在我国公立医疗机构改革的讨论中, 补偿机制不合理往往被认为是公立医院诸多趋利表现
的根源。为此,国务院于2010年2月发布《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发【2010】20号)对“公立医疗机构补偿机制改革”作出了具体要求, 提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”, 将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的收入来源。另一方面，2009年11月发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(发改价格[2009] 2844 号) 对医疗服务定价要求对“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价”, 对营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价”。考虑到基本医疗服务内容多、覆盖面广, 直接影响国民的健康水平, 而我国公立医院作为非营利性医疗机构主体必须体现“公益性”要求, 同时医疗保障水平还发展不均, 为了向全民提供可获得的基本医疗服务, 政府在制定基本医疗服务指导价时, 必须考虑到患者的经济水平和医疗保障的承受力, 于是造成基本医疗服务价格低于实际服务成本, 形成政策性亏损。因此, 新医改明确提出“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用”[ 4], 基本医疗服务亏损在取消药品加成收入后将成为公立医疗机构改革过程中的政府补偿重点。政府必须对这部分亏损制定科学的补偿方法, 以避免公立医疗机构通过其他不合理手段进行成本转移, 提高其公益性。
然而, 一些研究指出, 现有政府对公立医院补偿结构和方式存在一定不足, 如财政补偿在地区和医院间分配不合理; 补偿数量和范围与医院工作绩效没有挂钩, 影响基本医疗服务提供的积极性等。另一方面, 在有关政府补偿方式的讨论中, 研究者多从公立医院整体角度探讨政府补偿的内容和形式, 涉及公共卫生、人员劳务、学科发展等多个方面; 或从公共卫生角度总结不同的政府补偿策略, 较少针对基本医疗服务政策性亏损提出具体的补偿方式。
在新医改进一步铺开, 政府财政投入内容明确、投入量逐步加大的背景下, 研究并制定科学合理并具有可操作性的政府财政补偿方式, 对于当前各级政府相关部门实现公立医院改革
目标而言具有现实性和紧迫性。考虑到对公共卫生的政府补偿已趋于成熟, 其他专项经费保障逐步落实, 本文将主要针对公立医院基本医疗服务政策性亏损, 总结当前政府主要的补偿方式, 并分析各种补偿方法的优缺点, 为决策者提供参考。
1 主要补偿方式分类
从政府补偿依据的角度, 可以将现有各种补偿方式分为基于成本和基于服务产出两种类型。其中, 基于成本的补偿是指政府部门根据公立医院在提供基本医疗服务过程中发生的人员
和物资成本支出与实际收入的差距作为财政补偿的依据; 基于服务产出的补偿方式则是将
补偿与医院基本医疗服务产出挂钩, 针对服务提供情况确定补偿额。这两种方式的目的都在于补偿基本医疗服务的政策性亏损, 但在具体操作方式及其对医院和医务人员行为的影响
上有所差别。
1.1基于成本的补偿方式
1. 1. 1 差额补偿法。传统经济体制下, 我国对医疗机构补偿曾采用% 全额管理&下的%差额补助&方式, 将医疗机构收支纳入国家统一管理, 由国家完全补偿医疗服务产生的收支差额。由于政府承担了主要的经济责任, 医院的财务负担较小。此外, 通过统筹管理, 国家对医院财务收支情况把握较好, 补偿方式操作简便, 管理成本较低[8] 。然而运用该方法补偿基本医疗服务最大的问题在于其默认所产生的收支亏损即为由价格等因素产生的政策性亏损, 而忽略了医院不合理运行及管理所造成的资源浪费, 因此无法把握差额的合理性。当前研究者较关注于基于成本核算的差额补助, 试图解决不合理亏损问题[9] , 但由于成本核算方法要求较高, 还未得到普及使用。此外, 差额补偿属于后付制, 缺乏对医院实施成本控制的引导, 不利于医院及其医务人员提高服务绩效。
1. 1. 2 价格补贴法。造成基本医疗服务政策性亏损的主要原因是现有服务价格低于实际成本,
医院无法通过提供服务来直接弥补全部成本[ 10 11]。因此, 有学者提出对服务价格进行补
贴从而补偿由低价格所带来的政策性亏损[ 12] 。政府财政通过补偿基本医疗服务定价与成本价格的差额部分, 并根据物价(原材料等)浮动情况调整补偿额度来弥补定价滞后性及调价机制不完善所带来的政策性亏损。该方法在获得准确成本信息的前提下可以很好补偿医院提供基本医疗服务所产生的亏损。但另一方面, 纯粹根据定价差对基本医疗服务亏损进行补偿忽略了医院规模效应的问题, 随着医院服务规模的扩大或缩小, 其相应的服务成本也随之变动, 政府难以制定统一的价格补助标准,也难以对医院过度提供服务进行有效控制。
1. 1. 3 固定补助与可变补偿混合法。澳大利亚公立医疗体系中, 政府对公立医院部分服务项目采取固定补助与可变补助相结合的补偿方式, 即在现有服务价格基础上, 针对价格中未能体现的医务人员劳务成本亏损根据人数或服务项目进行固定补偿, 对由于原材料等价格浮动、特殊医疗情况(如突发事件) 等因素造成服务亏损进行事后的可变补偿[ 13]。该方法综合考虑了基本医疗服务的亏损来源, 其中固定补偿引导医院提高人员效率, 可变补偿弥补医院非常规性亏损, 也可用于对医务人员的激励, 因此兼具稳定性和灵活性。但该方法需要建立科学而实时的核定机制以确定可变补助, 相应的管理成本较高。
1. 1. 4 定额补贴法。这是政府根据公立医院在编人员、床位数等编制信息进行定额补贴以弥补人力成本的补偿方式[ 14]。考虑到现有基本医疗服务价格无法完全反映医务人员劳务价值, 根据人员、床位的定额补助在一定程度上可以起到补偿人员劳务的作用。然而, 由于在具体补偿额的确定上缺乏有力依据, 统一标准的定额补贴往往无法体现不同医疗服务的技术特点。其次, 随着社会医疗服务需求的增加, 公立医院服务量不断上升, 而人员、床位编制却长期不变, 导致许多医院通过加床、聘用编外人员等方式增加服务能力。因此, 依据编制的定额补贴具有一定局限性。
1. 2 基于服务产出的补偿方式__
按服务量补偿法。指对基本医疗服务按实际工作量进行补助[ 15] 。通过计算医院门诊人数、住院床日, 并以体现服务技术性和绩效的工作量指标如手术率和复诊率等进行加权调整, 制定统一单位工作量补贴额进行财政补偿, 其目的是将补偿额与服务量、服务绩效挂钩, 鼓励公立医院提供基本医疗服务。该方法凸显基本医疗服务的数量和质量对补偿额的影响, 符合国家普及基本医疗服务的政策目标。其次, 由于工作量数据较易统计, 该方法操作较为简便。但是, 仅关注服务量的补偿也可能造成医院分解服务、过度服务等应对行为, 并且对于不同类型的医院(如专科医院) 较难公平兼顾。
2 不同补偿方式的特点比较
在科学核算基础上基于成本进行补偿是发达国家较为常见的补偿方式, 也是我国今后补偿
机制改革的主要方向, 其补偿思路是通过核算基本医疗服务的合理亏损进行补偿, 因此补偿依据充分, 补偿效果较好, 也能在一定程度上引导医疗机构控制成本。但是, 由于成本核算需要建立统一公认的核算标准、科学的测算技术以及大量真实的成本数据, 对操作和管理要求较高, 目前大范围实施的难度较大。在具体方法上, 价格补贴对于医疗服务行为的控制和影响力相对较弱; 在核定成本基础上的差额补偿法对于医疗服务的补偿效果较好, 但同时对核算工作的技术性和预见性要求最高; 固定和可变补偿混合法介于上述两种方法之间, 对核算要求相对较低, 在保障固定的劳务补偿, 鼓励医院控制成本、提高绩效的同时, 又以可变补偿形式弥补固定部分的不足, 有效应对环境变化。考虑到我国各地实际情况, 政府加大对公立医院的补偿力度是一个渐进过程, 在短期内难以完全弥补实际亏损。因此当前各地多采取按财政投入能力实施基于成本的补偿方式, 在财政投入一定的情况下最大程度地补偿公
立医院基本医疗服务亏损, 减轻财务压力, 也避免复杂的成本核算。定额补贴即为该方法的形式之一, 是政府补偿医院人力成本的一种手段, 具有操作简便, 财务风险小的优点, 但由
于与实际亏损缺乏联系, 补偿效果较差。此外, 在充分考虑财政补偿能力的前提下实施部分的差额、价格以及固定与可变补偿混合等方法, 可以在提高补偿针对性的同时降低财务风险。基于服务产出的补偿方式的指标来源较确定、可靠,财政性资金投入的目的性更为明确, 可以用于引导公立医院更重视医疗服务数量和质量, 因此有助于提高基本医疗服务的可及性和效率。而政府财政可以根据实际能力对服务产出的补偿额进行控制, 从而降低财务风险。其中, 按权重补偿综合考虑各医院产出, 决定预算分配,能在一定程度上反映医院服务产出, 并通过预算制促进管理绩效的提高, 操作简便但补偿效果难以确定。按服务量补偿法更能体现医院服务实际工作量和工作绩效,但在操作中需要注意对工作量合理性的审核, 避免医院盲目增加工作量, 管理成本上升。
综上所述, 各种补偿方法在补偿依据、补偿效果、财务风险、医院行为控制、管理成本和操作性等方面各有优劣( 表1)。随着我国公立医院改革不断深入, 长期来看,完全补偿基本医疗服务合理亏损将是完善公立医院补偿机制、提高公益性的重要途径。但考虑到目前的条件限制, 在短期内则需通过各种过渡方式逐步实现这一目标。
3 政策建议
在目前各项核算的条件尚不成熟、财政压力较大的情况下, 基于财政补偿能力前提下进行部分补偿的方法更具可操作性。其中, 采用基于成本的固定和可变补偿混合法以及基于服务产出的服务工作量补偿法对基本医疗服务政策性亏损进行补偿可能是较为适宜的选择。这两种方法对成本核算要求相对较低, 财务风险控制较好,对医院及医务人员的行为也有正向引导作用。在按服务量补偿的具体实施过程中, 政府相关部门可以制定反映不同医院服务数量、质量和效率的综合服务量计算方法, 根据本地区卫生财政资金和综合服务量,确定医院单元服务量的财政补助额度, 通过逐步提高单元补助额加大政府投入达到完全弥补亏损或对医务人员进行激励的目标。同时在操作中必须制定配套机制, 确定医院工作量的合理性, 以避免医院过度服务、分解服务等应对行为出现。将财政补偿分为固定与可变部分也是较易实施的补偿方式之一。固定补助可以依据医务人员平均收入水平和财政能力对公立医院人员劳务成本进行全额或部分补偿。可变补助主要解决除劳务成本以外的医疗服务亏损问题, 可以根据医院上报的具体情况进行审核并进行适当补偿。
此外, 各种补偿方法因其自身不足, 需要与其他配套措施共同发挥作用。例如, 包括我国在内的许多国家都采用总额预算基础上的不同补偿方式, 以提高医院管理绩效, 减少医疗费用不合理过快增长。不同补偿方式也可以结合使用, 如将基本医疗服务价格补偿与核定服务量补偿相结合, 以综合反映基本医疗服务亏损情况等。