颈淋巴清扫术的分类（一）目前国内使用较为广泛的分类方法 1．按手术方式分（1）传统性颈淋巴清扫术亦称经典式颈清扫术，指手术基本按Crile (1906年) 所提出原则进行，不保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，是目前采用最广泛的一种术式。（2）功能性颈淋巴清扫术亦称保守性颈清扫术，保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，或仅切除颈内静脉而保留胸锁乳突肌和副神经。优点是能较好地保留颈部和肩部的外形和功能。 2．按治疗目的分（1）治疗性颈淋巴清扫术已经细胞学或组织病理学证实颈淋巴结有癌转移，为治疗目的而施行的颈淋巴清扫术。（2）选择性颈淋巴清扫术虽未发现转移淋巴结，但根据原发癌的部位及生物学行为，经验证明易发生颈淋巴结转移，为预防其转移或治疗已存在的微小转移灶而行的颈淋巴清扫术。 3. 根据手术范围分（1）部分颈淋巴清扫术①舌骨上区颈清扫术仅对病变局限，不能耐受大范围手术的体弱者采用，只能起到姑息作用，目前已很少应用。②上半颈（肩胛舌骨上）颈清扫术多作为选择性颈清扫术术式，用于口腔颌面部癌瘤。③内半颈（颈内静脉区）颈清扫术主要在喉癌根治性切除术中应用。（2）单侧颈淋巴清扫术（3）双侧颈淋巴清扫术 4．按是否合并原发灶切除分（1）单纯性颈淋巴清扫术不施行同期原发灶切除的颈清扫术，适用于经病理证实但临床上找不到原发灶，且病变局限，估计可以切除的颈部转移瘤；或原发灶控制后出现的颈淋巴结转移癌。（2）联合颈淋巴清扫术需行包括原发灶在内的颈清扫术。 （二）美国头颈外科及肿瘤外科采用的分类方法 1．全颈颈淋巴清扫术指切除第一至第五组颈淋巴结的所有颈清扫术式，包括：（1）传统的根治性颈清扫术（2）扩大根治性颈清扫术，切除五区淋巴结之外的淋巴结或牺牲其他结构，如颅神经、肌肉、皮肤等（3）I型改良根治性颈清扫术，该术式选择性地保留副神经（4）Ⅱ型改良根治性颈清扫术，该术式保留副神经及胸锁乳突肌（5）Ⅲ型改良根治性颈清扫术，该术式保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉 2．部分颈淋巴清扫术也有多个术式，选择性地切除颈部N0但可能存在微转移灶风险的某几区淋巴结，包括：（1）肩胛舌骨上颈清扫术，用于原发口腔癌，切除第一、二、三区淋巴结（2）颈内静脉区颈清扫术,用于下咽和喉癌，切除二、三、区组淋巴结（3）中心区颈清扫术，用于甲状腺癌，切除邻近甲状腺的颈中部和气管食管沟淋巴结（4）后外侧颈清扫术，用于头皮后部的鳞癌和黑色素瘤，切除枕三角、颈后三角、第二、三、区组淋巴结 （三）国内推荐的分类方法 1. 按手术性质分为：（1）治疗性颈淋巴清扫术适用于临床N1～N3病例（2）选择性颈淋巴清扫术适用于临床N0病例 2. 按手术方式分为：（1）肩胛舌骨上颈淋巴清扫术（2）后外侧颈清扫术（3）
【摘要】目的总结分析头颈部肿瘤患者行颈淋巴结清扫术后出现各种并发症的原因和护理。方法对31例并发症的资料进行回顾性分析。结果 766例头颈部肿瘤患者行颈淋巴结清扫术后出现并发症31例（4%），其中乳糜漏11例（1.4%），伤口积液7例（0.91%），神经损伤4例（0.52%），皮瓣坏死3例（0.39%），伤口感染、腮腺瘘各2例（0.26%），出血、皮下积血各1例（0.13%）。结论在临床护理中，熟悉各种并发症的临床表现，及时发现问题，给予有目的、有针对性的护理，促进患者早日康复。 【关键词】颈淋巴结清扫并发症护理 颈淋巴结清扫术是治疗头颈部肿瘤颈淋巴结转移灶的首选有效方法［1］。头颈颌面部大多数恶性肿瘤可经淋巴结途径发生转移，手术治疗需采用病灶扩大切除加颈淋巴结清扫术的联合根治术。由于头颈部区域解剖结构的复杂性和手术内容的特殊性，术后可发生乳糜漏、伤口感染、积液等并发症。因此，护士要对患者进行周密的观察与护理，对于并发症做到早期发现，给予针对性护理，促进患者早日康复。我科1999年1月～2006年10月行颈淋巴结清扫术766例，术后出现并发症31例（4%），临床资料报告如下。 1 临床资料 本组男9例，女22例，年龄27～77岁。口腔癌4例，喉癌3例，下咽癌5例，甲状腺癌12例，涎腺癌2例，其他5例。7例术前接受放射治疗。一般情况见表1。表1 患者的一般情况 2 并发症原因分析 2.1 乳糜漏乳糜漏或淋巴漏是颈淋巴结清扫常见的并发症之一，发生率为1%～3%［2］，其原因是由于胸导管或淋巴导管破裂所致，由于胸导管或淋巴导管的管壁较薄，脆性较大，加之术后胸腔压力增加，极易导致管壁破裂，最终出现乳糜漏或淋巴漏。 2.2 感染颈淋巴结清扫术常作为头颈和口腔颌面部联合根治术的一部分来完成，创口内外伤口相贯通。加上局部死腔积液，引流不畅，血肿以及有涎瘘存在，常导致感染。肿瘤患者营养不良，或者术前接受放疗，本身就存在伤口愈合能力差的问题。 2.3 神经损伤神经变异；肿瘤与周围组织及神经广泛粘连，解剖关系不清等原因。 2.4 皮瓣坏死与手术切口选择不当，术后引流不畅有关。多发生在缝合口边缘及交角处。 2.5 出血由于手术时止血不完善、不彻底，或患者躁动、咳嗽时结扎线脱落所致。 2.6 涎瘘涎瘘的发生主要是在清扫颈外静脉上部淋巴结时，常需将腮腺下级部分切除，而导致腺体断面暴露，缝合不密所致。涎瘘是引起伤口感染的一个主要原因。 3 并发症的观察与护理对策 3.1 乳糜漏本组左侧6例，右侧4例，双侧1例。治疗分保守和手术治疗。保守治疗的方法［3］为持续负压吸引和局部加压，适用于每天引流量少于500 ml且有逐日减少趋势，即可持续引流直至消失，拔除引流管。否则需手术缝扎。本组9例患者每天乳糜量为50～400 ml，保守治疗5～19天愈合。2例每天乳糜量500～700 ml，经保守治疗3～5天无效行颈部漏口缝扎。 3.1.1 定时观察引流液的变化，如引流量增多、呈乳白色或透亮的淡黄色，及时报告责任医师，必要时留取引流液做苏丹ⅲ染色试验。观察并记录每24 h的乳糜量，为治疗提供依据。保持引流装置在有效的负压状态下。负压环境能够使皮瓣紧贴于颈部组织，有效地将乳糜液引出，有利于切口的愈合。经常检查引流装置是否漏气，若有漏气现象应判断漏气原因，对症处理。 3.1.2 乳糜液含有大量的营养物质和电解质持续丧失则引起低血容量、体液丧失和低蛋白血症，继之出现低钠血症、酸中毒和低钙血症［4］。在此期间护士要密切观察患者生命体征的变化，记录每24 h的出入量，保持出入量平衡。本组有6例患者出现胸闷、心悸。心率120次/min以上，血压偏低，脉搏细弱等症状。给予吸氧、卧床休息、遵医嘱补充血容量等
颈淋巴清扫的分类： 1。根据手术性质分类 （1）治疗性颈淋巴清扫术（therapeutic neck dissection）:已有临床或病理证实转移者，N1-N3。 （2）选择性颈淋巴清扫术（elective neck dissection）：无确定的临床转移征兆，但根据原发灶情况，对估计转移可能性较大者预防性实施颈清扫术；N0。 2。根据术式分 （1）根治性颈清术（radical neck dissection,RND）:亦称经典式或传统式颈清术，系将颈阔肌深面、椎前筋膜浅面，锁骨以上、下颌骨下缘以下，斜方肌前缘至颈前带状肌群外侧范围内包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内、外静脉、副神经、颈丛神经批支、下颌下腺、腮腺浅叶下极等结构在内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪结缔组织的整块切除，并视需要切除二腹肌及舌下神经降支，但应保留颈动脉、迷走神经及膈神经。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 （2）改良根治性颈淋巴清扫术（modified radical neck dissection,MRND）:在根治性颈清术清扫范围的基础上，保留一些功能性结构。根据保留结构的不同，常用的术式有：①保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的颈清术式（functional neck dissection,FND）。②保留颈外静脉、颈丛深支神经、耳大神经，视情况保留胸锁乳突肌的改良根治性颈清术，又称功能性根治性颈清术（functional radical neck dissection,FRND)。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 3。根据手术范围分类 （1）择区颈清术（selective neck dissection,SND）扫范围为Ⅰ、Ⅱ区。因长期临床实践显示该术式的不彻底性，目前已基本弃用。 ②肩胛舌骨上颈清术（supraomohyoid neck dissection）：清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。 ③颈外侧清扫术（lateral neck dissection）：清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。 ④颈后外侧清扫术（posterolateral dissection）：清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 ⑵全颈清扫术：清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 ⑶双侧颈清术（bilateral neck dissection）：双侧可同期亦可分期进行。 ⑷扩大根治性颈清术（extended radical neck dissection）：需切除根治性颈清术范围以外的淋巴结群及其他结构者（原发灶除外）。 4。是否合并原发灶切除
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁（最新版） 摘要 颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段，不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留，增加复发风险，降低存活率。随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表，相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。 甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生颈淋巴结转移，合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。随着循证医学证据的不断增加，各指南也根据不同时期的研究结果不断更新，颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比，旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。 1 美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA） ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，并分别于2006年、2009年和2015年更新［1-4］。自2009年版起至今，ATA指南定义的中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）范围为Ⅵ区，上界为舌骨，两侧界为颈总动脉内侧缘，下界为胸骨切迹，并不包括Ⅶ区。美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区，下界为胸骨切迹，因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结，
不属于传统意义上的颈部结构［5］。但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点，即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结，这部分淋巴结可以经颈部入路切除，因此，Ⅶ区属于中央区，其下界为无名动脉［6］。2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点，即中央区下界为无名动脉，包括Ⅵ区与Ⅶ区，两者以胸骨切迹为界［7］。 颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）范围经历了多次变动，George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ~Ⅴ区，同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。但针对预后较好的PTC，这种术式因创伤大、并发症多、病人术后生活质量差而开始受到质疑。这种情况下，改良型颈淋巴结清扫术应运而生，在清扫范围不变的情况下保留颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌（三保留）［8］。PTC淋巴结转移以Ⅱ~Ⅳ区为主，其中Ⅲ、Ⅳ区最常见，Ⅰ区极少发生颈淋巴结转移，因此，一般不需要清扫Ⅰ区。LND最常见的并发症为副神经损伤，主要发生在Ⅱb区和Ⅴa区。研究显示颈侧区≥2区域有淋巴结转移或Ⅱa区淋巴结转移是Ⅱb区淋巴结转移的危险因素［9］；Ⅴ区淋巴结转移发生率明显低于Ⅱ~Ⅳ区，但仍可高达20%以上，且主要发生于Ⅴb区［10］。因此，2012年ATA LND 共识推荐对存在颈侧区淋巴结转移的病人应行Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区淋巴结清扫，仅在临床证实存在转移淋巴结时清扫Ⅱb和Ⅴa区［8］。 ATA 1996年版指南并未区分中央区和颈侧区淋巴结，仅笼统地建议对存在转移淋巴结的病人行改良型颈淋巴结清扫术。对于