病人腰部，护士2站在平病人膝部位置，一手握住病人踝部，一手托住病人膝部，两护士配合轴位翻身）→护士2托膝部的手拿垫枕，垫于两腿之间（保持患肢外展中立位）→固定好患肢→护士2转至病人背部进行扣背（手掌面呈杯状扣拍病人肺部，自下而上，自边缘到中央，用大臂发力带动手掌扣击，时间不少于15秒。）→扣背结束取垫枕置于病人腰背部→嘱病人深吸气，咳痰→整理病人枕头及衣被（口述：您要多喝水，可以稀释痰液，请您好好休息，过一会儿我来看您，再帮您调整体位）→取翻身卡签字，插于床尾→报告操作完毕→洗手。 四、应知应会 1、翻身扣背注意事项？ 答：①翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。②翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。扣背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。
卧床病人更换床单法操作流程和要点 科室：姓名：得分： 操作流程操作要点分值 评估患者核对床号、姓名，了解患者身体状况。向患者解释更换床单的目 ↓及注意事项，取得病人配合。必要时协助病人排便 5 备物备齐用物，放于护理车上。推车至病人床尾适当处 5 ↓ 移开床旁桌移开床旁桌距床约20cm，移床旁椅至适当处。酌情放平床头和床 ↓尾支架 5 换体位协助病人移向对侧并侧卧，背向护士 5 ↓ 换近侧大单从床头至床尾松开近侧各层床单。将中单污染面向内翻卷塞于病人 下身。扫净橡胶单，搭于病人身上。同法将大单塞于病人身下铺清 10 ↓洁大单。将对侧大单清洁面向内翻卷塞于病人身下，近侧大单按铺 备用床法铺好 10 铺近侧橡胶放平橡胶单，取中单铺于橡胶单上，同法卷中单塞于病人身下，将 单、中单近侧橡胶单和中单一起拉平塞入床垫下 10 ↓ 除去污单协助病人翻身并转至对侧，依上法松开各层床单，撤污中单，置于 ↓护理车下层 5 铺对侧按铺备用床法铺好大单，逐层拉平橡胶单、中单并塞于床垫下 10 ↓ 换被套同备用床法将清洁被套平铺于污被套上，被套开口端上层向上翻卷1/3 ↓。将棉胎近侧1/3纵形向上折叠，同法折叠对侧棉胎，手持棉胎前端， 15 呈“S”形折叠拉出，再同备用床法套好被套 撤去污被套置于护理车下层 5 套枕套撤去污枕套置于护理车下层，套清洁枕套 5 ↓ 还原床旁桌还原床旁桌，床旁椅，酌情开门窗 5 ↓ 处理用物处理用物，洗手，取口罩 5 注意事项： 1.操作中注意病人的舒适、安全，保护病人防止受凉。 2.更换的床单不得丢在地上，以免污染及导致室内灰尘飞扬。 3.进行有效地护患沟通，满足病人的身心需要。
患者翻身的操作流程 【操作目的】 1.协助患者变换姿势，增进舒适；减少并发症，如压疮、坠积性肺炎等。 2.使患者体位适合治疗护理需要。 【操作流程】 操作前 1.素质要求：仪表端庄、着装整洁、衣帽整洁、洗手。 2.评估患者：病情、治疗、导管、体重与躯体活动能力、合作程度。 3.告知：操作目的及注意事项。 4.用物准备：被单、被套、枕套、中单、衣裤、小毛巾。 操作中 1.将用物带至床边，解释操作过程。 2.移开床旁桌椅，松开盖被。 3.协助患者仰卧。 4.患者双手放于腹部，双腿屈膝。 5.护士一手插在患者肩下、一手插在患者腰下。 6.将患者移向床边（护士站立一侧）。 7.护士一手扶肩、一手扶膝。 8.整理患者衣服，清洁被单等。 9.轻推患者翻向对侧侧卧，下面腿伸直，上面腿屈膝，双腿
之间垫软枕。 10.检查受压部位皮肤情况，根据需要安置减压贴等。指导、督促患者早期进行床上功能锻炼，年老体弱及不能配合者给予被动活动。 11．为手术患者翻身时，先检查敷料是否脱落或伤口有无分泌物，如分泌物浸湿敷料应先更换后翻身。 12.检查吸氧管、比胃管、尿管、输液管、引流管等导管及导线，放置妥当。 13.为颅脑手术后的患者翻身时，头部只能卧于健侧或平卧，切忌头部翻动过剧，以免引起脑移位，形成脑疝，压迫脑干而致突然死亡。 14.为颈椎和颅骨牵引的患者翻身时不可放松牵引。 15.为石膏固定或伤口较大的患者翻身时，应将受伤处放于适当位置，防止受压，在患者背部、膝下垫软枕。 16.整理床单位，必要时更换床单位及患者衣裤，协助患者取舒适卧位。 操作后 1. 用物处理，物归原，洗手。 2. 建立翻身卡记录，每1-2小时协助翻身一次。 3. 观察局部血循环运行情况。 【注意事项】 1.翻身时不可拖拉，注意节力，注意保护患者安全。