护理差错的分类及判定标准
护理差错：凡在治疗和护理工作中因责任心不强，粗心大意，违反制度和技术操作规程而发生错误，或因技术水平低，增加病人痛苦，对病人造成直接或间接影响但未造成严重不良后果者，谓之差错。
差错的等级分类：
护理缺点：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果者。
一般差错：由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、轻微的痛苦，虽没加重病情，有一定影响者。
严重差错：指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。
一、护理缺点
1、口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。
2、静脉注射药：外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。
3、留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
4、病人发生压疮：Ⅰ度压疮。
5、执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
6、未造成一般护理差错的其他方面的缺点。
二、一般护理差错：
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者
2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
3、抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者。
5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。
7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。
8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。
9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。
10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。
11、喂奶时错抱婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。
12、消毒器械过期，发给使用单位者。
13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。
14、漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。
15、未构成严重差错的其他护理方面的失误。
三、严重差错
1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。
2、易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即投药，未产生严重后果者。
3、静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25％以下者。
4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未造成严重后果者。
5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。
6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内调入异物影响治疗抢救，造成浪费者。
7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度压疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积0.25％以下者。
8、外用药物使用不当或错配浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25％以下者。
9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交代注意事项），致使病人发生轻度受伤者。
10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织），影响检查结果者。合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。
11、产妇出院时报错婴儿，经及时发现换回者。
12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100毫升者。
13、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。
14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。
15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找器械、敷料，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。
16、接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。
17、搬运病人致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。
18、发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。
19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及时发现和处理者。
20、因责任心不强，造成器材损坏锈蚀、药品过期、失效变质、霉烂，价值在100元以下者。
21、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
医院医疗质量缺陷判定标准 医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。 本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。 轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。 中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。 重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 1、病历书写缺陷 轻度缺陷： （1）首页、楣栏及相关表格填写不全； （2）整份病历有3处以上无上级医师签名； （3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范； （4）医学术语不当或有明显文字错误； （5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录； （6）除上述缺陷外的其他书写不规范； （7）各项检查不及时； （8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用； （9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。中度缺陷：
（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项； （2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见； （3）本科室连续住院超过30天无阶段小结； （4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录； （5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划； （6）专科患者病历无专科情况记录； （7）转科患者无转科及接收记录； （8）会诊单和各种检查单有缺失； （9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者； （11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者； （13）病历记录缺页造成病历不完整； （14）出院诊断错误； （15）由实习医师代替住院医师书写入院记录； （16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； （17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次； （19）缺法定传染病的疫情报告记录； （20）抢救病人缺抢救记录； （21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称； （22）缺死亡讨论综合意见记录； （23）缺交接班记录；
护理事故差错分类评定标准 差错事故是影响医疗质量的重要因素，是关系到病人疾苦和生命安危的大事，因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故的发生。并要加强学习，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 （一）事故 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。（护理事故为护理工作的红线，一旦踩线，即予辞退，并按医院个案追究规定承担事故的经济损失和法律上的刑事责任）。 1、事故等级分类 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2、责任事故范围 （1）对急、危重病人住院，借故推诿，片面强调条件（含制度）拒收入院，失去抢救时机，导致病情恶化或死亡者。 （2）擅离职守、工作失职、造成严重不良后果者； （3）护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。 （4）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 （5）对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 （6）延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 （7）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。 （8）手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 （9）查对不严，抱错婴儿，引起医疗纠纷造成严重不良影响者。 （10）助产工作中，不认真观察产程进展，违反技术操作
护理不良事件标准及处理办法 缺陷是指欠缺或不够完善的地方，护理缺陷是指在护理活动中一年违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术服务管理等方面的失误，护理缺陷包括护理事故及 差错。 一、护理事故常见原因 护理事故的定义、分级均按国务院颁布的《医疗事故处理条例》及《疗事故分级标准执行，护理事故中常见的原因主要有如下表现形式。 （1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，不按时巡视病房，病人病情变化发现不及时，丧失抢救时机，造成病人严重不良果的。 （2）护理人员擅离职守，工作失职，直接影个病人护理，造成严重不良后果的。 （3）护理人员不认真执行查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤，三度褥疮；对昏迷、躁动病人或小儿未采取安全措施致使病人坠床，造成严重不了后果的。 （4）结扎止血带未及时解除，造成组织坏死，肢体残废等不良后果的。 （5）有关人员无正当理由厌恶供应抢救物品、药品；供应未消毒的器械、敷料、药品引起感染、造成病人严重不良后果的。 （6）护理人员不认真执行医嘱，不按技术操作规程进行操作等，造成病人严重不良后果的。 （7）手术室器械护士或巡回护士。清点纱布、器械有误，以致使纱布或器械等异物滞留在病人体内或软组织内。 （8）护理人员在对及、危、重病员的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，造成病人严重不良后果的。
（9）《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%儿童大于体表面积5%。 二、护理差错的定义和判定标准 《条例》中取消了医疗差错的概念，把《办法》中的医疗差错划归为四级医疗事故。这是因为既往医疗差错，卫生行政部门不予签订和处理，由各医疗机构自行解决，在护理工作中护理事故仅为极少数，常见的经常碰到的多为护理差错，因此抓好护理差错的预防，才能有效地防止护理事故的发生。 (一)护理差错的定义 护理差错失职在护理工作中由于护理人员自身原因或者技术原因的发生的护理人员未 给伤病员造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。 （二）护理差错的判定标准 1、严重差错判定标准 严重差错是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给伤病员造成不良后果，但为构成护理事故的差错，根据国家及军队有关护理差错处理规定，有下列情形之一的应定为严重差错：（1）对急危重症伤病员推托，延误救治时机的。 （2）急诊入院伤病员在入院后2小时内，非急诊伤病员入院后24小时内，未进行检诊或者未下达医嘱，给予处置的。 （3）对伤病员实施检查治疗时，因准备不认真，检诊不仔细，遗漏主要病史、体征或者阳性结果，延误疾病诊断治疗的. （4）注射、穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违反操作规程，造成损伤、断针、断管或者发生局部感染化脓。 （5）开错医嘱、处方、或者特殊检查，不认证执行上级医嘱，并造成不良后果的。
病例医疗缺陷得分度及种类 一、分度标准 临床病例得医疗缺陷根据其对患者形成得负面影响得程度，可分为重、中、轻三度。 1、重度:直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡得严重后果;违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。 2、中度：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；违反医疗操作规程;导致患者器官功能得可愈性损伤，增加患者痛苦得不良后果;遗漏、缺失重要医疗活动记录,存在潜在得医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3、轻度：虽存在医疗缺陷，但不影响疗效与预后;虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。 二、种类及分度判定标准 临床病例（案）得医疗缺陷包括:病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其她方面得缺陷。 (一)病历缺陷 重度: 1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治;或延误抢救造成重度后果者. ２、主管医师对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗得详细情况，导致重度后果者。 ３、上级医师查房或会诊提出得指导性诊疗意见,在24小时内无医嘱执行,又无不执行理由得记录，造成重度后果者。 4、病案中缺本规范规定得重要医疗活动记录资料,或未能在《病历书写规范》中明确规定得时限内完成各类医疗活动记录;影响诊疗造成重度后果者. ５、需患者同意方可实施得医疗活动缺“知情同意书”;或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷得重度后果。
６、、电子病历,包括门(急）诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹与标记准确得修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。 7、介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）;缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后,无后续诊疗内容记录,导致重度后果。 8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动得电子记录资料），造成病历资料不真实者。 中度: 9、病历(案)出现上述2-7项得缺陷，但未导致严重后果者. 1０、主治医师在患者入院48小时内,未对入院记录中得病史、体征、诊断存在得遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。 1１、出入院记录(包括表格式入院记录）、再入院记录、２４小时内入、出院或死亡记录内容不符合《病历书写规范》要求,或超过2４小时完成书写. １2、入院记录缺食物、药物过敏史（名称）、输血史、传染病史者。 １3、首次病志记录中缺有说服力得诊断依据;C、D型病例缺有分析得鉴别诊断;诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施. 14、患者入院8小时内未完成首次病程记录。 15、病程记录未能真实反映病情演变;病危患者未能及时下病危医嘱；缺新得补充诊断得明确依据或原诊断修意见记录；缺所采取得诊疗措施及效果分析记录;缺重要医嘱得补充更改理由记录；发生上述中一项者. 1６、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者得诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。 １7、新入院患者4８小时内缺主治医师查房记录;在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断与治疗得指导性意见者；D型病例入院12小时内缺上级医师查房记录。 18、住院或急诊留观患者得病程记录未能真实反映三级医师查房情况;上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。 19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在４8小时内完成；申请会诊得医
护理差错事故判定标 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限造成的技术差错、事故差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 一）、事故：凡是在护理工作，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重后果，造成残废或死亡等不良后果者。 1、事故等级分类： 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。 2、责任事故的范围： 1）、护理人员工作不负责任。交班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2）、不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 3）、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 4）、延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，
或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 5）、不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。6）、手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 3、技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。 二）、差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如： 1）、错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。 2)、错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。 3）、漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。4)、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 5）、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。 6)、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。7）、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或按要求留取、及时送检，以致影响检查结果者。 8）、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未
护理差错的分类及判定标准 护理差错：凡在治疗和护理工作中因责任心不强，粗心大意，违反制度和 技术操作规程而发生错误，或因技术水平低，增加病人痛苦，对病人造成直接 或间接影响但未造成严重不良后果者，谓之差错。 差错的等级分类： 护理缺点：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果者。 一般差错：由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、轻微的痛苦，虽没 加重病情，有一定影响者。 严重差错：指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员 的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。 一、护理缺点 1、口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。 2、静脉注射药：外漏，面积v5cm ;错配，造成药液浪费，但能及时发现, 未造成后果。 3、留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4、病人发生压疮：I 度压疮。 5、执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。 般护理差错： 将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后 2 小时者。 抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不 6、 未造成一般护理差错的其他方面的缺点。 1、 错漏重要治疗 1 次或一般性治疗超过 3 天者 3、 良后果 者。 2、
4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3 天以上者。 5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。 6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。 7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良 后果者。 8、般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。 9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。 10、产妇产后纱布遗留阴道内，24 小时内发现取出，未发生不良后果者。 11、喂奶时错抱婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。 12、消毒器械过期，发给使用单位者。 13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。 14、漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。 15、未构成严重差错的其他护理方面的失误。三、严重差错 1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。 2、易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即投药，未产生严重后果者。 3、静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25％以下者。 4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未造成严重后果者。 5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经 引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。
医疗差错、缺陷判定标准 一、临床科室 一般差错： 1、应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请 科室会诊者； 2、未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者； 3、体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要得辅助检查不及时而导致误诊者； 4、未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物； 5、申请单书写不规范，申请目得不明确，导致误检、漏检者； 6、检查、治疗中，因技术与责任因素造成斷针、断管等未取出，但对人体未造成影响者； 7、伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。 严重差错： 8、拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者； 9、各种诊疗操作（如胸、腹、穿刺等），未按《常见疾病诊疗规范》进行, 发生感染等并发症。 10、各种检查或术中误伤重要组织、器官者； 1K因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果； 12、对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者； 13、对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者； 14、用药过程中，出现明显得毒、副作用而未及时停用者； 15、对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术； 16、外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者； 17、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物,但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者； 18、病理标本丢失，影响诊断治疗者； 19、错下医嘱（包括:姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行； 20、对院领导与上级医师得指示不执行，违反规定影响诊疗工作得； 21、急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或xx不及时参加会诊、抢救者。 二、诊断缺陷 （一）重度缺陷 1、主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。 3、非疑难病人7日内诊断不明者。
护理差错事故分类标准 (一) 护理差错事故定性标准 事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错） 定义： 在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。 举例： 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3.输血不能按规程操作造成浪费者。 4..查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。 5..昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现，24小时以内被找回,无不良后果者。 6..各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。， 7..危重病人(休克、昏迷、五衰等)未作床头交班者；对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。 8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物、胆硷脂酶复活剂等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。 9.对患者有心功能有全，严重脱水，各型休克，肺炎等病人，未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显付作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死，经治愈者。 10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ度类以上，短期治疗难以治愈者。
护理差错事故的分类及判定标准 护理缺陷是指在护理活动下，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同，护理缺陷包含内容比较广，包括事故、差错及未构成差错的缺点。 一、护理事故及判定标准 护理事故的定义、分析均按卫生部颁布的《医疗事故处理条例及分级标准》执行。在护理活动中，有下列护理行为之一者即为事故。 1、护理人员工作失职，如交接班不认真，观察病情不严密，不 按时巡视病房等，未能及时发现病情变化而丧失抢救时机， 造成患者死亡及严重的人身损害者。 2、护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度， 输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、Ⅲ度褥 疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床、 结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上 述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。 3、手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱 布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。 4、护理人员在对急、危、重患者的抢救过程中，抢救药品及物 品准备有误，延误抢救时机造成患者死亡或严重人身损害者。 5、发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。 6、局部注射造成组织坏死，体表面积成人大于2%，儿童大于
5%者。 二、护理差错的分类及判定标准 《医疗事故处理条例及分级标准》中取消了医疗差错的概念并划归为四级医疗事故，但在护理工作中事故仅为极少数，护理差错仍为常见。因此，抓好护理差错的防范，才能有效的防止护理事故的发生。根据差错程度可分为严重差错和一般差错两大类。 1、严重差错指在护理活动中，由于护理人员自身原因或者技 术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。 凡具有下列行为之一应视为严重差错。 （1）护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、剧”药及特殊治疗用药（如抗肿瘤药物、特殊心血管药 物、抢救用药、麻醉药、胰岛素等）或上述药物发生投药、 给药浓度、给药剂量、给药时间、给药途径等错误，给患者 造成严重不良后果或重大影响者。 （2）护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按规定做过敏试验或原有药物过敏史者给予投药；错抱婴儿但 及时发现，采集胸水、腹水、血液、体液等标本时，由于采 错标本、贴错标签、错加抗凝血药需重新采集或损坏、遗失 活检组织送检标本等，造成严重不良后果或重大影响者。 （3）因护理不当，如造成Ⅱ度压疮，浅Ⅱ度以下烫伤或婴儿臀部糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧 床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影
一、 病历书写缺陷 （一）重度缺陷 1. 病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。 2. 病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、 3. 未经询问病史查体、主观臆断编造。 4. 住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。 5. 对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。 6. 未按规定及时完成病历。 7. 死亡病例无讨论记录。 8. 核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。 （二）中度缺陷 9. 对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。 10. 病例书写字迹潦草难以辨认或一页中 3 处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治 疗， 但未造成病人明显伤害者。 11. 未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤 害者。 12. 对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。 13. 未按载规定记载病程记录，住院超过 30天的病人没有阶断小结者。 14. 丢失检查报告单。 15. 核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减 （三）轻度缺陷 16. 病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过 3处，不使用医学术语超过 1 处。 17. 病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。 18. 病例各页排列顺序不符合要求者。 19. 各种申请单填写项目不全，不正确者。 20. 各项检查报告单粘贴不整齐者。 21. 各项检查不及时。 22. 上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。 23. 核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减 30.00 元以下者。 二、诊断缺陷 （一）重度缺陷 24. 主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。 25. 非疑难病人 7 日内诊断不明者。 26. 实施诊断发生严重副损伤者。 27. 丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。 （二）中度缺陷 28. 主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。 29. 主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。 30. 医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。 31. 鉴别诊断内容不充分、不完整。 （三） 轻度缺陷 32. 诊断名词未按规范书写者。 抢救。 31.00 —50.00 者。
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 2021年医疗缺陷管理制度及防范 措施
2021年医疗缺陷管理制度及防范措施导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 一、医疗却此案的定义 医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗果实的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。 二、医疗缺陷的内容 重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况出现下列情况之一记录当事人缺陷1次。 （一）医疗核心制度 三级查房制度保证查房次数和查房质量1患者入院48小时内无主治医师查房记录2每周主任医师查房少于1次3病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求 首诊负责制落实首诊医师负责制原则按科室流程规范要求接诊并
医疗缺陷管理制度及防范措施 (2021) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0742
医疗缺陷管理制度及防范措施(2021) 一、医疗却此案的定义 医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗果实的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。 二、医疗缺陷的内容 重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况出现下列情况之一记录当事人缺陷1次。 （一）医疗核心制度 三级查房制度保证查房次数和查房质量1患者入院48小时内无
主治医师查房记录2每周主任医师查房少于1次3病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求 首诊负责制落实首诊医师负责制原则按科室流程规范要求接诊并做到合理分流患者。1首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录2如属他科疾病首诊医师未安排患者转诊或收治非本专业患者3对病情涉及多科的患者首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室 会诊制度保证会诊到达时限和会诊质量。1急会诊在接到通知后10分钟内未到达2需会诊在接到通知后24小时内未到达3会诊医师不具备规定的资格 死亡病例绕论制度应在患者死亡1周内讨论由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持并记录于病历中。1死亡病例未讨论2绕论时间超过规定期限3病历中缺讨论记录 疑难危重病例讨论制度疑难危及患者横名的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持按规定时限进行讨论并记录于病历中。17日内未进行科内会诊或科间会诊2病历中缺会
护理差错的分类及评定标准 差错：凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错。 一、严重护理差错 1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重后果者。 2、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即投药，未产生严重后果者。 3、静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品、漏于皮下、引起局部坏死占体表 面积的0.25%以下者。 4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未发生严重后果 者。 5、各种注射，由于消毒不全或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起 神经短期麻痹，经采取措施未发生不良后果者。 6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或 输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。 7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积 0.25%以下者。 8、外用药物使用不当或配错浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25 % 以下者。 9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或 有陪伴，未向陪伴交待注意事项），致使病人发生轻度受伤者。 10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、 活检组织），影响检查结果者。 11、产妇出院时抱错婴儿，经发现及时换回者。 12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过 100ml者。 13、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。 14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。 15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械，
医院医疗缺陷分类判断 标准 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医院医疗质量缺陷判定标准 医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。 本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。 轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。 中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。 重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 1、病历书写缺陷 轻度缺陷： （1）首页、楣栏及相关表格填写不全； （2）整份病历有3处以上无上级医师签名； （3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范； （4）医学术语不当或有明显文字错误； （5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录； （6）除上述缺陷外的其他书写不规范； （7）各项检查不及时； （8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用； （9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。中度缺陷： （1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；
（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见； （3）本科室连续住院超过30天无阶段小结； （4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录； （5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划； （6）专科患者病历无专科情况记录； （7）转科患者无转科及接收记录； （8）会诊单和各种检查单有缺失； （9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者； （11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者； （13）病历记录缺页造成病历不完整； （14）出院诊断错误； （15）由实习医师代替住院医师书写入院记录； （16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； （17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； （18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次； （19）缺法定传染病的疫情报告记录； （20）抢救病人缺抢救记录； （21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称； （22）缺死亡讨论综合意见记录； （23）缺交接班记录； （25）缺整页病历记录，造成病案不完整；
医疗缺陷、差错、事故及纠纷报告制度（一）各科室均应建立医院缺陷、差错、事故及医疗纠纷登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗缺陷、差错、事故和纠纷及时登记。科内应及时组织讨论，分析原因，定性后将差错、事故、重大纠纷记入差错、事故登记本并及时上报。 （二）医疗差错、事故及重大纠纷要及时上报医务科。一般差错一月内上报，严重差错一周内一报，医疗事故和重大纠纷当日上报。 （三）发生医疗差错、事故及纠纷，首先由科室派专人负责接待、记录、处理，要耐心听取意见，做耐心、细致的解释。对原则问题不要轻易下结论，须经科、院讨论后正式向家属解释。要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。如科室处理有困难，医务科、门诊部、护理部可分别派人协助解决。 （四）对重大医疗事件或医疗纠纷，医务科应在24小时内向市卫生局作口头或书面报告，并妥善做好善后处理工作。 （五）医疗差错、事故和纠纷的原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造、隐瞒及销毁。 （六）对临床诊断不明确死亡原因或对死因有争议的死亡事件，必须进行尸检。医生应及时填写尸检通知单，由家属签字。如家属坚决不同意尸检，动员家属履行签字手续。如未做尸检动员工作而影响医疗纠纷的处理，由当事医生承担责任。 （七）医务科对科室上报和病人投诉的医疗事件，要及时做好登记。登记的内容应包括当事人及当事科室、医疗事件遭遇人及住址、事件的发生经过或投诉的主要内容。并及时进行调查，有关人员和科室应在一周内将事件经过、对投诉的答复和科室的定性意见上报医务科。 （八）医疗差错、事故及重大纠纷每季由院安全医疗小组讨论鉴定和评析，评析内容为医疗事件的原因、性质，纠纷属可以避免、创造条件可以避免或不可避免，并对当事人和当事科室提出处理意见，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理得当。并于次月5日前上报卫生局。 （九）各科每月组织一次医疗缺陷登记、定性及差错、事故、重大纠纷登记、上报情况检查，如有隐瞒不报，对当事科室进行必要处理。
医疗缺陷管理办法 第一部分：医疗缺陷管理 第一条：医疗缺陷的分类和程度区分 一、医疗缺陷的定义：是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为，是由医疗过失造成的一切不良后果，包括医疗缺点、差错、事故的总称。临床上的任何医疗不安全因素，都可能导致医疗过失，造成医疗缺陷，发生医疗差错，事故。 医疗缺陷管理广义上包括医疗技术风险管理、医疗技术损害管理。 从医疗行为对患者有无人身损害的角度对医疗缺陷进行区分，其中未对患者造成人身损害的为非事故性医疗缺陷，对患者造成人身损害的为医疗事故。 二、医疗缺陷的分类：据临床工作的特定阶段和特点，分为诊断，治疗，手术麻醉，护理，药学，抢救及病历书写等其他方面的缺陷。 三、非事故性医疗缺陷的程度区分：根据其对患者或医疗工作的影响程度，可分为重、中、轻三度。 1，重度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，对医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患。
2，中度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，或构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响。 3，轻度缺陷：对患者或医疗工作不造成影响，或有轻微影响而无不良后果。 四、医疗事故的定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。 五、医疗事故的程度区分：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 1，一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 2，二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 3，三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 4，四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 第二条：医疗缺陷管理的组织结构 医院设立由院、科两级组成的医疗缺陷管理体系（附件3），由医院医疗缺陷管理小组负责（附件4）全面管理，医务部，护理部，门诊办，感染办，药学部，设备科等相关部门主任为部门第一责任人。 一、医疗缺陷信息来源 1、责任人或责任科室的报告； 2、各级各类查房或检查：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、每月专项检查或季度检查等；
医疗不良事件定义及分类 所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 卫生部将医疗不良事件分为四类：一类为警告事件，是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。二类为不良后果事件，指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。三类是未造成后果的事件，虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。四是隐患事件，由于及时发现错误，未形成事实。
结合我国当前医院的实际情况，按照SH9分类法将不良事件分为四级更合理，医疗不良事件SH9分类法是指将有无过错事实、是否产生后果作为当前医疗不良事件的分类原则，适合当前医疗不良事件的一种分类方法。 I 级——有过错事实并且造成后果，如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。例：患者王íí因病情需要到íí医院急诊科就诊，因该医院病床已满无法收治病人，接诊医师将此情况告知患者并建议转诊，但没有对患者及时诊疗和积极跟进，没有及时请专科会诊，没有及时请示上级医师、科主任，亦未报告相关职能部门进行协调病床。导致患者病情急剧加重抢救无效死亡。 II级——无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无
过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。例：某患者因“前列腺增生”在íí医院行前列腺手术治疗，术后使用止血药物引发患者急性脑梗塞。 III级——有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误 事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。例：标本送检过程延误，未影响检验结果事件。 IV级——无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错
病例医疗缺陷的分度及种类 一、分度标准 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响的程度，可分为重、中、轻三度。 1、重度：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的严重后果；违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。 2、中度：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；违反医疗操作规程；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3、轻度：虽存在医疗缺陷，但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。 二、种类及分度判定标准 临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。 （一）病历缺陷 重度： 1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治；或延误抢救造成重度后果者。 2、主管医师对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。 3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。 4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。 5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。 6、.电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。 7、介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）；缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。 8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。 中度： 9、病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。
护理缺陷定性标准及管理 一、护理事故及判定标准 1．护理人员工作失职，如交接班不认真，观察病情不严密，不按时巡视病房等，未能及时发现病情变化而丧失抢救时机，造成患者死亡及严重的人身损害者。 2．护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度，打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、严重压疮及院内压疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床；结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。3．手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。 4．护理人员在对急、危、重患者的抢救过程中，抢救药品及物品准备有误，延误抢救时机造成患者死亡或严重人身损害者。 5．发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。6．局部注射造成组织坏死，体表面积成人大于2％，儿童大于5％者。 二、护理差错的分类及判定标准根据差错程序可分为严重差错和一般差错两大类。 （一）、严重差错指在护理活动中，由于护理人员自身原
因或者技术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。凡具有下列护理行为之一应视为严重差错。 1、护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、剧”药及特殊治疗用药（特殊心血管药物、抢救用药、麻醉药、胰岛素等)或上述药物发生给药浓度、给药剂量、给药时间、给药途径等错误，给患者造成严重不良后果或重大影响者。 2、护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按规定做过敏试验或原有药物过敏史者给予用药；采集血液等标本、贴错标签、错加抗凝血药需重新采集或损坏、遗失活检组织送检标本等，造成严重不良后果或重大影响者。 3、因护理不当，如造成Ⅱ度压疮、浅Ⅱ度以下烫伤或婴儿臀部糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影响者。 4、在输液过程中，因护理不周所致刺激性或浓度较大的药品漏于皮下，引起局部坏死者，体表面积成人小于2％，儿童小于5％者。 5、因工作失职，误发放未灭菌或灭菌不合格物品造成重大影响者。 6、护士缺乏慎独意识，涂改病历，弄虚作假造成重大影响者。