肝硬化腹水临床路径
（2009年版）
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。
3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；
（3）腹水检查；
（4）腹部超声、胸正侧位片。
2.根据患者具体情况可选择：
（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查；
（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；
3.麻醉方式：局部麻醉；
4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
（八）保肝及利尿剂的应用。
1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。
2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。
（九）出院标准。
1.腹胀症状缓解。
2.腹围减小。
3.体重稳步下降。
4.无严重电解质紊乱。
（十）变异及原因分析。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
二、肝硬化腹水临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
轻症急性胰腺炎临床路径
（2009年版）
一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101
/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）
1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）
1.内科治疗：
（1）监护、禁食、胃肠减压；
（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；
（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201
/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等
脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；
（3）血气分析；
（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；
（2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）。
（七）选择用药。
1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。
2.生长抑素及其类似物。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）出院标准。
1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。
2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。
（九）变异及原因分析。
1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。
2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。
3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续高水平，导致住院时间延长。
二、轻症急性胰腺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301
/K85.801/K85.802/K85.901）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
胆总管结石临床路径
（2009年版）
一、胆总管结石临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）
行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)
（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南
⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南
1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。
1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。
2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。
3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。
4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。
（九）治疗后住院恢复3天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。
2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。
3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。
（十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2.实验室检查基本正常。
3.无需要住院治疗的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。
2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。
4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。
二、胆总管结石临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）
行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
胃十二指肠溃疡临床路径
（2009年版）
一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发
症患者）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南
1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。
2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南
1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。
2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指肠溃疡疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）；
（4）心电图、胸片。
2.诊断有疑问者可查：
（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；
（2）13C-或14C-呼气试验；
（3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。
（七）胃镜检查。
1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。
2.检查前禁食6-8小时。
3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。
4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食
时间）。
（八）标准药物治疗方案。
1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗：
（1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）；
（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。
2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。
3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。
（九）出院标准。
腹痛减轻或消失。
（十）变异及原因分析。
1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。
2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长。
3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。
二、胃十二指肠溃疡临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
大肠息肉临床路径
（2009年版）
一、大肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。
消化内科临床药师培训指南（试行） 消化内科是研究食管、胃、小肠、大肠、肝、胆及胰腺等疾病为主要内容的临床三级学科。消化内科疾病种类繁多，治疗用药品使用广泛，联合用药普遍，对消化内科临床药师直接参与临床用药实践、提升参与临床药物治疗工作的能力培养具有极大的需求，为此，特制定本标准，以指导培训。消化内科临床药师培集中培训时间为期1年。 一、培养目标 通过全面、系统、严格的培养，使受培训药师在完成培训计划以后，能系统掌握治疗消化内科疾病常用药品的药理学知识；掌握消化内科常见疾病的诊断和药物治疗；熟悉消化内科为重点的临床常见疾病的诊治原则、掌握消化内科临床药师重点工作的环节和方式；具有参与消化内科临床药物治疗方案设计、讨论与评价的能力，能够根据患者疾病情况进行药物的鉴别选择使用；具有在临床实践中发现、解决、防止潜在的或实际存在的用药问题的能力；具有与患者、医师及护理人员交流沟通的能力；具备在今后可持续开展临床药学工作的能力。 二、培养方法 （一）培训时间：全脱产培训一年。全年实际工作（学习）日不得少于49周， 1960小时，其中临床实践时间不得少于1765小时，业务知识学习时间不得少于195小时。 （二）培训老师：一名主管以上药师和一名主治医师以上专业技术职称心血管 内科临床医师组成培训小组，每个培训小组带1-2名受训者参与临床用药实践。 三、培养内容与要求 （一）综合素质培训 1、掌握《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》和《医疗机构药事管理暂行规定》等法规文件的相关内容。 2、通过职业道德和法律法规知识教育，受训者应具有职业责任感、法律意识，能自觉规范自身职业行为的精神，尊重患者，维护其合理用药权益。 （二）临床知识与技能培训 1、了解消化系统的解剖和生理生化特点（消化生理、内分泌、免疫） 2、了解消化内科学相关的基础和临床理论，了解国内外新进展，并能应用于实际工作中。 3、了解下列诊疗方法和技术在消化内科疾病的诊疗中的应用价值
国家卫计委临床路径及其病种临床路径(clinical pathway, CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。 临床路径的定义 临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个 ICD对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的， 制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医 疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 国家卫生和计划生育委员会临床路径病种： 卫生部于2009年末出台22个专业112个临床路径病种，随后于2010年、2011年和2012年又先后推出临床路径病种，截止2013年2月一共345个临床路径病种。 一、呼吸内科15个临床路径病种： 1.肺血栓栓塞症 2.社区获得性肺炎 3.慢性阻塞性肺疾病 4.支气管扩张症 5.支气管哮喘 6.自发性气胸 7.肺脓肿 8.急性呼吸窘迫综合征 9.结核性胸膜炎 10.慢性肺源性心脏病 11.慢性支气管炎 12.特发性肺纤维化 13.胸膜间皮瘤 14.原发性支气管肿瘤 15.原发性肺癌内科治疗 二、消化内科15个临床路径病种： 1.肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎 3.胆总管结石 4.胃十二指肠溃疡 5.大肠息肉
6.反流食管炎 7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8.肝硬化并发肝性脑病 9.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 10.经内镜胆管支架置入术 11.溃疡性结肠炎（中度） 12.上消化道出血 13.十二指肠溃疡出血 14.胃溃疡合并出血（药物治疗） 15.内镜下胃息肉切除术 三、神经内科14个临床路径病种 1.短暂性脑缺血发作 2.脑出血 3.吉兰—巴雷综合征 4.多发性硬化 5.癫痫 6.重症肌无力 7.病毒性脑炎 8.成人全面惊厥性癫痫持续状态 9.肌萎缩侧索硬化 10.急性横贯性脊髓炎 11.颈动脉狭窄 12.颅内静脉窦血栓 13.视神经脊髓炎 14.亚急性脊髓联合变性 四、心血管内科16个临床路径病种 1.不稳定性心绞痛介入治疗 2.慢性稳定性心绞痛介入治疗 3.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗 4.急性左心功能衰竭 5.病态窦房结综合征 6.持续性室性心动过速 7.急性ST段抬高心肌梗死 8.房性心动过速 9.肥厚性梗阻型心肌病 10.原发性肺动脉高压 11.风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12.主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压 14.心房颤动介入治疗 15.原发性醛固酮增多症 16.阵发性室上性心动过速介入治疗
消化系统临床路径（6个） 肝硬化腹水临床路径 （2009年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查； （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
关于成立科室临床路径实施小组的通知 医务处发[2014]第9号 各科室： 为进一步加强各相关科室临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，根据医院实际，特成立科室临床路径实施小组，具体成员如下： 普外科1病区临床路径实施小组 组长：吴柏华 副组长：殷秀玲 个案管理员：张立飞 医师医疗组成员：祝凯华、黄超、韩建旭、王丰强 护理医疗组成员：黄丽、冯敏、王舒、顾银星 普外科2病区临床路径实施小组 组长：徐本文 副组长：蒋明丽 个案管理员：杨晨曦 医师医疗组成员：周飞、丁辉、殷均山、葛荣忠 牛四龙、黄昌明、任船 护理医疗组成员：仲婷婷、周红娟、蔡红艳、费学娥 妇产科1病区临床路径实施小组 组长：董艳 副组长：夏明 个案管理员：汤同会 医师医疗组成员：张松英、张力敏、汪源源、焦艳 鲍明珠、张珍、卢良花、胡芬芳
护理医疗组成员：宋考明、陆金华、王茂芹、魏迁 妇产科2病区临床路径实施小组 组长：周东霞 副组长：谢青 个案管理员：赵丹玲 医师医疗组成员：陈晓超、刘爱玲、葛志娟、左罗、仲苏静 程怡、钱兆珠、陈汝英、张红梅 护理医疗组成员：刘玉娟、张林玲、陈祝祝、吴庭 泌尿烧伤科临床路径实施小组 组长：郁全胜、王庆明 副组长：祝雪青 个案管理员：崔勇 医师医疗组成员：陈志永、范建华、陈猛、孙继才、王宗南 张守俊、王湘臻 护理医疗组成员：李姗、方竹雅、陈茜茜、单海薇 五官科临床路径实施小组 组长：张一航 副组长：梁玉伟、李强、潘铮 个案管理员：陆婷婷、刘志元 医师医疗组成员：王亮、王全芝 护理医疗组成员：张晓莉、刘珊珊、徐锦 神经外科临床路径实施小组 组长：刘连松 副组长：刘晓鸿
个案管理员：吕茂洲 医师医疗组成员：周大志、杜春雷、章超、李光波、刘冬红 翟晓雷、卢志林 护理医疗组成员：耿芹、张薇、胡美媛、任丽梅 胸心外科临床路径实施小组 组长：郁松 副组长：姜玉 个案管理员：汤井双 医师医疗组成员：汤成刚、周杰、戴绍兴、蒋浩、季中华护理医疗组成员：王园、蒋健、张亚琼、张会进 骨二科临床路径实施小组 组长：吴勇 副组长：赵宏 个案管理员：燕好军 医师医疗组成员：王洪俊、胡绵虎、黄林海、鲍恩虎、张大威 於睿 护理医疗组成员：单苏阳、胡敏利、胡珊、钱芳 心内科临床路径实施小组 组长：周长高 副组长：仲谨、赵守静 个案管理员：马超、胡敏 医师医疗组成员：高新春、葛恒松、李勇、吴开霞、马超 费金雷、蔡东东 护理医疗组成员：蒋捷、李如、李会、臧娟、陈莉
消化科名词解释1、GERD 即胃食管反流病，指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状，并可导致食管炎及食管外组织损伤等并发症的一种疾病。 2、Zollinger-Ellison综合征亦称胃泌素瘤，由胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃泌素所致，也可由胃窦部、十二指肠壁G细胞瘤所致，肿瘤往往很小（直径<1 cm），生长缓慢，半数为恶性。其特点为高位泌素血症伴大量胃酸分泌而引起的胃、十二指肠不典型部位（十二指肠降段、横段甚至空肠近端）发生多发性、难治性消化性溃疡。 3、功能性消化不良是指一组表现为上腹部不适、疼痛、上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等症状的综合征，经检查不存在有可能解释这些症状的器质性疾病的依据。 4、Peutz-Jegher综合征本病系伴有黏膜、皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉病。可能通过单个显性多效基因遗传，常在10岁前起病，息肉多见于小肠，可引起肠套叠和出血，也可有腹痛、腹泻及蛋白丢失性肠病等。 5、球后溃疡溃疡发生在球部以下、十二指肠乳头以上，约占DU的5%，多具有DU的特点，但夜间痛和背部放射痛更多见，对药物治疗效果较差，较易并发出血。 6、肝性脑病又称肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病症，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。
7、Cushing溃疡由中枢神经病变所致的急性溃疡称为Cushing 溃疡。 8、Curling溃疡由烧伤所致的急性溃疡称为Curling溃疡。 9、亚临床肝癌指起病隐匿，早期除血清AFP阳性外，常缺乏典型症状和体征的原发性肝癌。 10、 Mallory-Weiss综合征又名胃食管撕裂综合征，是由于剧烈呕吐以及使腹内压骤然增加的其他情况，造成胃贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂，并发大量出血。 11、早期大肠癌是指肿瘤局限于大肠黏膜及黏膜下层，无淋巴结转移。 12、肠易激综合征在过去12个月里至少累计12周时间里有腹部不适或疼痛，并且伴随以下3条中的2条：①排便后缓解； ②发作期间伴有大便次数改变；③发作期间伴有大便性状改变。 13、巨大溃疡十二指肠球部溃疡直径大于 2 cm，胃溃疡直径大于3 cm。 14、原发性胆汁性肝硬化又称肝内阻塞性胆汁性肝硬化，主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症与阻塞，起病隐匿，进展缓慢，有长期持续性肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显性肝硬化；临床上表现为长期阻塞性黄疸、肝大和瘙痒。15、 Barrett食管食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃
下消化道出血临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为下消化道出血（ICD-10:K92.207）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性； 2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现； 3.排除上消化道出血。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用各种止血药物。 3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。
4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。 （四）标准住院日为3–7日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K9 2.207，下消化道出血疾病编码。 2.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道出血。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声。 （4）肛门和直肠指检。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）胃肠镜检查； （2）腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建 （3）肠系膜血管造影； （4）胶囊内镜或小肠镜。 （5）99m锝标记的红细胞扫描；
消化内科“十二五”学科发展规划 学科名称（三级学科）：消化病学 一、学科发展及特点概述（200字左右） 石河子大学医学院第一附属医院消化内科始建于1972年，是石河子大学首批重点学科之一，是兵团消化内窥镜中心及石河子大学医学院内科教研室所在地，拥有良好的专业人才梯队，是集临床医疗、教学、科研为一体的综合科室。科室积极开展各种新技术、新项目，如经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、内镜下十二指肠乳头肌切开取石（EST）、内镜下胆道内支架植入术、内镜下黏膜切除和黏膜剥离术（EMR+ESD）、超声内镜检查、B超引导下经皮经肝门静脉穿刺测压术等，在区内已经达到领先水平。科室先后承担国家科技支撑计划一项，国家自然科学基金一项，国家大学生创新性实验计划项目一项，教育部课题一项，兵团级课题四项及大学级以及学院级课题共十余项，科研经费约350万元，发表专业论文120余篇。 二、学科发展现状（近五年） 1、学术队伍： 学历学位结构 总计人数博士硕士本科大专以下学历医师15 2 11 2 0 护理19 0 1 2 16 技术人员 1 0 0 0 1 合计35 4 12 4 17 职称结构 总计人数正高副高中级初级医师15 2 2 3 8 护理19 0 0 3 16 技术人员 1 0 0 1 0 合计35 2 2 7 24 年龄分布
总计人数50岁以上40-50岁30-40岁30岁以下医师15 1 3 3 8 护理19 0 0 7 12 技术人员 1 0 1 0 0 合计35 1 4 10 20 2、科研情况： 获资助科研项目数项；其中：国家级3项，省级5项，大学级4项。 科技成果：科技进步奖，省级0项，大学级0项。 论文：SCI 0篇，核刊31篇，普通期刊33篇。 科研经费350万元。 3、医疗技术：已开展的有代表性的医疗技术（2-3项） （1）技术名称：①内镜逆行胰胆管造影术（ERCP） ②黏膜切除和黏膜剥离术（EMR+ESD） ③B超引导下经皮经肝门静脉穿刺测压术 （2）开展例数： ①2005年开展治疗性ERCP，目前已成功诊治来自疆内的各类患者360余例； ②消化内镜中心于2003年开展内镜下黏膜切除和黏膜剥离术（EMR+ESD），目前已成功完成50余例； ③于2002年开展B超引导下经皮经肝门静脉穿刺测压术，目前已完成300余例；（3）技术达到的水平分析：目前科室开展的医疗技术在疆内处于领先水平；（4）病人来源主要区域：石河子市区、周边各大团场、沙玛两县。 4、本学科与国内外尤其是区内同类学科专业相比的优劣势（200字）。 优势： （1）石河子大学医学院第一附属医院消化内科始建于1972年，经过几代人的努力，目前已经发展为一个集临床、科研、教学为一体的专业科室,是石河子大学重点学科，并努力争创国家临床重点专科。 （2）科室拥有良好的专业人才梯队，技术力量雄厚，具备先进的仪器设备。（3）在消化领域的各项诊断治疗工作中处于领先水平，是新疆生产建设兵团消化学界的带头单位。 （4）科室先后承担国家级课题三项，教育部课题一项，兵团级课题四项及大学
【病史采集】 ??? 1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。 ??? 2．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。??? 3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 ??? 4．家族史。 ??? 5．用药情况：对抑酸药物治疗的效果。 ??? 【物理检查】 ??? 1．左锁骨上淋巴结。 ??? 2．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。??? 【辅助检查】 ??? 1．实验室检查： 血常规。 大便或呕吐物潜血试验。 血清胃泌素测定。 幽门螺杆菌检查。 ??? 2．器械检查： Ｘ线胃钡餐检查。 胃镜检查或胃粘膜活检。 疑胃穿孔时胸腹联合透视。 ??? 【诊断要点】 ??? 1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。 ??? 2．Ｘ线钡餐检查见典型龛影。 ??? 3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。 ??? 【鉴别诊断】 ??? 1．功能性消化不良。 ??? 2．胃泌素瘤。 ??? 3．癌性溃疡。 ??? 【治疗原则】 ??? 1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。 ??? 2．药物治疗： ??? （1）抑酸药物： ??????? 1） H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine）。??????? 2）质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole），常用剂量为20～40mg/d。 ??? （2）增强粘膜防御力药物： ??????? 1）胶体次枸橼酸铋：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周为一疗程。??????? 2）硫糖铝：可选用片剂或混悬液。 ??????? 3）前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。 ??? （3）幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。 ??? 3．手术治疗： ??? 适应证为： ??? （1）大量出血经内科积极处理无效者；
河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南 编号： 疾病名称：急性上消化道出血 适用对象：急性上消化道出血 拟行：内科治疗 住院日期：年月日 出院日期：年月日 预期住院天数：_10_天/实际住院天数：__ 天 住院日期第一天第二天 日期 临床评估病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 首程及住院记录 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 归档各项检查结果 处置监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 三腔两囊胃管压迫止血 监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 检查血常规（急查） 血沉 尿常规 粪常规+潜血 输血前体检 电解质 生化多项 心电图（床旁） 血清C反应蛋白 鉴定血型 血凝四项 血常规 电解质 会诊患者门诊号: 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 床号：
药剂生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 20%脂肪乳液 25%葡萄糖 奥曲肽针 塑料三通 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 塑料三通 20%脂肪乳液 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 卫生材料 营养禁食禁食 排泄 活动卧床休息卧床休息医疗卫教 护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指 导；住院基础护理；用药指导、饮食指 导；心理护理；生活护理 病情观察；分级护理；用药指导；康复指导 变异□有□无□有□无护士签名 医生签字 费用合计
消化内科疾病临床路径变异退出的因素分析 目的探讨消化内科疾病临床路径变异退出的因素。方法以本院2016年6月～2017年6月消化内科疾病患者142例为研究对象，其中34例患者发生临床路径退出，对患者临床路径变异退出的资料进行回顾性分析，总结成因。结果142例消化内科疾病患者中，其中34例患者发生临床路径退出，退出率为23.94%；患者发生临床路径变异，变异率为66.20%；影响消化内科疾病临床路径变异退出因素为疾病变异因素占44.12%，患者因占32.35%，医师因素占23.53%。结论在消化内科疾病给予临床路径中，虽然疾病因素不可控制， 但是可以从患者、医师两方面入手加以控制，从而尽可能的降低消化内科疾病临床路径变异退出的概率。 标签：消化内科疾病；临床路径；变异退出 临床路径于2002年提出，以医学临床为主要研究范畴，2010年在全国范围内实施临床路径试点工作。从含义上来说，临床路径主要是指在根据疾病的类型建立与之相承接的治疗模式，并且在一定标准规范的引导下减少变异效率，从而有效提高临床治疗水平[1]。对此，本院对影响消化 内科临床路径变异退出的因素加以分析，具体内容如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 以本院2016年6月～2017年6月消化内科疾病患者142例为研究对象，所有患者均符合国际卫生部颁布的六种疾病类目。男79例，女63例，年龄最大为76岁，年龄最小为21岁，平均年龄（41.24±7.29）岁。其中，肠息肉摘除71例，急性胰腺炎31例，胆总管结石22例，肝硬化腹水15例，胃食管反流3例。 1.2 方法 本次研究中所有患者均已住院治疗为主要方式，将符合标准的消化内科患者纳入临床路径体系中，规范操作行为，将患者临床治疗中的各种方案、护理措施均填写进度表中，以便对患者的临床路径加以监督管理。在临床路径变异退出观察中，要进行及时准确的记录，针对退出因素加以归纳总结， 由专家组控制，严格流程，切实有效的保障患者的身体健康。 1.3 评判标准 以传统分类方法为依据，临床路径退出可以划分为三类：第一，因疾病本身
轻症急性胰腺炎临床路径 （2009年版） 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101 /K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社） 1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。 2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。 3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社） 1.内科治疗： （1）监护、禁食、胃肠减压； （2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；
（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。 2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201 /K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。 2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。 3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能； （3）血气分析； （4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
上消化道出血临床路径 一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。 （二）诊断依据。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.有呕血和/或黑便。 2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。 3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.维持生命体征平稳，并输血。
2.应用各种止血药物、抑酸药物。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为3–4日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K9 2.204上消化道出血疾病编码。 2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查； （２）DIC相关检查； （３）超声心动图。 （七）治疗方案与药物选择。
慢性胃炎临床路径 一、慢性胃炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者）（二）诊断依据。 根据: 《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.临床症状：中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等。 2.胃镜或钡餐检查提示慢性胃炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用刺激及辛辣药物等。 2.药物治疗：根据病情选择抑制胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者） 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须完成的检查： （1）血常规+CRP、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）； （3）心电图、胸正侧位片； （4）腹部超声；
（5）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； 2.诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2.检查前禁食6-8小时。 3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。 （八）标准药物治疗方案。 1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗： （1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）； （2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗。 2.未合并Hp感染者根据症状及检查结果进行治疗。 3.症状无改善者可给予消化酶、益生菌以及镇静抗焦虑治疗。 （九）出院标准。 症状消失或减轻。 （十）变异及原因分析。 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 2.合并其他疾病，导致住院时间延长。 3.胃镜结果提示高级别瘤变、癌变等需要内镜下EMR、ESD 以及手术治疗，退出本路径，转入相应临床路径或外科手术治疗。
临床路径-消化内科 胃食管反流病临床路径 一、胃食管反流病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.原因不明的呕吐、胸及上腹痛、反酸、烧心，小婴儿可有喂食困难、营养不良、发育停滞等症状，对反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘等，应当考虑GERD可能。 2.实验室检查：通过食管钡餐造影；食管下端24小时pH值监测；胃镜检查可确诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.体位治疗。 2.饮食治疗。 3.药物治疗：胃肠促动力剂、抑酸剂、黏膜保护剂。 4.外科治疗。 （四）标准住院日为3–5天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：K21胃食管反流病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1–2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规和隐血; （2）C反应蛋白（CRP）; （3）肝肾功能、电解质； （4）食管下端24小时pH值监测。 2. 根据患者病情可选择的检查项目： （1）血气分析; （2）胸部、腹部平片; （3）腹部B超; （4）食管钡餐造影; （5）胃镜检查等。 （七）选择用药。 1.胃肠促动力剂。 2.抑酸剂。 3.黏膜保护剂。 （八）出院标准。 1.诊断明确。 2.除外其他疾病。
临床路径病种目录（346 个）、呼吸内科临床路径病种（15 个） 1. 肺血栓栓塞症 2. 社区获得性肺炎 3. 慢性阻塞性肺疾病 4. 支气管扩张症 5. 支气管哮喘 6. 自发性气胸 7. 肺脓肿 8. 急性呼吸窘迫综合征 9. 结核性胸膜炎 10. 慢性肺源性心脏病 11. 慢性支气管炎 12. 特发性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤 14. 原发性支气管肿瘤 15. 原发性肺癌内科治疗 、消化内科临床路径病种（15 个） 1. 肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎
3. 胆总管结石 2.轻症急性胰腺炎
4.胃十二指肠溃疡 5. 大肠息肉 6. 反流食管炎 7. 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8. 肝硬化并发肝性脑病 9. 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 10. 经内镜胆管支架置入术 11. 溃疡性结肠炎（中度） 12. 上消化道出血 13. 十二指肠溃疡出血 14. 胃溃疡合并出血（药物治疗） 15. 内镜下胃息肉切除术 三、神经内科临床路径病种（14 个） 1. 短暂性脑缺血发作 2. 脑出血 3. 吉兰—巴雷综合征 4. 多发性硬化 5. 癫痫 6. 重症肌无力 7.病毒性脑炎 8. 成人全面惊厥性癫痫持续状态
9. 肌萎缩侧索硬化 10. 急性横贯性脊髓炎 11. 颈动脉狭窄 12. 颅内静脉窦血栓 13. 视神经脊髓炎 14. 亚急性脊髓联合变性 15. 脑梗塞 四、心血管内科临床路径病种（16 个） 1. 不稳定性心绞痛介入治疗 2. 慢性稳定性心绞痛介入治疗 3. 急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗 4. 急性左心功能衰竭 5. 病态窦房结综合征 6. 持续性室性心动过速 7. 急性ST 段抬高心肌梗死 8. 房性心动过速 9. 肥厚性梗阻型心肌病 10. 原发性肺动脉高压 11. 风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12. 主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压
河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南
住院日期日期第七天第八天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液静脉采血暖气、空调费血常规粪常规+隐血处置检查会诊生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无适当活动适当活动流质流质 住院日期日期第九天第十天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费归档各项检查结果监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费处置检查
会诊药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计备注：浓缩红细胞或血浆自费病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无出院指导□有□无适当活动适当活动流质
卫办医政发〔2011〕70号文件附件 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径 （2011年版） 一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。 行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。 1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。 2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。 3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学
会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。 1.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。 2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。 3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。 4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。 （四）标准住院日为6–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K2 2.0贲门失弛缓症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度； （3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）； （4）胸片、心电图、腹部超声检查； （5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。
消化内科临床常用数据血液学检查 总血量:60~80ml/kg体重 比重：全血男1。054～1。062 女1。048~1。059 血浆1.024～1。029 渗透压 血胶体渗透压2。8±0.4kPa（21±3mmHg) 血晶体渗透压720～797kPa（280～310mOsm） 红细胞计数：男（4。0～5.5）×1012/L（400万—550万/mm3）女（3.5～5.0）×1012/L（350万～500万/mm3） 血细胞比容：男41%～53%，女36％～46％ 平均红细胞体积（MVC）：82.0～100.0fL
平均红细胞血红蛋白量(MCH):26～34pg 平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：310~350g/L(31%~35%） 网织红细胞计数：百分比0。005~0.015(0。5%～1。5％) 绝对值(24~84）×109/L 红细胞沉降率（ESR）Westergren法（长管法）男0~15mm/h 女0～20mm/h 血红蛋白男120～160g/L (12～16g/dl) 女110～150g/L （11～15g/dl） 高铁血红蛋白0。3～1。3g/L （30～130mg/dl） 高铁血红蛋白还原实验＞75% 红细胞2,3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG)浓度 4.8±0。5μmol/L细胞 红细胞葡萄糖—6-磷酸脱氢酶（G-6—PD）12.1±2。09iu/gHb37℃（Einkham法）红细胞丙酮酸激酶(PK）15.0±1。99iu/gHb37℃（Blume法）
红细胞内游离原卟啉＜50μg/dl 白细胞总数（4.0～10.0)×109/L 白细胞分类计数 中性杆状核粒细胞(St) 0.01～0.05(1％～5％） 中性分叶核粒细胞（Sg）0。50～0。70(50％～70%） 嗜酸粒细胞(E）0。005~0.03（0。5%～3%) 嗜碱粒细胞（B）0～0。0075（0％～0。75％） 淋巴细胞（L）0。20～0.40(20%~40%) 单核细胞0.01～0。08(1％~8％） 嗜酸粒细胞直接计数（50～250）×106/L 血小板计数（100～300）×109/L（10万～30万/mm3）【止血与凝血功能检查】 毛细血管脆性实验新出血点＜10个
肝硬化腹水临床路径 （2009年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。 2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查； （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。
慢性胃炎基本诊疗路径表单 适用对象：第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29.502） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-7天时间住院第1天住院第2天 主要诊疗工作□询问病史和体格检查，完成病历书 写 □排除胰胆疾病 □安排完善常规检查 □医师查房 □明确下一步诊疗计划 □完成医师查房记录 □做好胃镜检查准备，联系上级医院行胃 镜检查 □对患者进行有关慢性胃炎行胃镜检查 的宣教 □向患者及家属交代病情 重点医嘱长期医嘱： □消化内科护理常规 □二级护理 □流质或软食 □对症治疗 □支持治疗 临时医嘱： □血、尿、大便常规+潜血 □肝肾功能、电解质、血糖、凝血功 能、血型 □心电图、胸片、腹部超声（肝胆胰 脾） □其他检查（酌情）：血淀粉酶、立位 腹平片、X线钡餐，壁细胞抗体、 内因子抗体及血清胃泌素 长期医嘱： □消化内科护理常规 □二级护理 □软食 □对症治疗 □支持治疗 临时医嘱： □次晨禁食 主要护理工作□协助办理入院手续 □入院宣教 □静脉抽血 □基本生活和心理护理 □进行内镜检查宣教，并行内镜检查前准 备 病情变异记录□无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． 转诊 记录 □无□有，原因：□无□有，原因： 护士 签名 医师 签名
时间住院第3天住院第4-7天（出院日） 主要诊疗工作□医师查房 □上级医院行胃镜和病理检查 □观察有无胃镜检查后并发症（如穿 孔、出血等） □予以药物治疗 □查房确定能否出院 □通知出院处 □通知患者及家属准备出院 □向患者及家属交代出院后注意事项， 将出院记录的副本交给患者 □若患者不能出院，在病程记录中说明 原因和继续治疗的方案 重点医嘱长期医嘱： □消化内科护理常规 □二级护理 □软食 □抑酸治疗 □保护胃粘膜治疗， □抗Hp治疗 □对症治疗 □支持治疗 临时医嘱： □复查大便常规+潜血 □复查血常规 临时医嘱： □出院带药（参见药物治疗方案，疗程 2-4周） □门诊随诊 主要护理工作□基本生活和心理护理 □观察胃镜检查后患者表现，如有异常 及时报告 □帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □出院指导 病情变异记录□无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． 转诊 记录 □无□有，原因：□无□有，原因： 护士 签名 医师 签名