事故1
一、企业概况
山东三力工业集团有限公司濮阳分公司是由山东三力工业集团有限公司1998年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设的高硼硅玻璃企业，有三个车间，设有安全科、生产科
等9个科室，其中发生爆炸的三车间共有职工128人，分三班运转。
该公司第三车间位于生产区的东部。三车间共有5#、6#两座玻璃炉窑，4座退火炉设计规
模为年产8000吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线，有蓄热室、工作池、料道、风机、燃烧系统、电熔化等部门组成；其炉窑所需热能来源于燃烧系统和电熔化两部
分产生的热量。燃烧系统由供风系统和低压天然气（）系统组成，车间用电为常规用电和
电熔化用电。车间内在5#、6#炉南侧有一条东西走向，长米、深米、宽米的主电缆沟。在
5#、6#炉中间有一条南北走向，长米、深米、宽米的电缆沟。东西与南北电缆沟相连接，
连接处有一个米*米的人孔。整个电缆沟上覆盖30厘米厚的水泥现浇层地面，共有北、中、西3个人孔。
在第三车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃的529毫米天然气管线，距地面米。在做5#炉基础时，该公司将废弃的529毫米管线进行了处理，割除20余米，其西北端口
在车间外，东南端口距5#炉蓄热室东南角米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。
二、事故经过
三、2000年2月18日晚10时37分，三车间电缆沟内可燃气体爆燃，将车间内电缆沟中
间人孔和西侧人孔盖板冲开，车间主任张尤鹤发现后，一边派人通知领导，一边赶往配电
室通知停电。电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟内的火。由于火源在电缆沟内，难于扑救，公司打电话通知
文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚10时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆
沟内用水枪扑救电缆沟内的火，随着火势的减弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。晚11时58分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转，炉窑燃烧系统不能正常工作。
公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作规程利用供气备用系统
加热护炉。2月19日0时06分，三车间5#炉东侧发生爆炸，当场死亡12人，受伤59人，在送往医院途中又有一人死亡，抢救过程中，因伤势严重，经抢救无效死亡2人。
三、事故原因分析
根据现场勘查及物证技术鉴定结果可以确定，529毫米管线在废弃时管道内存有残留天然气，在该公司三车间施工处理管线时又进入了部分空气。由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿
电缆沟内的废弃529毫米管线外壁，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，管线
内的天然气和氧气发生氧化反应，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超过了废弃529毫米管线端口焊接盲板的承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出529毫米管线。由于5#
炉蓄热室墙体的阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散。又因为管线内原来混入的氧气有限，从管道内喷出的气体中仍含有大量反应过剩的天然气体，遇炉窑明火再次发生爆炸，
导致了这次恶性事故的发生。因此，事故发生的主要原因是：
1.三力公司在施工时对地下529毫米废弃天然气管道处理不当，盲板封堵焊接质量差，随
着蓄热室周围温度升高，管道内残余的天然气受热升温形成正压，穿过其端口盲板焊接气
孔进入电缆沟。电缆沟内积聚达到爆燃浓度，并沿电缆沟穿孔进入6#炉常规电控柜，6#炉常规电控柜内空气开关电热作用引燃天然气，是造成电缆沟着火的直接原因。
2.由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟内的废弃的529毫米管线外壁1小时21分，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超
过了废弃的529毫米管线端口焊接盲板承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出废弃的529毫
米管线，由于5#炉蓄热室墙体阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散，遇炉窑明火再次发生爆燃，是造成这次特大伤亡事故的直接原因。
3.由于现场人员误认为电缆沟着火是电缆短路起火，对废弃管道发生爆炸预料不到，在电
缆沟发生火灾造成车间停电的情况下，当班职工加热护炉，未及时撤离现场，是造成这次
事故伤亡人数较多的主要原因。
事故2
兰州石化分公司2002年8月27日
硫化氢中毒事故分析
2002年8月27日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子，尽管事过四年之久，但至
今记忆犹新，事故惨象历历在目。17：10分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起
H2S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留给我们的
是永远的痛苦和恐惧。“”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的最为严重的事故，事
故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重的负面影响，也造成了恶劣的社会影响，今天，根据会议安排，对2002年8月27日炼油厂的硫化氢泄漏中毒事故进行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教训，引以为戒。不当之处，敬请领导和同志们批评指正。
一、事故经过：
2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂
烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺
处理。在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，由装置所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内
的残留反应产物进行回收。
2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通
过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将
废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化
钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。
8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人
员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。
二、事故原因：
烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉
降槽（容－7）底部抽油，在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系
统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与
含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连
的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。
事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装
置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出
部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。
三、事故教训：
这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”
的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的
自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严。事故
教训极为深刻。
1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降
槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安
全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工
没有具备保证安全生产的基本技能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。
2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。《兰州石化公司固体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含
硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生
产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出
沉重的代价。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有
章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴
露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，
执行力差的问题。
3、安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车
间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对
违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。暴露出公司
安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成安全监督人员没有能力发现和纠正违章现象。
4、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，
在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业
风险进行认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作
人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。同时，公司生
产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废
油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分领导干
部“安全第一”的思想还没有入心入脑，在安全管理措施上还存在重视不足，落实不到位
的现象。
5、变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对
存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的
情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全避免事故的发生。从中反映出我公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。
6、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没
有及时对停车后的装置进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽（容－7）内残存反应物未及时处理。同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订
的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流
程回抽处理。这反映出公司在报废装置管理上存在严重的问题。
7、隐患治理力度不够，无法确保本质安全。含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常
出现碱结晶，系统运行受到较大影响，硫化氢吸收效果较差；同时含硫污水系统观察井没
有及时进行封闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。
另外，随着周边地区的发展，公司生产装置被周围村庄、道路包围，城市道路和周边居民
与公司生产装置的安全防护间距严重不符合国家规范的要求，这为事故的进一步扩大留下
了隐患。从中反映出我公司对安全环保隐患治理的认识不足，治理的力度不大，也暴露出
我公司对周边环境没有引起足够的重视的问题。
8、公司管理存在问题，安全责任制没有落实。事故的发生，暴露出我公司在安全管理上
存在隐患，在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安
全生产责任制没有真正落到实处，“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工作的责
任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓安全管理上标准不高，工作不细，要求不严。有些领导对安全工作还停留在一般性的开会布置、下发文件上，没有将安
全工作真正落实到基层。
以上几个方面的教训，使我们深刻认识到，安全生产目标的实现，需要我们公司上下同心，全力以赴，做更加扎实和细致的工作。
四、事故责任者处理：
1、烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中违章操作、违章指挥，对事
故负直接责任。给予车间主任撤消其职务,开除厂籍,留用察看一年的行政处分；工程师、
安全员行政降级处分。
2、炼油厂副厂长作为该厂主管安全生产的责任人，安全管理不到位，对事故负管理责任。给予其行政记过处分，责成其在该厂党政工联席会上做检查。炼油厂厂长作为该厂安全生
产的第一责任人，对职工的安全教育和培训不够，对事故负领导责任。给予其行政警告处分，责成其在公司主要领导会议上做检查。
3、生产运行处处长、生产运行处工程师管理不严，对事故负有一定的管理责任。给予生
产运行处处长行政警告处分；给予生产运行处工程师行政警告处分。
4、给予公司总经理、主管生产副总经理行政记过处分。
五、安全措施：
1、事故发生后，根据事故原因，为汲取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司组织相关
部门在安全生产组织和安全管理上立即采取了以下措施：
⑴迅速开展安全生产整顿活动。从各级领导的安全意识、安全责任、安全管理、制度执
行以及安全措施、隐患治理等各个环节进行整顿，进一步加强对安全生产的领导，强化安
全生产管理，认真落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，搞好下一步安全生产工作。
⑵迅速开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯实基础”的主题教育活动，教育公司
全体员工吸取事故教训，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查违章、查隐患，
针对存在的问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。
⑶在事故发生1周内迅速完善原有H2S吸收塔系统，对含硫污水观察井进行封闭，将含硫污水管线中的气体引入H2S吸收塔，利用碱液进行吸收。同时，立即开展新的H2S吸收塔
设计施工工作，目前已投入使用。
⑷完善含硫污水系统的H2S气体监测系统，在容易发生泄漏的部位安装H2S报警仪，对含硫污水系统的H2S进行监测。
⑸对所有进入含硫污水系统的污水进行清理，减少含硫污水外排量。工作完成后，含硫
污水量由原来的150立方/小时降为50立方/小时。
⑹加强对含硫污水系统的管理，做到含硫污水的有序排放。立即组织对含硫污水系统进
行检查，凡与含硫污水系统相连的酸性物料管线，全部加堵盲板，严禁强酸介质进入含硫
污水系统。
⑺立即完善《兰州石化公司含硫污水排放的管理规定》，规定含硫污水排放的管理细则，各单位不得擅自排放碱渣。
⑻加强完善报废、停用装置的安全环保管理，制定《兰州石化公司报废、停用装置的安全环保管理规定》。
⑼进一步完善各项规章制度，公司组织对工业用火等26项安全管理制度进行修订，组织
对员工进行安全培训。
2、尽管“”事故已经过去将近四年了，但我们一直在对事故进行反思。几年来，我们振
奋精神，变压力为动力，从保证人的可靠、管理可靠、技术装备可靠的“三个可靠”为工
作切入点，不断提高各级人员的安全技能，完善HSE管理体系，强化各项规章制度的执行力，狠反“三违”，大力消除安全环保隐患，不断夯实公司的安全基础，使我公司安全环
保形势得到了进一步的好转。
⑴坚持以人为本抓管理，强化教育培训考核，用先进文化引领，全面提高员工安全意识、行为安全、安全技能水平，确保人的可靠。一是我公司坚持“以人为本”抓管理不动摇，
扎实推进企业安全文化建设。大力倡导“热爱生活、珍爱生命、关爱健康”的文化理念，
创新管理办法，将传统管理办法与现代管理手段有机结合，用先进的理念拓展思路、指导
实践。二是进一步加强员工作培训考核。培训考核是确保人的素质能够持久满足公司安全
生产需要的一项基础性工作，是企业安全生产工作的后天之本。“基础不牢，地动山摇”，班组是生产的基础单位，通过广泛的多种形式的培训，提高生产一线员工的总体安全素质。分级组织培训，分级考核检查，使培训考核多种手段并驾齐驱，逐步经常化、规范化、标
准化。加强员工应知应会培训和考核，开展“双百培训上岗”活动，以激发员工自主学习
安全知识、掌握安全技能的积极性，不断提高全员的安全素质，逐步达到员工技能可靠。
三是进一步完善反违章的手段，全面推行“停止作业卡”制度，赋予员工安全的权利，使
每一位员工时刻自觉关注自身的安全和健康、他人的安全健康，自觉遵守制度和规程，约
束自身行为，保障个人、他人和企业的安全，确保员工行为可靠。
⑵坚持完善管理制度，落实“谁主管、谁负责”和“一岗一责”、“一职一责”的责任，全面实现管理可靠。一是将“谁主管、谁负责”的安全管理理念落实到生产运行、设备检修、工程建设、物资供应等各项生产经营活动中去。严格按照“方向比效率更重要，计划
比实施更重要，安全比进度更重要，质量比成本更重要”的原则，狠抓落实，真正树立起“谁主管，谁负责”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是通过修订完善管理
制度，规范和简化流程，使管理制度可靠。公司按照“理顺流程、简化管理、弱化权利、
强化监督”的要求，进一步理顺和优化管理流程，有效规范员工的行为，帮助员工养成良
好的作风和习惯。要按照制度和标准两种形式对现行安全管理制度进行完善修订，以基层
车间为单元，以岗位为落脚点，针对各装置特点，结合生产过程各类人员职责分工，分层
次制订各个环节的安全检查表，从而形成全公司的安全检查标准，规范检查内容，实现安
全标准化管理。三是加大制度执行力度，使制度执行可靠。各级领导要带头履行对员工的
承诺，做到制度面前人人平等，谁也不能凌驾于制度之上；执行制度要求严之又严，谁也
不能越雷池一步。同时，要牢固树立实事求是的工作作风，严肃事故管理，重点从险情和
未遂事故抓起，做好责任追究；对待违章，要采用“零宽容”的态度。坚持“谁主管、谁
负责”的原则，建立车间领导、技术员安全定点联系关键机组和要害设备制度，逐级签订
安全合同，逐级提出安全承诺，接受员工监督。
⑶持续改进QHSE管理体系，全面提高健康安全环保管理水平。改进健康、安全、环保管
理体系建设和运行中存在不规范、两张皮现象，实现管理升级，从传统的状态管理向系统
过程管理转变，将员工体系意识、体系理解、体系能力与体系建设紧密结合起来，尤其要
加强领导干部、专业管理人员对体系的学习、理解，使各级管理人员以身作则，带头自觉
遵守和严格执行程序文件，按体系要求开展工作。通过全员、全方位的努力，达到领导理念可靠、制度可靠、执行可靠，监督队伍素质提高，管理体系有效运行。
⑷强化管理，加大安全环保隐患治理投入，实现技术装备的可靠。兰州石化公司属于50年代投产的企业，存在的安全环保隐患较多，我们必须进一步增强责任感和紧迫感，要把隐患治理作为搞好安全环保工作的一项重要任务。对查出的隐患和问题，要及时采取监控措施，凡是能够整改的必须立即整改，一时整改不了的要排出计划限期整改，对严重威胁生产安全又确实整改不了的，宁可停产也不能带病运行。对新上项目和改扩建项目，要严格执行“三同时”原则，防止留下新的隐患，并要严格防止设备超期服役和报废在用，提高安全技术与装备保障能力。兰州石化公司的隐患治理得到了股份公司各级领导的高度重视，对兰州石化公司周边环境隐患、电气隐患、环境应急设施等治理项目投入了大量的资金，我们将不辜负股份公司管理层对我公司的厚爱，积极工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力气抓好安全环保隐患治理工作，努力实现企业发展与安全环保的协调。把保障员工身体健康、保证安全生产和保护环境当作企业的重要职责来抓，把安全环保要求不折不扣地落实到企业生产经营的各个环节和每一个岗位，切实提高兰州石化公司的本质安全水平，为兰州石化公司安全生产创造良好的安全环境。
⑸完善和细化各类应急预案，不断提高应对突发事件和重大事故的防范能力。组织各单位对已编写的208个厂级《应急救援预案》、52套生产装置《应急救援预案》进行细化完善，使其更具可操作性。尤其对涉及周边居民，影响周边环境的应急预案进一步细化，完善地企联动的防范措施，积极与地方政府协调定期演练，提高公司的事故应急处理能力。进一步完善和细化与兰州石油化工公司的联动互保机制，在检维修、工程项目建设、重大事故的处理中做到“五共”（制度共制定、风险共辨识、措施共落实、作业共监督、责任共追究），共同组织开展现场联合检查，共同处罚违章现象，共同治理环保隐患，共同维护和建设“两兰”安全生产的长效机制，为“两兰”的和谐发展提供有力保障。
安全工作任重而道远，面对我公司曾经发生的各类事故，我们深感安全管理工作的责任重大、意义深远，只有树立强烈的危机感和责任感，经过公司全体员工的不懈努力，变压力为动力，认真吸取事故教训，夯实安全管理基础，才能不辜负中国石油对我们的期望，全面实现兰州石化的科学发展、安全发展、清洁发展。
事故3
吉林市煤气公司液化气102号球罐爆炸，1979年12月18日14点7分，该市煤气公司液化气站的102号400立方米液化石油气球罐发生破裂，大量的液化石油气喷出，顺风向北扩散，遇明火发生爆炸，引起球罐爆炸。由于该罐爆炸燃烧，大火烧了19个小时，致使五个400立方米的球罐、四个450立方米卧罐和8000多只液化石油气钢瓶（其中空瓶3000只）爆炸或烧毁，罐区相邻的厂房、建筑物、机动车及设备等被烧毁或受到不同程度的损坏，400米远的相邻的苗圃、住宅建筑及拖拉机、车辆也受到损坏，直接经济损失约627万元，死36人，重伤50人。
该球罐自投用后两年零两个月使用期间，经常处于较低容量，只有三次达到额定容量，第三次封装后四天，即在18日破裂。
该罐投用后，一直没有进行过检查。破裂前，安全阀正常，排污正常关闭。球罐的主体材质为15MnVR,内径9200毫米，壁厚25毫米，容积400立方米，用于贮存液化石油气。
先天留缺陷，后天欠管理。
经过分析，事故原因有四：
根据断口特征和断裂力学的估算，该球罐的破裂是属于低应力的脆性断裂，主断裂源在上环焊缝的内壁焊址上，长约65毫米。
经宏观及无损检验，上、下环焊缝焊接质量很差，焊缝表面及内部存在很多咬边、错边、裂纹、熔合不良、夹渣及气孔等缺陷。
事故发生前在上下环焊壁焊址的一些部位已存在纵向裂纹，这些裂纹与焊接缺陷（如咬边）有关。
球罐投入使用后，从未进行检验，制造、安装中的先天性缺陷未及时发现和消除，使裂纹扩展，当罐内压力稍有波动便造成低应力断裂。
国务院1980年曾以国发99号文批转《关于吉林市煤气公司液化石油气厂恶性爆炸火灾事故》时指出：这次事故暴露出来的压力容器组装质量差、使用管理混乱，领导干部不重视安全生产，不认真执行安全规章制度，不懂业务，不注意技术管理以及对设备长期不检验等问题，在不少企业、事业单位中都不同程度的存在，应当引起各级领导的高度注意。
为防止同类事故发生，提出三条措施：
在球罐设计、制造、安装中要把住质量关，特别是要保证焊接质量。
球罐投用后，使用单位的领导要提高安全意识，重视球罐的安全。
要建立健全必要的规章制度，提高管理人员和操作人员的素质。
事故4
大庆石化分公司2004年10月27日
硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
2004年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。事过一年多，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。
一、事故的经过
2004年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工
作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。修复过程要将连接原料水罐V402与
V403的平台及管线拆除。
10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。8时30分，车间开具了用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。
公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。
二、事故原因
黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。
“”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有：
V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。
《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强，工作计划不周密。
违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作业，且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。
安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督：
1、10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。
2、10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。
3、10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：30，实际动火是9：40，动火时超过规定时限。
4、所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。
5、吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。
6、对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。
事故的间接原因还有：
工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝44％不脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。
大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责不清。
三、事故责任人的处理情况
公司和炼油厂党政主要领导，分管生产、设备领导，相关部门和车间相关责任人共17人受到处分。其中，警告2人、记过2人、记大过7人、撤职5人、追究刑事责任1人。
四、事故的深刻教训
1、没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃。
集团公司一直非常重视安全生产工作，特别是2003年的“”事故以来，加大了安全工作力度。但我们对炼油化工高危行业认识不足，汲取事故教训不够，执行集团公司、股份公司安全稳定生产要求不到位，致使连续发生了“”重大责任事故和“”违章作业事故，近期又发生了承包商事故和塑料厂包装线配重砸人致死事故。这些事故的发生不是偶然的，是我们长期以来没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃的结果。发生“”事故的硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以后，运行一直不平稳，10月20日，V403罐顶发生开裂后，公司各级领导虽然先后到现场，提出过意见和要求，但对受V403罐开裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响认识不够，也没有查明V403罐顶开裂的原因，没有认真落实执行“四不放过”的原则，在未查明事故原因的情况下，就急于组织修复，充分说明了安全意识之薄弱、安全思想之麻痹。
安全意识薄弱、思想麻痹表现在具体工作上，事故发生在操作层，但实质在领导、在管理层面，主要是领导干部“安全第一”的思想不牢固、认识不到位；责任心不强、责任制不落实；心浮气躁、作风不扎实；管理方式粗放、缺乏科学性和计划性。
2、员工教育不够深入，员工的纪律素质和业务素质不高、安全能力不强。
在员工操作层面，安全也是一个综合体现。要真正达到本质安全，员工必须“想安全、会安全、能安全”。我们在员工教育上存在不少空洞的说教，或以点带面的一些简单形式，员工纪律素质没有从思想和制度方面共同提高，没有帮助员工树立起遵守操作纪律、工作纪律是保障自身安全的思想观念。对于公司内部的一些局部成效，仅以简单的宣传方式介绍经验，代替了扎实有效的具体落实。对于员工具备的纪律要求、业务技能要求、安全能力不明确、不系统、不严格、不核实。“”事故中遇难的车间设备主任、设备员、监火员和操作工，就是安全技能不高、风险辨识能力差、不能有效地规避风险、不懂正确的作业规程、没有起码的自我保护能力。事发时，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位为77%、并充满易燃易爆气体的罐顶。近期发生的包装线码垛机砸人事故，操作工史平也
是对设备的性能不掌握，不执行操作规程要求，钻入运行的设备内拿取落地料，同班人员也没有制止，说明工艺知识和操作技能之差，说明安全教育和员工培训中的欠缺。
3、规章制度不落实，管理工作不到位，执行力不强。
大庆石化公司成立40多年来，也形成了一套行之有效的规章制度，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的。公司动火制度中规定：装置停工大检修，工艺处理合格，经二级单位组织检查、认定可以动火后方可作业。炼油厂虽然组织机动处等四个部门分别进行了检查，但在未形成会签的情况下，车间就自行降低级别，开具了二级火票。当天开具的用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为V402罐顶。用火地点变更后没有对施工方案进行风险识别、评价和审批，没有对变更后的用火地点测爆分析，也没有重新开具用火作业票，在场人员也没有制止这种临时变更。
这些都暴露出我们的安全规章制度不落实、执行不力，干部员工没有把严格执行规章制度变成自觉行动，存在着制度执行不严不细、习惯性违章等问题。一些安全生产流程被人为简化，有章不循，有法不依。许多习惯性违章慢慢地变成了“规范”操作，安全管理逐级弱化，安全制度没有真正落实到基层、落实到人，管理工作不到位。
4、项目管理职责不清，工作中存在严重的漏洞。
在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和部门参与的力度不够，对车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工方案不完善被退回及风险评估报告未经炼油厂审批的情况下，车间就允许施工方进入现场作业，炼油厂机动设备部门也未加制止。此外，施工安全管理及监督部门和车间对施工单位气焊工持证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。在吊车违章吊拉连接V402和V406罐的连接管线加装盲板时，现场管理及监督人员没有履行监督的责任，及时发现和纠正作业中存在的违章行为。说明我们在施工安全许可制度执行上不严格、管理职责不清晰，安全监督及防范措施不到位。
5、工程建设项目存在缺陷，检查验收把关不严。
新建64万吨／年酸性水汽提装置开工仅80天，V403罐就因采用的脱硫工艺不成熟、选取的脱硫剂不合适，发生了焊口撕裂事故。“”事故后调查又发现：V402罐顶与排气管线连接处补强板设计选用6毫米厚的钢板，实际使用毫米厚的花纹板；补强板的内环和外环设计焊缝高度为6毫米，而实际焊缝高毫米；焊接质量有缺陷, 罐体焊缝有44%不合格。这些都反映出在装置的设计、采购、制造、施工等过程中均存在一定的质量问题，而这些问题我们在工程的设计、建设和验收过程中，没有发现并及时进行补救，给安全生产埋下了“祸根”。说明我们少数管理人员工作的责任心不强，对待工作缺乏严肃的态度和严格的管理，缺少“三老四严”的工作作风，在工程建设及质量检查验收环节上存在严重的漏洞。
6、基层管理队伍不够稳定，基层管理工作薄弱。
在事故发前不到一年的时间里，炼油厂两次大幅度调整基层干部，仅10月8日一次就调整了76人，而硫磺回收车间就有4人调整。大幅度调整基层干部，给干部队伍带来了不稳定的因素，出现了新任基层干部工作职责不清，管理经验不足等问题。近年来，部分业务素质较好的干部员工逐步走上了上级管理岗位，造成车间管理、技术人员青黄不接，许多理论及技术业务素质达不到要求的员工，或者刚刚参加工作不久、岗位锻炼不够的学生就走上了管理、技术和安全管理岗位。这些都不同程度地削弱了基层管理工作的力量，制约了基层的安全管理工作，反映出我们在抓基层工作上研究不够深入，工作不够扎实。
五、采取的安全措施
“”事故的惨痛教训，在大庆石化干部员工中引起了极大震动。事故发生后，我们在全公
司广泛开展了安全生产大整顿活动。主要内容是：整顿思想，加强安全教育培训，进一步
强化全员安全意识，提高安全技能；整顿作风，强化各级干部和员工的安全责任，认真落
实安全生产责任制；整顿管理，切实加强基础工作，深入开展安全隐患排查活动，召开各
层面的座谈会，认真分析安全形势，摸清各单位、各装置的安全状况，制定应对措施；整
顿制度，对照标准和规范，对工艺、设备、安全、消防、气防等进行专项检查，对“三违”行为进行整治。研究安全问题，去年三季度以来，我们多次集中机关和二级单位主要领导
专题研究安全管理问题，分析现状，探索措施，分步提出实施方案。一年多来，我们虽然
在安全生产工作投入了许多精力，做了一些有针对性的工作，取得了一定效果，但“三违”现象依然没有得到有效遏制，习惯性违章违纪现象时有发生，致使“”事故之后，又相继
发生了“”污油罐卸车爆炸亡人事故、“”承包商亡人事故和“”机械伤害亡人事故。再
次说明我们在安全生产工作上还有盲区和死角，工作中还存着很多薄弱环节，各专业各层
面基础工作不牢固；科学管理、制度建设不到位；已有制度执行不好、执行力不强；安全
生产没达到持续可控状态。我们要花大力气、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生
产长效机制，实现本质安全。
1、加强安全教育培训，提高员工技术业务技能，解决“安全第一”思想不牢固、在实际
工作中“蛮干”和“不会干”等问题。加大员工安全教育和技能培训工作力度，培养懂安全、会安全、能安全的员工，使员工熟练掌握工艺知识和操作技能，为安全工作提供保证。深化岗位操作人员培训，以“一岗精”为目标，重在提高岗位操作人员的制度执行能力和
岗位实际操作技能。加强操作演练和岗位练兵，提高岗位操作人员分析判断能力、应急处
理能力和日常操作技能，强化员工安全生产过程中的规定动作，进一步提高员工安全意识、安全技能和自我保护能力。
2、全面推行“四有”工作法，加强工作过程控制，解决“工作计划性不强、方案不严密、监控不到位”问题。认真学习和推广西太的“四有”工作法，全面落实生产操作“有指令、有规程、有确认、有监控、卡片化”的要求，提高员工按程序操作、按规定办事、全面落
实岗位责任制的能力。加大“三违”查处和考核力度，实行员工违章积分制，对有违章行
为的员工，加大惩处力度，教育员工改掉投机取巧、爱走捷径的陋习和毛病，按科学规律
办事，加强生产操作的监控和有效确认，解决有章不循、有令不行、“三违”现象屡禁不
止问题。提高安全生产受控水平。
3、加强安全检查和隐患治理，及时发现和消除事故隐患，解决“安全生产状况掌握不够、预防措施不完善、生产受控管理缺乏深度”等问题。增强工作的预见性，将安全环保工作
的重心前移，开展经常性的岗位责任制大检查、季节性安全检查和专业性检查，加大事前
防控工作力度。同时实行全过程、全方位的“日查、周检、月考核”制度，及时发现各类
不安全因素，摸清家底、弄清情况、做好基础工作，使运行的装置、生产、设备始终处于
严密的监控状态。科学合理地安排和使用资金，治理好排查出的安全隐患，集中解决历史
遗留问题和新标准实施后产生的问题，整改事故发生后暴露出来的隐患，确保关键部位和
关键环节始终处于受控状态。对暂时解决不了的隐患，制定预防措施和事故预案，做到人员、责任、措施和时间“四落实”。
4、加强基础工作，用《安全要则》规范员工行为，解决“各层次员工安全职责不清晰、标准不明确、执行不到位”等问题。按照总部要求，我公司结合自身实际，为解决安全基础
工作薄弱等问题，我们制定了《大庆石化公司安全要则》。下一步，我们将通过宣贯《要则》，把《要则》中的要求转化为明确的具体规定、规程和方案，践行“人是关键，人最
重要；没有一件事比安全更重要；公司每一项工作都与安全相关；所有安全事故都是可以
避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保证生产受控和本质安全与生产装置、岗位操作人员直接相关的工作上，减少不必要的扰动。从行为、状态、技能、操作、纪律
等5个方面规范一线岗位操作层的工作，从责任意识、员工培训、把握装置、人力配置、
公正办事、关心员工、装置条件和资料保证等方面规范基层车间管理层行为，从遵章指挥、科学管理、调查研究、服务基层等方面对两级机关管理层进行要求，进一步提高员工按程
序操作、按规定办事、全面落实岗位责任制的能力，使各项工作处于可知、可控的状态。5、加强基层建设，提高车间干部、工程技术人员和班组长的素质，解决“车间班组安全
生产管理、技术力量薄弱”等问题。车间、班组是组织安全生产的主体，在车间配备强有
力的车间干部、技术力量和班组长，配备横班运行工程师，强化安全责任意识，提高车间
班组安全管理能力、技术能力和处理突发事件能力。同时，进一步加强安全专业队伍的建设，提高安全管理人员的技术素质和管理能力。在选用安全管理人员时，先考核，后使用，保证各级安全管理人员符合安全工作的要求。
各位领导，同志们，“”事故已经发生一年多了。反思这起事故最深的感受就是：安全工
作不能有死角，必须坚持以人为本，依靠全体员工，时时刻刻都要把“安全第一”的思想
落实到每一项具体工作中，一切生产活动都不能忽视安全工作。前事不忘，后事之师。事
故教训是深刻的，对于石油化工企业而言，很多制度规程和管理经验都是用鲜血写成的。
我们吸取事故教训，就是要把这些制度、规程和经验贯彻好、执行好、落实好，从而打牢
安全生产的基础，努力营造和谐安全的生产经营环境，为企业持续有效较快协调发展创造
有利条件。
事故5
大庆石油化工总厂2004年10月27日
硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。现将大庆石化“”事故汇报如下：
一、事故经过
2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装
置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化
《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到
大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司
承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐
顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2
人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
二、事故原因分析
事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管
线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管
线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
“”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和
分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题：
1、违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而
由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落
实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。2、违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管
线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，
违反了《起重吊装作业安全规定》。
3、违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气
焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。
4、不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的风险不
清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。
反思以上四个方面的主要问题，究其深层次的原因，深刻地反映了我们在思想认识上、安
全管理上、监督检查上、安全教育培训上，都存在着不容忽视的严重问题。
一是对“以人为本”的管理思想认识不深刻。领导班子到各级干部都没有真正树立“安全
第一，以人为本”的安全管理理念，在安全生产管理上不严不细，层层递减，落实不到位，抓安全生产只停留在一般性的工作布置上，没有真正落实到基层、班组和岗位。在V403
罐抢修施工作业过程中，基层单位的领导很少到现场，对现场情况不了解。部分干部职工
安全意识不强，在安全与生产、安全与效益发生矛盾时，往往考虑的是生产和经济效益，
忽视安全；在检维修作业时，完全考虑服务而不考虑安全的作业环境，在思想上没有真正
把安全放在首位。为了抢工期，在加入第17块盲板时，使用吊车违章起吊。
二是安全管理制度执行不严格。虽然制定了比较完善的制度，但是在执行过程中不严格，
制度形同虚设。现场施工员不但不对火票进行严格审查，而且代替动火人签字。在检维修
施工中，低标准、老毛病、习惯性违章没能杜绝，在动火、吊装作业中，没有对作业环境
进行认真的安全风险评估，在施工作业程序的执行上不严肃，尤其对安全合同的管理不严、不细、不规范。气焊工没有特种作业资格证书，有关管理部门未经审查，就同意上岗。
三是HSE体系管理落实不到位。建立HSE体系管理的目的不明确，为了认证而认证，存在
严重的“两层皮”现象。部分领导对HSE管理重视程度不够，认为实施HSE体系管理太麻烦，只要能按期完成生产施工任务即可。风险管理中存在薄弱环节，安全意识淡薄，对岗
位存在的风险习以为常，风险识别不全，甚至根本不识别风险。对项目实施“两书一表”
更是不以为然，编制的“两书一表”没能做到层层把关，即使是领导签了字，也只不过是
履行一下签字手续而已。在V403罐抢修中，虽然编制了“两书一表”，但只停留在纸面上，没有落实到作业中，导致危害因素识别、风险评价、削减措施、应急管理都没有真正
落到实处。
四是全员安全教育培训不严不细。安全教育培训没有真正落实到基层，落实到人头。不注
重对职工的知识更新，过分依赖不科学的经验操作，临时用工只靠短时间的安全教育，难
以满足化工生产检维修施工作业的安全要求，对职工风险识别能力、自我保护意识、基层
特种作业人员的教育和培训不到位。在本次事故中，遇难的3名临时用工人员虽然经过了
短期安全培训，但是安全素质远没有达到作业要求，自我保护意识差，在不了解V402罐
体安全风险、没有采取保护措施的情况下，就登上高18米、液位为77%、充满易燃易爆气体的5000立方米的V402罐顶。
五是安全监督检查不深入。安全监管体制不畅，安全监管职责不清，管理与监督职能没有
完全分开，作业现场的安全管理和安全监督职能由一人承担，无法保证异体监督，基层的
监督检查只停留在表面，根本发现不了深层次的问题。工程施工质量管理检查流于形式，
安装四公司制造的V402罐补强板选材和焊接质量都存在问题，但是在施工检查和验收中
都没有发现，致使出现质量缺陷。
三、事故相关责任人处理情况
事故发生后，根据黑龙江省事故调查组的调查和处理意见，在报请集团公司同意后，总厂、二级单位、基层车间、相关部门的领导和基层相关责任人共计17人受到处分，其中：行
政警告6人，行政记过5人，行政记大过3人，行政撤职1人，开除厂籍留用察看2人。四、事故的惨痛教训
“”事故重大，教训深刻，职工群众的生命财产因事故而付出了巨大的代价，集团公司良
好的安全生产形势因事故而受到了影响。惨痛的事实、血的教训，强烈地震撼了我们，使
我们进一步认识到安全形势的严峻性，更加清醒地认识到安全是人命关天的大事，责任重
于泰山。事故发生后，我们总厂党政班子成员深感不安、愧疚和自责，深感辜负了党组的
信任，辜负了集团公司领导的教诲，辜负了总厂干部职工的期望。以生命为代价换来的惨
痛教训，令我们刻骨铭心，终生难忘。
第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必
须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识
和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能
麻痹。
第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全监
督管理执行有效。事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。作为领导干部，
在安全工作上只能加强，不能疏忽;只有补位，没有越位；宁听严格管理招来的骂声，不
听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全
制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的“五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。
第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作，为本质安全打牢坚实的
基础。细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三基、反三违”落实到实际行动中。必须强化基本素质培训，解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题;必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误
的问题。
第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的
全过程受控。安全工作是全员的工作，每个人都必须落实安全措施，才能保证每个环节都
处于受控状态。必须向大连西太石化生产受控管理那样，坚持工作有计划、行动有方案、
步步有确认、事后有总结，保证每一个过程、环节和行为都有法可依、有章可循、有据可查，最终实现安全工作的全员、全过程、全方位、全天候受控，确保本质安全。必须以高
度的责任心，落实安全保证措施，做到周密细致、不厌其烦、持之以恒，真正实现安全工
作的受控管理。
五、主要整改措施
“”事故发生以来，我们严格按照“事故原因不水落石出不放过，事故教训不刻骨铭心不
放过，事故处理不切肤之痛不放过，事故整改不举一反三不放过”的“四不放过”原则，
痛定思痛、言危思进，坚定信心、狠下功夫，牢牢把握“强三基、反三违、严达标、除隐患”的主题，采取强有力的措施，做了大量的整改提高工作。主要有以下几个方面：
(一)扎实深入地开展安全环保整治工作。按照集团公司开展“安全生产基础年”和“安全
环保基础年”活动的总体部署，全面反思“”事故教训，扎实开展了安全环保整治工作。
一是制定下发了《反思“”事故，开展安全生产整治工作实施方案》，组织开展“”事故
教训大讨论。通过大讨论，职工提出“”事故应吸取的教训127条，工作中经常见到的
“三违”行为116条，对安全工作的意见和建议319条，我们都分类进行了剖析，有针对
性地开展职工安全教育，增强了职工的安全意识。二是深入开展了“六查、三落实、五整顿”活动。“六查”是查上岗人员资格，查上岗安全培训，查作业程序执行，查作业风险
识别，查安全隐患治理，查习惯性违章。“三落实”是重点落实各项安全生产制度，重点
落实各项安全生产措施，重点落实各级干部的安全责任。“五整顿”是开展特种作业人员
资质大整顿，全面清理无证人员；开展施工质量大整顿，强化全员质量管理；开展职工教
育培训大整顿，提高教育培训的效果；开展安全作业程序大整顿，严管严惩不按程序施工
作业行为；开展安全管理大整顿，全面整改管理不到位的问题。并将“六查、三落实、五
整顿”内容转化为劳动纪律、工艺纪律和规章制度等30项考核内容，组成联合检查组，
结合第132次岗位责任制大检查，对所属22个二级单位、72个基层单位的安全生产整治
工作进行全面检查验收。全厂安全生产整治共查出各类问题和低标准2859个，当期整改2774个，目前已全部整改完毕。针对特种作业人员持证上岗问题，进行了深入细致地检查，并对3865名特种作业人员进行了严格培训和考核，培训率达100%，实现了全员持证上岗。三是重点对工程技术服务系统进行了安全专项整治。制定了《分包、清包队伍安全管理规定》，在全厂范围内彻底取消工程转包。全面开展了“向安全低标准、老毛病、陈规陋习
宣战”活动，采取逐层、逐项解决问题的方式，严格对照制度进行认真检查和处罚，共查
出低标准、老毛病、陈规陋习602人次。一年多来，工程建设系统未发生一起重大安全事故。四是集中开展了隐患治理工作。确立集团公司级3项、总厂级16项隐患治理项目，努力消除安全隐患。
（二）进一步加强了对安全环保工作的组织领导。全面强化安全环保工作，努力做到“五
个到位”。一是安全环保工作机构和人员设置配备到位。成立了安全监督站，配齐配强各
级专业安全监督员282名，实现了机构和人员的优化配置，满足了安全监督工作的实际需要。二是安全环保工作领导责任到位。进一步明确了党政主要领导为安全环保第一责任人，各级领导坚持经常性地深入到生产装置、施工现场、班组和岗位检查指导工作，督促安全
责任制的落实。总厂副总以上领导、机关处室长共承包安全要害部位25个，定期深入承
包点，帮助解决安全问题。三是安全环保目标责任到位。将“五个杜绝、三个不超、两个
确保”的安全环保目标，通过责任状的形式分解落实，各二级单位与基层车间共签订安全
责任状234份。四是安全环保制度建设到位。全面修订完善了各类安全生产管理制度和规
定54项。五是考核奖惩到位。将安全环保业绩与领导干部的年终兑现奖挂钩，与二级单
位的经营业绩挂钩，实行安全考核一票否决。
（三）进一步强化了安全环保工作监督机制。牢固树立“一切事故都是可以避免的”观念，不断建立和完善安全监督和受控机制。一是坚持实行动态监督，对基层车间存在的“低标准、老毛病”进行严格考核，从根本上提高安全管理的整体水平。二是对重大施工作业场所、关键施工作业项目实施现场派驻监督，及时纠正“三违”行为，并以《安全监督通报》的形式在全厂进行通报。一年多来，石化分公司和总厂共有70余套大小生产装置、23个
重大施工项目进行检修改造，全部实现了安全环保预期目标。三是对化工生产装置实施总厂、分厂、车间三级安全监督模式，使化工生产的全过程始终处于受控状态。
（四）进一步强化了“三基”工作。紧紧抓住班组、岗位这个安全环保工作的重点，切实
加强安全基础建设。紧密结合总厂生产经营实际，严格进行生产操作全过程的控制和监督，狠反“三违”行为，做到只有“规定动作”，杜绝“自选动作”，真正实现安全生产的科
学管理、全过程管理、规范管理和精细管理。积极借鉴国际惯例和先进企业的成功做法，
实行安全作业许可制度，把HSE管理体系落实到生产操作、施工作业的岗位和过程中，实
现安全环保的闭环式管理和全过程管理。按照三个“100%”的要求，积极开展岗位练兵活
动和技术培训，努力做到“四懂三会”，不断提高广大员工的基本素质和安全操作技能，
增强了全员安全行为能力。
（五）进一步建立健全安全生产长效机制。加强安全文化建设，制定下发了总厂《安全文
化手册》，深入开展了“安全生产月”、“安全警示日”等活动，全面贯彻总厂安全环保
工作的基本理念和基本原则，促进了干部职工安全观念的转变，培养了职工的自觉安全生
产意识，营造了良好的安全文化氛围。积极推进HSE管理体系建设，开展了“两书一表”
精品工程评比活动，提高了“两书一表”的执行水平。一把手做到“四个亲自”，分管领
导重点抓好“三件事”，管理层明确职责、监管到位，操作层做到认真负责、执行不走样，努力形成了事事有人管、层层有人抓的责任体系。
“”事故发生已经19个月了，但这起事故血的教训，对总厂上下的震撼和警示，却使我
们始终如芒在背、终生难忘，我们一定会把“”作为总厂安全生产永远的警示日，牢记教训，时刻反思，刻骨铭心，警钟长鸣！
以上汇报，不妥之处，请各位领导批评指正。
事故6
吉林石化分公司2004年12月30日
合成气装置爆炸事故、2005年11月13日
双苯厂爆炸事故分析
“”事故，特别是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件，给沿江两岸人民群众的生产、
生活带来了困难，给中国石油带来了很多的麻烦，给党和人民造成了极大的损失，产生了
不良的社会、政治乃至国际影响，我们深感内疚和自责。事故发生以来，集团公司党组、
股份公司管理层对安全环保工作都提出了明确要求，做出了一系列重大部署。今天又专门
召开座谈会，深刻吸取事故教训，研究如何按照科学发展观要求，做好安全环保工作，这
对于我们进一步强化“经济效益是政绩，安全生产也是政绩”观念，促进企业实现科学发展、安全发展、环保发展有着重要的意义。
下面，按照会议要求，就吉林石化分公司“”爆炸事故、“”爆炸事故及有关工作情况作
以汇报，不当之处，敬请批评指正。
第一方面，“”、“”爆炸事故的经过及原因分析
（一）“”爆炸事故经过及原因分析
2004年12月30日14时20分左右，化肥厂合成气车间发生爆炸事故，导致3人死亡、3
人重伤，2号终洗塔报废，部分仪表、管线损坏，厂房部分门窗受损，直接经济损失为万元。这是一起严重违章重大操作责任事故。
吉林省事故调查组对事故责任人处理情况如下：
1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民共和国刑法》第114条规定，追究合成气车间主操作工赵志刚刑事责任。
2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。
3、给予合成气车间主任行政撤职处分。
4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。
5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。
6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。
7、给予化肥厂厂长行政警告处分。
8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。
9、按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林
市安全监管局执行。
事故经过：2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度
呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为
≤1380℃）；11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时炉内三点温度
分别升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程为1800℃）。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作
无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。
原因分析：由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操作失控，导致
过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳
混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。
（二）“”爆炸事故和引发的重大水污染事件经过及原因分析
2005年11月13日，双苯厂苯胺二车间发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，并引发了松花江重大水污染事件，直接经济损失为6908万元。
事故经过：2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基
苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行
该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料
预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初
馏塔进料温度开始下降至正常值。
13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量
程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低
的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气
体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发
了重大水污染事件。
爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预
热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温；恢复进料时，操作工本应
该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸
汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。7分钟后，进料预热器温度超过150℃量程上限。13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝
基苯进入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰松动，造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的
硝基苯初馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。
污染事件原因分析：由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、
装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生
的直接原因。因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场实施封堵
下水井和雨排水口等措施；另外，虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架
倒塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料
进入东10号线。经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江。
第二方面，应吸取的教训
两次重大事故的发生，特别是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的发生，影响恶劣，
损失巨大，教训惨痛。自去年11月份以来，为了深刻吸取事故教训，我们把每个月的13
日定为“事故反思教育日”，全力解决安全环保工作存在的问题。我们组织召开了各个层
次人员参加的座谈会，专题研究应该深刻吸取的教训及下步的整改措施。在“事故反思教
育日”、座谈讨论中，大家对事故的发生都感到触目惊心，痛心疾首。可以说，为了安全
生产，各级干部寝食难安、如履薄冰，广大职工日日夜夜的操作、巡检，也都是为了安全
生产，都觉得这些年该管的管了、该投的投了、该严的严了，但为什么仍然发生了如此重
大的事故？大家都感到很苦恼。痛定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教训有了
更加深刻的认识。特别是“大连西太”生产受控管理现场会结束后，我们对事故的教训也
有了更加清醒的认识。主要有以下七个方面：
（一）管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。2004年底以来，在不到一年的时间里，公司16个二级单位共发生一般及以上事故24起，其中重伤以上事故5起（2004年1起，即“”事故，2005年4起），一般事故19起。仅2005年一年之中，先后发生了电石厂“”有机硅二车间单体精馏单元火灾事故；有机合成厂“”芳烃车间员工坠落淹溺死亡事故；炼油厂“”联合芳烃车间员工中毒窒息死亡事故；双苯厂“”爆炸事故和重大水污染事件，同时还发生了15起一般事故。这些事故造成13
人死亡、5人重伤、81人轻伤，经济损失巨大，暴露出了公司在安全管理、环保管理等方
面基础不牢、存在漏洞、执行不力等突出问题。
（二）抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干部没有牢固树立起“以人
为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓
安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。“”爆
炸事故，按照规定，岗位正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳
定办，另外1人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失控。“”爆
炸事故，从10点10分开始切断进料，直到13点34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有
在现场，安全生产指挥严重失控。同时，两起事故都是超温，都是不监盘，缺少超温报警
设施，都是顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安全。
（三）生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水平不高，缺乏对工艺规程、操作
法的审核和监管，没能及时发现存在的问题。在“”事故中，在技术上对超温过氧停车后
可能造成的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采取的必要措施，以致
于发生过氧现象都束手无策。在苯胺装置的操作法中，对于超温可能带来的严重后果，规
程没有明确，车间工艺规程、岗位操作法没有可操作性。
（四）人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。但从现实情况看，由于吉化几年
前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有经验的员工离开了岗位，使公司现在岗员工平均年龄只有36岁，一线员工30岁左右，且新员工居多。同时，由于
培训工作没有跟上，各装置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知识、岗位操作规程掌握不透，没有处
理突发事故的能力，给安全生产和准确操作带来了很大的盲区。几年来，由于培训工作的
激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。炼化企业的安全生产主要是取
决于操作层面的实际技能。管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。但由于受到指标的限制，全公司万名员工到去年年底进入技师和高级技师的仅有124
名，只占员工总数的5%，过去提倡的“钳工大王”、“起重大王”、“操作状元”越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离实际，造成了该学的不学，学的无益
于岗位操作，甚至出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。“”、“”
两起事故，直接原因是员工误操作所致，但从深层次分析，其实质就是“不会操作”。同时，由于管理干部交流频繁，“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。
（五）吉化是1954年建厂的老企业，一些装置技术落后，污染严重。由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程消耗高、尾气排放严重超标，虽经多次局部改造，但大多数设备都
腐蚀严重，仍然带病运行，给生产和操作带来极大的隐患。部分老装置流出口污水指标严
重超标，增加了污水处理的难度。比如，过去靠大量的新鲜水稀释高浓度的污水，我们今
年开展节水工作，每天节水3万立方米，就暴露出了污水处理技术差、点源排放浓度高的
问题，排出水的COD大幅度上升。
（六）环保意识淡薄。吉化从80年代开始，才陆续关闭和淘汰了85套污染严重、安全隐
患大、能耗高、工艺落后的装置，建成了日处理能力万吨的污水处理厂，实现了公司工业
污水、生活污水的集中处理，但在相当长的一个时期内，根本就没有污染防控设施，厂区
内土壤污染严重，排污管线也淤积了大量的污染物，绝大部分干部员工在没有发生污染事
件之前，对此习以为常、熟视无睹，没有引起足够的重视。特别是周边的一些民营企业，
为了降低生产成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。“三废”处理设施陈旧老化，环保设施不完善，不具备防控重大污染事件的能力的问题相当突出。
（七）“”、“”事故都是由于“违章”操作造成的，“三违”出现在基层操作层面，根
源在领导、在管理。
一是考核机制不够合理，导致了事故层层隐瞒，装置出现问题不向分厂报告、分厂出现问
题不向公司报告，生产指挥严重失控。在“”事故中，操作工从9时30分到12时35分左右，3号气化炉连续6个点的手写记录都是1293℃（该表最大量程为1800℃），而实际上，10时最低的一点温度已达到1386℃，超过了允许的最高操作温度（正常指标为≤1380℃）。11时3号气化炉三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时3号气化炉三点温度
分别升至1656℃和1800℃以上。由于3号气化炉长时间超温、长时间过氧，值岗主操作工长达3个小时没有监控炉温测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状况，做“假记录”，造成系统严重过氧，致使2号终洗塔爆炸。
为什么发现异常不报告、操作工做“假记录”呢？座谈中，大家认为，还是与考核机制有关。比如，对预知检维修和计划外停车考核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处
罚比例过大的问题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部的调整和处理。按照原来的规定，全公司的每年非计划停车不能超过3次，综合考核不足80分，单位“一把手”、主管领导及相关责任人的风险抵押奖就要全部被扣掉。如果出现一次非计划停车，综合管理考
核扣20分，再出现一点其它问题，这个单位的“一把手”就要损失6万元，车间主任、主管副主任、生产科主管科长要损失5000元，导致了个别员工出了问题不报告现象的发生。再比如，公司原来要求每半小时记一次巡检记录，漏记、错记或勾抹都属于违纪，就这样
的一次违纪，不仅影响当期收入，年终要扣风险抵押金，而且还关系着年终评比、甚至末
位淘汰等各个方面，导致了做“假记录”现象的发生。
二是追求高速度、超负荷，给安全生产带来了隐患。效益增长的高速度，诱发了生产经营
管理工作的超常规，施工、检修期限一压再压，装置该预知检维修的不修，带病运行，
“高速度”、“打破常规”，直接结果就是不按炼化企业生产的客观规律办事。“”和“”两起事故,在生产出现异常的情况下都没有及时停车处理。在检修作业中，各个单位为了
提前投产、早见效益，在评比中能够取得好成绩，纷纷压缩时间，出现了计划15天完成
的检修任务5天完成的现象，造成应该检修清洗的未处理；有的塔、罐的人孔打开了，还
没来得及检查就封上了，给新周期的安全生产带来了巨大的隐患。在项目建设中，工期压
得非常紧，施工单位长时间24小时连续作业，技术力量跟不上，质量检查也不能及时进行，给新装置的开工埋下了隐患。
在座谈讨论中，大家一致认为，事故的发生，有客观的原因，但更重要的是主观原因；有
长期积淀遗留问题，也有暴露出的新问题。全公司15885台转动设备、143089台静设备、1513154米压力管道处在运行状态，出现生产和设备问题是常见的。但如果我们真正做到
安全发展、环保发展、科学发展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主义，力戒官僚主义，使炼化企业每个生产运行过程都处于受控状态，切实增强执行力，就能够避免事故的
发生。
第三方面，下步采取的主要措施
对炼化企业来说，安全稳定是最大的政治，没有安全生产，就没有人心的稳定，就没有大
局的稳定，就没有发展的资本。我们将把安全环保工作作为企业的头等大事来抓，以科学
发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院和总部关于做好安全环保工作的新要求和各
级领导的重要指示、批示精神，以“安全第一、预防为主、综合治理、强化基础、突出重点、常抓不懈”方针为指导，围绕“四个必须”、“四篇文章”，坚持“一个集中，三个
强化”，把重心落在基层，把重点放在现场，彻底整改安全环保隐患，坚决杜绝重伤以上
人身伤害事故，杜绝重大生产、设备及火灾爆炸事故，杜绝重大环境污染事故，实现企业
的科学发展、安全发展、环保发展。
1、不欠新账还旧帐，抓好安全环保隐患治理。我们在总部的大力支持下，要投资亿元进
行隐患治理，其中，用于环保隐患治理亿元，用于安全隐患治理亿元。这方面重点要抓好
两项工作：一要全面抓好三级防控体系建设。6月30日前，装置与罐区的围堰等一级防控措施、6个事故缓冲池和2个拦污坝等二级防控措施竣工投用；9月30日前，在污水处理
厂设置水解酸化池的三级防控项目竣工投用。二要集中力量抓好隐患治理。我们通过召开
公司的安全委员会会议，认真分析了公司安全生产形势，理清了公司级隐患8项，工厂及
车间级隐患189项。为实现“力争安全隐患项目当年全部实施”的目标，我们每周要召开
一次隐患治理会议，盘点隐患项目设计、施工等进度，落实责任人，协调解决实施过程中
存在的问题，确保隐患治理项目实施进度严格受控，实现项目治理工作周周有反馈、周周
有进展。年内要整改完成197项安全隐患、33项环保治理项目；2007年要完成安全隐患治理70项，完成安全环保隐患治理5项；2008年要完成安全隐患治理35项，完成环保治理项目11项。到“十一五”末，基本消除安全环保隐患，实现公司安全环保局面的根本好转。
2、学习“西太经验”，抓好生产过程的全面受控。我们要坚持“一个集中，三个强化”，认真学习“西太经验”，全面推行“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结”的“四有”工作法，严格执行确认制，对生产操作、工程施工、设备检维修等要100%进行风险评估和落实削减措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个人、每项作业、每个
环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳生产。
3、坚持科学的发展观，确保安全发展、环保发展。吉化是座落在松花江边的炼化企业，
在下一步发展中，安全的投入机制要逐年加以改进，项目的论证、设计和建设都要坚持做
到“三同时”。同时，要根据吉化的特点，进一步加大力度，逐步淘汰技术落后、能源消
耗高、安全隐患多、污染严重的装置，切实坚持发展“四条主线”，做到“四个必须”，
做好“四篇文章”，努力把吉化建设成核心业务突出、主导产品集约、竞争优势明显、发
展能力充足的炼化一体化石油化工生产基地，打造全新的吉林石化。
4、依托“基地”，迅速在全公司开展强化培训工作。我们要在前一阶段工作的基础上，
进一步抓好仿真模拟、电仪、钳焊、化验分析培训基地建设，并以此为依托，本着干什么
学什么、缺什么补什么的原则，全面强化员工培训，使操作人员充分掌握本岗位的操作技
能和应急处理能力。今年年底前公司评聘技师人数要达到200名，明年开始每年增加100
名。到“十一五”末，我们要培养出2000名优秀的操作工队伍，以及500名技师和高级技师，实现“552”人才培训目标，切实培养一支“一岗精、两岗通、多岗能”，规范操作、精细操作能力强的员工队伍。
5、扎实工作，低调处事，力戒心浮气躁，努力建设一支高素质的干部队伍。炼化企业要
求干部要能坐得住、生产要能盯得住，力戒形式主义。我们要坚决杜绝使用“四种干部”，要以“忠于企业、乐于奉献、工作上有思路、行动上有办法，能够埋头一线，耐得住寂寞，耐得住清贫”为标准，严格把好干部的培养、选拔、考核、使用关。同时，我们要突出抓
好以人为本与从严管理的结合，大力培育公司新型企业文化：要教育和引导物资采购人员
牢固树立“今天的采购质量，就是明天的装置安全”的理念；工程管理人员要牢固树立
“要为企业长治久安负责一辈子”的理念；生产管理和操作人员要牢固树立“违章指挥就
是杀人，违章操作就是自杀”的理念；安全环保管理人员要真正做到“一夫当关，万夫莫开，把好每一道关口，遵守规程不动摇”；一线员工要牢固树立“为了自己不流血，亲人
不流泪，把握好自己每一伸手”的理念。通过几年的努力，真正培养一支专业技术熟练，
能根据生产需要进行技术革新和新产品开发的专业技术队伍；建设一支政策水平高，指挥
管理、生产控制能力强的管理干部队伍。
尊敬的各位领导，同志们，当前，吉化正处在一个非常特殊的历史时期，经受着十分严峻
的考验，公司采取的每一项措施，特别是安全环保的每一项工作都倍受各方瞩目。我们将
在集团公司党组、股份公司管理层的正确领导下，在各兄弟企业的大力支持和帮助下，认
真贯彻落实这次座谈会精神，组织和带领全体干部员工，继续集中精力抓好安全平稳生产，强化生产指挥控制、强化基础工作、强化人员培训，全面加强生产受控管理，努力实现企
业的安全发展、清洁发展、科学发展，为全面提高中油公司炼化业务的整体竞争实力作出
应有的贡献！
事故7
1944年10月，美国俄亥俄州克里夫兰市发生了一次液化天然气贮罐爆炸并引起大伙大重大恶性事故。这个液化天然气贮存基地共有大型贮罐四台，一台为圆筒形低温储罐，建于1942年，其余三台为球形，这是世界上最早的天然气贮罐。1944年10月20日下午，这台圆筒形低温贮罐（直径米，高米）在运行中突然发生脆性破裂，并产生许多碎片。大量的
可燃气体夹着液滴，成雾状向四周扩散。附近的工厂、商店、住宅等先后发生气体爆炸和
火灾，周围的市区被火焰包围，形成一片火海。20分钟后，与圆筒形低温储罐相邻的3号球罐（直径米）由于支柱（无隔热层）被烧弯而倒塌，整个球罐在火焰烘烤下发生剧烈的
蒸气爆炸，使79栋住宅，219辆汽车和2座工厂全部烧毁，另外还有13座工厂和35栋住宅遭到部分破坏，死亡人数达到133人。由于这是世界上最早的天然气贮罐发生爆炸，使
美国的液化天然气工业受到严重挫折，停滞近20年。后经查明，事故原因是由于低温储
罐内罐材质不合格产生低温脆裂造成的。
事故8
1973年2月10日，美国纽约的斯塔坦岛上，一个容量约为10万立方米的液化天然气贮
罐发生爆炸事故，罐内正在施工的40个操作人员立即死亡，轻重伤者3人。下午1时10
分左右，在进行检修作业的贮罐内，发生了火灾。在贮罐南侧离顶棚3米左右吊着的一个
脚手架上，进行作业的两个操作人员，听到响声，向下一看，发现贮罐底部有烟和火焰上升。他们急忙爬梯子上来，从圆形顶盖的开口处逃出。这时，烟已从开口处向外冒出，追
随在两人之后，腾空升起。在贮罐外边的人们，亲眼看见储罐的顶盖一度上升后又落入大
罐中，烟和火焰喷上高空。顶盖落下后，贮罐继续燃烧了5－6小时。这是由于储罐内的
聚酯、聚氨酯、聚乙烯、粘合剂等有机物质燃烧的缘故。
贮罐内部的修理作业中，在取掉聚酯膜时引起气压降低，使浸透在聚氨酯绝热材料中
的丁烷，戊烷等可燃气体，进入贮罐内的空间。
液化天然气(LNG)储运罐车泄漏应急处置技术与方法 2015-06-18天然气汽车产业资讯天然气汽车产业资讯1、LNG储运罐车的结构 特征以及事故特点 LNG是液化天然气的简称，LNG的主要成分是甲烷，它是天然气经过净化(脱水、脱烃、脱酸性气体)后，采用节流、膨胀和外加冷源制冷的工艺使甲烷变成液体 而形成的。由于LNG的体积约为其气态体积的1/600，LNG的重量又仅为同体积水的45%左右，所以LNG一旦发生大量泄漏就能迅速与空气混合达到爆炸极限。LNG储运罐车液罐目前均为真空粉末绝热卧式夹套容器，双层结构，由内胆和外壳套合而成。内外罐连接采用玻璃钢支座螺栓紧固连接，后支座为固定连接，前支座为滑动连接，以补偿温度变化引起罐体伸缩。夹套内填装膨胀珍珠岩并抽真空，加排管、排气管等由内容器引出，经真空夹套引至外壳后底与管路操作系统相连接，液罐通过U形副梁固定在汽车底盘上。 LNG运输罐车常见事故类型可分为翻车、碰撞，剐擦、追尾等4类。其中，翻车、碰撞和追尾事故在所有类型道路的储运罐车事故中均占较高比例，通常对罐体及其尾部阀门会直接造成严重破坏，致使泄漏概率最高。由于储运罐车的结构与制作材料特殊，特别是其外层保护壳体与环梁大多由具有很高抗压强度的碳钢材料构成，一般情况下，外壳体的破损、断裂情况事故很少。目前，各种信息显示国内外还没有此类情况发生，绝大部分事故均为罐体外壳的各种气相管与装置管道、安全装置与连接处的断裂与泄漏。 2、LNG储运罐车泄漏后果分析 2. 1气化超压爆炸 当外来的热量传入储运罐车时会导致LNG温度上升气化，使罐内压力升高，瞬 间产生大量气体，当罐内压力上升速度超过泄压装置的排泄速度后，罐体将可能产生物理性爆炸。 2. 2 LNG冷爆炸 在LNG泄漏遇到水的情况下，LN G会从水中迅速吸收热量，因为水与LNG之间有非常高的热传递速率，导致气体瞬间膨胀，LNG将激烈地沸腾并伴随大的响声、喷出水雾，导致LNG冷爆炸。 火灾2. 3 LNG． LNG与空气或氧气混合后，能形成爆炸性混合气体，与火源发生预混(动力)燃烧。 2. 4对人的低温冻伤 由于LNG的温度为-162℃，是深冷液体，皮肤直接与低温物体表面接触，皮肤
安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。 事故经过
高处坠落事故案例分析 1、事故经过 2008年8月5日，养护工鲍某在某高速公路清理桥头锥坡时，由于坡度较大且坡面较滑，鲍小莲不小心滑倒受伤，导致其脚踝骨折。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为鲍某所作业场所环境恶劣，危险性较大； 原因二：鲍某作业过程中未采取有效的安全防护措施，属于典型的冒险作业，这是此次事故的直接原因； 原因三：安全管理人员针对高处作业未对鲍某进行相关安全交底工作，未切实有效的落实防范措施。 3、事故性质和责任分析 这是一起因高处冒险作业引起的安全生产事故，鲍某本人安全警觉性不强，应对此次事故负一定的责任；安全管理人员对于此类危险较高的施工未落实安全预防措施，管理上失职，要负相当的管理责任。 4、预防措施 措施一：施工前严格进行安全技术交底，落实相应安全预防措施； 措施二：在各项安全预防措施没到位之前，作业人员要杜绝冒险作业； 措施三：按规定，超高2米的高处作业必须佩戴安全带，防止高处坠落。 5、结论 高处坠落事故在建筑行业施工过程中属于多发事故，今后在此类施工项目作业时，务必要进行严格的安全交底，同时保证个人安全防护用品的有效使用。 案例二 1、事故经过 2009年10月22日晚，一施工班组在某高速公路8K+400处进行伸缩缝施工，由于特殊原因，需夜间加班施工。当晚上7时左右，因养护工区接到高速公路监控分中心电话，要求对对向车道8K+700路面散落物进行清障，即通知正在此处作业的施工班组派人过去进行清障。养护工季某从桥面上横穿到对向车道的时候不慎掉落桥底(高度为7-8米)，所幸只造成脸部轻伤。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为夜间视线不良，且通过桥面护栏到对向车道的跨径有1米左右，存在较大风险；
一、事故案例 11月24日晚上8时许，杨凌一天然气公司设备闪爆起火，据目击者拍摄的视频显示，事发现场浓烟滚滚，并伴有火光。 据朱先生讲，他住在距离事发现场几公里外的地方，都能看到火光。 昨晚10时许，华商报记者从杨凌示范区公安消防支队了解到，事发的是陕西液化天然气发展投资有限公司，LNG加注站厂区内一处设备发生闪爆，引起管道保温层着火，消防官兵及十多辆消防车赶到现场扑救。 昨晚11时，华商报记者赶到事发现场，距离事发地点2公里的地方拉起了警戒线。记者进入现场看到，数辆消防车仍停在厂区门外，厂区内消防官兵正在对着一处管道喷水。 随后，华商报记者从杨凌示范区管委会官方网站获悉，11月24日晚8时50分许，陕西液化天然气LNG加注站发生管道轻微液体泄露，并起火引燃管道外保温材料。事故发生后，该加注站已关闭液化天然气管道。事故造成两人轻伤，现场明火已经扑灭，该加注站所在的杨凌示范区已启动紧急预案，杨凌示范区党工委管委会有关负责
人、示范区消防、公安、安监，杨陵区相关职能部门负责人已在现场开展处置工作。 目前，事故原因和财产损失仍在进一步调查之中。华商记者杨皓刘军伟 （新闻来源于：华商网） 二、事故原因分析 因事故突发，目前事故具体的原因还在进一步调查当中。从本次案例的新闻报道可知，这次LNG加注站发生设备闪爆起火的主要原因为：液化天然气LNG加注站管道泄漏，闪爆起火，引燃管道外保温材料。而结合以往的天然气加气站发生的同类事故分析，引起管道泄漏的原因主要有：长期运行的管道出现的腐蚀穿孔泄漏；管道法兰密封失效导致的泄漏；冬季管道冻裂引起的泄漏及生产作业时工况的波动引起管道振动导致管道泄漏等等。而从易燃易爆气体发生火灾爆炸的三条件分析，LNG加注站存在LNG泄漏；与空气混合聚集达到气体爆炸极限；处在引火源，其中在冬季，引火源无处不在，静电、作业流速，明火等等，从而满足着火爆炸三条件，引起了这次燃气闪爆火灾事故。同时，生产安全管理体系不完善，缺失；操作人员的安全意识和操作技能薄弱，应急处置能力等也是极易引起安全事故的原
第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。 一、生产活动中主要危险、危害因素的类别 （一）危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质： 2、失控： 1）故障：系统、设备、元件等在运行中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。 2）人员失误：人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种： ⑴操作失误（忽视安全、忽视警告） ⑵安全装置失效 ⑶使用不安全设备 ⑷手代替工具操作 ⑸物体存放不当 ⑹冒险进入危险场所 ⑺攀座不安全位置 ⑻在吊物下作业（停留）
⑼机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫） ⑽有分散注意力行为 ⑾不使用必要的个人防护用品或用具 ⑿不安全装束 ⒀对易燃易爆品等危险品处理错误 3）管理缺陷管理缺陷是影响失控的重要因素 4）环境因素环境因素是发生失控的间接因素 （二）危险危害因素的类别 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类（6类） 《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/13816-1992） 1)物理性危险、有害因素 ⑴设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷） ⑵防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷） ⑶电（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害） ⑷噪声（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声） ⑸振动（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动） ⑹电磁辐射（电离辐射：X射线辐射、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场）⑺动力物（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）
事故1 2000.2.19天然气燃爆事故案例 2000年2月19日零时06分，三力工业集团分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故，造成15人死亡，56人受伤，其中重伤13人，直接经济损失342.6万元。 一、企业概况 三力工业集团分公司是由三力工业集团1998年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设的高硼硅玻璃企业，有三个车间，设有安全科、生产科等9个科室，其中发生爆炸的三车间共有职工128人，分三班运转。 该公司第三车间位于生产区的东部。三车间共有5#、6#两座玻璃炉窑，4座退火炉设计规模为年产8000吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线，有蓄热室、工作池、料道、风机、燃烧系统、电熔化等部门组成；其炉窑所需热能来源于燃烧系统和电熔化两部分产生的热量。燃烧系统由供风系统和低压天然气（0.05Mpa）系统组成，车间用电为常规用电和电熔化用电。车间在5#、6#炉南侧有一条东西走向，长27.6米、深1.53米、宽1.23米的主电缆沟。在5#、6#炉中间有一条南北走向，长15.8米、深1.52米、宽0.96米的电缆沟。东西与南北电缆沟相连接，连接处有一个1.2米*0.73米的人孔。整个电缆沟上覆盖30厘米厚的水泥现浇层地面，共有北、中、西3个人孔。 在第三车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃的529毫米天然气管线，距地面0.77米。在做5#炉基础时，该公司将废弃的529毫米管线进行了处理，割除20余米，其西北端口在车间外，东南端口距5#炉蓄热室东南角1.25米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。 二、事故经过 2000年2月18日晚10时37分，三车间电缆沟可燃气体爆燃，将车间电缆沟中间人孔和西侧人孔盖板冲开，车间主任尤鹤发现后，一边派人通知领导，一边赶往配电室通知停电。电工申英强与尤鹤先后到三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟的火。由于火源在电缆沟，难于扑救，公司打通知文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚10时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆沟用水枪扑救电缆沟的火，随着火势的减弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。晚11时58分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转，炉窑燃烧系统不能正常工作。公司员工为防止炉窑高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作规程利用供气备用系统加热护炉。2月19日0时06分，三车间5#炉东侧发生爆炸，当场死亡12人，受伤59人，在送往医院途中又有一人死亡，抢救过程中，因伤势严重，经抢救无效死亡2人。
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。
事故1 20０0、2、19天然气燃爆事故案例 ２00０年2月19日零时06分，山东三力工业集团有限公司濮阳分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故,造成１5人死亡，56人受伤,其中重伤１3人,直接经济损失3４2、6万元。 一、企业概况?山东三力工业集团有限公司濮阳分公司就是由山东三力工业集团有限公司1９9８年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设得高硼硅玻璃企业，有三个车间,设有安全科、生产科等9个科室，其中发生爆炸得三车间共有职工128人，分三班运转。?该公司第三车间位于生产区得东部。三车间共有5＃、6＃两座玻璃炉窑，4座退火炉设计规模为年产80０0吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线，有蓄热室、工作池、料道、风机、燃烧系统、电熔化等部门组成；其炉窑所需热能来源于燃烧系统与电熔化两部分产生得热量。燃烧系统由供风系统与低压天然气（０、０5Mpa）系统组成，车间用电为常规用电与电熔化用电。车间内在5#、6＃炉南侧有一条东西走向，长２7、6米、深１、5３米、宽1、23米得主电缆沟。在5#、6#炉中间有一条南北走向，长1５、8米、深1、52米、宽0、９6米得电缆沟。东西与南北电缆沟相连接，连接处有一个1、2米＊0、７3米得人孔。整个电缆沟上覆盖30厘米厚得水泥现浇层地面，共有北、中、西3个人孔。?在第三车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃得529毫米天然气管线,距地面0、７7米。在做５＃炉基础时，该公司将废弃得529毫米管线进行了处理，割除２0余米,其西北端口在车间外,东南端口距５#炉蓄热室东南角1、25米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。 二、事故经过?2０00年2月１8日晚10时３７分,三车间电缆沟内可燃气体爆燃,将车间内电缆沟中间人孔与西侧人孔盖板冲开,车间主任张尤鹤发现后,一边派人通知领导,一边赶往配电室通知停电。电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火.公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟内得火。由于火源在电缆沟内,难于扑救，公司打电话通知文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚1０时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆沟内用水枪扑救电缆沟内得火，随着火势得减弱，瞧见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出.晚11 时５8分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转,炉窑燃烧系统不能正常工作.公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故,按操作规程利用供气备用系统加热护炉。2月19日0时06分，三车间５＃炉东侧发生爆炸，当场死亡１2人，受伤59人，在送往医院途中又有一人死亡,抢救过程中，因伤势严重,经抢救无效死亡2人. 三、事故原因分析?根据现场勘查及物证技术鉴定结果可以确定,529毫米管线在废弃时管道内存有残留天然气,在该公司三车间施工处理管线时又进入了部分空
液化天然气站泄漏事故现场处理方案 危险源及事故类型 本场站设有液化天然气储罐1个。天然气是一种易燃易爆气体，具有易燃、可燃气体的双重性，比空气轻。如发生泄漏能迅速四处扩散，引起人身中毒、燃烧和爆炸。 可能发生的天然气泄漏事故受季节影响不大，但高温天气可能会导致泄漏的天然气蒸发的速度更快，更易使人员暴露于危险环境中，造成人员窒息或冻伤事故。 事故类型为可能导致火灾爆炸、冻伤事故。 处置措施 1）在处理天然气泄漏时，应根据其泄漏和燃烧特点，迅速有效地排除险情，避免发生爆炸燃烧事故。在处理天然气泄漏，排除险情的过程中，必须贯彻“先防爆，后排险”的指导思想，坚持“先控制火源，后制止泄漏”的处理原则，灵活运用关阀断气，堵塞漏点。 2）天然气一旦发生泄漏，排险人员到达现场后，主要任务是关掉阀门，切掉气源，如果是阀门损坏，可用麻袋片缠住漏气处，或用大卡箍堵漏，更换阀门。若是管道破裂，可用木楔子堵漏。 3）积极抢救人员，让窒息人员立即脱离现场，到户外新鲜空气流通处休息。有条件时应吸氧或接受高压氧舱治疗，出现呼吸停止者应进行人工呼吸，呼吸恢复后，立即转运至附近医院救治。 4）及时防止燃烧爆炸，迅速排除险情。现场人员应把主要力量放在各种火源的控制方面，为迅速堵漏创造条件。对天然气已经扩散的地方，电器要保持原来的状态，不要随意开或关；对接近扩散区的地方，要切断电源。 5）用开花水枪对泄漏处进行稀释、降温。对进入天然气泄漏区的排险人员，严禁穿带钉鞋和化纤衣服，严禁使用金属工具，以免碰撞发生火花或火星。 6）事故得到控制后，应保护好现场，公司应急救援组应协助上级有关部门对事故的原因、应急处置、人员的伤亡、财产的损失、环境污染进行分析、调查和取证，直至解除警戒。 （一）LNG泄漏的处置措施 立刻查清事故原因，进入事故处理程序；尽快堵漏，防止泄漏扩大引起更大事故；实施防冻伤、防火灾、防爆炸、防人员伤亡、防停气的应急措施。 LNG泄漏事故处理措施及步骤见下表。
高处不系安全带工作人员把命丧 某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。 【简要经过】 某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.高处作业未将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人不在现场，失去监护。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.高处作业时，应将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人应始终在现场认真履行监护职责。 【制度规定】 1.《安规》第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作， 高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”； 2.《安规》第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。
高空作业无防护措施职工高空坠落死亡 一、事故经过 桐乡市某某公司由于车间屋顶的排水天沟及透光板（透明塑料板）被木屑阻塞，下雨时雨水无法排出造成制板车间漏雨。2005年7月31日8时10分，制板车间副主任冯某某组织何某等五位工人上屋顶对排水天沟及透光板进行清理，8点40分时杨某某从8米多高的屋顶坠落，经桐乡市第一人民医院抢救无效死亡。 二、事故原因分析 杨某某在对屋顶天沟及透光板进行清理时，作业中不慎踩破透光板，由于透光板支撑不住造成坠落，是事故发生的直接原因。 桐乡市某某公司的领导安全意识淡薄，安全责任不落实，职工三级安全教育不到位，在组织工人进行高空作业时，没有采取任何安全防护措施，是造成事故发生的主要原因。 三、防范措施 桐乡市某某公司的负责人要深刻吸取此次事故血的教训，认真落实安全生产责任，在全公司范围内开展安全检查，对照安全评价的内容，进行一次彻底全面的学习与整改，不能把安全评价只作为一种形式，而要把工人的安全教育真正落到实处，全面提升工人的安全意识。在从事高空作业时，制定安全防护措施和方案。
事故1 20０0年2月1９日零时06分,山东三力工２0０0、2、19天然气燃爆事故案例? 业集团有限公司濮阳分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故,造成15人死亡,56人受伤,其中重伤13人,直接经济损失3４2、6万元。 一、企业概况?山东三力工业集团有限公司濮阳分公司就是由山东三力工业集团有限公司１９98年8月,在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设的高硼硅玻璃企业,有三个车间,设有安全科、生产科等９个科室,其中发生爆炸的三车间共有职工128人,分三班运转。 该公司第三车间位于生产区的东部。三车间共有５＃、6#两座玻璃炉窑,4座退火炉设计规模为年产80００吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线,有蓄热室、工作池、料道、风机、燃烧系统、电熔化等部门组成;其炉窑所需热能来源于燃烧系统与电熔化两部分产生的热量。燃烧系统由供风系统与低压天然气(0、0５Mｐa)系统组成,车间用电为常规用电与电熔化用电。车间内在5＃、6#炉南侧有一条东西走向,长27、6米、深1、53米、宽１、23米的主电缆沟。在5#、６#炉中间有一条南北走向,长15、８米、深1、5２米、宽０、9６米的电缆沟。东西与南北电缆沟相连接,连接处有一个1、２米*0.７3米的人孔。整个电缆沟上覆盖30厘米厚的水泥现浇层地面,共有北、中、西3个人孔。?在第三车间建设前,公司发现地下有一条中原油田废弃的529毫米天然气管线,距地面0、77米。在做5#炉基础时,该公司将废弃的５2９毫米管线进行了处理,割除20余米,其西北端口在车间外,东南端口距5＃炉蓄热室东南角1、2５米处,两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。 2000年2月18日晚10时3７分,三车间电缆沟内可燃气体爆燃,二、事故经过? 将车间内电缆沟中间人孔与西侧人孔盖板冲开,车间主任张尤鹤发现后,一边派人通知领导,一边赶往配电室通知停电。电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场,组织人员继续扑救电缆沟内的火。由于火源在电缆沟内,难于扑救,公司打电话通知文留镇政府,请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系,晚1０时50分,油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆沟内用水枪扑救电缆沟内的火,随着火势的减弱,瞧见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。晚11时58 分火被扑灭。由于车间停电,供风系统无法运转,炉窑燃烧系统不能正常工作。公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故,按操作规程利用供气备用系统加热护炉。2月19日0时0６分,三车间5#炉东侧发生爆炸,当场死亡12人,受伤59人,在送往医院途中又有一人死亡,抢救过程中,因伤势严重,经抢救无效死亡２人。 三、事故原因分析 根据现场勘查及物证技术鉴定结果可以确定,529毫米管线在废弃时管道内存有
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式
高空坠落案例分析 华铁广州分公司郭笑强 2009年11月28日11：08点，华铁××地铁一号线续建工程设备监理部接到华铁安装装修3标监理分部口头报告：“施工3标联合体地盘管理承包商一名员工从××站站厅层跌落。”监理部安全总监接到报告，立即向总监理工程师电话报告后，到现场进行勘察。初步认定为安装装修3标施工单位，中铁×局建筑安装公司通风班一名施工人员×××，在新安站作业中不慎从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上，为高空坠落事故。 事故现场勘查： （以下为原始记录） 事故现场勘查记录 时间：2009年11月28日11：08接到安装三标监理分部口头报告 地点：××地铁一号线续建新安站站厅层 勘查记录人：华铁设备监理部安全总监××× 勘查事项：高空坠落 接报：11：08华铁设备监理部安全总监×××，从安装装修2标检查完工作回到办公室。安装装修3标监理分部总监×××报告，新安站中铁×局通风班一名员工从站厅层跌落下去，已被120救护车拉走救治。问：事发多久？ 答：前几分钟发生的。 现场勘查：
图一图二 图一、图二显示新安站站厅层。图二为8线轴。右侧为三标已接收管理范围；左侧为待从土建接收范围。事发预留孔洞在A、C纵轴，5、6线轴之间，孔洞尺寸为1M×1M。 到达事发现场，预留孔洞覆盖着一块1.8M×1.2M木板。 询问：原状是什么样，有没有盖板？要求查看原状。 施工单位联合体安全主管回答：有一盖板，不大，已被清理，不能回复原状。 第一现场：经现场勘查，第一现场没有进行保护，已被破坏无法恢复。 站台层第二现场： 图三 事发经过初步结论：伤害人在站厅作业时，从预留洞跌落至站台临边防 护栏杆上，再二次跌落至站台板，造成高空跌落事故发生。 华铁设备监理部安全总监×××
典型安全事故及应急救援案例分析 一.目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特 定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二.典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近施工现场的外电线路没有或缺少防护，在施工作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领（音）将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从 而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要 求该厂工人搬动阿望亭至东北方向（该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米） 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾 下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
事故1 一、企业概况 山东三力工业集团有限公司濮阳分公司是由山东三力工业集团有限公司1998年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设的高硼硅玻璃企业，有三个车间，设有安全科、生产科 等9个科室，其中发生爆炸的三车间共有职工128人，分三班运转。 该公司第三车间位于生产区的东部。三车间共有5#、6#两座玻璃炉窑，4座退火炉设计规 模为年产8000吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线，有蓄热室、工作池、料道、风机、燃烧系统、电熔化等部门组成；其炉窑所需热能来源于燃烧系统和电熔化两部 分产生的热量。燃烧系统由供风系统和低压天然气（）系统组成，车间用电为常规用电和 电熔化用电。车间内在5#、6#炉南侧有一条东西走向，长米、深米、宽米的主电缆沟。在 5#、6#炉中间有一条南北走向，长米、深米、宽米的电缆沟。东西与南北电缆沟相连接， 连接处有一个米*米的人孔。整个电缆沟上覆盖30厘米厚的水泥现浇层地面，共有北、中、西3个人孔。 在第三车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃的529毫米天然气管线，距地面米。在做5#炉基础时，该公司将废弃的529毫米管线进行了处理，割除20余米，其西北端口 在车间外，东南端口距5#炉蓄热室东南角米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。 二、事故经过 三、2000年2月18日晚10时37分，三车间电缆沟内可燃气体爆燃，将车间内电缆沟中 间人孔和西侧人孔盖板冲开，车间主任张尤鹤发现后，一边派人通知领导，一边赶往配电 室通知停电。电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟内的火。由于火源在电缆沟内，难于扑救，公司打电话通知 文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚10时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆 沟内用水枪扑救电缆沟内的火，随着火势的减弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。晚11时58分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转，炉窑燃烧系统不能正常工作。 公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作规程利用供气备用系统 加热护炉。2月19日0时06分，三车间5#炉东侧发生爆炸，当场死亡12人，受伤59人，在送往医院途中又有一人死亡，抢救过程中，因伤势严重，经抢救无效死亡2人。 三、事故原因分析 根据现场勘查及物证技术鉴定结果可以确定，529毫米管线在废弃时管道内存有残留天然气，在该公司三车间施工处理管线时又进入了部分空气。由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿 电缆沟内的废弃529毫米管线外壁，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，管线 内的天然气和氧气发生氧化反应，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超过了废弃529毫米管线端口焊接盲板的承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出529毫米管线。由于5# 炉蓄热室墙体的阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散。又因为管线内原来混入的氧气有限，从管道内喷出的气体中仍含有大量反应过剩的天然气体，遇炉窑明火再次发生爆炸， 导致了这次恶性事故的发生。因此，事故发生的主要原因是： 1.三力公司在施工时对地下529毫米废弃天然气管道处理不当，盲板封堵焊接质量差，随 着蓄热室周围温度升高，管道内残余的天然气受热升温形成正压，穿过其端口盲板焊接气 孔进入电缆沟。电缆沟内积聚达到爆燃浓度，并沿电缆沟穿孔进入6#炉常规电控柜，6#炉常规电控柜内空气开关电热作用引燃天然气，是造成电缆沟着火的直接原因。 2.由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟内的废弃的529毫米管线外壁1小时21分，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超
安全事故案例分析材料 一、要求（根据考试大纲）： 根据安全生产法律、法规、规程和标准，应用安全生产管理和技术理论、知识和方法，结合安全生产工作实际，分析辨识作业场所危险有害因素和重大危险源，排查事故隐患，提出相应的控制和整改措施；熟悉掌握各类重大生产安全事故应急预案，提出培训和演练方案；组织开展安全应急处理能力培训；开展轻伤生产安全事故调查、分析和处理。 二、关于重大危险源 （一）定义： 1、《危险化学品重大危险源辨识》GB18218-2009中定义为：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。 2、《安全生产法》中定义为：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。 GB18218-2000中的重大危险源分为： ●生产场所重大危险源 ●贮存区重大危险源。 单元是指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。 确定重大危险源的核心因素是危险物品的数量是否等于或者超过临界量。 临界量，是指对某种或某类危险物品规定的数量，若单元中的危险物品数量等于或者超过该数量，则该单元应定为重大危险源。具体危险物质的临界量，由危险物品的性质决定。相同物质在生产场所和储存场所的规定临界量是不同的，而2009版中则不再区分，而是统一规定。 （二）根据危险源的性质、场所、设备、设施等的不同，重大危险源可分为以下七类： 1、易燃、易爆、有毒物质的贮罐区； 2、易燃、易爆、有毒物质的库区，如火药、弹药库，毒性物质库，易燃、易爆物品库； 3、具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所； 4、企业危险建（构）筑物； 5、压力管道，包括工业管道、公用管道、长输管道； 6、锅炉，包括蒸汽锅炉和热水锅炉； 7、压力容器。 （三）重大危险源清单举例
液化天然气泄漏与扩散的安全性分析 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
液化天然气泄漏与扩散的安全性分析摘要：能源供应紧张的现状，使得我国的LNG进口量快速增长，LNG接收终端和港口设备可能发生LNG溢出的危险性及破坏性也备受关注。为此，介绍了我国LNG进口和终端建设情况，结合国内外LNG泄漏与扩散的试验和模拟，对可能发生的LNG船舶碰撞危害性、LNG泄露的扩散和火灾危险性等方面研究进行了综述和分析，并对其中的不确定性问题进行了讨论，给出了进行LNG风险评价的建议。 关键词：液化天然气终端泄露扩散风险评价安全性建议 我国目前已在珠江三角洲、长江三角洲和福建开始建设LNG项目[1]，可以预见，未来数年内，LNG在我国将被广泛应用于工业和民用的各个领域。LNG接收终端码头基本都设置在工业发达、人口密集的沿海地区，天然气需求的不断增长使LNG运输船舶的数量、航行往来次数以及运输数量都不断增加，出现意外溢出的可能性也随之增大，对周围工业及居民的危险性也相应增加。自美国“9?ll”事件后，人们对危险品或可燃货物的侵袭可能对公众和财产安全造成的伤害越来越关注。因此，从公众财产安全以及地区、能源可靠性的角度来看，对LNG泄漏危害性进行分析，制定并采取确保LNG接收站和LNG运输安全可靠的措施非常必要。 一、LNG溢出后潜在的危害性分析 1．LNG漏泄的主要危害性
甲烷是一种低毒性的窒息性气体。大量LNG从LNG货舱的破损口溢出后开始气化。如果没 有遇到点火源，则空气中甲烷的浓度可能会非常高，从而对船上的船员、应急人员或者其他可能暴露于正在膨胀扩散的LNG气团中的人员造成窒息危害。而且超低温的LNG可能会对溢出区域附近的人员和设备产生威胁。液态LNG接触到皮肤会造成低温灼伤。同时低温LNG可能对于钢结构和一般船舶的结构连接件，如焊接等具有破坏性的影响。所LNG 船舱破损或者接收终端发生泄漏后，根据船舶装载负荷和位置的不同，可以预期LNG将通过破损口溢出到水面或陆地上。必须要熟悉LNG的基本物性和危害性，研究降低潜在液化天然气溢出的危害性，正确进行人身安全防护。以LNG溢出有可能降低运输船舶的结构完整性并损坏其他设备。 LNG气化与空气形成爆炸性混合物，爆炸下限为3.6％～6.5％(体积分数，下同)，爆炸上限为13％～17％，其火灾的爆炸危险性大，火焰温度高、辐射热强，最大爆炸压力0.68MPa，易形成大面积火灾。一般来说，气体的燃烧和爆炸可产生热负荷和压力负荷。通常用火灾所造成的热辐射损害的等级来建立火灾危险区。对于热负荷，美国国家防火协会推荐用5kW/m的热通量值来制定人员的防火距离。在此范围内，穿着适当工作服的人员紧急操作持续几分钟时而不造成伤害[2]。火灾热辐射不同损害的等级显示在表1中。 表1热辐射在通常情况下的损害等级[4] 事故热通量*
【高空坠落案例分析】高空坠落事故案例心得高空坠落案例分析 华铁广州分公司郭笑强 xx年11月28日11：08点，华铁××地铁一号线续建工程设备监理部接到华铁安装装修3标监理分部口头报告：“施工3标联合体地盘管理承包商一名员工从××站站厅层跌落。”监理部安全总监接到报告，立即向总监理工程师电话报告后，到现场进行勘察。初步认定为安装装修3标施工单位，中铁×局建筑安装公司通风班一名施工人员×××，在新安站作业中不慎从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上，为高空坠落事故。 事故现场勘查： （以下为原始记录） 事故现场勘查记录 时间：xx年11月28日11：08接到安装三标监理分部口头报告地点：××地铁一号线续建新安站站厅层
勘查记录人：华铁设备监理部安全总监××× 勘查事项：高空坠落 接报：11：08华铁设备监理部安全总监×××，从安装装修2标检查完工作回 到办公室。安装装修3标监理分部总监×××报告，新安站中铁×局通风班一名员工从站厅层跌落下去，已被120救护车拉走救治。问：事发多久？ 答：前几分钟发生的。 现场勘查： 图一图二 图一、图二显示新安站站厅层。图二为8线轴。右侧为三标已接收管理范围；左侧为待从土建接收范围。事发预留孔洞在A、C纵轴，5、6线轴之间，孔洞尺寸为1M×1M。 到达事发现场，预留孔洞覆盖着一块1.8M×1.2M木板。
询问：原状是什么样，有没有盖板？要求查看原状。 施工单位联合体安全主管回答：有一盖板，不大，已被清理，不能回复原状。 第一现场：经现场勘查，第一现场没有进行保护，已被破坏无法恢复。站台层第二现场： 图三事发经过初步结论：伤害人在站厅作业时，从预留洞跌落至站台临边防护栏杆上，再二次跌落至站台板，造成高空跌落事故发生。 华铁设备监理部安全总监××× xx年11 月28日 事故原因及事故经过过程