第二篇附录医学微生物学教学病例讨论
（一）一病人高热、咳脓痰。血白细胞升高，中性９３％。Ｘ线胸片示肺脓肿。一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。（书P109、册P231，金黄色葡萄球菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？
２．如何明确病原学诊断？
（二）一新生儿室暴发败血症。血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。（书P79，细菌性医院感染）
讨论：１．感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？
２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？
３．怎样防止新的感染病例的再次发生？
（三）一７０岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，５天后尿路感染症状缓解。为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。（书P61、册P245-6，菌群失调症）
讨论：１．消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？
２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？
３．这是什么性质的感染？
（四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置４℃冰箱的。（书P109，金黄色葡萄球菌）
讨论：１．旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？
２．怎样明确病原学诊断？
（五）一患儿突然高热３９.２℃，６小时后昏迷。全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。血白细胞升高，中性粒细胞８９％。低血压、休克。无脑膜刺激症。（书P113，化脓性链球菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？
２．可能的致病因素是什么？致病机理如何？
（六）一２７岁女性，因头痛３天、发烧、寒战2小时来医院就诊。查体见体温４０.２℃，血压119／80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。２年前因车祸曾行脾切除。人院后４小时突然意识模糊，进而昏迷，血压降至７０／３０mmHg。虽经抗生素治疗，输血和抗休克治疗，血压仍持续下降，４８小时后死亡。血培养发现有革兰阳性、瓜子状成双或短链状排列的细菌生长。（书P113，链球菌中毒休克综合征）
讨论：１．可能的诊断是什么？可能的病原菌是什么？如何明确诊断？
２．本例在发病原因上有何特点？
（七）一新生儿出生４２小时后出现发热、呼吸急促、卤门饱满、喷射性呕吐、颈项强直。脑脊液检查见有革兰阳性球菌。该患儿出生时娩出顺利，但其母有胎膜早破发生。（书P114，肺炎链球菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？有那些依据？
２．可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？
（八）一６３岁老年男性，以发热、心慌、胸闷为主诉要求住院治疗。老人以往曾经确诊高血压冠心病。2周前曾拔牙以便装义齿。１周前开始发热，自服抗生素治疗无效，近两天来心慌、胸闷、气急。查体：体温38.7℃，心脏听诊有杂音，血白细胞升高，其中中性粒细胞明显增高。（书P115、册P290，亚急性细菌性心内膜炎）
讨论：１．可能的诊断是什么？有那些依据？
２．可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？
（九）一月底一患儿五岁，高热三天，现皮肤上出现玫瑰疹，并出现呕吐、头痛、颈项僵直等
脑膜刺激征。（书P121、册P232、册P292，脑膜炎奈瑟菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？
２．可能的病原体是什么？如何明确病原学诊断？
（十）一３５岁男子，以往体格健壮。此次在秋雨中野外作业后高热不退、咳嗽、咳出铁锈色痰。血白细胞高达1.9万／mm3。Ｘ线胸片示右上肺大片阴影。（书P114，肺炎链球菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？依据是什么？
２．可能的病原体是什么？如何明确病原学诊断？
（十一）一群大学生在饭店就餐后四小时先后出现恶心、呕吐和腹泻症状，以呕吐为主。（书P109，金黄色葡萄球菌）
讨论：１．此例食物中毒可能由什么细菌引起？
２．如何明确病原学诊断？
（十二）秋季一病人发热、腹痛、腹泻、脓血便，有明显的里急后重感。血白细胞1.3万／mm3，中性８９％。（书P131、册P232，痢疾杆菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？
２．对该例病人应如何处置？
（十三）九月份，一退休女教师去东南亚旅游，归来后发生剧烈的呕吐和腹泻，脱水征明显。呕吐物及粪便均似米泔水样。（书P143，霍乱弧菌）
讨论：１．最可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？
２．对该例病人应如何处置？
（十四）九月份，一患儿急起高热，突然昏迷。血白细胞9800／mm3，中性８７％。无腹痛、腹泻。肛拭子细菌分离培养发现志贺痢疾杆菌。（书P131、册P232，中毒性痢疾）
讨论：１．最可能的诊断是什么？依据是什么？
２．患儿昏迷的原因及病理机制是什么？
（十五）一单位食堂就餐人员中发生了１８人呕吐、水样腹泻的集体发病事件。调查发现，发病者前日中午均在食堂食用过“小海米拌芹菜”。（书P145，副溶血性弧菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌是什么？
２．如何明确病原学诊断？
（十六）一幼儿园的幼儿食入从某店购进的汉堡包后有十多名五岁左右儿童发生发热、腹痛、腹泻、血样便，并有数人出现溶血性尿毒症、肾功能衰竭。（书P128、册P239，肠出血型大肠埃希菌）
讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？
２．怎样明确病原学诊断？
（十七）某单位发生了以急性胃肠炎症状为主的食物中毒。防疫医师检查时发现是切猪肉时生熟不分而造成食物污染。食物中发现有大量的革兰阳性杆菌，每克食物含菌量在105个以上，腹痛腹泻者每克粪便中含菌量在10６个以上。（书P169，产气荚膜梭菌）
讨论：１．可能的病原菌是什么？
２．引起食物中毒的常见细菌有那些？
（十八）一病人高热二周，胸腹部有散在的玫瑰疹，肝脾肿大。肥达反应：Ｈ：１∶４０，Ｏ：１∶８０，ＴＡ：１∶３２０，ＴＢ：１∶２０。（书P135、书P136、册P233，肠热症、肥达试验）讨论：１．最可能的诊断是什么？依据是什么？
２．如何明确诊断？
（十九）一病人持续高热３周，日前体温有所下降，但出现腹泻、脓血便，血较多。全身中毒症状明显。血白细胞减少，中性６０％。血细菌培养阴性。肥达反应：Ｈ：１∶３２０，Ｏ：１∶１６０，ＴＡ：１∶２０，ＴＢ：１∶２０。（书P135、书P136、册P233，肠热症、肥达试验）讨论：１.最可能的诊断是什么？依据是什么？如何进一步明确诊断？
２．当前的病程进入哪一阶段？
（二十）一病人高热十天，有纳差、腹部不适、全身酸痛的前驱症状。腹部有压痛、肝脾肿大。肥达反应：Ｈ：１∶４０，Ｏ：１∶１６０，ＴＡ：１∶２０，ＴＢ：（－）。（书P135、书P136、册P233、册P294，肠热症、肥达试验）
讨论：１．可能的诊断是什么？
２．如何明确诊断？
（二十一）下列为四例住院发热待查病人的前后两次肥达反应结果。（书P135、书P136，肠热症、肥达试验）
病例入院后第四天入院后第十二天
ＨＯＴＡＴＢＨＯＴＡＴＢ
例
一
1∶80 1∶80 1∶40 1∶40 1∶320 1∶320 1∶40 1∶20
例
二
1∶80 1∶80 1∶40 1∶40 1∶80 1∶80 1∶320 1∶20
例
三
1∶40 1∶80 1∶40 1∶20 1∶80 1∶320 1∶20 1∶20
例
四
1∶160 1∶20 1∶20 1∶40 1∶80 1∶20 1∶20 1∶20
讨论：１．对每例肥达反应动态检测的结果作何判断？
２．如何明确诊断？
（二十二）一２３岁女青年左下腹疼痛三天。体检：体温３８.２℃，左下腹深压痛，阴道有大量黄色、无气味的分泌物，宫颈举痛；Ｂ超示盆腔中有囊性包块，其中有液平。对患者行阴道后穹隆穿刺术，抽得20ml、血性、恶臭的脓性液体；涂片染色后镜检，观察到革兰阴性杆菌。（书P173，无芽胞厌氧菌）
讨论：１．如何作出诊断？如何确定治疗原则？
２．如何明确病原学诊断？
（二十三）一病人患肺脓肿，体温３９.３℃，胸部穿刺抽出的脓汁带有恶臭，涂片见革兰阳性球菌，但做常规细菌培养为阴性。经卡那霉素治疗十天不见好转。（书P173、册P237，无芽胞厌氧菌）
讨论：１．可能是何种感染？如何明确诊断？
２．如何修改治疗方案？
（二十四）发生一起购买某店加工的禽肉类熟食者多人食物中毒的事件。病人有发热、呕吐、腹痛、腹泻。潜伏期４－１０小时。（册P238-9，总结和比较引起食物中毒的细菌）
讨论：１．该类食物中毒可能有哪些细菌引起？
２．如何明确病原学诊断？
（二十五）一家人食海贝类后４小时先后出现腹痛、腹泻、呕吐、发热。腹泻粪便呈水样，并有二人为血水样便。（书P145、册P235，副溶血性弧菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？诊断线索是什么？
２．如何明确病原学诊断？
（二十六）一３７岁男性病人，主诉尿痛，尿道口灼热感，间或有针刺样疼痛。检查时发现尿道口可挤压出脓性分泌物。以脓性分泌物涂片革兰染色后镜检，可见分叶白细胞内外革兰阴性肾形双球菌存在。追问下承认婚外性交史。（书P119，淋病奈瑟菌）
讨论：１．最可能的诊断为何？
２．如何进一步明确诊断和进一步选择治疗药物？
（二十七）一男性患者２０岁，一个月以前开始感觉疲劳，食欲减退，体重减轻；近二周来发热、咳嗽；痰中带血丝。查体时体温３８℃，右上肺可闻啰音，白细胞１１０００/mm3 ，中性６３％，淋巴３０％。（书P157，结核杆菌、书P114，肺炎链球菌）
讨论：１．可能的诊断？如何治疗？
２．需做哪些检查来明确诊断？
（二十八）一９岁男孩因张口困难，肌肉酸痛而就诊；三天前开始感到不适、头痛发热；就诊检查过程中逐渐发生四肢僵直、牙关紧逼、角弓反张。追问亲属证实２周前脚底有深外伤，现已基本愈合。（书P166-7，破伤风梭菌）
讨论：１．最可能的诊断是什么？
２．如何抢救？
（二十九）一新生儿，出生时由老人在家庭内接生，未经严格消毒，用剪刀剪断脐带。一周后出现发热，不能用口吸奶，肢体肌肉僵直。（书P166、册P236，破伤风梭菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？
２．如何救治？
（三十）一战士在训练中受伤，伤口被泥土污染。该伤员青少年期曾接受过白－百－破三联疫苗注射；入伍后多次接种过破伤风类毒素疫苗。为了防止发生破伤风，欲给其注射破伤风抗毒素。但皮试为阳性。（书P167、册P235，破伤风梭菌）
讨论：为防止发生破伤风，应采取什么措施？
（三十一）一农民因脚被扎破而患过破伤风，经注射破伤风抗毒素治疗，抢救成功。此次在水利工地施工时，再次扎伤脚部皮肤，伤口深、有泥土污染。（书P167、册P236，破伤风梭菌）
讨论：是否有必要采取什么措施来防止破伤风的发生？
（三十二）一士兵在战斗中腿部中弹负伤。在送往后方医院救治时发现腿部伤口及周围组织高度肿胀，疼痛剧烈，手指触摸可发出“捻发音”。不久该伤员陷入昏迷。（书P169、册P236，产气荚膜梭菌）
讨论：１．最可能的诊断？如何尽快明确诊断？
２．如何进行抢救？
（三十三）一病人在食入未经加热的罐头食品后５小时开始眼睑下垂，吞咽困难，发声嘶哑，以后又出现语言障碍，四肢麻痹，最后心跳呼吸停止而死亡。（书P170、册P237，肉毒梭菌）
讨论：请分析病人死亡的原因，并提出明确的诊断意见。
（三十四）一慢性菌痢病人，长期服用广谱抗生素治疗，日前腹泻复发，粪便呈粘液样，并有假膜排出。（书P61、书P171、册P243-4，菌群失调症、艰难梭菌）
讨论：１．此次腹泻复发的可能原因是什么？如何明确诊断？
２．这是一种什么类型的感染？如何治疗？
（三十五）某医院新生儿室突然爆发新生儿感染，病儿有腹泻、发热，并出现死亡病例。在多个患儿血液中培养到鼠伤寒沙门菌。（书P79、册P290，医院感染）
讨论：１．这是一种什么类型的感染？最可能的感染途径是什么？
２．如何采取措施防止感染的进一步发生和蔓延？
（三十六）３岁女孩突然发热。体检见咽部红肿，有颈项强直和脑膜刺激征。腰穿有脓性脑积液，但未培养出双球菌。临床诊断为脑膜炎。（书P109、书P114、书P116、书P121、书P196，化脓性球菌）
讨论：１．还有哪些细菌引起脑膜炎？
２．如何明确病原学诊断？
（三十七）一岁男孩上呼吸道感染２天，有发烧嗜睡症状，２０分钟前突然发生抽搐。查体：体温４０℃，颈部明显强直，白细胞９７００／mm3 ，中性８３％；腰穿脑积液呈云雾状，细胞数２８００／mm3 ，中性粒细胞８８％。诊断为细菌性脑膜炎。在细菌培养时发现在预加的金葡菌落周围有生长良好的小菌落，呈现卫星现象。（书P196，流感嗜血杆菌）
讨论：引起感染的细菌最可能是什么？
（三十八）一病人因腹痛、腹泻、血便多年，被诊为溃疡性结肠炎。为控制病情，应用肾上腺皮质激素治疗半年余。最近出现腹泻、粘液样便。对粪便进行涂片、革兰染色镜检，发现大量革兰阳性、卵圆形、比葡萄球菌大２－３倍的酵母样菌细胞。（书P61、书P445、册P243、册P309，菌
群失调症、白假丝酵母菌）
讨论：１．可能是什么病原体感染？如何明确诊断？
２．这是一种什么类型的感染？
（三十九）一男性病人解尿时有从尿道口向上的“放射状疼痛”，小便淋漓不尽。小腹不适。追问病史承认有多个性伴侣。尿道分泌物涂片革兰染色镜检及细菌培养均未见阳性发现。（书P212、书P206、册P242-3，衣原体、支原体）
讨论：１．可能的诊断是什么？
２．如何进一步明确诊断？
（四十）夏季，一水稻种植区农民突然发热４０℃，腓肠肌疼痛，眼结膜充血，淋巴结肿大。（书P221，钩端螺旋体）
讨论：１．可能的诊断是什么？
２．如何明确病原学诊断？
（四十一）五十二岁男性，咳嗽３天，伴有全身不适和严重头痛、腹泻。咳出的为白色非出血性痰，腹泻的粪便为粘液样非出血性粪便。该患者２年前曾做过肾移植手术。为防止排斥反应服用肾上腺皮质激素和环孢素Ａ。痰和粪便标本涂片革兰染色镜检，均见蓝紫色、卵圆形，直径比葡萄球菌大２－３倍的菌细胞，并有分生孢子和假菌丝。（书P445、册P281，白假丝酵母菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？
２．这是一种什么类型的感染？
（四十二）一病人突起高热、皮疹，同时伴有神经系统和心血管系统损害。肥达反应：Ｈ：１∶８０，Ｏ：１∶２０，TＡ：（－），TＢ（－）；外斐反应ＯＸ１９：１∶６４０，ＯＸ２：１∶１６０，ＯＸＫ：（－）。（书P232、书P234、册P304、册P242，立克次体）
讨论：１．最可能的诊断是什么？
２．如何进一步明确诊断？
（四十三）一病人轻微咳嗽，体温３７.８℃。Ｘ线胸透（拍胸片更准确）见两侧肺部有羽毛状（术语不正规，间质性肺炎见条索状、网格状浸润；肺泡性肺炎见片状、斑片状浸润）浸润。痰涂片抗酸染色及浓缩集菌后进行结核杆菌分离培养均未检查到结核杆菌，２周试验性抗结核治疗无效。（基本排除了结核杆菌，考虑衣原体、支原体、细菌、病毒等感染因素）
讨论：１．可能的诊断是什么？
２．如何进一步明确诊断？
（四十四）一病人发生下颌部瘘管，与口腔齿龈处相通。瘘管周围无明显红肿，压迫后有脓汁排出，取脓汁肉眼观察可见其中含有颗粒状物，压片镜检可见放射状排列的菌丝。（书P241，放线菌）
讨论：１．可能的诊断是什么？
２．可能的病原体是什么？
（四十五）一５７岁男性，因肺结核用抗结核药治疗３月余，一周前持续性头痛，近２－３天来发热３８℃左右；今晨头痛加重，并逐渐陷入昏迷。检查：颈项强直；脑脊液轻度混浊，白细胞
数１２０／mm3 ，淋巴细胞６３％，总蛋白１５０mg/dL（正常值１５－４５）。脑脊液标本离心后取沉渣涂片，墨汁负染色后镜检，可见有出芽的菌体，外围有透明的宽厚的荚膜。（书P446，新生隐球菌）
讨论：最可能的诊断及进一步明确诊断的方法？
（四十六）春季，一幼儿园数名幼儿先后出现发热、流泪、流涕，眼结膜充血，咳嗽，皮肤红色斑丘疹，口腔粘膜ＫＯＰＬＩＫ斑。（书P305，麻疹病毒）
讨论：１．最可能的诊断是什么？
２．应当采取哪些恰当、有效的预防措施防止其他小朋友发病？
（四十七）某医院产科新生儿室，４个月来连续发生１８例新生儿呼吸道病毒感染，患儿发病年龄为出生后２－３周不等，主要表现为咳嗽，呼吸急促，轻度缺氧，发热不明显。（书P79、册P316、册P239-40，病毒性医院感染）
讨论：１．这是一种什么类型的感染？感染源可能涉及哪些人？
２．可能感染的病毒有哪些？
３．如何阻断感染，制止新的发病？
（四十八）一小儿１.５岁，发热四天，近二天来呼吸急促有哮吼音，轻度缺氧，Ｘ线片示毛细支气管炎及间质性肺炎。（书P308-9，呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）
讨论：可能由哪些病毒感染引起？
（四十九）３４岁男性，从昨日起左眼充血、分泌物和流泪。今晨右眼又出现同样症状。体检发现结膜充血，但无出血，角膜有病变，目前淋巴结肿胀且有压痛，诊断为急性角膜结膜炎。（书P314，腺病毒等）
讨论：１．哪些微生物易引起此类感染？
２．如何明确病原学诊断？
（五十）一病人突发心律不齐、心慌、胸闷、乏力。３天前病人曾有“感冒”、腹泻。（书P323、册P318、册P240-1，柯萨奇病毒）
讨论：１．应考虑的诊断是什么？
２．可能涉及的病原体是什么？如何明确病原学诊断？
（五十一）一病人纳差乏力５天。眼巩膜黄染。肝区有叩痛。肝功能异常。抗HA VIgM(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBcIgG弱(+),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(-)。（书P333、册P241，甲型肝炎病毒）
讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？
２．如何进一步明确诊断？
（五十二）一病人九个月来肝功能反复异常。抗HA VIgM(-),抗HCV(-),HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBcIgM(+),抗HBe(-),抗HBs(-)。（书P338、册P241，乙型肝炎病毒）
讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？
２．病人可能进入疾病的哪一阶段？
（五十三）一病人略感食欲不振、乏力。半年前曾手术，术中接受过５００ml的输血。肝功能检查见转氨酶升高，其余指标正常。抗HA VIgM(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(+)。（书P344、册P241-2，丙型肝炎病毒）
讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？
２．如何进一步明确病原学诊断？
（五十四）一26岁女性患者，恶心、呕吐3天。尿黄1天。职业为饭店服务员，嗜烟酒。无输血或静脉用毒品史，但近半年来有多个性伙伴。查体：体温38℃，眼球巩膜黄染，肝大肋下3cm。抗HA VIgM（-），HBsAg(+),抗HBcIgM(+),HBeAg(+),抗HBe(-),抗HBs(-),抗HCV(-)。（书P338，乙型肝炎病毒）
讨论：1. 最可能的诊断？依据何在？
2. 可能的感染途径？
（五十五）一３０岁男性，因全身倦怠，食物诱发恶心，尿黄而就诊。４个月前献血检查时HBsAg(-)。３个月前结婚，妻子有肝炎病史。化验检查抗HA V(-)，抗HCV(-)，HBsAg(+),HBeAg(-),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(-),抗HBe(-),抗HBs(-)；按病毒性肝炎治疗一个月，症状好转不明显。化验检查显示：HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(+),抗HBe(-),抗HBs(-)。改用ＩＦＮ治疗二个月后症状消失，肝功能正常，化验示抗HBs(+),抗HBcIgG(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBe(-)。（书P338，乙型肝炎病毒）
讨论：１．最可能的诊断？
２．病程及治疗过程的发展和目前的状态？
（五十六）一女性三十岁，HBsAg(+)已八年。肝功能一直正常，目前已怀孕。化验检查示：肝功能正常。HBsAg(+),HBeAg(-),抗HBc(-),抗HBe(-),抗HBs(-)。（书P341，乙型肝炎病毒）
讨论：为防止将HBV传染给患儿或新生儿，应采取哪些措施？
（五十七）一中学生晨起跑步锻炼时被黑暗小巷中窜出的一条狗咬伤了脚。（书P411、册P242，狂犬病病毒）
讨论：为了防止发生狂犬病，应对其采取哪些措施？
（五十八）一十六岁男生，咽部烧灼性疼痛，高热３９℃，咽部红肿，但无白色假膜。颈部多个淋巴结肿大。肝大肋下２cm，脾大可及其边缘，无输血史。白细胞16000/mm3,淋巴５３％。其中１５％为异形淋巴细胞。（书P385、册P323，EB病毒）
讨论：１．可能的诊断？依据何在？
２．如何进一步明确诊断？
（五十九）十月份一２岁婴幼儿水样腹泻，伴有呕吐、腹痛、发热；并有明显的脱水征。
讨论：１．可能的诊断？如何明确病原学诊断？（书P325，轮状病毒）
２．如何救治？
（六十）八月份一６岁男孩急起高热，嗜睡；２天发生惊獗、昏迷。体检：体温３９.８℃，颈项强直，肢体强制性瘫痪，伴肌张力增高。化验：血白细胞11000/mm3，中性粒细胞８３％；脑积液无色透明，白细胞２５０/mm3，中性８３％；蛋白轻度增高，细菌学检查阴性。（书P355，乙脑病毒）
讨论：１．最可能的诊断？
２．明确诊断的方法？
（六十一）一组战士共五人，进入亚热带原始森林执行任务十天。返回基地后一周，其中一名战士急起高热，体温３９℃左右，伴有全身疼痛，尤以头痛、腰痛突出。查体见颜面、颈部及上胸部潮红，眼结膜充血、出血，肾区有叩痛。尿化验见尿蛋白、红细胞及管型。（书P366，汉坦病毒）讨论：１．可能的诊断及明确诊断的方法？
２．可能的传染途径？
教学病例讨论记录
用利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇250 mg tid，吡嗪酰胺250 mg tid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15 kg。 管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。 主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的，患者的病程可以大致分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下面请实习医生孙晓梅做体格检查。 实习医生孙晓梅体格检查结果：T 37.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 135/85 mmHg；营养差, 体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12 cm，剑下未及，有触痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。 主治医师姜继军：该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不能漏查。听诊要注意摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括：肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎；胃泡鼓音区叩诊；脾叩诊：正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm；肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊：根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。触诊，该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
教学病例讨论学生发言稿范文张芹实习医师：我认为目前的诊断是正确的，患者20余年前起受凉后或冬春季节反复出现咳嗽，咳中等量白粘痰，伴轻度气喘、呼吸不畅，经抗感染、平喘、化痰等治疗后症状好转，每年均有发作，时间持续三个月以上。一周前患者受凉后再次出现咳嗽，咳中等量白粘痰，伴轻度气喘、呼吸困难，活动后症状加剧，休息时稍好转。桶状胸，两侧对称，双侧呼吸运动一致，呼吸活动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音低，全肺有明显干、湿罗音。均符合“copd”的症状和体征，肺功能检查可明确诊断。 张笑天实习医师：copd导致肺心病的几率很大。该患者除了咳嗽、咳痰、气喘、呼吸不畅等症状外，还有心浊音界缩小，心音低，心率100次/分，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及二级收缩期杂音，肺动脉瓣区可问及p2>a2，双下肢轻度可凹陷性浮肿等症状，可初步诊断为肺源性心脏病，心电图及x线检查可明确诊断。ⅱ型呼吸衰竭的诊断还有赖于血气分析。潘静实习医师：copd可与支气管哮喘鉴别诊断，支气管哮喘多在儿童或青少年时期发病，支气管舒张实验阳性。肺心病可与冠心病鉴别诊断，冠心病常有心绞痛，心肌梗死病史或心电图表现，心电图，超声心动图有利于鉴别，若合并冠心病应详细询问病史，并结合体格检查。
郑红实习医师：该患者首先应给与支气管舒张药；对于低氧血症者可低流量吸氧，积极纠正缺氧和二氧化碳潴留；当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加时，可根据常见病原菌类型或药敏结果积极选用抗生素治疗；对于急性加重期患者可考虑口服糖皮质激素；可预防性的加用抗凝药预防肺微小动脉血栓。严密监测病情变化，加强心肺功能的监护。
教学病例讨论规范 教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生的发言为讨论的重点，通过教师的引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识的目的，是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。 一、教学病例讨论的目的 1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。 二、病例讨论的准备 1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。
2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…）病例选择的标准： （1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病 （2）病情：难度适中，符合学生目前的知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念的病例；避免太难或太复杂的疑难病例；有鉴别诊断意义的病例，病情逻辑性强，能体现临床思维的过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生的兴趣；必须是可以确诊的病例。 3、临床资料准备： （1）患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果，暂不提供入院后的检查结果； （2）对诊断非常关键的临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真的思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。 4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈
护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
疑难病例讨论工作手册 科别： 年度： 石嘴山市第二人民医院
疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例； 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协 作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住 院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士 长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备， 将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨 论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽 可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：
（1）讨论日期； （2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的； （5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订
疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目： 参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医 师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师 讨论意见： 焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上， 身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示： 多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏 史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜 无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻 及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之 可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示： 血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标 记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描； 颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随， 必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
间质性肺疾病病例讨论教案
*********医院病例讨论教案 讨论题目间质性肺疾病授课教师*** 授课对象年轻医师、进修 医师和实习生 课时数1（30分钟） 授课时间授课地点呼吸科示教 室 教学目标（一）知识目标（分掌握、熟悉、了解等层次） 1）掌握间质性肺疾病的定义和分类 2）熟悉间质性肺疾病的临床表现和实验室检查 3）熟悉特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎的诊断和鉴别诊断 4）熟悉间质性肺疾病的治疗 5）了解急性间质性肺炎的定义、诊断和治疗 （二）能力目标 提高年轻医师、进修医师和实习生对间质性肺疾病的认识和诊治水平，提高对间质性肺疾病影像学特征的认识，使临床工作能力得到提高。
（三）德育目标 此课程通过让年轻医师、进修医师和实习生充分了解间质性肺疾病的相关知识，培养严谨的临床思维，提高临床工作能力，强化爱岗敬业、追求进步的工作作风。导致间质性肺疾病的原因很多，有的病因已明，如吸入无机粉尘、吸入有机粉尘、放射线损伤、微生物感染、药物等，有的病因不明，如特发性肺纤维化、脱屑性间质性肺炎、肺出血-肾炎综合征等。已知病因的间质性肺疾病是可以预防的，如加强呼吸道防护等，应加强对劳动人民的健康教育，减少此类疾病的发生，以减少社会的医疗负担，促进和谐社会。要让学员了解并非所有影像学表现为“肺炎”的都是感染所致、都需要使用抗菌素。
教学 内容、过 程 和 时 间 分 配教学内容：主要通过一个病例介绍特发性肺纤维化的定义、病理特征、症状体征、影像学特征、诊断要点、鉴别诊断和治疗，并引申出间质性肺疾病的分类。过程：主要以PPT形式开展教学，教师主讲，师生互动，教师讲授时会随时针对教学重点进行提问，病例介绍结束后留5分钟让学员向教师提问 时间分配：教师主讲15分钟，师生互动10分钟，PPT结束后5分钟学员提问 具体时间分配： 1、教师介绍病例（3分钟） 2、第一个问题讨论——间质性肺疾病 的共同特点是什么？（2分钟） 3、教师介绍特发性肺纤维化（IPF）的定义和间质性肺疾病（ILD）的定义、分类（3分钟） 4、第二个问题讨论——间质性肺疾病 的常见病因有哪些？（2分钟） 5、教师介绍特发性肺纤维化的病理特征、影像学表现和临床表现（2分钟） 6、第三个问题讨论——间质性肺疾病
护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸
音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价
第二篇附录医学微生物学教学病例讨论 （一）一病人高热、咳脓痰。血白细胞升高，中性９３％。Ｘ线胸片示肺脓肿。一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。（书P109、册P231，金黄色葡萄球菌） 讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？ ２．如何明确病原学诊断？ （二）一新生儿室暴发败血症。血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。（书P79，细菌性医院感染） 讨论：１．感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？ ２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？ ３．怎样防止新的感染病例的再次发生？ （三）一７０岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，５天后尿路感染症状缓解。为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。（书P61、册P245-6，菌群失调症） 讨论：１．消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？ ２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？ ３．这是什么性质的感染？ （四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置４℃冰箱的。（书P109，金黄色葡萄球菌） 讨论：１．旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？ ２．怎样明确病原学诊断？ （五）一患儿突然高热３９.２℃，６小时后昏迷。全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。血白细胞升高，中性粒细胞８９％。低血压、休克。无脑膜刺激症。（书P113，化脓性链球菌） 讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？ ２．可能的致病因素是什么？致病机理如何？ （六）一２７岁女性，因头痛３天、发烧、寒战2小时来医院就诊。查体见体温４０.２℃，血压119／80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。２年前因车祸曾行脾切除。人院后４小时突然意识模糊，进而昏迷，血压降至７０／３０mmHg。虽经抗生素治疗，输血和抗休克治疗，血压仍持续下降，４８小时后死亡。血培养发现有革兰阳性、瓜子状成双或短链状排列的细菌生长。（书P113，链球菌中毒休克综合征） 讨论：１．可能的诊断是什么？可能的病原菌是什么？如何明确诊断？ ２．本例在发病原因上有何特点？ （七）一新生儿出生４２小时后出现发热、呼吸急促、卤门饱满、喷射性呕吐、颈项强直。脑脊液检查见有革兰阳性球菌。该患儿出生时娩出顺利，但其母有胎膜早破发生。（书P114，肺炎链球菌） 讨论：１．可能的诊断是什么？有那些依据？ ２．可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？ （八）一６３岁老年男性，以发热、心慌、胸闷为主诉要求住院治疗。老人以往曾经确诊高血压冠心病。2周前曾拔牙以便装义齿。１周前开始发热，自服抗生素治疗无效，近两天来心慌、胸闷、气急。查体：体温38.7℃，心脏听诊有杂音，血白细胞升高，其中中性粒细胞明显增高。（书P115、册P290，亚急性细菌性心内膜炎） 讨论：１．可能的诊断是什么？有那些依据？ ２．可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？ （九）一月底一患儿五岁，高热三天，现皮肤上出现玫瑰疹，并出现呕吐、头痛、颈项僵直等
疑难病例讨论 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 讨论日期：讨论地点： 主持人：（姓名、职务或职称） 参与讨论人员：（姓名、专业技术职称） 讨论目的：参与讨论内容： 住院医师： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ 上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见） 与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。） 记录人应详细地记录每位医师的发言。 主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。 记录者签名：
主持人签名： 记录日期：参加人员签字：
教学病例讨论规范 教学病例讨论就是临床带教老师带领实习生及其她各层次青年医师对临床真实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生得发言为讨论得重点，通过教师得引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识得目得，就是一项主要旨在培养学生得临床思维得临床实践教学活动。 一、教学病例讨论得目得 1、依托临床病例培养学生严谨缜密得临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗得思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼与提升教师得临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括得逻辑思维与综合分析、创新能力。 二、病例讨论得准备 1、病例讨论得主持医师必须由有丰富临床工作经验得主治及以上职称得人员担任。
2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决得主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…）病例选择得标准： （1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病 （2）病情：难度适中，符合学生目前得知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念得病例；避免太难或太复杂得疑难病例；有鉴别诊断意义得病例，病情逻辑性强，能体现临床思维得过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生得兴趣；必须就是可以确诊得病例。 3、临床资料准备： （1）患者从门诊到入院前得主诉、病史、体格检查及辅助检查得结果，暂不提供入院后得检查结果； （2）对诊断非常关键得临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真得思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。 4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人瞧后能对患者得病情有一个清晰完整得印象。
肺炎球菌肺炎病人护理的情景教学设计 授课教师：刘小蓉叶赛丽 一、设计思路 1、设计理念 为了突出护士职业能力的培养，体现基于护理职业岗位分析和具体工作过程的课程设计理念，以真实的临床工作任务为载体来组织教学内容，设计的教学实践活动与医院医护人员的临床实践活动相一致。本课教学设计通过创设模拟病人、模拟临床接诊、救护情景，要求学生完成临床接诊、救护病人的工作任务。学生以“护士”的身份面对模拟病人，运用医学基础知识和专业知识完成接诊病人、采集病史、护理体检以及对病人实施各项治疗护理措施。从而达到帮助学生掌握基本护理技能的同时，对具体疾病护理形成系统知识，为学生在短时间内顺利走上临床工作岗位打下基础。 2、教学内容分析 本节课《肺炎球菌肺炎病人护理的情景教学设计》选自全国中等卫生职业教育规划教材《内科护理学》中第二章第六节。 肺炎是呼吸系统中常见的疾病，在儿童、青少年、成年人以及老年人等各个年龄段人群中均有较高的发病率。让学生对肺炎有一定感性认识，掌握肺炎球菌肺炎的病因、身体状况、辅助检查、治疗要点、护理措施，同时让学生学会将常用的护理技术（口服给药、皮内注射、肌肉注射、静脉输液、吸氧法等）运用到具体疾病护理中，初步具备临床工作思维，本次课程安排2学时完成。 3、学情分析 （1）授课对象是中职护理二年级学生，具备一定的专业基本理论、基本知识、基本技能和人文科学知识。 （2）动手能力强，操作兴趣浓厚，擅长形象思维。 (3)接触临床机会少，对医院工作茫然，针对具体疾病的护理只停留在老师的描述和将单一操作进行简单的拼凑，不能形成系统的工作流程，因此观察力、应变能力、综合分析和判断能力在日常教学中得不到锻炼，更不能形成整体护理观念和对病人实施整体护理。 二、教学目标及重难点
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 咼州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2: 98%, R: 21次/分，BP1 1609 7 mmHg，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝， 右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1 级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管尿管引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护， q6h监测生命体征，甘露醇脱 水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；&使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动.防止下肢静脉血栓形成，；&每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促讲患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右 侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02: 98%, R18次/分，
危重病例讨论记录范例 危重病例讨论记录 讨论日期: 讨论地点: 主持人(姓名、专业技术职称、职务): 参加者(姓名、专业技术职称、职务): 患者姓名:性别:年龄:住院号: 入院诊断:中医诊断:鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断:1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录: 1、XXX主管医师发言记录: 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见:腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体:T36?，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正
常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查:肝脏 MRI平扫+增强:肝占位性病变，考虑肝细胞癌(弥漫、结节型)，门脉主干及左右支 癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规 示:HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07:00至15:00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示: 912WBC8.2*10/L,RBC3.08*10/LHGB99g/L。电解质+肾功 示:Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经 请求XX总住院医师后，予补充诊断:肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体:生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿 量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻 压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双 1 下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见: XXX住院医师:患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示:肝占位性病变，考虑肝细胞癌(弥漫、结节型)，门脉主干及左右 支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体:心肺查体未见明 显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师:患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合