肝移植术再灌注综合征的防治
陈绍洋曹淑梅胡胜熊利泽
第四军医大学西京医院麻醉科
肝移植已成为至今治疗终末期肝病首选的措施。但由于肝移植病人病情重、手术创伤大、时间长，围术期病理生理变化复杂，因此肝移植麻醉管理仍面临诸多特殊性和危险性。其中血流动力学的剧烈波动，尤其再灌注综合征（Reperfusion syndrome, RPS）发生，是影响肝移植手术成败和患者安全的关键因素之一[1]。故本文就肝移植术再灌注综合征发生诱因和防治措施作一概述。
一、再灌注综合征的诊断和发生率
Aggarwal等[2]于1987年首先提出，原位肝移植术中移植肝恢复血流后，血流动力学立即发生一系列急骤变化，表现为平均动脉压（MAP）和外周血管阻力（SVR）降低，平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）升高等，且这种血流动力学不稳定状态可持续30min以上，通常需给予心血管活性药物支持。由此，再灌注综合征的诊断标准：原位肝移植术中，移植肝开始再灌注最初5min内，MAP降低超过基础值的30%，并且持续最少1min[3]。
为了避免病人之间个体差异的影响，Millis等[4]于1997年通过计算MAP曲线下百分比（AUC）作为PRS诊断标准，即原位肝移植术中，移植肝再灌注最初5min内MAP %AUC降低超过30%，称之为PRS。也有学者以MAP绝对值作为诊断PRS的标准，如新肝移植再灌注最初1min或5min内，MAP<60mmHg，被示为PRS。
由于PRS诊断标准不一，因此文献报告PRS的发生率差异也较大。Aggarwal等[2]报告PRS的发生率为30%。以Millis等[4]为诊断标准，PRS的发生率为43%，也有其它的文献报告PRS的发生率为7%-57%[5]。
二、再灌注综合征诱因和机制
原位肝移植术中开放门静脉后，并发PRS的诱因众多，机制复杂，既与患者术前全身状况和心血管系统功能相关，也与术中机体内环境变化有关，需综合分析和考虑[1]。
1．术前心血管系统功能：由于大多数终末期肝病病人都处于一种高动力性循环功能状态，典型的表现为心指数（CI）增加和SVR降低[5]，因此，术前改善心血管储备功能至关重要。尤其需要强调的是，射血分数一旦低于50%，就预示心肌功能异常，发生PRS的危险性明显增加。
2．低温、代酸、高血钾：Aggarwat等[6]认为，供肝移植术中开放门静脉后，低温、酸性和含高钾的血液快速进入体循环回流至心脏，是发生RPS的最初原因。因为体温迅速降至32℃以下，血钾急剧升至7.0mmol/L，均会抑制心肌的收缩性及心脏传导。临床研究表明，在无肝期RPS组血钾水平明显升高，而非RPS组血钾水平维持基本正常；开放门静脉再灌注后，所有病人血钾水平均明显升高，尤其是RPS组升高更明显，达4.5-6.0mmol/L。但有22%的非PRS病人，血钾水平也大于5.5mmol/L，说明高血钾并不是发生RPS的唯一原因[6]。
3．快速血流回流：肝移植术中门静脉开放后快速大量血流回流，亦是并发PRS的原因之一。Chemla D等[7]报告，并发PRS的诱因，除高血钾，低温，酸血症和低钙外，静脉开放血流快速回流，使右心室前负荷急剧增加，导致左心极度牵拉，使MAP降低；此外，由于肺容量超载，引起PAP和PCWP升高，导致右心衰竭[6]。
4．内源性物质释放：进一步研究认为，内源性毒性物和某些血管活性物质的释放，可影响心肌收缩力、血管紧张性和血压，严重者可致心跳骤停[9]。这些物质包括血小板激活因子、氧自由基、缓激肽和5-羟色胺等[10]。
Martin等[11] 研究认为，具有明显舒血管作用的NO，在RPS的发生中起重要作用。原位肝移植术中，NO代谢产物硝酸盐和亚硝酸盐水平明显升高，血浆中硝酸盐和亚硝酸盐水平与开放血流最初15min的CI之间存在明显相关性。门静脉开放再灌注后肺循环（PVR和MPAP）变化，也与环鸟苷酸（CGMP）水平相关。另外，研究显示RPS发生与移植肝恢复血流后循环血中细胞因子水平（TNF-α，IL-1β，IL-6和IL-8）升高相关。
5．其它：低血钙也是诱发心室收缩功能障碍，CI减少，导致循环不稳定的原因之一[9]。引起SVR降低另一可能原因是终末期肝病致交感-肾上腺素能反应系统敏感性下降，使血管舒缩反应减退。
三、RPS预防和治疗
原位肝移植术中，由于各种诱因可并发血流动力学急剧变化，出现PRS，严重者威胁病人的生命。因此，有效地预防和治疗PRS显得尤为重要。
1．预测RPS发生机率：Martinez等[13]认为术中试行阻断下腔静脉，观察血流动力学变化，可以预测RPS发生可能性。研究表明，阻闭下腔静脉后10min，如果CI、SVR1和MAP分别较阻闭前减少<50%、增加>50%和下降<30%，提示患者血管紧张性及周围血管反应性良好，不易发生RPS；反之，开放门静脉再灌注后，发生RPS可能性增加。
2．积极调整酸碱和电解质平衡：开放门静脉恢复肝血流后，移植肝和下腹部肠道等缺血脏器组织释放物和代谢产物，大量进入体循环，造成酸碱失衡和电解质紊乱，高
血钾症和代谢性酸血症最为常见。因此，无肝期（即开放前）尽量维持可耐受的低血钾状态（3.0mmol/L）和正常的血清游离钙及BE(>-3mmol/L)，以缓冲开放后对机体的影响。
在这期间避免快速大量输注库血。根据检测结果，应及时、积极补充钙剂和碳酸氢钠，以防止再灌注后因低血钙、高血钾和酸血症等诱发PRS[9]。
3．容量治疗：无肝期的出血，应及时补充予以纠正，防止有效循环血量不足延续至门静脉，肝上、下腔静脉开放，加剧对再灌注期血流动力学变化。因此，在HR、BP、CVP和CO等各项监测指标的指导下，维持充足的血容量，并避免因开放冲洗，吻合口出血引起的循环波动。新一代羟乙基淀粉（万汶130/0.4）、人体白蛋白和血浆均具有可靠的扩容效应，可依据血浆白蛋白水平和凝血功能等情况酌情选用[3]。但对短暂可逆的相对低血容量，一般不主张过量输入溶液。
4．冲洗供肝再灌注：应用人体白蛋白或羟乙基淀粉（万汶）500-1000ml和自体门静脉血，冲洗供肝中的保存液和代谢产物等，既可避免一过性高钾发生，又可减少各种代谢有害物质（缓激肽、血栓素A2、白三烯和氨等）和防止低温血液回流对心脏的影响，有助于维持循环的稳定，避免PRS的发生。需要注意采用自体门静脉血冲洗，要防止由此引起的低血容对循环的影响，为此，应保证在开放前补充足够的血容量[14]。
5．血管活性药物应用：在开放大血管，再灌注供肝即刻，经常为出现短暂低血压，这多与周围血管阻力降低有关，需应用血管活性药物纠正，维持循环稳定。静脉泵注小剂量多巴胺3-5μg/kg!min，被认为除支持心功能，稳定循环外，还有激动多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流和肾小球滤过率，因此，仍普遍应用[3]。针对外周血管阻力降低的低血压，应用去甲肾上腺素对维持循环稳定，增强心肌收缩力更有效；此外，还可阻断不利的动静脉交通支开放，增大组织血管的氧供。当收缩压下降>20%，单次静注去甲肾上腺素10-20μg则可有效；且认为去甲肾上腺素0.2μg/kg!min静注，有改善肾功能的作用[15]。值得注意的是，若酸血症未得到纠正，则机体对血管活性药的反应会减弱，故须及时纠正酸血症。
6．预防低体温：术中持续监测鼻咽温或中心血温，加强采取保温措施。患者后背部、四肢应有保暖流设备，输注的容液均应加温处理，体腔热盐水冲洗确保患者鼻咽温维持在36.5℃左右，抵御开放再灌注瞬间低温对心脏的影响[3]。
7．其它：经典式肝移植术中行静脉- 静脉转流（VVB）虽对维持无肝前期的循环稳定有一定作用，但对无肝后期和背驮式肝移植术，VVB对减少血管活性药用量，维持循环稳定并没有差异[16]，因此，VVB的应用逐渐减少。抑肽酶具有抗血清酶活性作用，减少出血和高纤维蛋白溶解；同时还可抗激肽释放酶的活性，减少缓激肽的释放，因此，
预防性应用抑肽酶100KI μ/ml，有助于维持循环稳定，减少血管活性药用量[17]。一旦发生心跳骤停或严重心率减慢30-50次/min，则应当机立断，立即行膈下心脏按压，待冷灌注液和其它各种对心脏刺激因素消除后，心脏多能很快复跳。
总之，肝移植麻醉处理关键在于预防，大血管开放再灌注开始前后严密监控关注各项监测指标，积极调整机休内环境，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，充分保温，适当扩容和主动应用血管活性药物，并与外科医生密切合作，可有效减少PRS发生率及严重程度，避免心跳骤停的发生。
宁夏省2015年外科主治医师小儿普外科试题 一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意） 1、8岁，女孩，右臂痛2个月，常发热，38℃左右，白细胞总数高，血沉32mm/h，X线片显示右肱骨干皮质骨虫蚀样破坏，有葱皮样改变，最可能诊断为 A．急性化脓性骨髓炎 B．慢性化脓性骨髓炎 C．骨干结核 D．尤因肉瘤 E．骨网状细胞瘤 2、下列哪项不是深静脉插管引起感染的原因 A．插管时无菌操作不严格 B．经常经导管输注药物 C．营养液配制后低温环境保存超过24小时才经插管输注 D．插管后局部处理不妥 E．营养液配制过程在普通治疗室进行 3、儿童有便血症状，而大便次数及性状正常者，首先考虑的诊断是 A．肛窦炎 B．息肉 C．肛裂 D．内痔 E．直肠脱垂 4、女性，38岁，腹部挤压伤6小时，查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，血压110/80mmHg，腹部压痛，无反跳痛，以下处理措施中错误的是 A．立即剖腹探查 B．禁食水，补液 C．密切观察腹部体征 D．腹腔穿刺 E．腹部B超 5、划分左右半肝的标志为 A．镰状韧带 B．门静脉 C．胆总管 D．下腔静脉右缘至胆囊中部 E．下腔静脉左缘至胆囊中部 6、甲状腺癌的常见病理类型不包括 A．乳头状腺癌 B．滤泡状腺癌 C．未分化癌 D．鳞癌 E．髓样癌
7、代谢性酸中毒最突出的表现是 A．疲乏、眩晕、嗜睡 B．感觉迟钝或烦躁 C．心率加快，血压偏低 D．呼吸深而快 E．神志不清或昏迷 8、细菌性肝脓肿，细菌侵入肝的主要途径是 A．门静脉 B．肝动脉 C．经伤口直接侵入 D．胆道 E．淋巴系统 9、巨大动静脉畸形栓塞术后或切除术后数小时或数天发生的邻近部位的脑出血和脑水肿最可能是 A．术后残腔血肿和脑肿胀 B．正常灌注压突破综合征 C．脑血管意外 D．脑血管痉挛 E．出血性脑梗死 10、该患者行手术时病理检查(冰冻)："甲状腺乳头状腺癌"为主，部分为"滤泡状腺癌"，有较完整的包膜，无腺体被膜侵犯，无肿大淋巴结，其手术治疗方案应是 A．肿瘤分化良好，有完整包膜，应行肿瘤摘除 B．肿瘤只限于右叶，又无被膜侵犯，应行甲状腺右叶全切除 C．有滤泡状腺癌成分，应行甲状腺全切除与双侧颈部淋巴结清扫术 D．属分化良好型，应选用右叶与峡部全切除，左叶次全切除 E．应行右叶全切除与右颈部淋巴结清扫术 11、为进一步明确疾病部位，下述哪项检查最有意义 A．选择性腹腔动脉造影 B．CT检查 C．胃镜检查 D．上消化道造影 E．经皮经肝穿刺门静脉分段取血测胃泌素值 12、义齿制作最基础的是必须保证有准确的（） A．基牙 B．卡环 C．支托 D．模型 E．基托 13、12岁男孩，患右侧腹股沟斜疝3年。最恰当的手术方式为 A．单纯疝囊高位结扎术 B．巴西尼(Bassin法疝修补术 C．佛格逊(Ferguso法疝修补术 D．麦克凡(Mc Va法疝修补术
肝移植手术器械护士的配合 一、物品准备 剖腹包、一次性剖腹敷料、一次性手术衣、肝移植器械、肝脏拉勾、胆囊附加包、7号刀柄刀、8号尿管1根、长综合剪一把、一次性洗涤球1个、骨腊1瓶、16号直静脉留置针1根、50μ注射器1具、袋式护皮膜2个、氩气刀、无菌冰屑、修肝包、修肝盆一大一小两个、肝盘一个、输血器一套、0号1号4号7号10号丝线若干板、0/3滑线2-4根、0/4 0/5滑线2-3根、0/7滑线6-10根、50×50cm显影纱布80-100块 二、手术配合 1. 修肝：修肝包置于另一手术间器械台上，用于修整供肝。备1#、4#丝线， 0/5滑线，无菌冰2-3瓶，放于修肝的大盆内，供肝放于小盆内。 2. 器械护士提前半小时洗手，准备好台上所用物品，与巡回护士共同唱点器械、 纱布、纱垫、缝针等台上用物。 3. 手术野皮肤消毒：选用2%碘酒消毒，75%酒精脱碘。有利于粘贴护皮膜。 4. 协助手术医生分层铺一次性手术巾，即患者两侧各塞一条中单，前后两边各 铺一条骨科单，然后铺剖腹单。由于手术取“人”型切口，所以要将一次性剖腹单剪至切口所需大小，然后粘贴护皮膜（两个对贴），贴护皮膜时要将下面的袋子系死，避免腹水及血液外流。 5. 安装肝脏拉勾：①安装床旁固定器，固定两竖杆时应避免手污染。②安装横 杆时，应注意横杆上固定器的型号，以防装错，损坏肝脏拉勾，即横杆与竖杆连接处用08号固定，横杆中间固定两直角拉勾用09号。③腹壁要用湿纱垫或大纱布垫住后再上肝脏拉勾，不要直接接触病人，以防烫伤。 6. 接吸引器、氩气刀，手术开始。逐层打开腹腔，洗手探查，接肝脏拉勾的两 个直角拉勾以暴露手术野，应使氩气刀处于功能位，时刻保持刀头的清洁。 7. 游离第一肝门、全肝与第二肝门，分别递无损伤静脉镊，长综合剪，长分离 勾，长弯血管钳，常规递4#钳线结扎。 8. 切除病肝：上肝移植器械，递门静脉阻断钳阻断门静脉，肝上下腔静脉阻断 钳阻断上下腔静脉，肝下下腔静脉阻断钳阻断肝下下腔静脉，切除病肝，交巡回护士妥善处置。
肝脏缺血再灌注的损伤机制及和防治 摘要：缺血再灌注损伤是Jennings第一次提出的，是指组织或器官在缺血后紧接着得到血液供应，但是这时血液的供应不利于缺血的组织、器官的功能的恢复，甚至加重了代谢的障碍、结构的破坏。本文的肝脏缺血再灌注损伤是肝脏术后肝功能异常、原发性肝移植无功能、肝衰竭的重要原因之一【1】。肝脏缺血再灌注损伤的后果往往取决于缺血时间的长短、肝脏储备功能的强弱等【2】。目前。肝脏缺血再灌注损伤是肝脏外科的研究热点，普遍认为其病理机制是多种机制共同作用的结果，防治主要是缺血预处理、药物预处理和缺血后处理。 1.肝脏缺血再灌注损伤的机制 肝脏缺血再灌注损伤的发生可能有部分原因是由于肝脏缺血过程中的损伤，另一部分原因是当缺血的肝脏得到血流再灌注时产生一系列损伤。研究指出，缺血再灌注使得肝细胞和kuffer细胞、中性粒细胞、肝窦状隙内皮细胞、贮脂细胞等细胞之间发生相互作用【3】。另外，血小板、补体也有参与。活化的细胞释放大量的促炎因子、脂质炎性因子，导致炎性介质反应和细胞的凋亡。损伤会使得肝窦状隙内皮细胞被破坏，肝脏微循环障碍，进而加重肝脏微循环的缺血且导致肝细胞再生受阻【4】。 2.肝脏缺血再灌注损伤与氧自由基 研究指出，氧自由基在肝脏缺血再灌注损伤的时候发挥了较为重要的作用，主要来源于kuffer细胞、中性粒细胞和黄嘌呤氧化酶，主要包括超氧化物自由基、氢氧根离子、过氧化氢等。氧自由基造成肝细胞损伤的机制主要是：通过对细胞膜磷脂双分子结构中脂质的氧化，改变细胞膜通透性及流动性，从而直接损伤肝细胞；同时氧自由基损伤肝脏血管内皮细胞，特别是肝窦状隙内皮细胞，引起血液中血小板以及粒细胞等在微血管中聚集，阻碍肝脏微循环，氧自由基还可抑制线粒体氧化磷酸化，使肝细胞供能减少。 3.肝脏缺血与细胞内钙超载
1、血脑屏障的解剖基础有那些？其临床意义是什么？ 答：血脑屏障（BBB）由脑毛细血管内皮细胞（BMECs）、基底膜和胶质细胞足突构成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形态特征包括：胞浆厚度一致，少“窗”，几乎没有胞饮泡，细胞间紧密连接，具有抗电性，细胞内含有丰富的酶系统及大量线粒体，但缺乏收缩蛋白，从而构筑起BBB的机械性屏障和酶屏障。 BBB的临床意义：（1）BBB允许葡萄糖、必须氨基酸、H2O以及CO2等小分子物质自由通过，以适应脑代谢需要。 （2）BBB可阻碍分子量大于200的水溶性、解离型物质通过，包括大多数化疗药和生物制剂，对维持脑内环境的稳定起着极其重要的作用。 （3）BBB尚存在外排系统，如ATP依赖性的药物外排泵P-糖蛋白（P-gp）和多药耐药相关蛋白（MRP），可限制脂溶性药物在脑内分布。 （4）在颅内炎症状态下BBB通透性增加，某些药物可通过BBB，如抗生素进入CNS治疗颅内感染。 （5）甘露醇不能透过完整BBB是临床上使用甘露醇提高血浆渗透压脱脑内水分，降低颅内压的原理。当由于创伤、炎症和缺血缺氧时，BBB遭到破坏，此时甘露醇进入脑间质内，增加了脑细胞外液的渗透压，反而加重脑水肿。 （6）BBB通透性具有可调节性，某些药物或制剂可一过性开放BBB，如组胺、甘露醇、缓激肽、Ca2+通道拮抗剂等，在脑肿瘤化疗中具有重要意义。 2、脉络膜裂的解剖及其临床意义？ 答：脉络膜裂起自Monro孔周围，与穹隆和海马一起环绕基底节呈“C”字形结构，为侧脑室与III脑室、四叠体池和环池之间的自然间隙，是血管及脉络组织出入侧脑室的通道。脉络膜裂最薄处位于侧脑室壁与基底池、III脑室顶移行处。了解其解剖结构可以帮助理解脉络膜裂手术的要点及其需要暴露和能够暴露的范围。 脉络膜裂可划分为体部、房部和颞部。 （1）脉络膜裂体部行于侧脑室体部，恰位于丘脑和穹隆之间。III脑室脉络丛组织穿过脉络膜裂形成脉络膜蒂，容入侧脑室脉络丛，大脑内静脉恰位于脉络膜裂体部内侧缘。从侧脑室体部开放脉络膜裂，可显露第III脑室顶（中间帆）、第III脑室脉络丛。如经侧脑室前角脉络膜裂入路，可显露III脑室上部的中部区域，适用于切除III脑室上半部、III脑室顶的下方及室间孔的肿瘤。打开脉络膜裂最好在穹隆带处打开，这样可避免损伤丘脑以及穿行丘脑侧（脉络膜带）的大静脉。 （2）房部脉络膜裂位于侧脑室的三角区，丘脑枕和穹隆脚之间。打开侧脑室三角区，通过开放脉络膜裂房部可显露四叠体池、松果体区、环池的后部； （3）脉络膜裂颞部位于颞角，丘脑下外侧缘和穹隆伞、海马之间。从颞角开放脉络膜裂可显露环池和脚间池后部、基底动脉分叉部 3、何为颅内容积/压力曲线？它的临床意义是什么？ 答：颅内病变的早期，当某一颅内容物体积增加而引起颅腔容积与颅内容物之间出现失衡，机体可通过减少颅内血容量和脑脊液量来代偿(通常颅腔容积仅有8%~10%的缓冲体积)。颅内容积/压力曲线即是用来反映ICP增高的过程和生理调节功能。横坐标为颅内容物体积，纵坐标为ICP，呈一条指数曲线。曲线的左下段水平部分表示ICP增高的代偿期；曲线逐渐升起部分，代表生理代偿能力逐渐丧失；垂直部代表失代偿期（ICP>6.7kPa）。容积和压力之间的关系表明了颅腔内容积存在顺应性和抗塑性两个特点。所谓顺应性是指颅腔内的空间可容纳占位物体的潜在能力，即每升高1个单位压力时所需要压缩颅腔内容物容积的量的变化，随着曲线的上升顺应性迅速减小。 临床上应早期进行ICP的监测，在ICP增高的代偿期时（也就是ICP增高的阈值前）即进行积极有效的病因和对症治疗。大量临床资料支持2.7~3.3kPa作为应开始降ICP治疗的阈值。ICP 在2.7~3.3kPa时，一般可维持足够的CPP值；ICP>5.3kPa，CPP<6.7kPa时，脑血管自动调节失败，脑血管不能相应扩张，则CBF急剧下降；若ICP上升接近平均动脉压水平时，则CBF几乎为0，脑处于严重缺血状态。 4、浅析良性颅内压增高症的发病机制与处理原则？ 答：良性颅内压增高症（benign intracranial hypertention，BIH）或特发性颅内高压（idiopathic intracranial hypertention pseudotumor ）在临床上又称假性肿瘤综合征（pseudotumor cer ebri syndrome），是指凡有颅内压增高及伴有头痛、视乳头水肿和少数病人有外展神经麻痹外无其他阳性神经系统体征，脑脊液检查正常，神经影像学检查排除了颅内占位性病变及脑积水者。（1）BIH的确切发病机制不甚清楚。流行病学调查显示肥胖人群发病率高于正常体重人群，女性患者高于男性患者，尤其以中年女性多见。通常认为其发病机制包括：①肾上腺皮质功能绝对不足（如妊娠、肾上腺皮质功能减退）或肾上腺皮质功能相对不足（如肥胖女性、皮质激素治疗后的骤停）；②甲状腺功能不足；③维生素A过多或缺乏；④缺铁性贫血；⑤药物原因（如口服避孕药）；⑥感染；⑦颅内静脉窦回流障碍；⑧其他（如头外伤、代谢性疾病）。 （2）治疗原则：BIH大多数有一定的自限性，病程多在1年左右。临床治疗主要以降低颅内压和对症治疗为主；若保守治疗失败，病人颅内压增高显著伴眼底出血、视力急剧恶化者，应进行外科手术治疗。 ①病因治疗：包括抗感染、糖皮质激素及对症治疗等。 ②降低颅内压治疗：包括碳酸酐酶抑制剂、利尿剂、脱水剂等，严重者可反复定期腰穿放除脑脊液减压。 ③手术治疗：BIH病因不明，手术治疗往往是对症治疗的一种。包括脑脊液分流术、颞肌下减压术、后颅窝枕下减压术；视力严重损害者可行视神经鞘减压术；对于DSA检查明确存在静脉窦闭塞而回流障碍者尚可手术再通静脉窦，如静脉窦血栓清除术、静脉窦插管溶栓术以及静脉窦搭桥术。 5、何为脑血流量的自动调节？它的临床意义有那些？ 答：脑血流量（CBF）在脑灌注压（CPP）相当广泛的变动范围内保持恒定不变的特性称作为脑血流量的自动调节。临床上CPP=平均系统动脉压（MAP）-ICP。自动调节的上下限对CPP为5 0~150mmHg，对系统血压（BP）为60~160mmHg。正常CPP约为100 mmHg，50~150mmHg为自动调节完整时曲线的平台段；CPP降低到50 mmHg时，CBF迅速下降，脑电缓慢，降低到25~40mmHg时，脑电平坦；降低到20 mmHg以下，脑组织发生不可逆性损害。当CPP>150 mmHg时，则发生自动调节突破（Autoregulatory breackthrough）。一旦发生灌注压突破，脑血流不再与脑代谢偶联，脑血管自动调节麻痹，CBF随系统血压波动而波动，小动脉对系统血压的约束丧失，动脉端压力向静脉端转移，静脉压力和容积骤增，CBF和CBV骤然增加，造成脑水肿和恶性脑肿胀。
脑过度灌注综合征 脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。多数患者可完全恢复，但少数可有脑出血等并发症，预后差，需要引起重视。现结合宾夕法尼亚大学影像科的James X. Chen 在auntminnie 上的病例来对该病进行介绍。 病史 58 岁男性，左颈动脉内膜切除术后一天出现言语困难和右侧偏瘫。急诊室时，患者又出现癫痫持续状态。 影像学检查 图1 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失
图2 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失，相应实质呈高密度（红色圈） 图3 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失
呈略高密度（红色圈） 图5 为头颅MR FLAIR 序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号
图6 为头颅MR FLAIR 序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号 图7 为DWI 序列，未见弥散受限区域
图8 为ADC 图，左侧大脑皮层呈高信号，表明弥散增强（红色圈） 图9 为脑动脉冠状位MIP 图，左侧各动脉显示可 影像学发现 ?头颅CT：示左侧大脑半球和左侧基底节区脑回肿胀、脑沟消失，相应实质呈高密度。未见颅内血肿或大片的脑梗死。未见脑积水表现。 ?头颅MRI/MRA：FLAIR 序列示左侧大脑半球皮层和皮层下高信号，这与CT 上脑回肿胀表现相一致。无弥散受限。FLAIR 信号异常区域在ADC 图上表现为高信号， 表明有弥散增加。冠状位MIP 图示左颈内动脉、左大脑前和左大脑中动脉显示正常。
鉴别诊断 脑过度灌注综合征、急性缺血性脑梗死、癫痫持续状态、可逆性后部脑病综合征 诊断 脑过度灌注综合征 讨论 脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。CEA 术后无症状性脑过度灌注常见，约占19%，但是出现综合征者罕见（约占1%～3%）。大部分学者认为，其定义应该是手术后基于脑血流灌注大幅度增加（较术前基础水平增加100% 以上）所致的一系列临床症状的总称。 多在CEA 术后数天内发生（多见于术后6 天）。大部分患者可完全恢复，很少有后遗症发生。合并颅内出血者（发生率小于1%）预后欠佳，这时需要及时治疗，以避免严重后果，如患者死亡。严重时可出现颅内出血，所占比例不到1%，预后很差。 1. 病因 （1）脑血管自动调节功能受损 ?由于颅外颈动脉狭窄患者在接受扩张术后，管径扩张到最大程度，使得脑血管自动调节功能受损。 ?CEA 术中，颈内动脉被夹闭，导致脑血管内一氧化氮水平增高，随后血流恢复，血液内高氧水平导致自由基增加，也会导致脑血管自动调节功能受损。 （2）CEA 术中，颈动脉体处于去功能状态，导致压力感受器功能障碍，术后血流量反射性增加。 2. 危险因素 ?病人相关：老年，高血压，糖尿病； ?解剖相关：双侧病变，颈动脉狭窄严重； ?技术相关：颈动脉夹闭时间过长。 3. 临床表现 最常见的症状为患侧头疼和意识改变。可有同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、面部的疼痛、呕吐、视力下降、意识障碍、高血压等。出现脑水肿后可有相应的神经症状和癫痫。颅内压增高提示可能有颅内出血。 4. 影像学表现 ?CT：病变同侧脑沟消失，脑回肿胀。不到1% 的病例可有急性颅内出血。 ?MR：T2/FLAIR：皮层和皮层下高信号。DWI：正常或弥散增强（弥散不受限）。 CBF/CBV：升高（术后比术前升高数倍具有诊断意义）。 5. 治疗 术后积极控制血压可起到预防作用。对于发生癫痫者使用抗惊厥药（预防性使用抗惊厥药物是否有效尚未被证实）。采用甘露醇和高渗盐水、过度通气来缓解脑水肿。
脑动静脉畸形患者术后并发症的护理 摘要:总结30例脑动静脉畸形患者术后并发症的观察及护理。做好正常灌注压突破综合征、脑灌注不足、癫痫、弥散性血管内凝血（DIC）的预防与护理，提高患者救治成功率。 关键词:脑动静脉畸形；手术；并发症；护理 脑动静脉畸形(arteriovenousmalformation，AVM)是神经外科常见的疾病。多数患者发生自发性脑出血或突发癫痫后就诊。癫痫一旦发作，患者颅内压骤然升高，使原有的脑畸形血管破裂出血，脑动静脉畸形病灶破裂出血后，有较高的再出血风险，如能急诊手术一次性完整切除脑动静脉畸形病灶，可减少再出血风险，大大提高患者预后[1]。因此对于脑动静脉畸形破裂急性出血合并脑内血肿的患者，急诊静脉畸形病灶清除同时行血肿清除减压为手术最佳方案[2]。对于未破裂出血的畸形脑血管，还可以选择介入栓塞等治疗方法。由于术中或术后会发生血液重新分配，病灶周围脑组织小动脉自动调节功能丧失，可能无法耐受增加的血流量，导致血液过度灌注，引发脑肿胀、广泛渗血等并发症[3]，增加致残发生率。我院对30例脑动静脉畸形患者进行手术治疗，现对术后并发症的观察及护理体会总结如下。 1临床资料 本组脑动静脉畸形患者30例，男12例，女18例，年龄21～72岁。首发症状：特发性癫痫3例；突然头痛、呕吐及不同程度意识障碍27例。瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆11例、一侧瞳孔散大17例、双侧瞳孔散大2例。术前GCS评分：13～15分5例、12～9分10例、
8～6分13例、5～4分2例。影像学检查：27例患者CT提示急性脑出血，出血量30～90mL。其中左侧额叶4例、右侧额叶5例、左侧颞叶2例、右侧颞叶5例、左侧枕叶4例、右侧基底节区2例、右侧顶叶3例、一侧小脑半球及蚓部2例。3例以癫痫首发症状的患者，经CTA检查提示：左侧额叶AVM1例、右侧颞叶AVM2例。27例合并脑出血的患者予急诊手术，术中清除脑内血肿同时发现血管畸形予切除23例；4例术中未发现血管畸形，术后经CTA检查提示合并血管畸形，3例再次行血管畸形切除，1例予血管内栓塞及伽玛刀治疗。另外3例患者中，2例予行血管畸形切除术；1例予血管内栓塞过程中发生出血，再予开颅手术。手术过程中18例出现2000mL以上的大出血，最高达5000mL左右。6例患者术后30分钟出现双侧瞳孔散大，对光反应消失，立即复查头颅CT提示左侧颞叶自发性脑出血，量约50~60mL，诊断为正常灌注压突破综合征(normalperfusionpressurebreakthrough,NPPB)，急诊在全麻下行左侧颞叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。术后27例合并出血的病例中，完全恢复日常生活13例、部分恢复日常生活（需他人适当帮助）5例、卧床者5例、死亡4例。3例未出血病例中，完全恢复日常生活2例、部分恢复日常生活1例。 2并发症的观察与护理 本组病例大多数是脑血管畸形急性出血的病例，由于是急诊手术，术前影像学资料不全，很难对患者的血管畸形的大小、范围、供血动脉及回流静脉等情况作充分的评估，对手术操作造成一定的困难，因
内容摘要：肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点，是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此，它被肝移植先驱calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”(the heel of achilles)［1］。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高，因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变(ischemic type biliary lesion，itbl)则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此，被称为“阿咯琉斯之踵再现”［2］。缺血型胆道病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏，其发生率为2%～19%［2］。由于其发病原因复杂，临床处理困难，已成为影响肝移植患者长期存活及导致移植物丢失的主要原因之一［3］。为此，肝移植术后缺血型胆道病变的研究已引起了全球移植专家的高度重视［2-4］。 肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点，是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此，它被肝移植先驱calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”(the heel of achilles)［1］。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高，因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变(ischemic type biliary lesion，itbl)则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此，被称为“阿咯琉斯之踵再现”［2］。缺血型胆道病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏，其发生率为2%～19%［2］。由于其发病原因复杂，临床处理困难，已成为影响肝移植患者长期存活及导致移植物丢失的主要原因之一［3］。为此，肝移植术后缺血型胆道病变的研究已引起了全球移植专家的高度重视［2-4］。 1 缺血型胆道病变的发病机理 1.1 供肝缺血时间 1.2 供肝灌注方式 1.3 胆汁对胆管上皮细胞的损伤 1.4 肝动脉血供受损 胆管重建时对胆管血供的破坏可导致肝移植术后itbl的发生，这一观点已得到公认［13,17-18］。另外，任何原因引起的肝动脉供血不足，如肝动脉吻合口狭窄、血栓形成、受者肝动脉过细或变异等,均可引起胆管黏膜缺血性损伤,最终发生胆瘘或胆管狭窄。有报道［19］显示原位肝移植术后发生肝动脉血栓的患者中86%出现胆道并发症，术后早期发生的肝动脉血栓常会导致胆管壁缺血坏死和胆瘘,后期发生的肝动脉血栓多导致肝内、外胆管狭窄。 1.5 abo血型不符 在肝移植时,abo血型不符可引起体液性免疫排斥反应,导致大胆管出现局灶性坏死,最后可导致胆管狭窄或闭塞性胆管炎和小胆管消失。sanchez urdazpal等［20］报道了17例abo 血型不符的肝移植患者，9例发生itbl，发病率高达53%。 1.6 巨细胞病毒(cytomegolovirus,cmv)感染 halme等［21］研究发现itbl的发生与cmv感染密切相关。cmv感染可引起慢性炎症反应，激活单核细胞和库普弗细胞，继而对受感染的组织造成慢性炎性损害。另外因cmv抗原与人体自身抗原是类似物,使特异性的细胞毒性t淋巴细胞能产生交叉识别,将同种抗原识别为“非自身抗原”并加以损伤。此外cmv感染也可引起移植后的血管硬化、狭窄或血栓形成。当累及肝动脉时即可导致胆管狭窄或胆漏［22］。 1.7 原发肝脏疾病 有资料［23］表明受者原发疾病为原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎及meld评分≥35分的严重肝病，移植术后有较高的itbl发生率。
颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征 缺血性卒中与颈动脉狭窄程度密切相关，约60% 的缺血性卒中患者存在同侧颅 外颈动脉狭窄。在药物治疗无效的情况下，除传统颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy ，CEA ）外，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting ，CAS ）因创伤小、恢复快等优点已成为治疗颈动脉狭窄和降低缺血性卒中风险的一种有效方法。CAS 术的常见并发症包括脑栓塞、血压降低、支架移位、再狭窄和心率失常等，虽然CAS 术后脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome ，CHS ）较为少见，但由于病情凶险，可导致严重残疾或死亡，已引起密切关注。 1 CHS 1975 年，Leviton 等首先将CEA 术后出现的一种严重头痛归咎于脑血流过度灌注。1981 年，Sundt 等首次提出了CHS 的概念，认为它是CEA 术后出现的一种罕见而严重的并发症，常发生于CEA 术后数小时至3 周内，其临床症状包括头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损以及颅内出血等。目前对CAS 术后CHS 尚缺乏统一的临床诊断标准，有人研究建议：（1）术后一旦出现头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损、血压急剧升高即可预先诊断CHS ，并立即行降压等相关处理；（2）尽快完善有关影像学检查，如发现脑水肿和（或）脑出血（包括蛛网膜下腔出血）即可明确CHS 诊断。快速诊断对于防治CHS 导致的致死性后果具有重要意义。 2 流行病学 CHS 在临床上少见，各家报道的发生率差异较大，可能与样本量较小以及诊断标准不一致有关。2005 年，van Mook 等对31 篇相关文献进行的总结显示，CEA 术后CHS 发生率为0.2% ～18.9% 。2007 年，Ogsawara 等报道，在接受CAS 术的患者中，CHS 发生率为1.1% ，颅内出血发生率为0.7% 。2009 年，Moulakakis 等的研究显示，CAS 术后CHS 发生率为1.1% ，颅内出血发生率为0.74% 。 3 病理生理学机制 3.1脑血管自动调节功能受损 脑血管自动调节，即Bayliss 效应，是指随着动脉血压的变化，脑血管可通过微动脉和毛细血管前括约肌的舒缩来调节脑组织血管床阻力，从而维持脑血流的稳定。除受动脉血压调节外，Bayliss 效应也与组织局部微环境有关，其中血液CO2 浓度起着重要的调节作用。当主要供血大动脉，如颈动脉或大脑中动脉严重狭窄时，相应供血区脑灌注压明显下降，但由于Bayliss 效应的存在，其微动脉和毛细血管括约肌持续扩张以降低组织血管床阻力而维持脑血供；然而，长时间血管扩张会使得血管平滑肌严重麻痹，丧失舒缩功能并发生血管重构，使得血管自动调节能力严重受损。颈动脉血运重建后，随着狭窄的解除，血流量急骤增加，这种急剧增加的脑血流量无法由自动调节机制调控，血管内液体渗出至毛细血管周围星形胶质细胞和组织间质，进而导致严重的血管源性脑水肿甚至脑出血，产生CHS。 3.2术后血压升高
[模拟] 神经外科学专业知识16 A1型题 第1题： 硬脑膜动静脉瘘最主要的临床表现是 A.头痛 B.蛛网膜下腔出血 C.癫痫 D.血管杂音 E.神经功能缺失 参考答案：D 硬脑膜动静脉瘘较少见，主要由于充血及扩张血管出血产生症状，由于瘘的存在及位置表浅，多数病例的主要症状是血管杂音。 第2题： 临床表现为马鞍型感觉障碍的病变部位常见于 A.颈段 B.胸段 C.腰膨大 D.圆锥 E.马尾 参考答案：D 圆锥(S3以下)部位受压可出现马鞍型感觉障碍，即对称性两侧臀部、会阴部、肛门生殖器区域感觉障碍 第3题： 急性脑积水是指 A.3天内 B.1周内 C.2周内 D.1月内 E.半年以上 参考答案：B 按脑积水临床发病的长短及症状轻重，可分为急性、亚急性和慢性。急性在1周内，亚急性在1月内，慢性在1月以上。
第4题： 目前国际上最常用的评定帕金森病外科治疗疗效的方法为 A.Webster分级法 B.Hoehn Yahr分级法 C.Macsumoto分级法 D.UPDRS评分 E.UHDRS评分 参考答案：D 帕金森病联合评分(UnitedParkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS)为目前国际上认为对帕金森病客观评价的较好方法，且最常用。其评分包括：①精神、行为和情感；②日常生活；③运动检查；④药物治疗的副作用；⑤其他五个部分。可完整使用，也可单独使用其运动评分。 第5题： 脑寄生虫病中以下列哪种最为常见 A.脑血吸虫病 B.脑肺吸虫病 C.脑棘球蚴 D.脑囊虫病 E.脑毛线虫病 参考答案：D 脑囊虫病是最常见的中枢神经系统寄生虫感染性疾病。囊虫病是由于猪肉绦虫的幼虫寄生于脑组织中所引起的。 第6题： 偏瘫少见于 A.外伤性脑内血肿 B.迟发性脑内血肿 C.慢性硬膜下血肿 D.慢性硬膜下积液 E.蛛网膜下腔出血 参考答案：E 如果出血弥漫地分布于蛛网膜下腔，而没有形成颅内血肿或硬膜下血肿，往往局灶体征少见。 第7题： 颅后窝肿瘤临床症状应除外 A.轮替试验幅度增大
高度警惕脑高灌注综合征 【关键词】 高灌注综合征；颈动脉狭窄；血管成形术【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2016.03.002 作者单位 100101 北京 中国人民解放军第306医院神经内科通信作者蔡艺灵 caiyiling@https://www.doczj.com/doc/6818555826.html, ·述评· 蔡艺灵，刘丽 随着神经科学的发展，颈动脉狭窄干 预技术的发展，脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作为一个少见且严重的并发症，给临床医生提出了严峻的挑战，也引起了临床医生的高度重视。高灌注状态是一个病理生理学概念，它是指颈动脉狭窄被去除后，脑血流量发生变化，超出脑组织代谢所需要的量从而引起的一系列临床症状群。临床主要表现为同侧头痛，血压升高，癫痫发作，局灶性神经功能缺失，认知功能减退等。临床上高灌注综合征的发生不单纯见于颈动脉狭窄支架置入术（carotid artery stenting，CAS）及颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy ，CEA） [1] ，还常见于颅内动脉经皮血管成形术后，烟雾病颅内-颅外旁路移植术等血管再通术后[2- 4]。 急性脑梗死超急性期大动脉取栓后也容易出现再灌注综合征[5]。故深入了解CHS发病特点及发病机制，尽早正确识别与处置，具有非常重要的意义。 1 脑高灌注综合征的流行病学特点 2007年Ogasawara等[6]学者回顾性分析了4494例颈动脉狭窄接受CEA或CAS治疗的患 者，并分析术后的急性临床表现及延迟性表现，结果显示，术后患者中CHS的发生率CEA组和CAS组分别为1.9%和1.1%，颅内出血发生率分 别为0.4%和0.7%。总体的CHS发生率为1.4%，总体颅内出血的发生率为0.6%。在CEA组CHS 发生的高峰在术后6 d，而CAS发生CHS的高峰 在术后12 h。Moulakakis等[7]的研究汇总了13 项有关CAS及CEA的研究，发现CEA术后CHS 的发生率波动在0.4%～14%，而CAS术后CHS 的发生率波动在0.44%～11.7%，这些患者的CHS发病时间可以波动在术后数小时至数天之内。Hayashi等[4]在CEA、CAS及烟雾病患者颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术后CHS的发生率的对比研究中发现，烟雾病旁路移植手术后CHS的发生率较CEA和CAS都高，达到了15％。 2 脑高灌注综合征的发病机制 目前CHS的发病机制不是十分清楚，考虑 与以下几种病理生理学的改变有一定的关系。 2.1 脑自主调节功能受损 脑血管自主调节功能也称Bayliss反应，是指脑血管的平滑肌根据动脉血压的波动相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定。慢性缺血使脑内小动脉逐渐扩张以获得足够的血流来供应脑部，时间久后，这些小动脉在静息状态下也处于最大扩张状态。颈动脉重度狭窄或烟雾病由于患侧大脑半球长 期处于低灌注状态，颅内小动脉扩张，脑血管 自主调节机制受损。颈动脉干预手术后，所在区域的脑血流量持续增加，脑内小动脉不能进行 相应的调节，使得大脑半球呈高灌注状态，扩张的小血管床渗漏血浆成分，形成血管源性脑水肿，导致颅内压升高[8- 9]。 另外，同时并存血脑屏障的破坏也是目前发生CHS的重要机制之一[10]。2.2 颈动脉压力感受器的影响 颈动脉压力感 受器位于颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨
[模拟] 神经外科学专业知识2 X型题 第1题： 如何解释正常灌注压突破综合征 A.最后导致细胞源性水肿，颅内压增高 B.AVM外周脑组织血管处于扩张状态，丧失自动调节能力 C.当AVM被切除后，原来被盗取的血液重新以高流量流入扩张血管，病理血管不能耐受 D.最后导致血管源性水肿，毛细血管破裂；可导致脑实质出血 E.动静脉畸形盗血，造成畸形血管团周围脑组织供血不全，使脑组织慢性缺血 参考答案：BCDE 第2题： 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的主要区别为 A.早期意识障碍且逐渐加重 B.去脑强直发作 C.病变对侧肢体瘫痪 D.生命体征的变化 E.一侧瞳孔散大 参考答案：AE 第3题： 在海绵窦外侧壁中走行的颅神经是 A.动眼神经 B.滑车神经 C.外展神经 D.三叉神经眼支 E.三叉神经上颌支 参考答案：ABDE 外展神经走行于海绵窦内部，而非外侧壁。 第4题：
以下符合血管网状细胞瘤的是 A.多位于脑干及脊髓 B.属于良性肿瘤 C.伴胰、肾囊肿或肾良性肿瘤时，称Lindau氏病 D.有遗传倾向 E.伴视网膜血管瘤或(和)Lindau氏病称vonHippel-Lindau Disease 参考答案：BCDE 第5题： 脊索瘤常见的部位是 A.髓核 B.斜坡 C.棘突 D.骶骨 E.蝶骨嵴 参考答案：BD 第6题： 颅内压增高的患者可出现下面哪些眼底改变 A.眼底动脉扩张 B.视神经萎缩 C.眼底正常 D.一侧视盘水肿 E.眼底静脉增粗 参考答案：BCDE 颅内压增高患者的眼底改变在病变的不同阶段有不同的表现。初期可以并无异常，后期可以由视盘水肿转化为视神经萎缩，也可以表现为一侧水肿、对侧萎缩。 第7题： 下面哪些是腺垂体分泌的 A.GH B.FSH、LH C.TSH D.PRL E.ACTH
肝移植术后营养治疗饮食护理 术后早期 1. 蛋白质：蛋白质一般?（kg -d）适当增加BCAA（支链氨基酸）有节 氮作用，还可以减少肝脏脂肪变性。 2. 碳水化合物：碳水化合物代谢功能大约在术后6 小时开始恢复，碳水化 合物是肝脏移植病人的主要功能物质，一般占总量的50%?55%。3. 脂肪：脂肪占总能量的30%?35%,适当增加MCT （中链甘油三酯） 有保肝作用。 4. 能量:肝移植术后能量供给不宜过高，以免加重移植肝脏的负 担。一般认为以?（30?35kcal）/（kg?d）为宜。 5. 其他:水、电解质可根据临床检验结果随时调整，并补充维生素及微量 元素。 术后长期肝脏移植手术术后长期的营养支持主要是预防营养相关性 疾病的发生，如肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、骨质软化 症等。建议能量为?（30?35kcal） /（kg?d）左右，蛋白质?g/ （kg?d），碳水化合物占总能量的55%?60%,脂肪占总能量的 30%，及时补充维生素及微量元素。钙元素1000mg/d、钾元素d。建议多饮水，至少2L每天。 营养护理 1. 营养护理评估全面检测营养相关的实验室指标, 包括肝功能检查，血、尿常规，血糖，血脂及各种电解质等，能对其作出初步营养评估。 2. 营养护理调理术后2~3 天禁食水，可常规术后补液，排气后可进
食。一般在术后3~4 天可进流食，并逐渐过渡到半流食，在逐渐增加食物的浓度和量，直至完全径口进软饭或普食。衰弱且不能自主进食的病人可管饲，一旦能经口进食则鼓励径口进食。 3. 营养支持护理如术后出现并发症则应注意调整营养治疗方案，以满 足机体代谢需要。如：大量糖皮质激素治疗排斥反应时会引起机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的摄入；而出现肾功能不全时，应限制蛋白质、钾、钠及水的摄入。 肝移植术后饮食护理 1. 养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饮食要适量，禁止吸烟及暴 饮暴食。每天称体重，维持理想体重。 2. 饮食均衡，不需大补，特别避免使用人参等增强免疫力的补品，避 免过量蛋白质及脂肪的摄入。饮食应以低糖、低盐、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋 白） 为原则。 3. 术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，保证每日三餐 营养充分均衡即可。血糖高时注意调整饮食中淀粉类食物的比例，减少糖份的摄入。 4. 手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因 为有些病例服用FK后尿酸升高，此类食物又会产生大量 尿酸，以免发生痛风，适量饮水；勿进食生鱼片等生肉 类，少食易致过敏的虾、蟹等贝壳类食物，避免饮酒。
·AASLD 快讯· 肝移植术前评估及其适应证 ———美国肝病学会推荐意见 孙 星 彭志海 作者单位:200080 上海交通大学附属第一人民医院 肝移植是终末期肝病的最佳疗法。随着移植技术的进步,移植术式的不断改进,肝脏移植费用逐年降低。然而,仍有很多问题尚待解决,例如肝移植特殊适应证和禁忌证的筛选,最佳手术时机的把握,以及供肝合适分配问题等。为此,美国肝病学会(AASLD )近期发布了新的肝移植推荐意见,所有条款均得到AASLD 和美国移植学会(AST )批准。推荐意见的循证医学分级见表1。 表1 推荐意见的证据质量分级 分级定 义Ⅰ随机对照实验Ⅱ-1非随机对照实验 Ⅱ-2队列或病例对照分析研究Ⅱ-3多个时间,非对照研究 Ⅲ 著名专家意见,描述性流行病学研究 一、肝移植术前评估 肝移植适用于任何原因导致的急慢性肝功能衰竭,但术前必须对患者进行全面评估。肝移植前的评估包括三方面:首先要确定肝移植手术的必要性;其次证明所有其他治疗方法都已无效;最后在肝移植中心对患者接受移植可能性进行全面评估。 (一)确定肝移植手术的必要性 Mayo 原发性胆汁性肝硬化(PBC )临床预后模型是判断慢性肝病患者预后的最佳模型。然而,它只能用于PBC 患者。对于原发性硬化性胆管炎(PSC )患者也有很多评价预后的模型。Child -Turcotte -Pugh (CTP )分级最早用于肝硬化并静脉曲张出血患者门腔分流手术的危险性分级,以后成为评估慢性肝病患者预后的简单方法。由于简单易用,CTP 评分也被广泛用于移植前患者危险分级的评价标准。CTP 评分高于10分(C 级)的患者,预计33%以上在1年内死亡,而80%的CTP 7～9分(B 级)者,以及90%的CTP 5～6分(A 级)者即使不行肝移植也可存活5年以上。 终末期肝病预后模型(MELD )最初用于评价TIPS 术后患者的短期预后。接受这种手术的患者,其血清胆红素,国际标准化PT 时间(INR ),血清肌酐是判断术后3个月生存率的重要指标。采用MELD 模型,患者评分在6～40的范围对应于90%～7%的3个月生存率。目前在美国,其改良模型已用于供肝分配网候选患者的优先排序,证明其不仅有利于判断患者的短期生 存情况,还能判断术后的死亡危险性。 儿童终末期肝病模型(PELD )是一种类似方法。此模型变量包括:年龄<1岁,血清白蛋白,血清胆红素,INR 和发育不良(低于同年龄组2个标准差)。PELD 评分越高,未行移植患儿的3个月生存率越低。目前该模型用于预测移植患儿的死亡危险性。计算方法参见http : www .unos .org resources meldpeldcalculator .asp 。 腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征等对肝硬化患者预后有显著影响。有以上任何一种并发症患者,其5年生存率只有代偿性肝硬化患者的20%～50%。自发性腹膜炎和快速发病的I 型肝肾综合征预后最差,前者1年存活率不足50%,后者中位生存期不超过2周。 移植前应通过以上判断预后模型对肝病患者的自然病程和移植后的预期生存时间进行比较。目前美国肝移植1、3和5年生存率分别为88%、89%和75%。MELD 评分≥15或CTP 评分≥7的患者接受肝移植术可以延长生存时间。由于每例患者的全面评估可能花费数周或数月,且等待供肝的时间不确定,所以术前合理的干预治疗就显得非常重要。 建议1:肝硬化患者出现肝功能失代偿CTP ≥7和MELD ≥10者或上述患者首次出现主要并发症(腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病者应行肝移植)应列入登记(Ⅱ-3)。 建议2:慢性肝病儿童的发育偏离正常生长曲线,或发生肝功能障碍、门脉高压症者应行肝移植应列入登记(Ⅱ-3)。 建议3:Ⅰ型肝肾综合征患者应尽早施行肝移植(Ⅱ-3)。(二)其他治疗方法 建议4:对于慢性肝病患者应首先考虑特异性疗法。当其他有效疗法均告失败,才考虑施行肝移植(Ⅱ-3)。某些危急的肝病患者治疗效果尚不肯定,应同时开始特异治疗和肝移植可能性的评价。 (三)移植中心的受体评估 主要涉及特殊的内、外科及心理问题。 1.冠心病 建议5:长期吸烟者,年龄>50岁,有心脏病史或家族史,以及有糖尿病史患者应检查冠状动脉病变(Ⅲ)。 建议6:多巴酚丁胺负荷超声心动检查作为筛查颇有效,阳性者应用心导管检查证实(Ⅱ-2)。 2.肝肺综合征 建议7:肝硬化伴严重肝肺综合征患者保守治疗预后差,应尽早进行肝移植评估和制定移植治疗计划 3.肺动脉高压 · 262·Chines e Hepat ology ,Sep 2005,Vol 10,No .3
Ca2+通路对肝移植缺血再灌注损伤的影响马俊，李立（昆明医科大学附属甘美医院，云南昆明650100）［关键词］肝移植；缺血再灌注损伤；Ca2+通路；细胞凋亡；机制 肝脏缺血－再灌注损伤是困扰肝脏外科的一大难点，也是影响肝移植受者术后转归的重要因素。细胞凋亡是肝移植缺血－再灌注损伤的重要机制之一。Ca2+是最先被发现的在缺血－再灌注损伤过程中起作用的因子之一，Ca2+通道通过调节细胞内Ca2+浓度从而影响缺血再灌注损伤的严重性；通过对Ca2+通道的调节，进而对肝移植缺血－再灌注损伤进行调控，以减少肝移植缺血－再灌注对肝脏造成的损伤。缺血再灌注损伤是指缺血的组织器官重新获得血液供应后，并没有使组织、器官功能得到尽快恢复，反而加重其功能代谢障碍及组织结构破坏的现象。 1肝脏缺血再灌注损伤的机制 肝脏缺血再灌注损伤过程按时间可分为缺血期和再灌注期。 1．1缺血期：①线粒体损伤：线粒体是氧化磷酸化反应的主要部位，缺血缺氧首先引起线粒体的损伤，使其功能受损，细胞色素酶系统功能失调，进而形态发生改变，出现线粒体通透性改变，使线粒体内Ca2+聚集，最后导致细胞程序性死亡或坏死［1］。②无氧代谢与代谢性酸中毒：发生缺血、缺氧时，由于线粒体损伤，氧化磷酸化受到抑制，使得ATP有大幅度地减少，依赖于ATP的各种细胞活动受到影响，而因肝脏内的ATP 迅速耗尽和无氧酵解的发生，可导致乳酸、酮体等的堆积，从而引发代谢性酸中毒，pH值明显降低［2］。③Ca2+超载：生理情况下，细胞内和细胞外Ca2+浓度有明显差异，维持细胞正常生理功能的前提是细胞内保证处于Ca2+浓度的状态。缺血缺氧使ATP含量有大幅度地下降，会使细胞内外Ca2+浓度发生明显变化进行重新分布，使得Ca2+大量内流，最终造成细胞内Ca2+浓度异常增多，此种现象称为Ca2+超载。 1．2再灌注期：①氧自由基的损伤：氧自由基具有高度不稳定性的特点，生理情况下，身体内氧自由基的产生和清除相对动态平衡，肝缺血再灌注造成细胞内Ca2+超载，激活Ca2+依赖蛋白酶促进胞内黄嘌呤脱氢酶（XDH）向黄嘌呤氧化酶（XOD）转化，而黄嘌呤氧化酶利用胞内分子氧产生大量的氧自由基。氧自由基对肝细胞膜重大直接损伤，细胞遭受到严重破坏后产生出大量细胞内容物，进一步加重炎性反应过程中氧自由基的产生，氧自由基又进一步损伤到内皮细胞，最终造成丧失微循环完整性，血流也有急剧减少。②细胞因子：肿瘤坏死因子α（TNF－α），白细胞介素－1和6（interleukin1 and6，IL－1and IL－6），前列腺素（prostaglanddins，PG）等细胞因子参与了肝脏缺血再灌注损伤的病理生理过程。这些细胞因子既可通过单个形式也可通过彼此间协同作用引起肝细胞损伤［3］；激活中性粒细胞释放氧自由基；刺激单核巨噬细胞和其他细胞分泌IL－1，IL－6等炎性因子给予相关抗体能减轻肝脏炎性反应和损伤［4］。③中性粒细胞和Kupffer细胞活化：中性粒细胞在肝脏缺血再灌注损伤的早期聚集到肝脏微循环系统中被活化，加重再灌注损伤，最终会加重内皮细胞的损伤，进一步作用使得肝内微循环发生严重紊乱，造成肝脏持续性的缺血，会严重损伤到肝细胞［5］。④一氧化氮（NO）和内皮素（ET）：NO是由一氧化氮合成酶通过L－精氨酸加工而来，他在免疫调节、神经递质传递、血小板聚集等生理过程中都有重要作用［6］。NO能够激活cGMP降低血管张力，从而发挥其血管舒张因子的作用［7］，另外，NO还可以通过调节中性粒细胞粘附、血小板聚集、星状细胞的舒张等达到影响缺血再灌注损伤严重程度的作用［8］。ET浓度增高将导致微血管收缩，肝血流减少而引起肝脏微循环功能障碍，继而导致肝细胞的损伤。 2Ca2+在缺血再灌注损伤及细胞凋亡中的作用 Ca2+是最先被发现的在缺血－再灌注损伤过程中起作用的因子之一，Ca2+通道通过调节细胞内Ca2+浓度从而影响缺血再灌注损伤的严重性。在此过程中，Ca2+是某些磷脂酶、核酶、蛋白酶的激活所必须的离子，另外，在缺血再灌注损伤相关的氧化磷酸化紊乱过程中，Ca2+通过减少ATP的合成，发挥了重要的作用［9］。线粒体内钙离子的浓度变化也与肝脏热缺血－再灌注损伤的严重程度有密切关系［9］。 Ca2+是广泛存在于各种细胞内的信号分子，他不仅可以从多个方面调节细胞正常生理功能，同时也是细胞凋亡信号途径中的重要成分［10］。一些药物或化学物质，如糖皮质激素、内质网Ca2+－ATP酶抑制剂毒胡萝卜内酯（thapsigarin）以及一些肿瘤化疗药物，都是通过凋亡起始阶段暂时提高细胞内游离的Ca2+浓度、并激活细胞内Ca2+储藏细胞器释放Ca2+，从而诱发细胞凋亡［10］。此外，在处于细胞凋亡效应阶段晚期的细胞内，也可观察到游离Ca2+浓度的升高［10］。目前已经发现了一系列的Ca2+介导的细胞凋亡信号途径。 线粒体在细胞内位于接近内质网Ca2+通道附近的微小区域，当这些通道开放时，胞质内Ca2+有可能升高［11］。线粒体内Ca2+浓度上调有可能导致线粒体渗透性移位（mitochondrial permeability transition），从而进一步诱发线粒体肿胀和凋亡。例如卡配因（Calpain），他是一种依赖Ca2+存在而激活的半胱氨酸蛋白酶，已经被证实在某些刺激的作用下能够诱发细胞凋亡［12］，在此过程中，一些重要的细胞成分也参与到其中，如caspase－12［13］，Bax［14］，Bid［15］。 3钙离子拮抗剂对肝缺血再灌注损伤的作用和研究进展国内外鲜有应用钙离子通道阻断剂降低肝缺血再灌注损伤的相关研究及报道，多为理论研究，临床研究少见。 4小结 缺血再灌注损伤的机制研究较深入，如何有效减少缺血再灌注损伤是目前国内外外科学研究的重点和难点，笔者从Ca2+通道对于缺血再灌注损伤的影响方向入手，以求找到一种有效的方法，最大限度地发挥钙离子通道拮抗剂在缺血再灌注损伤病理生理过程中的保护作用。 5参考文献 ［1］Kim J，Qian T，Lemasters JJ．Mitochondrial permeability transit ion in the sw itch from necrot ic to apoptotic cell death in is-chemic rat hepatocytes［J］．Gast roentero logy，2003，124（2）：494．［2］Lemasters JJ，Thurman RG．The many facets of reperfusion injury［J］．Gast roerlogy，1995，108（4）：1317． · 729 · 吉林医学2013年2月第34卷第5期