四川省护理质量控制中心
患者约束管理
质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA007
护理质量评价标准制订日期：2014.05
修订日期：第0次修订
检查部门：检查日期：
受检科室：病历号及检查结果
项目质量标准分
值
说明及异常
处理措施
结构（6份）有实施患者保护性约束的相关管理制度 3 有实施保护性约束的知情告知同意书 3
过程（39分）对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训 5 遵医嘱对患者实施保护性约束 3 告知患者/家属实施保护性约束的目的 3 告知患者/家属实施保护性约束的注意事项 3 有实施知情告知同意书面记录 3 定时观察评估患者皮肤完整性并记录 5 每2小时轮流轮流放松肢体5-10分钟 3 定时观察评估患者肢体血循环并记录
定时观察评估患者呼吸并记录 5 约束24小时与医师讨论是否解除约束并有记录 3 对患者身体约束率有统计分析与改进 3
结果
（5分）
无约束不当造成的不良事件 5
总分（50分）应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次x100%。
检查人：
医疗机构输血科（血库）建设管理规 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规》等有关规定，结合我省实际，制订本规。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定相关科室负责。
第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。
1、根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》建 立建全各种工作制度，要求各级工作人员了解和掌握，临床输血管理委员会授权各部门或科室定期对临床用血情况进行质量检查，检查结果纳入医疗质量管报，定期公布。 2、各用血科室输血管理员每月负责对本科室医师临床用血情况进行 考核、评价，针对存在的问题进行分析，制定整改措施，考核结果与医师 个人业绩考核挂钩。 3、输血科负责临床使用全血、成份血的审核和发放，以年度为单位 制定临床用血计划、临床成份输血目标，每月、每季度、每年对临床用血 情况进行统计分析并上报输血管理委员会。 4、医务处定期按科室随机抽取输血病历，对成份输血情况、输血符 合率、输血前评价及输血后疗效评价、大量输血等进行分析、分析结果全院公示，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。 5、临床输血管理委员会定期对临床输血工作进行监督检查，检查结 果计入科室和用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者取消申请用血资格，由医务处和所在科室负责对其进行相关培训，经考试合格后重新获取用血权限。 6、开展临床输血的教育和培训，每年组织《医疗机构临床用血管理 办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征，各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。 7、全院年度成份血使用率>98%，输血适应症合格率 >90%。 8、考核项目、考核内容、考核办法、考核标准见附件。
考核项目考核内容考核办法 输血前ABO血型、 Rh(D)血型、不规则抗体筛查、检查病历医嘱、相关报告单，抽 检查项肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、 查输血科保存目艾滋病毒抗体检查是否齐全。 的输血申请单 输血申请前 输血申请 血液领取 血液输注 临床医师是否严格执行《临床输血技术规 范》，掌握成份输血指征和各种成份血的作 临床合用和适应证； 理用血检查是否有过度申请，血液浪费现象； 是否有用血浆代替蛋白或扩充血容量的现 象。 病人或其直系亲属在《临床输血治疗同意 患者知书》上是否全名签字； 情同意病人《临床输血治疗同意书》是否入病历保 存。 输血科血液入库前是否按规定核对、登记、贮存。 血液申贮血设施是否按规定进行温度监测、消毒、 请、贮存微生物检验。 《临床输血申请单》项目填写是否完整、准 申请单 确； 是否按规定采集受血者血样并按规定送交 填写 输血科备血； 是否符合临床用血申请分级管理 取血 临床用血科室应当由专人凭取血单领取临 床用血。领血时要认真执行核对，核查合格 核对 后，双方签字。 核对 输血开始前是否按要求核查交叉配血报告 单，是否检查血液外观、包装，血袋标签记 制度 录；输血情况是否详细记入病例； 检查输血病程记录中是否包括以下内容：输 输血病血原因、输注成分、血型和数量、输注过程 程记录观察情况、有无输血不良反应等。 医疗、护理、输血科输血记录是否一致 输血反输血反应是否有记录；出现输血反应的病 应的处人，是否填写《输血不良反应回报单》、病 理历首页是否有记录 抽查输血病历， 由输血管理委 员会成立的专 家组根据输血 指南进行评定 抽查输血病历 现场查看，查看 输血科相关记 录 抽查《临床输 血申请单》 抽查输血科交 叉配血报告单 现场检查，询问 病人或家属；抽 查护理输血记 录 察看病历，看 输血科记录 察看病历，看 输血科记录
临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 一、临床输血申请 1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分 输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。 2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良 反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。 3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。 4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治 医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。 5、输血申请单的填写 (1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。 (2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+ ）”表示。 (3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。 6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。 7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 *血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后 溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。 *血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单 连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系， 血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。 注：单独输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂一次住院第一次输注需抽取1管EDTA 抗凝标本连同申请单送至输血科（复检血型）。 二、受血者血样的采集与送检 采集： 1、确定患者输血后，2名医护人员（至少有一名注册护士）持“临床输血申请单”在病床 旁核对患者有关信息后，采集血样。
精品整理 病区管理质量评价标准 项 质量标准 目 病病室清洁整齐、安静、安全、空气清新， 无异味 室患者被服、着装整洁 20 护理标识正确齐全 分病室卫生间清洁、无味 病床、床头柜、椅子清洁整齐，每日擦拭 病室及病床下无杂物、无乱挂、晒衣物治清洁区、污染区分开有标记，界限分明 疗物品放置整齐、合理、定位，按要求消毒 室器械柜清洁无杂物 15 空气消毒有记录 病分无过期物品 区 输液卡、输液巡视单执行签字规范 环 治疗配药后的药物空瓶无残余药（查 10 瓶）境 药药柜清洁整齐 品静脉药、内服药与外用药分类放置，标签 管清楚 理毒、麻药品专柜加锁，专人保管，班班交 15 接，帐物相符，有使用记录 分 药品液体无过期、变质，药品有定期检查、 页脚内容标准扣分得 分标准分3抽查 2-3 个病 房，一处不符 合要求按标准 3 扣分 2 4 4 4 2抽查 2-3 个病 区治疗室，一 2处不符合按标 准扣分 2 2 2 2 3 3不整齐扣 1 分 3未分类放置扣 1分，标签不 清楚扣 1分 3未加锁扣 1 分， 无使用记录扣 1分，交接不 清楚扣 1分 3无交接记录一
精品整理 交接记录 药品器械交接班登记 综护士站清洁整齐，物品有序 合更衣室、值班室清洁整齐 管厕所清洁无积水 理各种车辆清洁 30 仪器清洁无尘、定期保养性能良好 分冰箱清洁放置规范；无私人物品存放，药 品无过期， 病人按时作息 病区无长明灯、长流水，水电损坏报告及 时 微机使用完毕及时退出系统 医嘱处理及时、准确，每天大查对医嘱一 次，有登记 护在岗在位，耐心答询，实行首接负责制护 士仪表端庄、着装规范，戴牌上岗 理素发不过肩、不戴首饰； 人 质做到四轻：说话轻、操作轻、走路轻、关员 管20 门轻 理 分态度亲切，举止礼貌文雅，精神饱满、服 务热情 项扣 1分 3 3一处不符合要 求按标准扣分3 3 3 3 3 3 3 3 3 2随机抽取 20 个护士，一处不2符合要求按标 准扣分 2 3 2 页脚内容
精品文档1.护理管理质量评价标准（100 分） 项 质量标准 目 1.1.1 科室有管理小组，职责明确，成员经过相关培训， 具有一定的管理能力。 1.1.2按照国家卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范开 展护理活动。 1.1.3护理人员具有执业资格，对取得执业证书的护士单 独值班前有考核评价。 1.1.4 实施目标管理，签订目标管理责任书，护士长每月 统计完成进度，对存在问题有评价、分析、反馈和改进措 1.1施。 组 织 1.1.5 有护理质量评价标准及专科护理质量评价标准，护 管士知晓，并有效落实。 理 1.1.6护理质量管理做到周重点、月全面指控考核，护士 25 长随机考核。 分 1.1.7 考核记录清晰并符合记录要求，原始记录齐全，有 时间、内容、责任者，月护理质量考核合格率的计算通过 日常检查获得。 1.1.8 有护理质量与安全分析与讨论，每月一次，分析全 面，有对比分析与数据统计，改进措施具体可行。 1.1.9有职业防护制度与流程，并严格落实。 1.1.10科室对上述工作有自查、总结、改进并记录。 1.2.1有护理规划、年度、季度、月工作计划，并知晓。 1.2.2有效执行工作计划，按时完成，有总结。 1.2.3对规划和计划落实情况有追踪分析，体现持续改进。 1.2.4 有岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，护士 知晓，有效落实。 1.2.5科室能定期自查、分析、整改，对监督检查中反馈 1.2 评分细则 一项不符合扣 1 分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 未完成不得分，无评价、改进措 施扣 1 分。 无标准不得分，护士不知晓不得分， 知晓不全扣 1 分，落实不到位扣 1 分 不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 做不到不得分 无制度流程不得分，护士不知晓 不得分，落实不到位扣 1 分 做不到不得分 一项不知晓扣 1 分 做不到不得分 做不到不得分 无职责、标准及能力要求不得分， 不知晓不得分，落实不到位 扣1 分。 做不到不得分 分 值 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 2 业 1.2.6科室有护理常规及操作规范并及时修订。无常规及规程不得分 务 1.2.7有能体现专业性和适用性的专科护理常规并执行。一项做不到不得分 管 1.2.8定期补充、修订与完善专科护理常规并实施。做不到不得分 理 1.2.9专科护理落实好，新项目、新技术及时补充和完善 25做不到不得分有相应的专科护理常规。 分 1.2.10有护理核心制度及护理管理制度等培训考核，记录未培训不得分，不知晓不得分， 规范，护士知晓。记录不规范扣 1 分。 1.2.11有关于护理规章制度、岗位职责等相关文件规定的 做不到不得分制度，有修订标识。2 2 2 2 2 2 .
输血过程质量管理监控及效果评价制度 一、输血护理服务的规定 1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4C,保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染，血液自血库取出后应在30 分钟内输入。 2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。 3、严格执行双人查对制度。 4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的目的及过程，要求患者及时报告不良反应。 5、输注两人以上供血者的血液时，应间隔输入少量无菌生理盐水，避免产生免疫反应。 6、输入血液中不可加入其它药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝聚或溶血。 7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15 分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知医生抢救处理，余血和输血器送血库，报输血管理委员会。 二、输血过程的质量监控 1 、责任护士进行全过程质量监控。从抽血到输血完成的整个细节进行仔细观察并做好记录。 2、护士长或专业组长进行质量控制 3、护理部督查输血病人的护理记录，并纳入护理质量考核。
三、效果评价及持续改进 1、护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。 2、对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。
输血过程中的质控评价流程 1、《临床输血申请单》由经治医生填写，主治医师核准后签字，交护士站采集受血者血样。 2、护士根据输血申请单资料，采集前核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断后，将标明患者完整信息的标签贴到紫色试管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色试管内，上下混均, 并填写抽血时间，在《临床科室输血单》上签署采血人姓名。 3、由医务人员或专门人员将受血者血样及《临床输血申请单》送交输血科。 4、送检人员在输血科填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输 血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确
精品文档临床科室输血质量自查评分细则 项目 输血前（输血评估、大量用血申请、输血治疗同意、检验和检验核对） 检查内容分值考核方法计分方法 输血前评估指征或检测指标10查 5 份病历，了解输血指 落实情况，有输注效果评价的征和检测指标落实情况。 描述。有记录。输血的医嘱有 主治以上的医师签字。 临床用全血或红细胞超过10抽查 5份病历检查超过 1600ml 履行报批手续，需要10U 是否履行报批手续， 科室主任签名或输血科医师紧急用血时是否履行补 会诊同意，报医务科批准；紧办报批手续。 急用血必须履行补办报批手 续。 1 有相关规定要求医师向患10查 5 份病历，检查知情同 者、近亲属或委托人充分说明意书，内容包括要点中的 使用血与血制品的必要性，使 5 项。 用的风险和利弊及可选择的 其他办法，并记录在病历中。 （ 1）取得患者与法定代理人 知情同意，签署“输血治疗同 意书”。 （ 2）同意书中须明确其他输 血方式的选择权。 （ 3）同意书中可明确同意输 血次数。 （ 4）《输血治疗知情同意书》 入病历保存。 （ 5）无近亲属签字、无自主意 识患者的紧急输血，有医务部 领导同意、备案，并记入病历。 输血前的检验和核对制度的10 1.查 5 份病历，输血前检 执行，实施记录及时、规范，查项目，包括血型、交叉 并保存。配血、输血相关感染型疾 病检测等。 输血过程临床输血过程的质量管理监（质量安控（输血前核对，输血中、后 全管理监的安全监控）。 控、治疗 病程记 录） 2.查 5 份病历，临床输血 记录合格率和保存完整 率为 100% 。 10查 5 份输血病历中的护理单记录完整性。
病区管理工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、病区工作人员着装符合规范，仪表端庄、衣帽整洁，文明用语，无迟到、早退，无窜岗、离岗。 2、病区安静，声音强度在35--- 40dB，工作人员做到"囚轻":说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。 3、病区内禁止吸烟。 4、病房统一床号及病室门号，技统一位置安装。病室门口插有主管医生及责任护士名牌。 5、办公室、治疗室、配药室、功能用房及设施、物品按要求放置，整齐、有序。护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐。 6、值班室整沽，每日定时开窗通风，保持空气清新，床褥叠放整齐，物品摆放整齐、有序。 7、病室每日2次定时开窗通风，每次30分钟，保持病室空气清新。床单位整洁，床头柜、陪人椅、洗漱用具定位放置，清洁无污垢。床头柜物品摆放整齐，无灰尘污垢。输液架用后及时归放至卫生间，摇床扶手及时折叠归位，以防碰伤。备用床、暂空床符合要求。 8、禁止在窗台内、外放置物品:禁止在输液架、电视架上悬挂毛巾、衣物等;禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条;禁止病人使用设备带上的电源插座:禁止病人在医院使用大功率的电器。 9、每日8: 00~10: 00为查房时间、12: 00~14: 00为中午休息时间、22: 00以后至第二日的7: 00为休息时间，为了保证患者的休息和治疗，
在以上3个时间段禁止病人看电视。 10、病区处置室物品放置规范、整齐、有序，医疗废物的处置符合医院感染管理规范。 11、卫生间干净、无异味。 12、拖布标识清楚，处置符合规范。 13、患者及探视陪护人员管理到位，有探视陪护制度。 14、患者住院期间不得外出，特殊情况必须患者书写请假条，经主管医生同意，签字后方可离院，按时回院。 15、病房走廊清洁，不放置多余物品。库房整洁，放置物品符合规范。 16、各类垃圾分类放置、有序、规范，垃圾桶（框）周围保持干净、整齐、不乱放物品。 17、走廊、浴室、厕所的墙边设置栏杆，病室、厕所、浴室应装置呼叫系统，定期检查，保证正常使用。
护理部工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、全院护理管理体制健全，实行三级管理，管理目标明确，做到年有计划，季有重点，月有安排；年终有总结，目标管理达标。 2、有护理各项规章制度，各级各类护理人员岗位任职资格、岗位职责，并有落实措施，定期检查。 3、有护理常规及技术操作规程。 4、有全院各级各类护理人员的培养目标及培训计划，每年有理论及操作考核，成绩纳入个人技术档案。 5、负责全院护理质量控制工作，有全院的护理质量个管理组织，并有工作计划，定期检查、总结、分析，资料保存完善。 6、定期召开全院的科护士长、护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习，交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。 7、进行护理缺陷的控制，放置护理差错，杜绝事故发生。 8、有带教管理组织并有工作计划、落实措施、评价结果。 9、每季度征求1次患者对护理工作的意见，并有整改措施 10、积极开展科研工作，每年护理论文发表或在学术会交流。 11、对医院及上级的指令性任务能够及时上传下达，按要求完成任务。
二、工作质量评价标准 护理部工作质量评价标准
科护士长工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、按时参加医院、护理部组织的各项活动。认真、准确、按时完成医院、护理部的指令性任务。自觉遵纪守法，遵守医院的各项规章制度。 2、支持可主任及医院工作，做好各科室之间的联络及协调工作。 3、掌握相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作规程和护理工作质量标准，对科室护理工作负有全面责任。对科室护理人员的资质审查，无非注册护士独立从事护理工作。 4、仪表仪容符合要求，仪表端庄、衣帽整洁，服务周到，态度和蔼，文明用语，具有专科护理学术带头人的水平。 5、科护士长有长期目标、年、季、月计划、周安排、月小结及年工作总结。年计划达标率≥90%. 6、科护士长组织科护理质量管理委员会成员对所管辖临床科室护理工作及护理人员进行全面检查、考核，并做好记录，对检查中存在问题及时反馈、并与临床科室护士长制定整改措施，每月组织护理质量评析1次。 7、经常深入病房，参与科室晨间交接班，检查急危重症患者的护理，并做具体指导。 8、有科室会议制度，召开护士长例会、专题会议等，有记录。 9、参与主任或主治医师查房，了解护理工作中存在的问题，并与临床科室护士长商量及时解决。 10、组织开展护理科研，积极撰写护理论文，科护士长一年至少发表一篇省级以上的论文。
护理质量管理考核方案 为加强护理质量管理，使护理质量保持持续改进状态，必须不断规范临床护理行为，加强护理管理，充分调动护理人员工作积极性和主观能动性，在工作中不断思考、不断探索，不断改进，加强护理风险管理，保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。 二、组织机构 （一）医疗、护理质量管理委员会 （二）护理质量检查组 （三）科室质控小组 三、完善（修订）各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。 （一）护士长工作质量检查标准 （二）病房管理质量检查标准 （三）护理表格书写质量检查标准 （四）产房质量管理检查标准 （五）手术室质量管理检查标准 （六）基础护理质量检查标准 （七）供应室质量检查标准 （八）医院感染控制检查标准 （九）手术室医院感染控制对策 （十）产房医院感染控制对策 四、实施范围：全体护理人员 五、具体要求与实施办法 （一）坚持三级质控，每月护理部组织质量检查，检查中发现的问题做到及时反馈，提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报，体现护理人员绩效考核的公平公正。 （二）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。
科护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 （三）以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量，其中环节质量是重点。 （四）科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。 （五）科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则，对本科室护理工作进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。 （六）加强护士的职业教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，倡导微笑服务。开展所、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。 （七）坚持护理“三基”培训，实行所、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。 （八）在各科室护士数相对固定的前提下，以需求为导向，优化护理人力资源配置，合理利用现有的人力资源实行弹性调配，排班时考虑到年龄层次、学历及职称层次上的配备。对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。 （九）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合感控科做好卫生学监测工作，结果应达标。 （十）加强重点部门（手术室、产房、门诊）的管理，室内卫生、物品摆放要符合要求，无菌包的保存及用后清洗要达标。按规定定期检查备用药品和一次性用品，充分保障临床应用。 （十一）完成护理各项指标 1、基础护理合格率100% 2、一级护理合格率＞96%
输血管理质量评价表(TA) 检查部门：检查日期：年月日受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值说明及异常处理措施 结构(4分) 有临床输血管理相关制度和实施细则 1 有血标本采集流程 1 有标本运送及交接制度 1 有控制输血严重危害（SHOT）的预案 1 过程(39分) 有输血相关制度与流程的培训并记录 1 标 本 采 集 送 检 采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签 的试管至患者床旁 1 床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、 病室/门急诊、床号、血型、和诊断 3 标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申 请单信息与患者相符 3 采血人在输血申请单上记录采集时间并签名 1 及时将血标本与输血申请单一起送至输血科 1 与输血科做好标本的交接与记录 3 取 血 持取血通知单到输血科取血 1 与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、住 院号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配 血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签 字 5 血液制品从输血科取出后30min内输注，科室 无自行储血 1 血 液 输 注 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及 血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、 血液颜色是否正常，准确无误后方可输血 3 输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告 单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年 龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型等，确 认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合 标准的输血器输血，并双方签名 5 输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良 反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度 1
项目质量标准 分值说明及异常处理措施 过程(39分) 血 液 输 注 1袋全血或红细胞应在4小时内输完 1 血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最 快速度输注 1 连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换 1次 1 密切观察，发现输血不良反应及时报告处理， 并填报《输血不良反应回报单》 3 输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴 在病历中 1 每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信 息完整 1 使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范 1 输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录 1 结果（7分）护理人员对输血相关制度知晓率100% 1 护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规 范与流程，知晓率100% 1 无输血不良事件发生 5 总分(50分) 应得总分： 实得总分： 得分百分比： 接受检查者签名： 注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。 2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和； 得分百分率=实得总分/应得总分×100%。 3.护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。 4.护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×100%。
实施优质护理管理对提高护理质量的效果评价 摘要：目的评价实施优质护理管理对提高护理质量的效果。方法在我院实施优质护理岗位管理，建立护理岗位管理绩效考评方案，改善护士薪酬分配。比较实施优质护理管理前后护理质量及患者、护士满意度变化情况。结果实施优质护理管理后，基础护理质量、病房管理质量、危重患者护理质量及患者满意度评分均显著高于实施前，差异有统计学意义（PvO.05）;护理人员工作压力明显下降 （83.82%vs77.94% ），个人发展、工资待遇及职业成就感满意率显著升高（PvO.05）。结论实施优质护理管理后，改善了护士薪酬待遇，调动了护士工作积极性，进而促进了护理质量和患者满意度的提高。 关键词：优质护理管理；薪酬；护理质量 目前由于社会上的偏见、医院对护理岗位的不重视、护士待遇低、缺乏职业成就感等因素，使年轻护士不安心护理工作，也是护士留职意愿不强的主要原因[1] 。医疗服务离不开护士的参与，护理质量影响疾病的治疗效果，进而影响到 医院的社会声誉。为提高护理质量，本院于2014年6?12 月在护士管理中实施优质护理管理，取得了较好的效果。现报告如下。
1资料与方法 1.1一般资料本院有在岗护士398 人，选取其中136名护士参与本次研究调查。136 人来自医院各个职能科室，均为女性护理人员，年龄21?43岁，平均（34.22土3.17）岁。本院于2014年6?12月在护士管理中实施优质护理管理，采用无记名问卷调查的形式，了解136 名护士在实施护理管理前后的满意度。 1.2护理管理方法 1.2.1改变分配的管理模式医院成立绩效改革委员会.根据卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见及等级医院评审的相关要求[2] ，将护士系列绩效薪酬交由护理部统一分配。护理部根据各科室和护理岗位的工作量、技术难度、工作风险等进行分级分类，结合护理质量、效率、成本等指标确定各护理单元的绩效总额。 1.2.2护理单元二级绩效分配各科室根据护士的工作年限、职称、护理服务质量评定个人绩效薪酬。护理单元二级绩效=60%护理单元岗位+40%护理单元绩效。后者又通过护理质量指标、效率指标和成本效益指标三个子科目加以考 核。①护理单元质量指标：在医院绩效考评中引用平衡记分卡，增加医院管理流程的科学性和规范性[3] 。在护理绩效考评中引入平衡记分卡，内容包括关注患者、服务流程、学习成长和财务管理4 个维度，考评满分为100 分，各个维度所占分值为分别为25分，50分，15分和10分。②护理单兀效率指标：包括患者住院数、分级护理项目、患者出院时间、住院天数、实际占床日等。各科室根据
病区医院感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11
备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11
修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 重症监护室感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11
备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11
临床科室医疗质量与安全管理评价 标准及考核表扣分项目基本要求缺陷 内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管 理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科 室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重 点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方 案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立 科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题 未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理 与持续改进动一一、①每月未开展自查，无 记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室 质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量 查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不 够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进 工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过 程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有 记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反 馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、 制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上
对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分 施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理 3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案，确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点是否达标 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理 工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 达C 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 达B 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 达A 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 达C 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 达B 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工 作。 达A 5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 达C 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 达B 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 达A 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 达C 【B】符合“C”，并 职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督 检查。 达B 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 达A 5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具 施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 达C 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 达B 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 达A
护理管理评语 篇一：护士工作鉴定评语 护士工作鉴定评语 护士工作鉴定评语是小编为大家精心选集的，护士是无私的是伟大的，忠贞职守。今天小编为大家分享这篇护士工作的鉴定评语怎么写的范本供大家参考。有需要帮助的朋友一起来看看。本文护士工作鉴定评语由管理资料下载网编辑整理，望大家喜欢。 护士工作鉴定评语一： 在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，热爱儿童事业，全心全意为患儿着想。同时要理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作。 护士工作鉴定评语二： 实习的半年多里，xx同学严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，做好护理工作计划，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以爱心，细心，耐心为基本，努力做到眼勤，手勤，脚勤，嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了
良好的医德医风。 小编指导： 一般实习鉴定着手于以下几方面： 1、动手能力； 2、创新能力； 3、分析、解决实际问题能力； 4、协作与组织管理能力； 5、社会活动能力； 6、语言及文字表达能力。 1、对教学实习和理论联系实际的认识； 2、巩固和加深所学理论知识的程度； 3、分析、解决、创新能力的提高； 4、社会生活能力的提高护士工作鉴定评语是小编为大家精心选集的，护士是无私的是伟大的，忠贞职守。今天小编为大家分享这篇护士工作的鉴定评语怎么写的范本供大家参考。有需要帮助的朋友一起来看看。本文护士工作鉴定评语由管理资料下载网编辑整 理，望大家喜欢。 护士工作鉴定评语一： 在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，热爱儿童事业，全心全意为患儿着想。同时要理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作。 护士工作鉴定评语二： 实习的半年多里，xx同学严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，做好护理工作计划，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理
输血质量管理与持续改进考核标准 一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 2?改进措施： ⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。 ⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 ⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 ⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》 等规定并执行和落实。 ⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 ⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽
查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 2?改进措施： ⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 ⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3 天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 ⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 三?建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。 2?改进措施： ⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。 ⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。 ⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率边0% ,成分输血比例边0%的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。 四?制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。