消化内镜室ERCP室管理制度
1.ERCP室为特殊手术场所，闲杂人员不得任意出入、家属不得入内。
2.凡进入 ERCP室的工作人员必须按规定着装，做好职业防护措施。
3.ERCP室工作状态中应保持肃静和整洁，保持思想集中，严格执行各项操作规范，禁止大声说笑和吸烟，确保良好的工作环境。
4.ERCP室各种仪器设备有专人管理，固定放置，不随意搬动。定期安排公司检修，防患于未然，若有问题及时维修，并建立维修登记本。
5.ERCP室各种器械和耗材有专人管理，贵重耗材上锁管理，并定期清点，及时补充，确保正常和安全使用。
6.ERCP室每天进行紫外线空气消毒，每月进行物表和空气细菌培养一次，并做好记录。每天做好卫生清理工作，每周五下午彻底清扫整顿。
7.每天工作完成后，工作人员检查各种仪器设备电源是否关闭，门窗是否关闭上锁、贵重耗材和物品是否上锁，做好所有安全防范后方可下班离开。
8.进修与参观人员应服从带教老师与工作人员安排和管理，不得自行其是。带教老师应耐心认真地带教。
消化内镜诊疗管理制度 1．内镜室的基本设置 （1）人员配置 ①医师 a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ②护士 a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。 b．内镜室护士应经过专门技术培训，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ③技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。 （2）检查室 ①每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 ②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜
消毒不严的后果。 ③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。 ④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 ⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。 （3）基本器械 ①内镜数量内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。 ②内镜的使用与报废制度各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜不得用于临床检查。 ③器械购置对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。 ④其他器械活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。 （4）其他辅助设施 各内镜室应配备足量的检查用品。包括： ①内镜检查用品每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 ②辅助器械除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、
胸外科胸腔镜诊疗技术管理规范及相关制度一、本专业人才结构与收治病人情况 胸外科现有医师8名，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师3名，住院医师2名。开放床位数37张，近5年累计完成胸腔镜手术270余例，其中开展有肺大泡切除术、肺活检术、肺楔形切除术、脓胸清理术等，技术水平在本地区处于领先地位。近5年内未发生胸腔镜手术相关的医疗事故。 二、手术室及相关科室 有经过专门培训的专科内镜护士，有一套高清胸腔镜系统和配套器械，能满足胸腔镜诊疗工作的需要。麻醉科配备心电监护仪、除颤仪、全麻呼吸机等急救设备和急救药品。能够满足各类胸腔镜麻醉必须的设备、设施，具备胸腔镜麻醉技术临床应用能力。具备满足危重患者救治要求的重症监护室。心血管内科、呼吸内科等专业科室及专业医师，对各类并发症综合处理和抢救能力强。内镜消毒灭菌设施，医院感染管理专人管理，符合要求。 三、技术管理： （一）严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
（二）胸腔镜镜诊疗技术开展由科主任、主任医师决定，实施按照四级手术管理的胸腔镜诊疗技术由科主任、主任医师决定，术者由胜任技术要求的副主任医师以上担任。术前确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。 （三）实施胸腔镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）加强胸腔镜诊疗质量管理，建立健全胸腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （五）将准予开展的胸腔镜手术上报上级部门备案。 四、人员培训 每年派1-2人到国内著名大学及国内大型医院学习培训微创内镜技术, 不断提高自己的胸腔镜技术水平。 五、胸外科已开展胸腔镜诊疗技术目录 1气胸处理； 2肺大疱切除； 3胸膜摩擦； 4胸膜切除或胸膜固定； 5巨大肺大疱切除； 6肺减容术； 7肺叶切除术。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 麻醉恢复室(PACU)管理规 定 编制科室：知丁 日期：年月日
麻醉恢复室(PACU)管理规定 一、麻醉后监护室是麻醉科实施全程管理的重要环节，其主要工作职责是保证麻醉后病人安全返回病房。 二、麻醉科主任负责PACU的组织领导工作，安排中级以上的麻醉医师和护师以上的护理人员共同承担PACU的日常医疗和管理工作(以下简称PACU医师和PACU护士)。PACU应配备专职护士，从事PACU病人的监测和护理。 三、全麻病人、硬膜外麻醉平面在T5以上及病情不稳定的病人，由施行麻醉的医师护送至PACU继续观察。隔离病人应参照“医院感染管理规范”执行。 四、施行麻醉医师应向PACU医师、护士交班下列内容： （一）麻醉方法、手术名称。 （二）麻醉药、肌松药、血管活性药物等术中用药情况。术中出入量(出血量、尿量、补液量、输血量)。 （三）术中病情特殊变化及术后可能发生的并发症、防范措施。 （四）交代麻醉、手术后即时医嘱。 五、PACU护士须常规检查药品、器械用具，要求药品齐全，器械功能完好。 六、病人进入PACU后PACU医师应即刻观察和施行各项监测并记录，与施行麻醉医师共同对出、入室病人(清醒度、循环、呼吸、肌力、肤色)评分，以后视病情记录监测内容，
病人发生变化或不稳定，须及时处理并记录。如遇重大变化，在进行初步处理的同时，通知施行麻醉的医师或科主任共同处理。 如有他科情况，即请有关医师会诊、处理。 七、严格掌握病人回病房标准，并护送病人返回病房和床头交班。 八、病情危重或特殊病例则直接进入ICU。 附注： 常备的急救药品包括升压药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、多巴胺、间羟胺、甲氧胺、异丙肾上腺素等等。 降压药：酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普钠、压宁定等等。 抗心律失常药：利多卡因、普罗帕酮(心律平)、氯化钾、维拉帕米(异搏定)、溴苄胺、硫酸镁、美托洛尔等等。 强心药：地高辛、去甲酰毛甙、多巴酚丁胺、安力农、米力农等等。抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱、654-2等等。 抗胆碱酯酶药：新斯的明等等。利尿脱水药：呋塞米、甘露醇、等等。 中枢神经兴奋药及平喘药：尼可刹米(可拉明)、氨茶碱、舒喘灵、等等。
消化内镜中心工作制度 1.在严格落实各级各类人员职责、各技术操作规程、规章的基础上实行全员全 程质量控制管理。 2.内镜医师准入资格：必须有执业医师资格的专职医师负责日常工作，在科主 任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。 3.预约：预约时医护人员应耐心细致地向患者交待检查前准备事项及检查时间。 4.宣教：候诊室播放检查流程和演示，以及以微信公众号等网络途径面向广大 群众普及胃肠镜检查方面的知识，加强对患者的人文关怀，消除患者内心的恐惧。 5.内镜检查前"告知"并签署内镜诊疗知情同意书。严格掌握检查、治疗适应症、 禁忌症。检查治疗时，操作医师应集中精力，手法轻巧、准确，观察应全面、认真、细致。操作室内不许大声喧哗，注意遵守保护性医疗制度，不许在患者在场时讨论患者的病情。术后书写规范的内镜报告。 6.介入治疗要实行术前讨论，对重大、疑难手术须制定预手术方案。严密观察 有否出血、穿孔、感染等并发症。开展介入治疗的内镜室应配备氧气、抢救药品及监护设备，并保持其性能良好。 7.消毒：内镜及附件按最新版清洗消毒规范处置。 8.内镜保养：专人日常保养，定期联系厂家售后人员对内镜进行专业保养，检 查前确保各种设备、器械性能良好。 9.ERCP诊疗操作要规范化，做好放射安全工作，医务人员要做好自身防护。对 急危重患者，应优先诊疗，并确保“绿色通道”畅通，并由申请医师或相关医护人员陪同以便及时抢救。 10.并发症的预防及治疗：做到对各类并发症尽可能的早期诊断、早期处理。严 格按"诊疗、护理常规"要求，及时、有效、快速处理各类并发症。对保守治疗无效的病人，应及时进行手术治疗。对已发生的各类并发症，应寻找其原因，认真讨论，总结经验，防止类似事故的发生。
麻醉科工作制度 １．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。 ２．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 ３．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 ４．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 ５．麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。 ６．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 ７．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。
麻醉科岗位责任制度 ⒈麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。 ⒉实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。 ⒊根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。 ⒋实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。 ⒌麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。 ⒍如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。 ⒎认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。 ⒏严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。 ⒐麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。 ⒑术毕按规定写好麻醉分析小结。
消化内镜室工作制度消化内科制度 消化内镜室工作制度 1．严格掌握检查、治疗适应症、禁忌症。由门诊或病区医师按专用申请单所列项目详细填写，同时开出术前用药处方，然后到内镜室登记预约。急诊、危重患者，需与内镜室负责医师事先联系，商定检查治疗时间、检查前准备等事宜，并由申请医师陪同以便及时抢救。 2．检查前应检查乙型肝炎表面抗原，以尽量减少交叉感染。发现有传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器及用具。 3．预约时医护人员应耐心细致地向患者交待检查前准备事项及检查时间。 4．检查前操作医师必须认真阅读申请单，以详细了解病史及需检查重点，了解患者是否按要求做好准备。必要时阅读有关X片及院外医疗资料。 5．检查治疗时，操作医师应集中精力，手法轻巧、准确，观察应全面、认真、细致。操作室内不许大声喧哗，注意遵守保护性医疗制度，不许在患者在场时讨论患者的病情。
6．检查治疗时，医师严格操作规程，严防发生并发症，对疑有与检查、治疗相关并发症的患者，应密切随访，并作相应处理。 7．及时、准确报告检查结果。医师应细心地向患者解释检查结果，提出进一步检查、治疗意见，遇有问题，应请示上级医师，必要时要进行随访或与申请医师共同研究解决。 8．送检病理标本时，必须在标本瓶上表明病理号及活检序号。内镜检查记录及病理申请单中应准确表明取材部位及数量。要严格查对，严防差错。 9．要爱护仪器、设备，操作结束时，应严格按规定消毒、干燥并妥善保管仪器。应建立器械、物品登记制度。 10．每次检查、治疗后，应及时把申请单、保管记录、病理结果、相片等资料归档。 11．建立检查项目质量控制制度与评价体系，确保诊断治疗，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 /
麻醉恢复室管理制度 1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，设置麻醉恢复室。 2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。 3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。 4?待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分, 必须达到4分才能离开麻醉恢复室。 5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极 查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。 6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。
复苏室管理制度 一、复苏室属于麻醉科领导24小时开放由麻醉医师继续负责他所操作的手术麻醉病人直到完全恢复再根据恢复情况转回原病房或外科监护病房。 二、复苏室应紧靠手术室既方便麻醉医师和外科医师的抢救也方便在必要时还可迅速返回手术室作抢救治疗。 三、复苏室的床位数一般按与手术台数1:2设置或按手术人次24小时内每4次手术设复苏病床1张。以每病室36张床为宜。 四、复苏室的建筑设计要求包括空间面积、空气调节、电源插座、中心供氧和吸引、通气采光、清洁卫生和预防感染等内容与监护病房相同。 五、复苏室的监测设备、治疗用具、急救药物等都根据麻醉复苏要求配备病床必须安有车轮以便随意推动。 六、复苏室业务技术管理
1.必须配备有经验、有技术的高素质护士具有扎实的临床护理基础还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学掌握各种监测方法熟练地施行气管插管、心脏复苏、心律失常诊断和常规治疗并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。 2.要配备1名护士长负责统一安排护理组织工作。 3.手术病人拔除气管导管送到复苏室后麻醉医师必须向护士介绍病 情其内容要包括 1）病人施行的是什么麻醉方法手术操作过程情况如何 2）病人在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药 3）手术过程中病人的变化情况如何有否出现过险情 4）手术过程中的失血量以及输血、输液补充情况、尿量变化情况 5）作过哪些药物处理 6）术后估计可能会发生哪些并发症。 4.麻醉医师必须在开出医嘱后向护士说明自己的去向。 七、复苏室管理主要内容 1.呼吸系统并发症特别是通气量不足、气道阻塞、低氧血症、高二氧化碳血症、支气管痉挛、呼吸窘迫综合症、呕吐物误吸等
消化镜诊疗技术管理规 （2013年版） 为加强消化镜诊疗技术临床应用与管理，规消化镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规。本规为医疗机构及其医师开展消化镜诊疗技术的基本要求。 本规所称的消化镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声镜技术、胶囊镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科镜诊疗技术参照《普通外科镜诊疗技术管理规》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化镜诊疗技术
相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化镜诊疗工作需要的镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化镜清洗消毒房间、镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级
手术管理的消化镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化科和普通外科或具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的消化镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 4.开展消化系统肿瘤相关消化镜诊疗技术的医疗机构，还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 （一）医师。
内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定 第一章 总 则 第一条 为加强内镜诊疗技术临床应用管理，规范内镜诊疗技术临床应用行为，促进内镜诊疗适宜技术的普及与推广，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，制定本规定。 第二条 本规定所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。 第三条 内镜诊疗技术临床应用实行分级管理。 第四条 本规定适用于各级各类医疗机构内镜诊疗技术临床应用管理工作。 第五条 医疗机构开展内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 第六条 国家卫生计生委负责全国医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。 第二章 分级管理
第七条 按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，根据风险性和难易程度不同，内镜诊疗技术分四级管理。三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。 第八条 国家卫生计生委负责制订和发布各专业四级内镜诊疗技术管理目录和三级内镜诊疗技术管理参考目录，并根据内镜诊疗技术管理实际需要适时修订。 第九条 各省级卫生计生行政部门负责制订发布本行政区域各专业三级及以下内镜诊疗技术管理目录，可以根据本行政区域实际，增补三级内镜诊疗技术管理目录。 第十条 未经国家卫生计生委同意，各省级卫生计生行政部门不得向下调整三、四级内镜诊疗技术的管理级别。 第十一条 国家卫生计生委负责制订发布各专业内镜诊疗技术管理规范并组织实施。 第十二条 各省级卫生计生行政部门应当按照《医疗技术临床应用管理办法》和相关内镜诊疗技术管理规范要求，对本行政区域内开展相关内镜诊疗技术的医疗机构和相关人员实施准入管理。 第十三条 各省级卫生计生行政部门应当将本行政区域准予开展三、四级内镜诊疗技术的医疗机构名单按照要求向国家卫生计生委备案。 第十四条 医疗机构应当建立健全内镜诊疗技术分级管理工作制度，指定具体部门负责日常管理工作。
麻醉科工作制度 目录 一、岗位责任制度..................... 错误!未指定书签。 二、术前访视会诊讨论制度............. 错误!未指定书签。 三、手术室麻醉安全制度............... 错误!未指定书签。 四、交接班制度....................... 错误!未指定书签。 五、术后访视制度..................... 错误!未指定书签。 六、疑难危重病例讨论制度............. 错误!未指定书签。 七、麻醉用具保管消毒制度............. 错误!未指定书签。 八、仪器设备保管制度................. 错误!未指定书签。 九、麻醉科疼痛专科门诊管理制度....... 错误!未指定书签。 十、差错事故防范制度................. 错误!未指定书签。十一、药品管理制度................... 错误!未指定书签。十二、业务学习制度................... 错误!未指定书签。十三、麻醉恢复室工作制度............. 错误!未指定书签。十四、麻醉质控制度................... 错误!未指定书签。十五、手术麻醉审批制度............... 错误!未指定书签。十六、麻醉护士工作职责与流程......... 错误!未指定书签。十八、疼痛治疗护士工作职责与流程..... 错误!未指定书签。
一、岗位责任制度 1、麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。 2、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。 3、根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。 4、实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。 5、麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。 6、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。 7、认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，每30分钟记录一次，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。 8、严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。 9、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。 10、术毕写麻醉后医嘱及按规定写好麻醉分析小结。
实用文档 内镜室工作制度 1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分 的协调与配合。 2、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、 内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及内镜中心工作制 度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐 心解释，避免与患者发生任何冲突; 要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、 急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”;要查问病史，体查，审 查申请单是否符合规范，掌握禁忌症; 需预约时间的检查应详细交待术前注意事 项。 4、内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面， 严防并发症。 5、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者， 术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作 其它检查，直至明确诊断为止。
6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。 内镜室仪器保养制度 文案大全
实用文档 内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规 程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登 记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线 接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏 现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操 作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004 版清洗消毒规范要求清洗消 毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽 可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检 患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲 洗，最多 3—5 个病人要冲洗一次。
普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施普通外科内镜诊疗技术 相关的管理制度及质量保证措施 普通外科内镜诊疗技术目的是给患者提供安全高效的医疗服务。制定普通外科内镜的风险管理指南～首先是提高普通外科内镜诊疗质量～其次是降低普通外科内镜治疗风险。本指南包括腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜、甲状腺腔镜、乳腺腔镜、经肛内镜微创技术等有关事项。其中把推荐采用的各事项按程度分为A、B、C 3个级别～A:强烈推荐采用,B:希望采用,C:建议采用。 严格遵循《普通外科内镜诊疗技术管理规范》,2013年版,～遵循手术准入制度～对开展普通外科内镜诊疗技术的医务人员的准入资质、技术水平及手术成功率、术后并发症发生率严格审查～每年度评审一次～实行目标责任制～对发生严重并发症的人员进行普通外科内镜准入资质暂停、重新考核及禁止等不同处理。 一、知情同意 知情同意是医师必须履行的义务～也就是说当医生对患者的疾病进行诊治时～基于诊疗协议～在没有特殊情况时～有义务向患者说明其疾病的诊断、计划实施的治疗方法及随之带来的危险性～若有其他可选择的治疗方法～有义务说明其利弊及预后等。 (1)内镜检查的知情同意是为了达到如下目的 通过知情同意能够加深内镜检查者和被检查者之间的信赖关系～这种信赖关系对顺利的进行内镜检查或治疗是很必要的～向被检查者提供了十分详细的情况～使其能安心的进行内镜检查或治疗。由于知情同意的实施～使内镜术者及受检者共同理解了术中及术后的注意事项～并严格遵守～可减少医疗事故的发生～安全的进行
内镜检查。内镜检查或治疗无论怎样毕竟是侵入性操作～从风险管理的观点考虑实施知情同意是必要的。 (2)内镜知情同意的方法 原则上口头做简单易懂的说明(A)。利用说明书或录音带等辅助手段也是有效的方法(C)。通过提供客观的情况得到受检者的理解(A)。说明的内容和受检者是否承诺应记录在病历上(A)。最好制定说明者、受检者双方签署的协议书(B)。 (3)内镜知情同意的内容 1.受检者的疾病状态(A)。 2.准备实施的内镜检查或治疗的具体内容(A)。 3.建议内镜检查或治疗的理由 (A)。 4.内镜检查或治疗的预期效果(A)。 5.内镜检查或治疗可能发生的危险(A)。 6.代替内镜检查或治疗的其他方法(A)。 7.如果不接受内镜检查或治疗的后果(A)。 二、做记录 做记录的目的是为患者保存内镜诊疗的信息～因此在对必要的事项进行正确记录保存的同时～更重要的是其内容要便于第三者理解。 (1)术前记录 1.术前诊断、观察经过、治疗目的等(A)。 2. 既往史、现病史、辅助检查所见(X线检查～血液检查等)(B)。 3.有无对药物的异常反应(A)。 4.有无内镜检查的禁忌证(A)。 5.是否使用抗凝剂(A)。 6.记载知情同意内容的同意书(B)。
郑州市第六人民医院 消化内镜诊疗医师资质及授权管理制度 （2015年5月） 为进一步规范我院内镜诊疗技术临床应用与质量安全控制管理，加强内镜诊疗人员资质准入及授权管理，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》以及《消化内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》的要求，切合我院实际制定本制度。 一、本规定所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。本制度主要针对消化内科专业内镜诊疗技术。 二、消化内镜诊疗医师资质要求 1.开展内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展内镜诊疗技术相适应的临床专业。 （2）具有5年以上内镜诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事内镜诊疗工作，累计参与完成内镜诊疗不少于200例。 （3）经过内镜诊疗技术系统培训并考核合格。 2.拟独立开展按照四级手术管理的内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件： （1）开展相关内镜诊疗工作不少于6年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在有资质的主任医师指导下开展按照四级手术管理的内镜诊疗不少于30例。累计独立完成消化内镜诊疗操作不少于1000例，其中完成按照三级手术管理的内镜诊疗病例不少于300例。 （2）经国家卫生计生委指定的四级内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 （3）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。 3、医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。 三、培训 （一）拟从事内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照
淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度 第一节麻醉质量控制 一、麻醉质量评估 1．麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等； 2．麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3．为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。 二、麻醉医疗质量基本指标 1．各种神经组滞成功率≥90％； 2．硬膜外阻滞成功率≥95%； 3．严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4．年医疗事故发生率0； 5．非危重病人死亡率≤0.02%； 6．术前访视、术后随访率100％； 7．椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8．“三基”考核合格率100％； 9．麻醉记录单书写合格率＞98％； 10．技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11．硬膜穿破发生率＜0.6％； 12．抢救设备完好率100％； 13．消毒灭菌合格率100％； 14．麻醉机性能完好率100％； 15．麻醉效果评级标准。 三、全麻效果评级标准 (一)Ⅰ级： 1．麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤； 2．麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定； 3．麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；
4．麻醉后随访无并发症。 (二)Ⅱ级： 1．麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变； 2．麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3．麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳； 4．难以防止的轻度并发症。 (三)Ⅲ级： 1．麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显； 2．麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强； 3．麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳； 4．产生严重并发症。 四、椎管内麻醉效果评级标准 1．Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药； 2．Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药； 3．Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 五、神经阻滞效果评级标准 1．Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生； 2．Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生； 3．Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术； 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 第二节麻醉科规章制度
消化内镜相关制度精编 版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
消化内镜相关制度 一、消化内镜室感染管理制度 一、内镜室布局合理，设立病人候诊区、诊疗区、清洗消毒室、内镜储藏室等；内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行；清洗消毒室应当保证通风良好。 二、内镜室建筑面积应当与医院的规模功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米；不同内镜的诊疗工作应当分室进行；清洁消毒应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。 三、根据工作需要，配备相应内镜、附件数量及清洗消毒设备，保证所用器械与使用前达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。 四、使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。 五、内镜及附件清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则： 1.凡进入人体无菌组织器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、胸腔镜、膀胱镜、宫腔镜和进入皮损皮肤、粘膜接触的内镜。如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等应当达到高水平消毒，弯盘一人一用消毒。 2、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒或灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制。 3、采用化学消毒剂经浸泡灭菌的环境，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按照无菌储存，储镜柜内表面或者镜房墙内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。 4、禁止使用非流动水对内镜清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004)的规定。 5、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂侵泡消毒30分钟，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
消化内镜诊疗技术管理规范 (2013年版) 为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理,规范消化内镜临床诊疗行为,保证医疗质量与医疗安全,根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜与胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 (一)医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 (二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目,有与开展消化内镜诊疗技术相
关的辅助科室与设备,并满足下列要求: 1、临床科室。 (1)三级医院设有消化内科或者普通外科。 (2)其她医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2、消化内镜诊疗室。 (1)包括术前准备室、内镜诊疗室与术后观察室。 (2)有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备与相关器械、耗材。 (3)配备心电监护仪(含血氧饱与度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备与急救药品。 (三)有经过消化内镜诊疗技术相关知识与技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师与其她专业技术人员。 (四)有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施,医院感染管理符合要求。 (五)拟开展风险高、过程复杂、难度大,按照四级手术管
理的消化内镜诊疗技术(附件1)的医疗机构,在满足以上基本条件的情况下,还应满足以下要求: 1、二级及以上医院,开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年,同时具有消化内科与普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室,近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例,其中,累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术(附件2)病例不少于1000例,技术水平在本地区处于领先地位。 2、具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3、具备满足实施按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备与技术能力。 4、开展消化系统肿瘤相关消化内镜诊疗技术的医疗机构,还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 (一)医师。
LC—058：麻醉恢复室管理制度 一、麻醉后恢复室是对手术结束后的患者进行短时间严密观察和监护的场所，是保证患者麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。 二、麻醉恢复室由科主任领导，日常监测治疗工作由值班麻醉医师和麻醉护士负责。值班麻醉医师负责制定患者的监测、治疗计划，并与主管医师共同决定是否转送普通病房或ICU。 麻醉科负责对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 三、麻醉恢复室主要接收全麻结束后尚未清醒，或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的患者。由麻醉医师决定患者入或出麻醉恢复室，并负责患者的病情监测与诊治。麻醉恢复室入室范围（患者转入标准）为：（一）全身麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者。 （二）高龄、婴幼儿、危重和麻醉后生命体征不平稳的患者。 （三）神经阻滞麻醉后发生意外情况，或术中使用大量镇静镇痛药物、有迟发性抑制危险的患者。 （四）特殊病情手术后需要在手术室环境暂时监测、治疗的患者。 四、工作规范 （一）交接班 患者入复苏室，复苏室值班麻醉医师和负责该患者的麻醉医师交接班，包括病情、术中输液、输血及用药，检查手术伤口包扎情况、引流等。保证静脉通道输液通畅。 （二）循环呼吸系统监测 继续监测脉搏血氧饱和度、血压、心电图。严密观察全麻术后患者的肌力、呼吸幅度和呼吸道通畅情况。已拔除气管插管者，给以面罩或鼻导管吸氧。未拔除气管导管者，严密观察呼吸频率、分钟通气量、氧浓度、气道压，保证有效通气。注意吸痰、维持呼吸道通畅。维持血流动力学稳定，必要时对因或对症处理。 （三）手术情况监测 观察引流袋内出量及颜色，保持管道通畅。 （四）加强镇痛、镇吐治疗 （五）保温，治疗寒颤 五、麻醉复苏室转出标准 （一）患者意识清醒，呼吸及肌力等恢复情况达到Steward 苏醒评分4分以上。 （二）呼吸、脉搏、血压稳定。
内窥镜科制度目录 1.医院感染管理制度 2.消化内镜室感染管理制度 3.消化内镜室医疗质量和安全管理目标 4.内镜清洗消毒灭菌质量管理制度 5.消化内镜室消毒隔离制度 6.内镜科仪器管理制度 7.消化内镜科工作制度 8.消化内镜科查对制度 9.清洗消毒间工作制度 10.消化内镜室预约窗口工作制度 11.内镜诊断报告规范
医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》以及安徽省《关于实施（医院感染管理办法）细则》的有关规定，明确规定医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。 2.建立健全医院感染管理体系，定期讨论医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见及措施，实现医院感染管理质量的持续改进。 3.充分发挥医院感染管理专职人员的作用，大力支持感染管理专职队伍的建设，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任追究制度。 4. 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 严格执行医务人员的消毒、隔离技术操作规程，将医院感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 提高全院医务人员对医院感染管理重要性的认识，建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜科、血液透析室、临床
泌尿外科内镜诊疗技术管理规范 （2020年版） 为加强泌尿外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范泌尿外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展泌尿外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的泌尿外科内镜诊疗技术主要包括用于泌尿及男性生殖系统疾病诊疗的腹腔镜技术、经尿道内镜技术和经皮肾镜技术等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展泌尿外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫健行政部门核准登记的与开展泌尿外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 二级及以上医院，其中三级医院设有泌尿外科，二级医院外科设有泌尿外科病房或专业组。每年收治泌尿外科患者不少于400例，完成泌尿外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 （1）包括术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手
术室等。 （2）有满足泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有不少于2名经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.三级医院，开展泌尿外科诊疗工作不少于5年，近5年累计完成泌尿外科内镜手术不少于2000例，其中累计完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于500例或累计完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术（附件2）不少于800例。技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。