门诊就诊审核表
注： 1、“两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨。统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。
2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。
3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。
昆明市医疗保险中心制
门诊就诊审核表（填写样表）
注： 1、“两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨。统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。
2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。
3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。
昆明市医疗保险中心制