肾穿活检术流程图
诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权 管理制度１ 诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权 管理制度 1、为确保诊疗技术操作的质量及患者安全，实行诊疗技术操作资格授权、定期能力评估与再授权制度。 2、本制度适用于以下各类别项目: （1）临床科室高风险诊疗技术操作项目，包括普外科经内镜逆行胰胆管造影术，肾内科肾穿刺活检术、腹膜透析技术,传染科肝脏穿刺活检术; （2）重症医学科技术操作:人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。 （3）检验科操作技术； (4）病理科一般技术、特殊染色技术、免疫组化技术，补充报告、更改报告或迟发报告，细胞病理学诊断报告,院际病理切片会诊，尸体检验医师和技术人员; （5)心内介入诊疗技术； (６)脑血管介入诊疗技术； (7）放射科介入诊疗、普通介入技术；
(8）放射诊疗技术； （9）超声科介入诊疗技术； （10）肿瘤科乳腺旋切技术； (１1)内镜诊疗技术：胃镜、肠镜、纤维支气管镜； （１２）腔镜诊疗技术:妇科、普外科、胸外科、泌尿外科,耳鼻喉科鼻内镜，骨关节科关节镜，脊柱骨科椎间孔镜、椎间盘镜技术； (13）血液净化科血液净化技术; （14)高压氧治疗技术。 3、成立诊疗技术操作管理领导小组,领导小组组长由业务主管院长担任,成员应包括技术管理职能部门、各相关专业科主任,领导小组负责全院诊疗技术操作项目的资质准入审批与管理。 4、医院对诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性,属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理,操作者应同时申 请高风险诊疗技术操作资格授权。 ５、资格授权程序 (1)个人申请，各临床科室根据专科标准要求，科内讨论通过后,由科主任以书面形式向医务部推荐诊疗技术操作资格人员。 (2）医务部组织诊疗技术领导小组对临床医护人员提交的资
肾穿刺活检术操作规程 一、病例选择： 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 ⑴原发性肾脏疾病： ①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑时，应尽早穿刺； 按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。 ②，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺， 根据病理类型有区别的治疗。 ③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状 性蛋白尿，蛋白尿持续＞1g/d诊断不清时应做肾穿刺检 查。 ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 禁忌症 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈
者。 风险评估 1.孤立肾 无论是先天还是后天的孤立肾。目前多数人观点不宜行肾活检检查，因为一旦出现较严重的并发症，会导致患者失去唯一肾脏而对无对侧肾脏代偿。 2.明显出血倾向 无论是何种原因导致的出血倾向，均不宜行肾穿刺检查，必须纠正后实施。 3.重度高血压 高血压可明显增加患者穿刺后出血风险，延长出血时间，因此需将血压控制在合理范围后才可行肾活检术。肾穿刺术安全血压应在160/90mmHg以下。 4.精神疾病 患有精神疾病患者不能配合肾穿刺，甚至肾穿刺可诱发精神疾病。 5.体位不良 过度肥胖或大量腹水，或患者病情不允许搬动或翻身等情况存在，不宜行肾活检检查。 6. 肾脏感染 包括各种感染，如急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、肾周脓肿等。 7.肾脏肿瘤 在穿刺部位有各种肿瘤时，如恶性肿瘤、血管瘤、大的囊肿等，无法避开穿刺部位，均不宜行肾穿刺。 8. 肾脏位置过高或游走肾 无论如何吸气憋气，患者的肾脏均不能达到十二肋一下或固定位
肾穿刺活检术的护理 定义 是在B超引导下，使用肾活检针经皮穿刺，夹取少许肾组织后，进行光镜、免疫荧光、电镜检查，以明确肾小球疾病的病因、病变程度、病理分型，从而指导治疗、判断预后。 适应症 1、原发性肾脏疾病①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺： 按急性肾炎治疗2~3月病情无好转应做肾穿②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺：或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿＞1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 2、继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治 疗火判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 3、急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人 肾功能急剧坏转）。 4、移植肾：①肾功能明显减退原因不清时②严重排异反应决定是否切除移植肾③怀疑原有 肾脏病在移植肾中复发。 禁忌症 1、绝对禁忌症①明显出血倾向②重度高血压③精神病或不配合操作者④孤立肾⑤小肾 2、相对禁忌症①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿②肾肿 瘤或肾动脉瘤③多囊肾或肾脏大囊肿④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾⑤慢性肾功能衰竭⑥过度肥胖⑦重度腹水⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 并发症 1、血尿：镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后1——5天消失，无需处理。 2、肾周血肿：肾周血肿的发生率约60——90%，一般较小，无临床症状，多在1——2周内吸收， 3、腰痛：发生率约17——60%，多于一周内消失 4、动静脉瘘 5、损伤其他脏器 6、感染 7、死亡 术前准备 1、在肾穿手术同意书上签名 2、屏气呼吸训练：俯卧位，腹部垫一小枕，深吸气后即屏气（憋气）约20秒，反复数次。 3、训练床上大小便，以保证术后24小时绝对卧床休息。 4、术前当天做好个人卫生如冲凉、更换病人衣服。 5、术前约30分钟给予输液及排尽大小便。 术中配合 1、保持心情放松，避免情绪紧张。 2、解松裤带，配合医生摆好体位。 3、医生先定位再给予局部麻醉，然后再进行穿刺，此时应听从医护人员指挥，配合做深吸
肾内科护理常规 第一节肾病综合征护理 肾病综合征指肾小球弥漫性损害引起的一组临床症状和体征，其主要临床特点为“三高一低”，即高度蛋白尿（35g/24h）、高度水肿、高血脂及低血浆蛋白（<3g/L）。 一、护理措施 （一）一般护理 1.评估患者病情及患者对疾病的了解程度和知识需求。 2.保持环境的温度、湿度适宜。 3.给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。 4.给患者讲解有关疾病、药物、治疗知识，并给予心理支持。（二）水肿的护理 1.保持皮肤的清洁，防止局部皮肤破溃，水肿严重部位予以 抬高，利于回流。 2.水肿严重或伴胸腔积液者应卧床休息，并每日测量腹围、 足围。水肿消退后可室内活动，整个治疗过程中应避免剧 烈活动。 3.遵医嘱限制入量，并严格记录出入量。每日监测体重。 4.应用利尿剂患者，应注意观察用药效果及电解质水平。 5.加强安全相关宣教，防止跌倒。 （三）预防感染的护理
1.应用激素治疗期间，注意观察药物副作用并给予及时有效 的处理。 2.加强皮肤、口腔护理。 3.减少控制探视人数，病室内注意开窗通风。 （四）预防血栓的护理 1.急性期应卧床休息，减少活动，防止栓子脱落，做好生活 护理。 2.注意观察生命体征变化，有无肺栓塞、咯血、喘憋及心肌 梗死、脑梗发生。 3.使用抗凝剂的患者需注意观察全身有无出血倾向。 （五）健康指导 1.避免过劳，劳逸结合，合理饮食。 2.出院后应用激素患者仍需按时、按量服药，不得随意减量 或停药，避免使用肾毒性药物。 3.指导患者预防各种感染发生。 4.定期门诊复查。 二、主要护理问题 1.体液过多与血浆胶体渗透压降低、水钠潴留有关。 2.有皮肤完整性受损危险与水肿有关 3.有感染的风险与蛋白质流失、营养不良、使用激素免疫 抑制剂治疗有关。 4.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿及食欲减退有关。
北京大学人民医院 肾穿刺活检术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要 在麻醉下进行肾穿活检术。 经皮肾穿刺活检术是在超声引导下 或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组 织的一种检查方法，通过肾活检术获取 的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理 检查，为明确临床工作中肾脏疾病的诊 断提供病理依据并可进一步指导治疗。 因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用。其意义在于以下几个方面：）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。 ）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案； ）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后； ）在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高， 但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险： 1)镜下血尿或肉眼血尿； 2)肾周血肿； 3)肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭； 4)损伤周围脏器、血管； 5)继发感染； 6)疼痛、呕吐； 7)穿刺失败； 8)术后需要卧床24小时或更长时间，在个别高危患者中可能会并发深静脉血栓形 成。
肾穿刺活检术护理 发表时间：2012-02-28T15:45:07.337Z 来源：《心理医生》2011年07月（下）总第196期供稿作者：华剑红[导读] 询问患者病史，特别是注意有无出血性疾病。 华剑红（无锡市人民医院十五西肾内科江苏无锡 214000）【摘要】探讨肾脏穿刺活检术前术后的护理措施,以期早期发现并处理并发症。【关键词】肾穿刺活检术；护理【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）07-0492-01 经皮肾穿刺活检术（简称肾穿刺）是用肾穿针经背部皮肤，选定穿刺点刺入肾下极取材，是目前国内外普及的肾活检方法，对原发性疾病、继发或遗传性肾脏疾病的诊断具有重要的意义，而肾穿刺术的护理对于提高穿刺成功率，减少术后并发症起着关键的作用。2011年1月至2011年6月本科对72例肾穿刺术患者进行护理，均取得良好的效果，现将护理体会报告如下。 1临床资料 1.1一般资料72例均为住院患者，其中男42例，女30例，年龄25～78岁。临床诊断肾病综合征8例，膜性肾病10例，IgA肾病17例，紫癜性肾炎 8例，局灶节段性硬化性肾小球肾炎9例，狼疮性肾炎10例，乙肝相关性肾炎3例，糖尿病肾病7例。全部患者均无肾活检禁忌证。 1.2结果72例肾穿刺患者均取得满意疗效，术后第二天均可下床活动，穿刺术成功率100%，无出血、肾周血肿等并发症发生。 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理肾穿刺术是一种新的诊断方法，患者及家属对穿刺术会有一定的顾虑，对穿刺能否成功表示怀疑，对术后并发症不了解。因此必须向患者及家属解释穿刺的必要性，穿刺的优点和可能出现的并发症，并讲述同类疾病的穿刺效果和由做好肾穿刺的患者现身说法，以减轻患者对穿刺的紧张和焦虑情绪。 2.1.2术前准备（1）询问患者病史，特别是注意有无出血性疾病。全面的体检，排除出血性疾病、全身感染性疾病及心脏疾病，检查是否有肾下垂。（2）检查血常规、血小板计数、凝血三项及肾功能情况。（3）行B超声检查肾脏大小、位置及活动情况。（4）让患者练习呼吸屏气及卧床排尿，可指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼，具体方法：取卧位（因肾穿刺术后患者均平卧于床上），先收紧盆底肌肉，再放松，每次10s左右，连续10遍，穿刺前3日进行训练。（5）术前三天停用抗凝及活血药。（6）观察患者有无感冒或剧烈咳嗽，对症壮重者应暂缓进行肾穿刺；女性患者是否处于月经期等。（7）穿刺当日饮食不宜过饱，穿刺前排空大小便。 2.2术中配合（1）穿刺时患者取俯卧位。（2）消毒穿刺部位，行B超定位及局麻时，可与病人交谈以分散其注意力，穿刺时令患者屏气，对合作较差患者或患儿由护士捏住鼻子，以保证穿刺成功。（3）穿刺完毕，穿刺针眼局部按压3-5分钟，覆盖无菌纱布，包扎腹带。将患者移至床上送回病房。 2.3术后护理（1）血压观察：每小时测量一次，连续测量4次，观察有无出血倾向。如果出现肉眼血尿，应该视病情增加观察血压的次数。（2）尿液观察：术后应该观察病人前三次排尿的颜色，并留取第一次尿标本送检。如果出现肉眼血尿，多发生在穿刺当天24小时内，对血尿轻微，颜色淡红者，无需特殊处理嘱多饮水（有浮肿者酌情饮水）冲洗尿路，防止血块堵塞尿路。对血尿颜色较深者应该遵医嘱应用止血药。（3）卧床时间：术后平卧24小时，6小时可协助病人轻微翻身，一周内限在病区范围内活动，不宜户外活动。术后7天内不能淋浴或盆浴以避免伤口感染。（4）饮食给予高营养、易消化食物，防止大便干燥，腹压增高而诱发出血。嘱病人少量多次饮水，防止一次大量饮水，引起胃部不适、恶心呕吐，诱发出血。（5）观察有无腹痛、腹胀、腰痛，腹部有无包块，必要时行B超检查。（6）术后卧床期间，护理人员应主动协助做好患者进食、饮水及大小便等生活护理。有的患者术后不习惯卧床排便，导致术后膀胱充盈，思想紧张，不能自行排尿，可采取腹部热敷，或听流水声刺激排尿等方法。（7）术后常规应用止血药，以预防出血。 3小结肾活检是一项有创检查，可发生多种并发症，有效的护理措施可以明显降低并发症的发生，同时，护理人员应加强与病人的沟通，取得良好的配合，而提高肾穿刺活检的成功率。作者简介华剑红(1979.01.09),女,江苏无锡,2011年毕业浙江远程,无锡市人民医院肾内科,主管护师。
肾活检步骤 一、肾活检术前准备： （1）物品准备：美国产Bard牌保险式自动活检穿刺枪、16G或18G穿刺针、静脉输液用物一份、无菌手套、注射器、无菌敷料、无菌持物钳、砂袋、腹带、龙胆紫、70%酒精500ml、抢救药品及病人的腹部平片等。 （2）病人准备： 1.向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症。解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。 2.术前常规清洁肾区皮肤。 3.反复进行吸气、呼气、屏气及床上排尿等的训练。 4.拍腹平片及行B超检查，了解肾脏的大小、位置、距体表深度，排除禁忌症。 5.查血常规、血小板、血型、出凝血时间，凝血酶原时间和活动度。常规备血200～400ml。 6.必要时术前1日肌注维生素K1，并给予镇静剂，测血压、脉搏。 7.术前排空膀胱。 二、操作步骤 1.俯卧位，腹部垫一较硬枕头，以减少肾穿过程中可能的肾脏回缩。反复 进行吸气、呼气、屏气及床上排尿等的训练。 2.右肾下极为穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻至肾包膜外。（腰 穿针试穿，借一个腰穿包，看腰穿针的随呼吸摆动）。 3.取Bard穿刺枪，从皮肤麻醉点直接进针，在超声引导下穿刺达肾下极
肾包膜外，在患者肾脏运动至适当位置时，嘱患者屏气，在肾下极肾实质最厚的部位，避开肾盂肾盏，扣动板机，听到“枪响”，则立即退针，取材2次，每次进针时间约1s。 4.用1档（1.5cm）或2档（2.0cm）在探头监视下按下穿刺枪的开关，快 速拔出穿刺针。 三、术后护理 1、一般护理： ①病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，以2磅砂袋及腹带加压包扎，平车推入病房。 ②每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。 ③平卧24小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地轻微活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。 ④术后嘱病人多饮水，以尽快排出造影剂和少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。 ⑤卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。 ⑥应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。 2、并发症的护理： ①血尿：约有60～80%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉
肾穿刺活检术操作规程 一、病例选择: 为明确诊断,指导治疗或判断预后,而又无穿刺禁忌证时,内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病(尤其就是弥漫性病变)皆可肾穿刺。 ⑴原发性肾脏疾病: ①急性肾炎综合征,肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时,应尽早穿刺; 按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。 ②原发性肾病综合征,先治疗,激素规则治疗8周无效时肾穿刺;或 先穿刺,根据病理类型有区别得治疗。 ③无症状性血尿,变形红细胞血尿临床诊断不清时,无症状性蛋白 尿,蛋白尿持续〉1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 ⑵继发性或遗传性肾脏病:临床怀疑无法确诊时,临床已确诊,但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭:临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转)。 ⑷移植肾:①肾功能明显减退原因不清时,②严重排异反应决定就是否切除移植肾;③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 禁忌症 ⑴绝对禁忌证:①明显出血倾向,②重度高血压,③精神病或不配合操作者,④孤立肾,⑤小肾。 ⑵相对禁忌证:①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓,肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭、⑥过度肥胖。⑦重度腹水、⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。风险评估 1.孤立肾 无论就是先天还就是后天得孤立肾。目前多数人观点不宜行肾活检检查,因为一旦出现较严重得并发症,会导致患者失去唯一肾脏而对无对侧肾脏代偿。 ２、明显出血倾向
无论就是何种原因导致得出血倾向,均不宜行肾穿刺检查,必须纠正后实施。 3、重度高血压 高血压可明显增加患者穿刺后出血风险,延长出血时间,因此需将血压控制在合理范围后才可行肾活检术。肾穿刺术安全血压应在160/90mｍHg以下、4.精神疾病 患有精神疾病患者不能配合肾穿刺,甚至肾穿刺可诱发精神疾病、 5。体位不良 过度肥胖或大量腹水,或患者病情不允许搬动或翻身等情况存在,不宜行肾活检检查、 6、肾脏感染 包括各种感染,如急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、肾周脓肿等、7。肾脏肿瘤 在穿刺部位有各种肿瘤时,如恶性肿瘤、血管瘤、大得囊肿等,无法避开穿刺部位,均不宜行肾穿刺。 8、肾脏位置过高或游走肾 无论如何吸气憋气,患者得肾脏均不能达到十二肋一下或固定位置时,穿刺针无法到达肾脏,不宜行肾穿刺。 9.慢性肾衰竭 患者双侧肾脏明显缩小(长度＜９厘米)或肾皮质厚度＜1厘米均为肾活检禁忌症。此时肾脏组织大量纤维化,出血风险极大。 １０。其她 心肺功能不全、全身严重感染、休克、严重贫血、妊娠等均不宜行肾穿刺检查。 二、术前检查: 1)肾脏形态学:双肾B超或CT; 2)传染性疾病筛查:乙肝、丙肝,ＨIＶ、梅毒抗体; ３)凝血功能、血型; 4)肝、肾功能、电解质; 5)心电图(注意有无冠脉供血不足); 6)科内病例讨论,协调医护配合,评估肾穿风险,制定应急预案。
床旁肾穿刺活检术并发症处理预案
目录 一、血尿……………………………………………1页 二、肾周血肿形成…………………………………2页 三、术后尿潴留……………………………………3页 四、动静脉瘘………………………………………4页 五、误穿其它脏器…………………………………5页 六、感染……………………………………………6页 七、肾穿刺活检术操作流程图……………………7页
一、血尿 肾穿剌活检最常见的并发症为血尿，镜下血尿几乎100%，多数在1～2天内自行消失。除非患者肾穿刺前即存在肉眼血尿，肾穿刺术后出现肉眼血尿即为并发症。多数肉眼血尿出现在肾穿刺前当天，也可出现在术后数日。但绝大多数肉眼血尿不会引起血压及心率的变化和血色素的下降，无需输血，仅延长卧床时间。 一旦显著肉眼血尿出现应采用积极止血措施（包括持续静脉点滴垂体加压素及促凝药物），当血球压积下降6%以上或血红蛋白下降2g/dl时，或血压波动，必须静脉补充液体，维持正常的血液循环，促使较多尿液排除以保持尿道的通畅，防止血栓凝块堵塞尿道，如血球压积及血红蛋白进一步下降，则应及时输血、选择性肾动脉介入栓塞以及外科手术（局部止血或肾摘除）以控制活动性大出血； 血块刺激输尿管引发肾绞痛或者堵塞尿道造成急性膀胱潴留，可予解痉或逆行插管冲洗。
二、肾周血肿形成 肾周血肿发生率在48-85%，但多为无症状的小血肿，可自行吸收，临床上不需特殊处理，较大的血肿在3月内吸收，较大血肿可引起患者出现明显症状，如腰腹痛、恶心呕吐，严重者可影响呼吸出现呼吸困难，大血肿可引起血压及血色素的下降。肾周血肿感染极少见。 对术后患者出现明显腰痛和腹痛立即行床旁超声检查，证实为较大血肿后应严格限制患者活动，必要时输血输液稳定血压，效果不好应及时外科手术处理。
IgA肾病行肾穿刺活检临床路径 （2009年版） 一、IgA肾病行肾穿刺活检临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA肾病（ICD-10：N02.801）。 （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。 1.起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3个月，部分患者急性起病，病程较短。 2.血尿以畸形红细胞尿为主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血压和肾功能减退。 3.肾活检病理诊断为IgA肾病。 4.排除继发性因素。 （三）标准住院日为10-14天。
（四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA肾病（ICD-10：N0 2.801）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （五）住院后3-7天（指工作日）需完成的检查项目。 1.住院后必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、CRP、ESR、免疫指标（ANA谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）； （3）24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相; （4）B超（双肾形态大小、输尿管和膀胱）、胸片、心电图。 2.如无禁忌，必须行肾活检病理检查，明确诊断及病理
类型，以指导治疗，估计预后。肾活检前必需的检查项目：（1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）； （3）24小时尿蛋白定量； （4）B超（双肾形态大小、输尿管和膀胱）。 3.根据患者病情，必要时检查：ANCA、抗GBM抗体、HLA-27、超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超、甲状腺功能、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物、电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。 （六）选择用药。 1.控制血压、减少尿蛋白、保护肾功能药：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（必要时）。 2.如果肾穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，宜提前7天停用抗血小板药（包括具有活血化瘀作用的中药）、提前3天停用抗凝药。
前言 肾活检组织学检查（简称肾活检）的创立及其临床应用为肾脏病学成为独立学科和发展作出了重要贡献。肾活检对各类肾脏疾病的病理诊断、指导治疗和判断预后有重要意义。操作方法包括经皮肾活检、开放式肾活检、经腹腔镜下肾活检及经血管内肾活检等，其中经皮肾穿刺活检是目前最主要的肾活检方法。近20年来，肾活检技术更加成熟，穿刺成功率接近100%，取材合格率大大提高，且并发症的发生率大大减少[1~4]。 一、经皮肾活检发展史 1923年，Gwyn[5]进行了首例开放式肾活检。1934年，Ball[6]采用穿刺针经皮穿刺肾组织成功诊断肾肿瘤，此后陆续有人用此方法进行肾肿瘤的诊断。直到1952年，瑞典医师Alwall[7]，丹麦医师Iversen和Brun[8,9]借鉴肝穿刺活检技术，使用静脉肾盂造影定位，采用坐位方式，首次以经皮肾穿刺的方法获取到足够用于诊断肾脏病的肾组织。但采用该方法仅有40%的成功率。随后，Kark和Muchrake[10]对穿刺方法作了改进：采用Franklin-Vim-Silverman型穿刺针，患者俯卧位接受手术，并在腹部垫硬枕固定肾脏，穿刺成功率达到96%，并且无严重并发症发生，随后这一方法逐渐成为肾穿刺活检的主要方法。早期的肾活检主要根据肾脏所对映体表解剖位置进行盲穿或静脉肾盂造影进行定位。至1985年，B超肾脏实时定位[11]（real time scanning）问世后，肾活检定位及引导更加准确。自动穿刺枪的问世肾活检技术更易于掌握，肾活检相关并发症明显下降，威胁生命的并发症发生率降至<0.1%，肾活检穿刺成功率达到95%以上[1, 2, 12, 13]。 国内，赵魁丹等[14]于1958年最先开展经皮肾穿刺活检并取得成功。20世纪60至70年代，已有少数医院尝试了肾活检，直至80年代后肾活检才广泛应用于临床[15]。在1983年召开的“肾小球疾病肾活检诊断”专题座谈会上，全国已有多家单位进行病例报告，但肾活检例数仅1011例（南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所281例）[16]。此后肾活检术在全国广泛推广，并常规用于肾脏疾病的诊断，同时肾活检技术也不断发展。从20世纪60至70年代“按体表解剖针探定位法”到80年代初期“静脉肾盂造影荧光屏直视下定位法”发展至如今的“实时B超定位与引导”[3]。自1979年，南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所开展经皮肾活检，并大胆探索，不断创新，在国内创造性地建立了“1秒钟快速经皮肾活检术”，肾活检成功率达到99.3%[17, 18]。1992年，在原有垂直进针的基础上，通过反复实践探索，改为“斜角进针经皮肾活检术”[4]。从经典的垂直进针改进斜角进针穿刺，大幅度减少了肾活检出血性并发症，并增加了肾活检取材质量，在2万多例肾活检中无1例需手术处理或死亡，并使肉眼血尿和临床血肿并发症发生率逐渐下降至1%左右。为我国推广肾活检技术，提高安全性等方面奠定了坚实的基础（表3-9-1）。 表3-9-1经皮肾活检发展史 二、其他肾穿刺活检方法 （一）开放式肾穿刺活检 即在外科手术下暴露肾脏，直接切取、穿刺或活检钳取得肾组织。开放式肾活检取材成功率高，止血方便。Nomoto等[19]对因各种原因而无法行经皮肾活检的患者进行开放式肾活检，成功率达100%，严重并发症并不多见。但由于开放式肾活检损伤大，费时，费力，难以被患者接受，临床开展并不多。只有在经皮肾活检失败或有禁忌症，而又必须行肾活检时才考虑。 （二）经腹腔镜肾穿刺活检
肾穿刺肾穿刺renopuncture即肾活检，也称肾穿刺活检术。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。比如，临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。 临床意义： 另外，肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点：⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。 ⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。 另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA 肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 ⑴原发性肾脏疾病：①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 禁忌症： 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 适应症： ⑴各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾病综合征，全身疾病引起的肾脏病如系统性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎等。 ⑵原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血压。 ⑶急性肾小管及间质性病变。不典型的慢性肾盂肾炎，特别是与慢性肾炎鉴别有困难时，需要做肾活检，以明确诊断。 ⑷原因不明的急性肾功能衰竭，在诊断和治疗上有困难时，或慢性肾脏病的原因不明，病情突然加重者，做肾活检可从帮助明确诊断和指导治疗。 ⑸肾脏移植后，肾活检可帮助诊断排斥反应或者药物如环孢素A毒性反应，指导调整治疗。
肾穿刺活检术知情同意书 ****医院 肾穿刺活检术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要 在麻醉下进行肾穿活检术。 经皮肾穿刺活检术是在超声引导下 或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组 织的一种检查方法，通过肾活检术获取 的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理 检查，为明确临床工作中肾脏疾病的诊 断提供病理依据并可进一步指导治疗。 因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用。其意义在于以下几个方面：）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。 ）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案； ）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后； ）在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高， 但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险： 1)镜下血尿或肉眼血尿； 2)肾周血肿； 3)肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭； 4)损伤周围脏器、血管； 5)继发感染；
肾脏穿刺活检术 一、肾脏穿刺活检术前护理 1.了解病情，做好术前准备。 2.指导病人练习呼气，吸气、屏气。指导病人练习床上排尿、排便。 3.准备大量白开水，鼓励患者穿刺后多饮水。 4.术前注意保暖，避免感冒、感染等。 5.术前清洁皮肤。生活能自理的患者可沐浴，不能自理的患者由医务人员给予床上擦浴。 6.术前充分休息，保障睡眠8小时。对于严重焦虑的患者必要时遵医嘱给予地西泮。 7.女性在月经期不可做肾脏穿刺活检术，经期结束后方可进行。 二、肾脏穿刺活检术术后 1.患者绝对卧床休息6小时，不能翻身，24小时不能下床活动。 2.术后观察尿的颜色，有肉眼血尿时，需延长卧床时间，多饮水，一般在24~72小时肉眼血尿可消失。 3.密切观察血压变化。每半小时测血压一次，连续测4次，无异常可改为1小时一次，直至22:00. 4.观察有无腹痛、腹胀、腰痛等情况，给予相应处理。 5.术后1周内，不能上下楼梯，以卧床休息为主。 6.术后3个月内，避免剧烈运动，如爬山、跳舞等。
动静脉人工内瘘成形术 一.动静脉内瘘形成术前护理 1.向患者讲解动静脉内瘘对治疗该病的意义，并取得配合。 2.术日更换被服，病号服。 3.术前清洁做瘘侧的皮肤。 4.术前避免术肢血管进行输液、抽血等侵入性操作。 二．动静脉人工瘘形成术术后护理： 1.术后注意观察手术伤口有无渗血，如有渗血，及时更换敷料。 2.避免术肢穿刺、测血压、负重如提重物。 3.听诊动静脉内瘘血流是否通畅，杂音是否清晰，律是否规整。 4.3日后加强术侧肢体功能训练，如握拳，每日3次，每次100下。 5.1月内避免使用动静脉内瘘。 6.使用动静脉内瘘时，动脉穿刺点应离吻合口5厘米以上。针尖向吻合口方向，静脉穿刺离动脉穿刺点8—10厘米以上。 7.血液透析结束后，压迫位置在血管进针处，以免形成皮下血肿，压迫血管力度以不渗血又能扪及震颤和听到血管杂音为宜，手指加压时间15—20分钟。 8.防止感染，严格无菌操作，每次穿刺前认真评估血管、皮肤，一旦发现穿刺部位红肿，首要加强局部的消毒，必要时口服抗生素治疗。
肾穿刺活检术前 一、肾穿刺的目的和注意事项 1、明确诊断 2、指导治疗 3、判断预后 二、肾穿刺前的准备 1、练习憋气，平趴在床上，双臂向两侧打开放在两侧，前胸贴在床上，头偏向一侧。摆好位置后开始练习，先慢慢吸气（吸气时不能耸肩，抬屁股），然后憋住不呼吸，憋气15-20秒后吐气放松，再重复练习。 2、练习床上小便，术后绝对卧床休息24小时才能活动，只能在床上排尿。 3、肾穿前一天晚上最好能洗个澡，如洗不了也可以用温毛巾擦拭。 4、保持大便通畅，肾穿前两天最好素食，不吃豆类、肉类、奶类食品，否则容易产气，使B超显影不清，增加穿刺的难度。 5、肾穿前一晚要休息好，如果入睡困难告知医生可以适当使用药物帮您入睡。 肾穿刺活检术当天 三、穿刺当天准备 1、肾穿刺当天可少量进餐，不能进餐过饱，口服药照常服用。 2、在病房等待，有术前需打针，输液或输血的； 3、肾穿刺前排空小便； 4、肾穿时必须穿病号服，可穿贴身内衣，易穿脱的衣服也可不穿，准备好吸水管，尿垫以及男用或女用尿壶。 四、肾穿刺时的配合 1、您不要过于紧张，全身尽量放松； 2、服从医生的指示，配合医生口令，憋气及呼气；在憋气和呼气的过程中，不要随便说话和活动，如果有事或感到不适可以用手拍床，医生让您说话再说话。 3、只要您配合很好，手术会很顺利，大约血药10-15分钟。 肾穿刺活检术后 五、肾穿刺的注意事项 当天 1、床上平卧回病房，护师会多次为病人测量血压及心率； 2、绝对卧床24小时，常规静点止血药三天，预防出血； 3、多饮水，白开水为好，忌牛奶，避免引起腹胀； 4、无特俗情况下，肾穿后4-6小时可以翻身，像没穿刺侧翻身，第一次可以让护士协助指导’ 5、家属协助病人留取尿标本，送检。（肾穿后前三次小便，分开分次留取，送检。肾穿次日早晨，留取一次，送检。） 三天内 肾穿后24小时方可起床，先坐一会儿，再站一会儿，然后再病房里走一会儿，动作要慢。三天之内以卧床为主。 一周内 在病区活动，忌剧烈活动，避免引起肾穿后出血，观察小便颜色，如有血尿或血尿加重及时告知医生，注意肾穿部位是否出现疼痛，如出现，及时告知医生。
肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点： ⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。 另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 ⑴原发性肾脏疾病：①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续＞1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 禁忌症 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 术前准备 ⑴向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 ⑵化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。 ⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。 ⑷查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。 ⑸术前2～3日口服或肌注维生素K。 ⑹急性肾衰病人肾穿刺前除化验凝血酶原时间外，还应测定白陶土部分凝血活酶时间，除查血小板数量外，不定期应查血小板功能（聚集、粘附及释放功能），若发现异常，均应在术前矫正。血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。严重肾衰病人最好在肾穿刺前作血液透析数次，在肾穿刺前24小时停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素，并在肾穿刺前复查试管法凝血时间，以证实肝素作用消失。
超声引导下的肾穿刺活检术 近年来，随着科学技术的发展，影像学设备的更新及操作技能的提高，经皮肾活检技术开展得较为广泛，它能直接观察肾脏病的肾脏形态学的改变，并能进行系列的观察。由于穿刺技术的改进，免疫组化技术和电镜的应用，其诊断的质量也大为提高。已成为对肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的一种重要手段。同时对多种肾小球疾病病因、发展趋势等也做出了贡献。 什么情况下需要穿刺活检？ 1.肾病综合征:当肾病综合征的病因不明，考虑是否继发于全身性疾病者; 2.肾小球肾炎肾功能减退较快者，需要肾活检以确定其肾损害的病理类型。 3.急进性肾炎综合征，肾活检可发现炎症及免疫沉积物的形态及其程度，这对急进性肾炎的早期诊断和治疗非常重要。临床表现不典型的原发性急性肾炎或急性肾炎数月后不愈或肾功能下降。 4.原发性肾病综合征见于成人者最好能在用激素前做肾活检以确定其组织类型，以免盲目使用激素引起副作用，特别是治疗无效者更要进行肾活检。
5.血尿患者经过各种检查排除了非肾小球性血尿后，未能确立诊断者可考虑做肾活检，对于持续性血尿无临床表现以及血尿伴有蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于1克者应做肾活检。 6.单纯蛋白尿持续时间较长而无任何症状者，采用肾活检可明确其病理类型，以利于用药及判断预后。 7.狼疮性肾炎、肾性高血压、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭不明原因者可进行肾活检以帮助诊断。 当发生上述情况时，患者最好到医院去做肾活检，以明确诊断。 肾活检前需要准备什么？ 患者准备： 1 饮食。手术当天进食半流质，如:肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、小汤包子等，但不能进食过饱，也不能空腹。 2 体位训练。练习术中所摆体位，即俯卧位，并在腹部垫以小枕。 3 呼吸练习。练习吸气后屏气动作。 4 加强床上进食训练。准备床上进食的用品，如:吸管、勺子等。训练床上进食3到5次。 5 加强床上大小便的训练。练习使用便器3到5次。 6 女性患者月经期不能进行肾活检术。 7 术前通知家属手术当天来院陪伴患者。 医生准备：