河南省人民医院
丁岩
1904年：开封“福音医院”
1950年：更名“河南省人民医院”
1955年：随省政府迁址郑州
1993年：首批三级甲等医院
2010年：郑州大学人民医院
2012年：部省共建医院
2016年：河南大学医学院
河南省立眼科医院
河南省生殖医院
河南省脑血管病医院
河南省人民医院豫东南分
院（新蔡县人民医院）
本部
开放床位超过6000张，员工将近8000位
河南省人民医院平原新区医院（医养结合）河南省直一院（河南省人民医院高血压病医院）阜外华中心血管病医院河南省直二院（河南省人民医院糖尿病医院）
医院信息化发展历程（国际）
以收费为中心以患者
为中心GMIS
医院管理信息化（HIS）阶段医院临床医疗管理
信息化（CIS）阶段
区域医疗卫生服
务（GMIS）阶段
七十年代末八十年代初单机单用户阶段九十年代以来全院级系统应用阶段
八十年代中期部门级系统应用阶段近几年区域医疗探索阶段
医院信息化发展历程（国内）
2017年9月
通过电子病历五级评审2017年12月
通过HIMSS（住院）
六级评审
2018年5月
通过互联互通成熟
度五级乙等评审
医院信息化评审结果2016年上线集成平台实
现全院信息系统互联互通
整体医疗机构发展需要（标准化）02工作需求（国务
院关于公立医院
绩效考核意见）01
医疗机构信息化建设的证明03提高医疗质量和患者安全（核心
终极目的）
04为什么参
与信息化
评审
关于医疗质量和患者安全
及时性员工权益
反馈与应急机制有效性
效率
患者为中心的安全
国际上考评医疗质量和患者安全通常有六大维度
目前医疗信息化评审种类
国家卫生健康委医院管理研究所——
医院电子病历系统分级评价
国家卫生健康委统计信息中——
医院信息互联互通标准化成熟度测评
美国医疗信息与管理系统学会——
HiMss信息化评级
患者病历演变过程
纸质病历电子病历
结构化病历
具有全医疗过
程管理能力的
电子病历
?2009年开始陆续出台了诸多关于电子病历的规
范条例《电子病历基本架构与数据标准（试行）》
《电子病历系统功能规范》
?2011年出台《电子病历系统功能应用水平分级评
价方法及标准（试行）》
?标志性里程碑！！！
2011年版本
2018年版本等级内容
等级内容0
未形成电子病历系统0未形成电子病历系统1
部门内初步数据采集1独立医疗信息系统建立2
部门内数据交换2医疗信息部门内部交换3
部门间数据交换初级医疗决策支持3部门间数据交换 4
全院信息共享中级医疗决策支持4全院信息共享初级医疗决策支持5
统一数据管理各部门系统数据集成5统一数据管理 中级医疗决策支持6
全流程医疗数据闭环管理高级医疗决策支持6全流程医疗数据闭环管理高级医疗决策支持7
完整电子病历系统区域医疗信息共享7医疗安全质量管控区域医疗信息共享
8
8健康信息整合
医疗安全质量持续提升2011版本与2018版本比照
1~4级实现难度降低标准调整后
5~6级难度基本不变总体上
7~8级实现难度较高
2011版2018版
评价标准评价标准
功能需求功能需求
应用范围（未作明确规定）应用范围（有明确规定）
数据质量
2011版本与2018版本五级比对
评审步骤未作改变：
网站填报数据实证材料截图专家现场评审
上报流程
基础数据EMR 数据自评级别判定数据质量评估
省级初审
省级初审数据提取列表
提交实证材料省级初审
国家级资料审核国家级现场审核省级初审
5级以上0~4级自评五级以上的医疗机构需继续填写“数据提取列表” 并按时提交实证材料 经本省初审后 进入国家级专家审核流程 实证材料审核通过后 专家赶赴现场审核
自评四级以下的医疗机构的后续工作 根据本省电子病历系统分级评价工作具体进行
最终级别判定
1
2临床科室第三方公司医院信息化评审工作领导小组院内各部门
职能部门
一个机构两个对象
3按评审标准组织内部评审
配合实施
分解并分派任务
三
个
步
骤
01
020*******
制片人&投资方：医院女一号：护理剧务：各第三方公司导演：信息部门配角：其他各相关临床科室
男一号：医务角色分工
按照评审标准逐项逐条比照所在医院信息化建设程度进行自评并形成自评报告
一功能点具备
1>功能点具备 应用范围数据质量也同时达标
2>功能点具备 但应用范围 数据质量均不达标
3>功能点具备应用范围不达标数据质量达标
4>功能点具备应用范围达标但数据质量不达标
考察数据质量的4个方面：完整性客观性逻辑性及时性
二功能有但功能点不完整
1>不需要开发尽快实现
2>需要开发但不需要费用
3>需要开发且需要费用
凭借cw2vec方法，阿里健康拿下中文电子病历实体识别 全国冠军 全国知识电子病历结构化是让计算机理解病历、应用病历的基础。基于对病历的结构化，可以计算出症状、疾病、药品、检查检验等多个知识点之间的关系及其概率，构建医疗领域的知识例如，基于大医院的优质病历数据训练的辅助诊疗系统，可以在基层医院应用以提升医生的业务能力;根据症状和以往病历记录自动分析医生开出的药品是否合理，预测发生误诊的概率等等。结构化的电子病历对于临床医学科研等工作也具有重大作用，医生可以更加智能地搜索相关病历，或者查看相似病历，也可以对病历进行相关统计分析，有助于医生发现潜在的知识联系，产生高水平的临床研究论文。 此次CCKS2018的电子病历命名实体识别的评测任务，是对于给定的一组电子病历纯文本文档，识别并抽取出其中与医学临床相关的实体，并将它们归类到预先定义好的类别中。组委会针对这个评测任务，提供了600份标注好的电子病历文本，共需识别含解剖部位、独立症状、症状描述、手术和药物五类实体。 目前主流的中文实体识别方法主要沿用自英文和其他语言的通用方法，并没有把中文的特色发挥出来。而正如英文中可以根据单词的词根词缀来猜测其意义和性质一样，汉字的笔画及偏旁部首中也蕴含着大量信息。阿里健康团队以两种序列标注算法为基础，首次在医疗文本领域采用了cw2vec的方法构建词向量矩阵，基于全部的非标注文本和标注文本集训练词向量，以解决新字无法识别的问题;同时改进了汉字结构和拼音的特征的一般方案。最终，团队以严格指标0.8913取得了第一名的好成绩。 “医疗命名实体识别只是我们团队工作的一小部分，也是我们面向医院
附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求： （1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部
电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集
第40卷第8期自动化学报Vol.40,No.8 2014年8月ACTA AUTOMATICA SINICA August,2014 电子病历命名实体识别和实体关系抽取研究综述 杨锦锋1于秋滨2关毅1蒋志鹏1 摘要电子病历(Electronic medical records,EMR)产生于临床治疗过程,其中命名实体和实体关系反映了患者健康状况,包含了大量与患者健康状况密切相关的医疗知识,因而对它们的识别和抽取是信息抽取研究在医疗领域的重要扩展.本文首先讨论了电子病历文本的语言特点和结构特点,然后在梳理了命名实体识别和实体关系抽取研究一般思路的基础上,分析了电子病历命名实体识别、实体修饰识别和实体关系抽取研究的具体任务和对应任务的主要研究方法.本文还介绍了相关的共享评测任务和标注语料库以及医疗领域几个重要的词典和知识库等资源.最后对这一研究领域仍需解决的问题和未来的发展方向作了展望. 关键词电子病历,命名实体识别,实体关系抽取,共享评测任务 引用格式杨锦锋,于秋滨,关毅,蒋志鹏.电子病历命名实体识别和实体关系抽取研究综述.自动化学报,2014,40(8): 1537?1562 DOI10.3724/SP.J.1004.2014.01537 An Overview of Research on Electronic Medical Record Oriented Named Entity Recognition and Entity Relation Extraction YANG Jin-Feng1YU Qiu-Bin2GUAN Yi1JIANG Zhi-Peng1 Abstract Electronic medical records(EMRs)are generated in the process of clinical https://www.doczj.com/doc/6911325282.html,d entities and entity relations in EMRs re?ect patients health conditions and represent patients personalized medical knowledge.Conse-quently,named entity recognition and entity relation extraction on EMR are important expansion of information extraction in the medical domain.In this paper,the language characteristic and structure features of EMR narratives are?rstly discussed,and then general methods for named entity recognition and relation extraction are sketched out.Furthermore, this paper introduces and analyzes the tasks and corresponding methods for named entity recognition,entity assertion recognition and relation extraction of EMR in detail.Related shared evaluation tasks and annotated corpora as well as several important dictionaries and knowledge bases are also introduced.Finally,problems to be handled and future research directions are proposed. Key words Electronic medical record(EMR),named entity recognition,entity relation extraction,shared task Citation Yang Jin-Feng,Yu Qiu-Bin,Guan Yi,Jiang Zhi-Peng.An overview of research on electronic medical record oriented named entity recognition and entity relation extraction.Acta Automatica Sinica,2014,40(8):1537?1562 电子病历(Electronic medical record,EMR)是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录[1],是由医务人员撰写面向患者个体描述医疗活动的记录.通过分析电子病历能挖掘出大量与患 收稿日期2013-08-30录用日期2013-12-18 Manuscript received August30,2013;accepted December18, 2013 国家自然科学基金(60975077)资助 Supported by National Natural Science Foundation of China (60975077) 本文责任编委宗成庆 Recommended by Associate Editor ZONG Cheng-Qing 1.哈尔滨工业大学语言技术中心网络智能研究室哈尔滨150001 2.哈尔滨医科大学附属第二医院病案室哈尔滨150086 1.Web Intelligence Laboratory,Language Technology Center, Harbin Institute of Technology,Harbin150001 2.Medical Record Room,The2nd A?liated Hospital of Harbin Medical University,Harbin150086者密切相关的医疗知识,这种认识早已获得共识[2].比如,某患者电子病历中,“头CT检查显示腔隙性脑梗死”.在这句话中,“头CT”是检查手段,“腔隙性脑梗死”是疾病,这二者在电子病历信息抽取研究中被称为命名实体,这两个实体间的关系是“头CT”证实了“腔隙性脑梗死”的发生,或者说“腔隙性脑梗死”可以通过“头CT”这种检查手段得到确认.从电子病历里自动挖掘这些知识就是要自动识别电子病历文本中与患者健康密切相关的各类命名实体以及实体间的关系[3],电子病历命名实体识别和实体关系抽取是电子病历信息抽取研究的主要内容,该研究在医学信息学(Medical informatics)中用于临床决策支持(Clinical decision support,CDS)研究服务于医疗专业人员[4],同时在用户健康信息学(Consumer health informatics)中支持用户健康状况建模和个性化医疗健康信息服务研究服务于普通
+操作手册 1 引言_____________________________________________________________________ 2 1.1 编写目的_____________________________________________________________ 2 1.2 读者要求_____________________________________________________________ 2 1.3 定义_________________________________________________________________ 2 2 软件概述_________________________________________________________________ 2 2.1 软件的功能描述_______________________________________________________ 2 3 运行环境_________________________________________________________________ 2 3.1 硬件环境_____________________________________________________________ 2 3.2 软件环境_____________________________________________________________ 3 4 系统安装与初始化_________________________________________________________ 3 5 系统维护_________________________________________________________________ 4 5.1 规则定义_____________________________________________________________ 4 5.2 报表设置_____________________________________________________________ 6 5.3 接口设置_____________________________________________________________ 8 6 基本业务_________________________________________________________________ 8 6.1 病历质控提醒_________________________________________________________ 8 6.1.1 入院处理：_______________________________________________________ 8 6.1.2 手术申请________________________________________________________ 10 6.1.3 会诊申请________________________________________________________ 11 6.1.4 病情变化________________________________________________________ 12 6.1.5 出院处理________________________________________________________ 13 6.1.6 死亡____________________________________________________________ 14 6.2 预警确认____________________________________________________________ 15 6.3 预警信息确认________________________________________________________ 15 7 查询分析________________________________________________________________ 16 7.1 今日预警____________________________________________________________ 16 7.2 执行情况____________________________________________________________ 16 7.3 预警查询____________________________________________________________ 17 7.4 病历违规分析________________________________________________________ 18 8 技术支持________________________________________________________________ 19
电子病历质控管理系统的设计与实现 某市级医院由于患者人数多致使等待时间长,与医生交流时间短而造成的沟 通不到位,就诊流程复杂,患者无法理解从而就诊体验差。为提升管理水平,该医院实施了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创造了条件。电子病历的 质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,随着电子病历的广泛应用,医院非常关注对电子病历进行实时质量监控,因此某市级医院希望通过信息技术建立电子 病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本情况,根据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求分析的结果,完成了需求定义及业务流程的分析,选取UML建模语言展开具体的概要设计工作,围绕数据库、功能模块展开了详细设计。 完成对电子病历质控管理系统的设计工作后,需要具体开发编写系统的功能,展示不同模块的核心页面图、实现的部分代码片段,另外,按照软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。电子病历质控管理系统选取主流的B/S浏览器、服务器模式,遵循MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架完成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病 历质控管理系统的质量控制人员借助浏览器端的jsp、html页面对系统进行请求,将请求传递至后台服务器端。在Struts.xml的定义下跳转至对应Action,借助Spring框架的Service服务进行逻辑处理,利用Hibernate映射具体的DAO,负责同数据库展开电子病历质控数据的交互,存储核心数据的数据库是MySql。 电子病历质控管理系统主要实现质控维护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院核心管理、特殊病人/事件监控等。质控维护用于对质控分类、 质控子类、质控评分项目等进行维护与处理。环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺陷、质控工作流、项目完成率等进行查询与评分处 理。医疗流程管理中,可以维护病历关键字、任务项、消息配置、任务事件等。 对于病人的病历,提供对病历的召回、锁定、解锁等处理操作。医院核心管 理主要提供对会诊病人、手术病人、危重病人、缺陷病历病人、死亡病人等核心 数据的查询。特殊病人/事件监控中,可为质量控制人员提供对疑难病历、体温偏低、特定病情等特殊病人及特殊事件的查询。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人员工作效率,减少错
电子病历系统应用水平分级评价标准（2018 版） 附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一.评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
最新电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功 2
电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历质控标准 住院号：检查者：检查日期： 项目检查内容缺陷标准扣分 基本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。1分/每处 首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。0.2分/每处无科主任及各级医师签字。0.5分/每处 入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分 现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录 不清者。 0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐 妹未描述人数及健康情况者 0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。0.5分/每处辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。0.5分/每处初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字； 未注明与患者的关系及日期者； 2分 0.5分/每处 病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；2分/每处医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分 上级医师查房太简单，无分析内容者2分 日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。 ⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷ 修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺 对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治 疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有 创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾ 未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分 1分/每处 电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/ 项） 2分/每处 协议书⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、 高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。 ⑵各种协议书填写项目不全。 2分/每处 1
病历管理规定 病历管理规定 一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院 病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为 了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。 二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。 三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、 急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。 四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医 务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历 资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须 及时归还并不得泄露患者的隐私。 五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。 患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责 集中、统一保存及管理。 六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请： 一是患者本人或其代理人; 二是死亡患者近亲属或其代理人; 三是有合法资质的保险机构。
复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以 要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第 十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机 关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的 有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完 成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作 人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取 申请人工本费后交给申请人。 八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例 讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病 历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务 科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存 时的签字人应当在场。 电子病历管理规定 第一章总则 第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子 病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和 国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制 定本管理办法。 第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信
医院电子病历管理系统开发项目 目录 ．需求分析2 1. 背景 2. 功能需求3 3. 建设目标3 二．项目计划3 1. 项目范围管理3 2. 人员配置计划5 3. 项目实施计划8 三. 风险计划13 1. 风险识别,评估与风险规划13 2. 风险分析表14 3. 风险应对措施16 ．需求分析 1. 背景
信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet 技术的推广和信息高速公路的建立，使IT 产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2. 功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3. 建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投 入运行。
一、体温单(30) 1.无体温单。单项否决（丙） 2.体温单缺页、缺记录单项否决（乙） 3.眉栏填写不全或页码填写不完整 1分/项 4. 在40-42℃之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写不正确，有漏项。 0.5分/项 5. T、P、R特殊标记错误或遗漏 1分/项 6. 身高、血压和体重未按规定填写或缺项 0.5分/项 7. 尿量、液体出入量、引流液量、药物过敏史未按规定填写或缺项。 0.5分/项 8. 体温单绘制不规范，有间断、漏项 0.5分/项 二、医嘱单（20分） 1.无长期医嘱或临时医嘱单。单项否决（丙） 2.长期医嘱或临时医嘱单缺页不完整单项否决（乙） 3. 医嘱单眉栏填写不全或页码错误、遗漏 0.5分/项 4. 临时、长期医嘱处理不正确、不及时 6分/不正确 3分/不及时 5. 医嘱处理、执行时间不具体、签名漏签 1分/项；2分/代签或漏签名 6. 药敏试验结果标记不及时或不正确 2分/项 三、护理记录单（40） 1. 护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整 0.5分/项 2. 签名漏签。 4分/项 3.记录不真实、不客观、不连续，未体现专科特点，医学术语不规范。 1分/项 4. 生命体征未按要求记录，记录不规范或不及时4分/无记录 1分/不及时不规范 5. 病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施无记录或记录内容与医嘱、病情不一致。 1分/项 6.病情变化时未及时记录。 6分/无记录 2分/不及时 四、首次护理记录（10） 1. 眉栏填写不全 0.5分/项 2. 签名漏签。 3分/项 3.患者主诉书写不规范 1分/项 4.专科护理书写不正确，语言表达不规范 1分/项 5. 入院病人有评估记录，记录在4小时内完成。 4分/无记录 2分/不及时
电子病历质量控制及流程的再造 广东省江门市中心医院 林海燕 陈能太 摘要：随着电子病历的深入应用，为医疗质量控制提供了平台，使电子病历的实时质量监控成为可能，改变了医疗质量的管理模式。质控系统成为电子病历的重要组成部分。本文介绍了我院电子病历在质控系统运作下，医疗质量管理模式的转变和医疗管理流程的优化，讨论了实施中遇到的问题和如何建立一套更为有效可行的全方位、多层次的质控平台。 关键词：电子病历，质量控制，流程改造 1、 质控系统产生的背景 在2004我院基本实现数字化后，电子病历的应用有效地提高了医务人员的工作效率，如何利用数字平台深化医疗质量管理和提升医疗质量是我们不断探索的课题。随着我院电子病历的深入应用，逐步改变了我们对医疗质量的管理模式。由于整个医疗过程都在数字平台支持下运作，我院电子质控系统是在这样的背景下开发和投入使用的，并且收到一定的成效，在使用过程中不断进行改进及优化。 2、 原质控流程 原质控流程主要通过质控系统对在院和出院的病历进行实时质控。发现病历问题发送给医生/护士。医生/护士接收到质控信息后对问题进行处理，然后确认修改，确认的同时系统发出完成修改信息反馈回质控科。 2.1 原质控流程及其功能 ( 病历监控流程图 ) 2.1.1 医生/护士工作站 信息接收：医生/护士工作的界面可以自动接收质控科发送的病历缺陷信息，及时进行缺陷问题的审改，审改完成确认后反馈回质控科。
时限监控：自病人入院起就自动采集各项监控项目的时限数据，持续在线跟踪，实时把各项监控项目的开始时间、截止时间、剩余时间、超时时间、完成时间、超时完成率反馈给医生、护士及质控科，并产生医生、医疗小组、科室的时限统计报表和时限分数。 提醒功能：患者入院后系统会对病历的时限及完成情况进行监控，提醒医生、护士该完成病历的内容及超时部分，起到督促、提醒作用。 2.1.2 质控系统 质控科的质控员登录该系统后，可以通过选择科室、出院、在院等条件进行查阅各科室的病历情况，发现缺陷问题即可通过质控系统向主管医生、护士发送质控信息，并接收病历完成修改的反馈信息，再次审阅病历修改的情况，确保病历质量。还可以系统根据发送的质控信息自动对病历进行评分，统计病历缺陷问题，分析具体某医生、医疗小组、科室各科室等医疗质量情况，为医院管理层的决策提供依据。质控系统实现了实时监控，从根本上改变了过去纸质病历只能针对终末病历的质控模式。 2.2 原质控流程存在的不足 原质控流程主要存在的不足：1、原质控流程主要依赖质控科的工作人员对全院的在院、出院病历实行全程监控，我院的在院病人约1200人，每月出院病人3000多例，监控的任务非常繁重，而且各临床科室收治的病种不一样，质控员专科知识毕竟有限，在审改病历过程中发现的病历缺陷问题以病历书写格式不规范、模板粘贴错误等为主，而不能对病历记录的具体内容及治疗方案进行深层次的分析。2、临床对于病历时限性的完成还存在一定的距离。3、临床科室对质控科发出的质控问题不够重视，未能及时审改。4、因以往电子病历分散在临床各科室打印，加大设备耗材，从而加大了病历成本。 3、 新质控流程 3.1新流程要解决的问题及意义 鉴于旧病历质控流程在实施过程中存在的不足及病历集中打印方案的提出，我院相关科室进行多次反复的研究，对质控流程进行了新的调整。新的质控流程主要是以如何提高医疗质量，提高工作效率为目标，进行了全面的调整。首先将电子病历质控工作向病房前移，改变以往临床科室对质控科审改病历的依赖，化被动为主动，并且通过临床科室主管医生——质控医生——科室主任三级病历审核，可以对病人整个诊疗过程的合理性进行深层次分析，对医疗事故起到防范作用，保障医疗安全。新质控流程是由临床科室完成病历的环节、转科、终末质控，并提交信息科进行病历集中打印。而病历质控流程的调整，是病历集中打印顺利实施的前提。实施病历集中打印可以加快病历的归档，减少病区的工作量和耗材成本，也是为我院下一步实行病历的CA认证作好铺垫。通过质控流程的调整，可以加强临床科室的内部质量管理，提高医生/护士的质量意识，从而进一步提升整体医疗质量水平。 3.2 新质控流程介绍及其功能
五级电子病历信息化建设计划 1、组织战略背景 以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析， 目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相对比较落后。 苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。2013年门急诊量：83.4万人次，出院病人:2.04万人次。 医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在3.5级左右。从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题： 1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。2、信息系统整合层次不高。3、医院医疗行为
管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。4、数据利用不够。医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。 2．组织结构： 医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。领导小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。3、五级电子病历建设的关键性收益 3.1提高医院运营效益：通过电子病历系统五级的建设，整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。 3.2消除孤岛，保护投资：